İntramedüller Çivileme ile * Tedavi Edilen Tibia Kırıklarının Değerlendirilmesi Dr. Metin Doğan Dr. Hanızıı Özer [İr. Muhittin ilker Aeii Vardım ve Travmatoloji Hastanesi Ortopedi Kliniği Başasistanı Dr. Hasan Altıngöz lir. Muhittin ilker Acil Vardım ve Travmatoloji Hastanesi Ortopedi Kliniği Asistanı Giriş Tüm ekstremite kırıklarının %15'ini oluşturan tibia diafız kırıklarının tedavisinde genellikle konservatif yöntemler tercih edilmektedir. Ancak, konservatif yöntemlerle redüksiyon sağlanamayanlarda, açık kırıklarda, politravmalı hastalarda, damar yaralanması ile birlikte olan olgularda cerrahi tedavi önerilmektedir. Cerrahi tedavi ile seçenekler arasında, plaklar ile osteosentez. intramedüller çiviler, eksternal fiksatörler bulunmaktadır. Cilt defekti, pseudoartroz olgularındaki fazlalık, kırıkla beraber çoğu kez damar, sinir, diz. bağ ve meniskal yapılarında yaralanma, angulasyon. rotasyon, kısalık, diz ve ayak bileği eklemlerinde artroz gibi komplikasyonların sık görülmesi nedeniyle de tibia kırıkları ayrı bir özellik taşımaktadır. 80'li yıllardan beri yaygın olarak kilitli intramedüller çiviler kullanılmaya başlanmıştır. Komplikasyon oranının düşük olması, iyi bir stabiiizasyon sağlaması, operasyon süresinin kısa olması, operasyon sonrası erken dönemde yük verilebilmesi gibi avantajları nedeniyle yaygın olarak kullanılabilmektedir. Bu çalışmamızda, tibia kırıklı hastaların ki- DIRIM/EVlUl-EKİM 2003 11
lî ti i intamedüller çivileme yöntemi ile tedavisinin kısa dönem sonuçlarını prospektif olarak değerlendirdik. Hastalar ve Yöntem Kliniğimize 15.11.1999 ile 30.01.2003 tarihleri arasında başvuran tibia cisim kırıklı 63 hastaya kilitli intramedüller çivileme ameliyatı yapıldı. Hastaların 40 tanesi erkek, 23 tanesi bayandı. Hastaların 28 tanesinin kırığı sağda, 35 tanesinin kırığı solda idi. Hastaların yaşı 19 ile 71 arasında (ortalama 38.5) değişmekte idi. Hastalarımızın 20 tanesi açık kırık, 43 tanesi kapalı kırık idi. Gustilo-Anderson sınıflandırmasına göre açık kırıkların 6 tanesi grade-1, 12 tanesi grade-2, 2 tanesi grade-3 idi. Kırıkların parçalı olma durumları ve şekilleri temel alınarak OTA sınıflandırmasına göre değerlendirildi. 38 hasta A grubu, 23 hasta B grubu, 2 hasta C grubundaydı. Kırık hattının lokalizasyonuna göre tibia 3 eşit parçaya bölündü. Tibia 1/3 proksimalinde 6, 1/3 ortada 42, 1/3 distalde 15 hasta mevcuttu. Kırıkların etyolojik dağılımları; 35 tanesi trafik kazası, 28 tanesi düşme sonucu oluşan kırıklardı. Hastalar kırık oluşumundan sonra 0-24. günler (ortalama 4.2 gün) arasında ameliyat edildiler. Hastalarımızın hiçbirinde kırığa bağlı damar sinir yaralanması yoktu. 15 hastada tibia dışındaki kemiklerde de kırık mevcuttu. Ameliyat hazırlığı için bütün hastaların sağlam ve kırık tibialarının iki yönlü grafileri çektirildi. Kullanılacak çivinin boyu ve çapı bu grafıler yardımı ile önceden belirlendi. Açık kırığı olan hastalara ameliyattan önce. kapalı kırıklara ameliyattan sonra 3. kuşak sefalosporin başlandı. Bütün hastalara düşük molekül ağırlıklı heparin tedavisi uygulandı..ameliyatta 20 olgumuza kapalı. 43 olgumuza ise açık çivileme uyguladık. Açık yöntemi çok kullanmamızın sebebi, ameliyathanemizde skopi cihazı ve röntgen makinasının olmamasından kaynaklanmaktadır. Ameliyat sonrası 1. günden itibaren rehabilitasyona başlandı. İlk bastırmada statik bastırıldı ve hasta koltuk değnekleri ile yalnızca ayakta durdu, kırık tarafa tam yük verdirilmedi. Yaklaşık 2-3 gün sonra hasta yürütüldü, kırık tarafa tam olmasada yük verilmeye başlandı. Çivi eğilmesi ve vida kırılması gibi komplikasyonları hiçbir hastamızda görmedik. Bulgular Tibia şaft kırıklı 63 hastaya kilitli intramedüller çivileme yapıldı. En uzun takip süresi 39 ay, en kısa takip süresi 3 ay olmak üzere, ortalama 28 aydır. 37 hastaya statik çivileme yapıldı. 26 hastaya dinamik çivileme uygulandı. Statik çivileme yapılan 37 hastadan 12'sine daha sonra dinamizasyon uygulandı. Diğer 25 hastada ise dinamizasyona gerek duyulmadan kırık kaynaması sağlandı. En uzun ameliyat süremiz 120 dakika, en kısa ameliyat süremiz 45 dakika olup. ortalama 80 dakikadır. Operasyon sırasında en çok zaman kaybettiren olay distal vidaların uygulanması oldu. Skopi ve röntgen cihazının olmaması da süreyi olumsuz yönde etkiledi. Hastalarımız ameliyat sonrası ortalama 8.6 günde taburcu edildiler, tik yıl ayda bir. sonra 3 ayda bir kontrole çağrıldılar. Kontrollerde grafileri ve rehabilitasyon durumları incelendi. Vakalarımızın sonuçları Karsltröm-Olerud skorlama sistemiyle değerlendirildi. Ortalama skor 30-iyi (36 puan üzerinden) olarak değerlendirildi. Komplikasyon olarak 3 hastada enfeksiyon gelişti. Bunlardan bir tanesi osteomyelit. diğerleri yüzeyel doku enfeksiyonuydu. Yü- 12 DIRIM/EVIüI-EKİM 2003
zeyel olanlar antibiyoterapi ile geriledi. Osteomyelitli olguda İMN çıkarılıp, antibiyotik tedavisi sonucunda akıntısı geçince eksternal fiksatör uygulandı. En kısa kaynama süresi 12 hafta, en uzun 22 hafta, ortalama 16 hafta olarak değerlendirildi. Bu süre kapalı kırıklarda 15, açık kırıklarda 18 hafta olarak bulundu. Tartışma Tedavideki amaç, yeterli immobilizasyonu temin ederek, sekelsiz bir şifanın oluşmasına yöneliktir. Kırık tedavisi süresince komşu eklemlere en kısa sürede hareket imkanı sağlayarak, kırığın bu komplikasyonunu engelleyerek hastayı bir an önce topluma kazandırmaktır. Konservatif yöntemlerle tedavide, çevre yumuşak dokulara zarar verilmemekte, kırık hematomu korunmakta, düşük enfeksiyon ile yüksek kaynama oranları elde edilebilmektedir. Sarmiento, Dehne, Nicoll. States ve Hoaglund gibi birçok otorite konservatif yöntemlerle tedavi ettikleri tibia kırıklarında yüksek oranlarda kaynama elde ettiklerini ve konservatif yöntemin güvenilir bir yöntem olduğunu bildirmişlerdir. ' " Kötü kaynama görülme olasılığı, açık kırıklarda yara bakımı zorluğu, özellikle ayak bileği ve subtalar eklemde oluşabilen sertlik, işe dönüş süresinin uzun olması, konservatif yöntemin dezavantajlarıdır. Cerrahi yöntemlerden olan plak vida ile tespit, rijit internal fıksasyon sağlasa bile özellikle açık kırıklarda yüksek oranlarda enfeksiyona yol açması, geniş yumuşak doku ve periost yaralanması oluşturması ve erken mobilizasyona imkan tanımaması, plak kırılması, geç kaynama, plak vida gevşemesi gibi komplikasyonlar. diğer cerrahi yöntemlerin geliştirilmesine neden olmuşt u r 12.3.4.5,6 Ender çivileri ile cerrahi tedavide, parçalı kırıklarda kısalık oluşması, skopi kullanımının sakıncaları, eksternal cihaz kullanım gerekliliği, geç hareket nedeniyle eklemlerde hareket kısıtlılığı ve angulasyon riskinin fazla olması dezavantajlarıdır. 78 Eksternal fiksatörler, özellikle ilizarov sirküler eksternal fiksatör ile başarılı sonuçlar alınmıştır. Hastanın psikolojik olarak cihaza adaptasyon zorluğu, tel kırılması ve çivi ucu enfeksiyonları yöntemin dezavantajlarıdır." 1 " Kilitli intramedüller çivilemelerde bütün bu dezavantajlar oldukça nadir görüldüğünden, bu yöntemin önemi ve kullanım endikasyonları artmaktadır. Çünkü bu çiviler, aksiyel aligmenti korumakta, kırık bölgesi açılmadan yada küçük bir insizyonla uygulanabilmektedir. Tibia 1/3 proksimal, orta ve distal bölge kırıklarında, segmenter ve çok parçalı kırıklarda, kaynama gecikmesinde, pseudoartrozlarda, çeşitli osteotomilerde, metastaz ve patolojik kırıklarda da emniyetli bir şekilde kullanılabilmektedir. Bu yöntemle yumuşak dokulara ve periosta daha az zarar verilmekte, erken hareket ve yüklenmeye izin verilebilmekte ve yüklenme ile kırık bölgesindeki osteojenik aktivite arttırılarak kaynama hızlandırılabilmektedir." 1213 Bugün kilitli intramedüller çivileme yapılırken, reamerizasyon yapılıp yapılmaması tartışma konusudur. Reamerizasyon ile daha stabil tespit yapılabilmekte, rotasyon ve angulasyon kusurları daha az oluşabilmektedir. Bazı araştırmacılar, reamerizasyonun zaten kırık oluşumu ile bozulmuş olan endosteal kan akımının daha da bozulmasına neden olduğunu ve kırık iyileşmesini geciktirdiği tezini ileri sürmüşlerdir. Buna karşılık bazı araştırmacılar da, reamerizasyon yapmadan çivilemede, kaynamama, kilit vidası kırılması, çivi kırılması gibi bazı komplikasyonların sık oluştuğuna dikkat çek- D1RIM/1YLÜ1-EKİM2003 13
Lserlemeler mislerdir. 141516 Wiss ve Stetson 101 vakalik serilerinde 28 haftada. Court-Brown ve Christie 114 vakalik serilerinde 16.7 haftada. Ekeland ve arkadaşları 39 vakalik serilerinde 16 haftada kaynamayı, reamerizasyon yaparak elde etmişlerdir. 1517181 ' Gregory ve Sanders 47 vakalik serilerinde 16 haftada. Greitbaver ve arkadaşları 42 vakalik serilerinde 15 haftada. Erler ve arkadaşları 16 vakalik serilerinde 18 haftada kaynamayı reamerizasyon yapmadan elde etmişlerdir. 2 " 21,72 Biz öpere ettiğimiz 63 hastada, ortalama 16 haftada kaynamayı sağladık ve sonuçlarımızı literatürle uyumlu bulduk. Birçok araştırmacı yapmış oldukları çalışmalarda açık kırıklarda kilitli intramedüller çivilemeyi kullanmışlardır. Enfeksiyon oranlarının diğer yöntemlerden farklı olmadığını savunmaktadırlar. Bizim serimizdeki 20 açık kırıklı hastadan 1 tanesinde osteomyelit. 2 tanesinde yüzeyel enfeksiyon gelişti. Yüzeyel enfeksiyonlar antibiyoterapi ile geriledi. Osteomyelitli olguda İMN çıkarılıp antibiyotik tedavisi ile akıntı geçince, eksternal fıksatör uygulandı. Kilitli intramedüller çivileme ile öpere ettiğimiz açık kırıklı hastalarda ortalama kaynama süresi 18 hafta olarak bulduk. 141 " 2123-4 - 5 Kilitli çivilerde rotasyonu önlemek, parçalı kırıklarda kısalık gelişmesine engel olmak ve stabilizasyonu arttırmak için statik kilitleme yapılmaktadır. Kaynama süresinin dinamizasyon yapılanlarda statik kilitlemeye göre daha kısa olduğu bildirilmiştir. Bu nedenle kaynama süresini kısaltmak için statik kilitleme sonrası 6 haftadan sonra dinamizasyon önerilmektedir. Ancak bazı yazarlar, dinamizasyonun stabiliteyi bozabileceğini, bu nedenle sadece kaynama gecikmesi olgularında yapılmasının uygun olacağını belirtmektedirler. 13 Biz olgularımızda 37 hastaya statik. 26 hastaya dinamik kilitleme uyguladık. Statik çivileme yapılan 37 hastadan 12'sine daha sonra dinamizasyon yapıldı. Sonuç olarak, cerrahi tedavi gereken tibia kırıklarının tedavisinde, düşük oranda komplikasyonları olması, iyi bir rotasyonel ve longitudinal stabilizasyon sağlaması nedeniyle, kilitli intramedüller çivileme çok iyi bir seçenektir. Kaynaklar 1- Whittle.-İP. Fractures of lower extremity İn: Canide ST. E.d. Campbell's Operative Orthopaedics. St Lois: CV Mosby Company 1998: 2042-2179. 2- Russell TA. Fractures of the tibia and fibula In: Rockword CA. Green DP. Buchoh RW. Tleckman.ID. Ed. Fracture in adults. l.ippincolt-raven Philadelphia. New York. 1996: 2127-2200. 8- Sarmiento A. Gersten LM. Sobel PA. Shankwiler JA. Tibial shaft fractures with functional braces. J Bone Joint Sury 1989: 71 (B): 602-609. 4- Littenbery B. McCarren M. Mead T. Swiontkowski MF. Rudicel SA. Closed fractures of the tibial shaft. J Bone Joint Sury 1998: 80 (A): 174-183. 5- Puna RM. Teynor.IT. Nayano J. Gttstilo RB. Critical analysis of results of treatment of 201 tibial shaft fractures. Clin Orthop 1986: 212: 113-121. 6- Szyszkowitz R. Patella and tibia In: Midler ME. Allyöver M. Schneider R. Willeneyer 11. Ed. Manuel of internal fixation. Sprinyer Verlag. Sete York. 1991: 553-594. 7- Mutlu M. Aydın E. Şafak Û. Oktar S. Tibia kırıklarının Ender çivisi ile tedavisi. XV. Milli Türk Ort. ve Trav. Kongre Kitaln 1997: 245-247. 8- Göğüs A. Kabııkcııoğlıt Y. Koçkesen TÇ. Genç G. Erişkin tibia diafîz kırıklarının intra- 14
medüller osteosentez ile tedavi sonuçları. XV. Milli Türk Ort. ve Trav. Kongre Kitabı 1997: 248-252. 9- Pamıaksızoğlu AS. Yalaman O. Özkaya U. Orhan Z. Yazıcı N. Açık tibia kırıklarında uyguladığımız external fiksatör ve sonuçları. Acta Orthop Traumatol. Turc 1994: 28: 94-97. 10- Özdemir H. Ürgüden M. Akyıldız F. Yanal AN. Altınel E. Tibia kırıklarının Ilizarov eksternal fiksatörü ile tedavisi. Artroplasti Artroskopik Cerrahi 2001. 12: 38-46. 11- Henley MB. intramedullary devices for tibial fracture stabilization, (lin Orthop 1989: 240: 87-96. 12- Huang CK. Chen WM. Chen TH. ho WH. Segmental tibial fractures treated with interlocking nails. Acta Orthop Scand 1997: 68(6): 563-566. 13- Klemm KW. Bonier M. Interlocking nailing of complex fractures of the femur and tibia. Clin Orthop 1986: 212: 89-100. 14- WTiittleAP, Russell TA. Taylor JC. Lavelle DG. Treatment of open fractures of the tibial shaft with the use of interlocking nailing without reaming. J Bone Joint Surg 1992: 74 (A): 1162-1171. 15- Bone LB. Johnson KD. Treatment of tibial fractures by reaming and intramedullary nailing. J Bone Joint Surg 1986: 68 (A): 877-887. 16- Franklin JL. Winquist RA, Benirscheke SK. Hansen ST. Broken intramedullary nails. J Bone Joint Surg 1988: 70(A): 1463-1471. 17- Court-Brown CM. Christie J. McQueen MM. Closed intramedullary tibial nailing. J Bone Joint Surg 1990: 72(B): 605-611. 18- Ekeland A. Thoresen BO. Alho A. Stromsö K. Folleras G. Haukeba A. Interlocking intramedullary nailing in the treatment of tibial fractures. Clin Orthop 1988: 231: 205-215. 19- Wiss DA. Stetson WB. Unstable fractures of the tibia treated with a reamed intramedullary interlocking nail. Clin Orthop 1995: 315: 56-63. 20- Gregory P. Sanders R. Tfie treatment of closed, unstable tibial shaft fractures with unreamed interlocking nails. Clin Orthop 1995: 315: 48-55. 21- Greithauer M. Heinz T. Gaebler C. Stoik \V. Vecsei V. Unreamed nailing of tibial fractures with the solid tibial nail. Clin Orthop 1998:350: 105-114. 22- Erler K. Tunay S. Öztoprak O. Basbozkurt M. Gi'trE. Unreamed kilitli intramedidler çivileme tekniği ile tedavi ettiğimiz tibia kırıktı olgularımızın kısa takip sonuçları. Gülhane Tıp Dergisi 1998: 40(4): 412-415. 23- Bonatus T. Olson SA. Lee S, Chapman MW. Nonreamed locking intramedullary nailing for open fractures of the tibia. Clin Orthop 1997: 339: 58-64. 24- Watson JT. Anders M, Moed BR. Managements strategies for bone loss intibial shaft fractures. Clin Orthop 1995: 315: 138-152. 25- Keating JF. Phil M. O'Brien PI. Blachut PA. Meek RN. Broekhuyse HM. Reamed interlocking intramedullary nailing of open fractures of the tibia. Clin Orthop 1997: 338: 182-191. DIRIM/EYLÜL-EKİM 2003 15
Kreon 25 000 Enterik Kaplı Minimikrosfer İçeren Sert Jelatin Kapsül Pankreatın enzim konsantresi TÜRKİYE'DEKİ İLK VE TEK ENTERİK KAPLI MİNİMİKROSFER FORMUNDAKİ ENZİM PREPARATIDIR. Kreon'25000