Acil Servis Hastalar nda Kan Biyokimya İncelemelerinin İstenmesinde Lowe Klinik Kriterleri nin Yeri ve Değeri

Acil Servis Hastalar nda Kan Biyokimya İncelemelerinin İstenmesinde Lowe Klinik Kriterleri nin Yeri ve Değeri Neşe Nur USER*, Özgür KARCIOĞLU** * Sakarya Devlet Hastanesi, SAKARYA ** Dokuz Eylül Üniversitesi T p Fakültesi, İlk ve Acil Yard m Anabilim Dal, İZMİR ÖZET Amaç: Bu kesitsel çalışmada acil servis hastalarında sodyum (Na), potasyum (K), kan üre azotu (BUN), kreatinin ve glikoz anormalliklerini ve tedavi gereksinimlerini belirlemede azalmış oral alım, kusma, kronik hipertansiyon, diüretik kullanımı, kas güçsüzlüğü, etyolojisi bilinmeyen yeni nöbet, elektrolit bozukluğu öyküsü, alkolizm, 65 yaş ve üzerinde olmak ve bozulmuş bilinç düzeyini içeren modifiye Lowe kriterleri (MLK) nin uygunluğunu belirlemek amaçlandı. Yöntem: Çalışma süresince kendilerinden Na, K, BUN, kreatinin ve glikoz tetkiklerinden herhangi biri istenmiş olan toplam 1711 hastanın (771 i erkek, 940 ı kadın; erkek/kadın= 0.82) dosya kayıtları incelenerek demografik özellikleri, istenen tetkik ve sonuçları kaydedildi. MLK nın tedavi gerektiren anormal sonuçları belirlemede duyarlılığı, özgüllüğü, prediktif değeri araştırıldı. Bulgular: Çalışmaya alınan 1711 olgudan 916 (%53.5) sında MLK dan bir veya birkaçı vardı. Yediyüzdoksanbeş olguda (%46.5) ise kriterlerin hiçbiri bulunmuyordu. Na istenen 780 (%45.6) hastadan 225 (%28.8) inin sonucu anormaldi ve 22 (%9.8) sine tedavi uygulandı. Tedavi gerektiren anormal sonuçları belirlemede kriter setinin duyarlılığı %81.82 dir. Tedavi gerektiren anormal K sonuçlarını belirlemede kriter setinin duyarlılığı %93.33 tür. Anormal BUN sonuçlarını belirlemede kriter setinin duyarlılığı %82.63 tür. Kreatinin tetkiki için anormal sonuçları belirlemede kriter setinin duyarlılığı %66.98 bulundu. Glikoz tetkiki için tedavi gerektiren sonuçları belirlemede duyarlılık %79.59 idi. Yorum: Çalışmamızda, tedavi gerektiren Na, K, BUN ve glikoz anormalliklerini belirlemede MLK nın kullanılabileceği sonucuna ulaştık. Bunun yanında MLK kreatinin anormalliklerini belirlemek için uygun bir ölçüt değildir. Anahtar Kelimeler: Kan biyokimyası, Lowe kriterleri, acil servis SUMMARY Value of Lowe s Clinical Criteria in Rational Ordering of Blood Chemistry Tests in Emergency Department Objective: The purpose of this cross-sectional study was to evaluate the predictive abilities of Lowe s criteria (LC), which included poor oral intake, vomiting, chronic hypertension, diuretic ingestion, recent seizure, musc- 77

User NN, Karcıoğlu Ö le weakness, age greater than 65 years, alcoholism, abnormal mental status, and recent history of electrolyte abnormality to detect significant abnormalities of Na, K, BUN, creatinine or glucose in emergency department population. Method: One thousand and seven hundred eleven patients (771 male and 940 female) on whom the emergency physician ordered Na, K, BUN, creatinine or glucose levels were followed by chart review. Results: Na test was ordered in 780 (%45.6) patients (45.5%) and 225 (28.8%) had values beyond laboratory s normal ranges, but only 22 (9.8%) needed any treatment. The sensitivity of LC was 81.82%. K test was ordered in 798 patients (46.6%) and 186 (23.3%) had abnormal levels, but only 15 (8%) needed any treatment. The sensitivity of LC was 93.33%. BUN test was ordered 835 patients (48.8%) and 259 (31%) had abnormal results. The sensitivity of LC was %82.63. Creatinine test was ordered 826 (48.2%) patients and 212 (25.6%) displayed abnormal levels. The sensitivity of LC was 66.98%. Glucose test was ordered 1078 (63%) patients and 201 results (18.6%) were out of normal ranges, but only 49 (24.3%) needed any treatment. The sensitivity of LC was 79.59%. Conclusion: Although no set of clinical criteria can underestimate the need for clinical judgement, use of a set of clinical criteria could substantially decrease Na, K, BUN and glucose ordering without compromising patient care, but LC were not proved useful in decreasing the number of creatinine orders. Key Words: Blood chemistry, Lowe s criteria, emergency department GİRİŞ Klinik problem çözümünde hedef, hastan n sorununun doğru tan nmas ve buna yönelik etkili tedavinin başlanmas d r (1,2). Hastay değerlendirmede en büyük pay klinik deneyimindir. Yard mc testler yaln zca tedaviyi değiştirecekse veya diğer tan lar d şlamak için gerekliyse istenir (2). Laboratuvar testleri ve grafiler acil servise başvuran hastalarda toplam tedavi maliyetinin %10-25 ini oluşturur (3). Sodyum (Na), potasyum (K), kan üre azotu (BUN), kreatinin ve glikoz düzeyi en s k istenen testlerdendir (4-9). Acil servis hastas ndan iyi bir klinik değerlendirme yap lmadan tetkik istenmesi; hastan n acil serviste kal ş süresini uzat r, tan ve tedaviyi aksat r ve maliyeti artt r r (2,10). Hekimlerin eğitimi yoluyla tetkik istemlerinin azalt lmas na yönelik çal şmalar vard r (11-13). Acil servislerde serum elektrolit panelinin seçici istenmesini sağlamaya yönelik çal şmalarda, belli özellikleri taş mayan olgularda klinik olarak anlaml elektrolit bozukluğu gözlenmemiştir (5-7,14). Bu klinik özellikler modifiye Lowe kriterleri (MLK) olarak tan mlanm şt r ve azalm ş oral al m, kusma, kronik hipertansiyon (HT), diüretik kullan m, kas güçsüzlüğü, etyolojisi bilinmeyen yeni nöbet, elektrolit bozukluğu öyküsü, alkolizm, 65 yaş ve üzerinde olmak ve bozulmuş bilinç düzeyini içerir (5). Bu çal şmada test istenmesinde hatalar azaltmak için geliştirilen MLK n n toplumumuza uygunluğunun değerlendirilmesi ve acil servislerde çal şan hekimlerin bilgilendirilmesi hedef al nd. Bunun yan nda, acil servise başvuran hangi hastalardan Na, K, BUN, kreatinin ve glikoz testlerinin istendiğini; bu testlerin hangi hastalar n tan ve tedavisinde hekime yard mc olacağ n belirlemek amaçland. GEREÇ ve YÖNTEM Bu kesitsel çal şmada, 01 Mart 1998-30 Nisan 1998 tarihleri aras ndaki 2 ayl k dönemde üniversitemiz acil servisine başvurmuş olan, 17 yaş ndan büyük bütün hastalar n dosyalar incelendi. Kendilerinden Na, K, BUN, kreatinin ve glikoz tetkiklerinden herhangi biri istenmiş olan toplam 1711 hastan n dosya kay tlar incelenerek demografik özellikleri kaydedildi. Başvuran hastalarda; Na, K, BUN, kreatinin ve glikoz tetkiklerinin istenip istenmediği; tetkik istenenlerde sonucun hastan n tedavisinde değişikliğe yol aç p açmad ğ ; hastalar n MLK ve belli klinik özellikleri taş y p taş mad ğ ve tetkik sonuçlar n n biyokimya laboratuvar n n referans değerlerine göre normal olup olmad ğ bilgisayar ortam na kaydedildi. Veriler SPSS 8.0 program yla χ 2 analizi, Yates düzeltmesi, Fisher s χ 2 ve Student s t-test uygulanarak değerlendirildi. Her bir klinik özelliğin Na, K, BUN, kreatinin ve glikoz tetkiklerinin anormal gelmesini belirlemedeki duyarl l k, seçicilik, NPD ve PPD si hesapland. BULGULAR Çal şmaya 771 (%45.1) i erkek ve 940 (%54.9) kad n toplam 1711 hasta al nd. Bu hastalar n yaş ortalamas 51.3 ± 17.7 dir. Kad n ve erkek hastalar n yaş ortalamalar (s ras yla 52.1 ± 17.7 ve 51.0 ± 18.6) aras nda istatistiksel olarak anlaml bir fark saptan- 78

mad (p= 0.093). Çal şmaya al nan hastalarda tetkik istenme s kl ğ, gelen normal ve anormal sonuç oranlar Tablo 1 de gösterilmiştir. Çal şmaya al nan 1711 hastan n 780 (%45.6) inden Na ölçümü istendi. Bu hastalar n 225 (%28.8) inin sonucu anormaldi. Na düzeyi anormal gelen 225 hastan n 22 (%9.8) sine tedavi uyguland. Çal şmaya al nan 1711 hastan n 798 (%46.6) inden K ölçümü istendi. Bu hastalardan 186 (%23.3) s n n sonucu anormaldi. Tetkik sonucu anormal gelen hastalar n 15 (%8.1) ine tedavi uyguland. Olgular n 835 (%48.8) inden BUN ölçümü istendi. Bu hastalardan 259 (%31.0) unun sonucu anormaldi. BUN düzeyi anormal gelen hastalar n yaş ortalamas diğerlerinden daha yüksekti ve aradaki bu fark istatistiksel olarak çok çok anlaml yd (p= 0.000). Çal şmaya al nan 1711 hastan n 826 (%48.3) s ndan kreatinin ölçümü istendi. Bu hastalardan 212 (%25.7) sinin sonucu anormal geldi. Olgular n 1078 (%63.0) inden glikoz ölçümü istendi. Bu hastalardan 201 (%18.6) inin sonucu anormal geldi. Glikoz düzeyi anormal gelen hastalar n yaş ortalamas daha yüksekti ve aradaki bu fark istatistiksel olarak çok çok anlaml yd (p= 0.000). Glikoz düzeyi anormal olan hastalar n 49 (%24.4) una bu anormallikle ilgili tedavi uyguland. Glikozla ilgili tedavi uygulanan hastalar n yaş ortalamas diğerlerinden daha düşüktü ve aradaki fark istatistiksel olarak çok çok anlaml yd (p= 0.001). Çal şmaya al nan hastalarda klinik özelliklerin dağ - l m ve klinik özelliklere göre tetkik istenme s kl ğ Tablo 2 de gösterilmiştir. Çal şmaya al nan hastalar n 916 (%53.5) s nda MLK dan bir veya birkaç vard. MLK dan herhangi birini taş yan hastalar n anormal Na düzeyi (p= 0.30323) ve Na ile ilgili tedavi yap lmas (p= 0.40663) aç s ndan diğer hastalardan istatistiksel olarak fark yoktu. MLK dan herhangi birini taş yan hastalar n anormal K düzeyi (p= 0.76023) aç s ndan diğer hastalardan istatistiksel olarak fark yoktu. MLK y taş yan hastalara daha yüksek oranda K ile ilgili tedavi uyguland ve aradaki bu fark istatistiksel olarak anlaml yd (p= 0.02949). BUN incelemesi 835 hastadan istendi. Bunlar n 571 i MLK y taş rken, 264 ü taş m yordu. MLK y taş yanlar n %37.5 inin BUN düzeyi anormal bulunurken, taş mayanlar n %17.5 inde anormal sonuç elde edildi. MLK y taş yan ve taş mayan olgular aras nda BUN düzeyi anormalliği aç s ndan bulunan fark istatistiksel olarak çok çok anlaml yd (χ 2 Yates = 34.27676, SD= 1, p= 0.00000). MLK dan herhangi birini taş yan hastalar kreatinin düzeyinin anormal gelmesi aç s ndan diğer hastalarla karş laşt r ld ğ nda aralar nda istatistiksel olarak anlaml bir fark saptanmad (p= 0.66688). Kan glikoz incelemesi 1078 hastadan istendi. Bunlar n 712 si MLK y taş rken, 366 s taş m yordu. MLK y taş yanlar n %21.6 s n n glikoz düzeyi anormal bulunurken, taş mayanlar n %12.6 s nda anormal sonuç elde edildi. MLK dan hiçbirini taş - mayan 46 hastan n glikoz düzeyi anormaldi. Bu hastalar n 10 (%21.7) u bu çal şmada değerlendirilen klinik özelliklerin hiçbirini taş m yordu, bunlar n ikisine tedavi uygulanmas gerekti. MLK y taş yan ve taş mayan olgular aras nda glikoz düzeyi anormalliği aç s ndan bulunan fark istatistiksel olarak çok çok anlaml yd (χ 2 Yates = 12.54126, SD= 1, p= 0.00040). Ancak glikozla ilgili tedavi aç s ndan aradaki fark istatistiksel olarak anlaml değildi (p= 0.78011). MLK dan hiçbirini taş mayan 2 hastaya hem Na hem K tedavisi gerekmiş ve bir diğerine Na ile ilgili tedavi uygulanm şt r. MLK dan hiçbirini taş mayan 63 hastan n Na düzeyi anormaldi. Bu hastalar n 48 (%76.1) i bu çal şmada değerlendirilen klinik kriterlerin hiçbirini taş m yordu. Diğer hastalarda en s k Tablo 1. Tetkik istenen hastalar n sonuçlar n n dağ l m. Anormal Normal Toplam Tetkikler Sayı % Sayı % Sayı % Sodyum 225 28.8 555 71.2 780 100.0 Potasyum 186 23.3 612 76.7 798 100.0 BUN 259 31.0 576 69.0 835 100.0 Kreatinin 212 25.7 614 74.3 826 100.0 Glikoz 201 18.6 877 81.4 1078 100.0 79

User NN, Karcıoğlu Ö Tablo 2. Hastalarda klinik özeliklerin dağ l m ve tetkik istenme s kl ğ. İstenen tetkikler Özellik var Sodyum Potasyum BUN Kreatinin Glikoz Klinik özellikler Sayı % Sayı % Sayı % Sayı % Sayı % Sayı % Diabetes mellitus 270 15.8 144 53.3 146 54.1 151 55.9 150 55.6 249 92.2 Akut nörodefisit 36 2.1 31 86.1 31 86.1 32 88.9 31 86.1 34 94.4 Kronik HT 321 18.8 168 52.3 171 53.3 179 55.8 177 55.1 230 71.7 Diüretik kullanımı 85 5.0 48 56.5 50 58.8 53 62.4 53 62.4 64 75.3 Alkolizm 47 2.7 21 44.7 22 46.8 53 62.4 53 62.4 26 55.3 Senkop 86 5.0 43 50.0 42 48.8 46 53.5 46 53.5 79 91.9 Konvülziyon 21 1.2 16 76.2 16 76.2 16 76.2 16 76.2 17 81.0 İnatçı kusma 170 9.9 99 58.2 100 58.8 102 60.0 101 59.4 123 72.4 Oral alım azalması 18 1.1 14 77.8 14 77.8 15 83.3 15 83.3 15 83.3 Akut bilinç bozukluğu 34 2.0 28 82.4 29 85.3 30 88.2 30 88.2 32 94.1 Kronik böbrek hastalığı 32 1.9 28 87.5 28 87.5 28 87.5 28 87.5 28 87.5 65 yaş üzeri olmak 490 28.6 321 65.5 328 66.9 341 69.6 336 68.6 409 83.5 Malignite 64 3.7 50 78.1 50 78.1 54 84.4 53 82.8 54 84.4 Kronik karaciğer hastalığı 18 1.1 16 88.9 16 88.9 16 88.9 16 88.9 16 88.9 Akut intoksikasyon 26 1.5 13 50.0 14 53.8 13 50.0 13 50.0 19 73.1 Crush sendromu 21 1.2 6 28.6 6 28.6 6 28.6 6 28.6 6 28.6 Gastrointestinal kanama 27 1.6 24 88.9 24 88.9 25 92.6 25 92.6 23 85.2 MLK 916 53.5 528 57.6 536 58.5 560 61.1 554 60.5 702 76.6 gözlenen klinik özellik diabetes mellitus (DM) oldu. MLK y taş mayan ve Na ile ilgili tedavi uygulanmas gereken hastalar n 2 si diyabetikti ve 1 i de malignite hastas yd. MLK dan hiçbirini taş mayan 895 olgudan 56 (%6.2) s n n K düzeyi anormaldi. Bu hastalar n 42 (%75) si bu çal şmada değerlendirilen klinik kriterlerin hiçbirini taş m yordu. Diğer hastalarda en s k gözlenen klinik özellik DM oldu. MLK dan hiçbirini taş mayan 45 hastan n BUN düzeyi anormaldi. Bu hastalar n 30 (%66.6) u bu çal şmada değerlendirilen klinik kriterlerin hiçbirini taş m yordu. Diğer hastalarda en s k gözlenen klinik özellik DM oldu. MLK y taş mayan 70 hastan n kreatinin düzeyi anormaldi. Bu hastalar n 42 (%60) si bu çal şmada değerlendirilen klinik kriterlerin hiçbirini taş m yordu. Diğer hastalarda en s k gözlenen klinik özellik DM oldu. Olgularda saptanan klinik özellikler ve Na, K, BUN, kreatinin ve glikoz anormalliklerinin bu özelliklere göre bulunma s kl ğ dağ l mlar Tablo 2 de gösterilmiştir. Bu çal şmada hastalarda Na anormalliğine en duyarl klinik ölçüt MLK olmuştur. Na anormalliği aç s ndan seçiciliği en yüksek olan klinik ölçüt Crush sendromu ve en düşük olan da MLK d r. Na tedavisine gereksinim duyulmas aç s ndan en duyarl klinik ölçüt MLK olmuştur. Na tedavisine gereksinim için en yüksek seçiciliğe sahip olan klinik özellikler gastrointestinal sistem (GİS) kanamas ve kronik karaciğer hastal ğ d r. K anormalliğine en duyarl klinik ölçüt MLK olmuştur. K anormalliği aç s ndan seçiciliği en yüksek olan klinik ölçüt Crush sendromu ve en düşük olan da MLK d r. K tedavisine gereksinim duyulmas aç s ndan en duyarl klinik ölçüt MLK d r. K tedavisine gereksinim için en yüksek seçiciliğe sahip olan klinik özellik GİS kanamas d r. BUN anormalliğine en duyarl klinik ölçüt MLK d r. BUN anormalliği aç s ndan seçiciliği en yüksek olan klinik ölçüt oral beslenmenin azalmas ve Crush sendromu, seçiciliği en düşük olan da MLK d r. Kreatinin anormalliğine en duyarl klinik ölçüt MLK d r. Ancak kreatinin anormalliği aç s ndan se- 80

çiciliği en yüksek olan klinik ölçütler Crush sendromu ve kronik böbrek yetmezliği, en düşük olan da MLK d r. Glikoz anormalliğine en duyarl klinik ölçüt MLK d r. Ancak glikoz anormalliği aç s ndan seçiciliği en yüksek olan klinik ölçüt Crush sendromu ve en düşük olan da MLK d r. Glikoz tedavisine gereksinim duyulmas aç s ndan en duyarl klinik ölçüt DM olmuştur. Glikoz tedavisine gereksinim için en yüksek seçiciliğe sahip olan klinik özellikler Crush sendromu ve akut intoksikasyondur. MLK n n her bir test için duyarl l ğ, seçiciliği, PPD ve NPD si, Tablo 3 te gösterilmiştir. TARTIŞMA Tan sal testlerin klinik kriterlere dayanarak istenmesinin hasta bak m kalitesini artt rd ğ na ilişkin yay nlar bulunmaktad r. van Walraven ve arkadaşlar yapt klar çal şmada, klinik k lavuz ilkeler geliştirilmesi ve panel test isteminden vazgeçilmesi ile tetkik isteklerinde azalma sağlanabileceğini bulmuşlard r (15). Takemura ve arkadaşlar yapt klar çal şmada, hasta bak m maliyetlerini azaltmada test panel istemlerinden vazgeçilmesi ve klinik protokollere uygun tetkik istenmesinin etkili olduğunu savunmaktad rlar (16). Lyon ve arkadaşlar, test panel istenmesinin engellenmesinin tetkik istemlerini %38 azaltt ğ n bulmuşlard r (7). Hindmarsh ve arkadaşlar ile Pritts ve arkadaşlar çal şmalar nda, tan sal testlerin uygun kullan m n n sağlanmas için hekimlerin eğitimi ve hastal klara özel algoritmlerin kullan lmas etkili bulunmuştur (17,18). Hastanemiz acil servisinde serum biyokimya tetkikleri panel olarak değil, tek tek istenmektedir. Bu avantaj kullanarak çal şmam zda biyokimya laboratuvar n n uygun kullan m aç s ndan Na, K, BUN, kreatinin ve glikoz tetkiklerinin her biri için MLK n n kullan lmas n n etkinliğini değerlendirdik. Sandler ve arkadaşlar yapt klar 2 y ll k kombine retrospektif ve prospektif çal şmada, akut olarak başvuran 555 hastadan istenen 2372 acil testin tan ve tedavideki değerlerini araşt rm şlard r (19). Bu testlerin yaln zca 403 (%17) tanesi anormal ve bunlar n yaln zca üçte biri tedavide ve üçte birinden de az teşhiste yard mc d r. En çok istenen BUN ve serum elektrolit konsantrasyonlar yaln zca %7 anormal sonuç vermiştir. Çal şmam zda istenmiş olan tetkiklerin anormal sonuçlanma oranlar şu şekildedir: Na %28.8, K %23.3, BUN %31.0, kreatinin %25.7 ve glikoz %18.6. Sözü geçen çal şmadan daha yüksek oranda anormal sonuç elde etmemiz, tan sal testleri daha seçici istememizle ilişkili olabilir. Lowe ve arkadaşlar, acil servislerde Na, K, Cl ve CO 2 istemleri için seçici kriterler geliştirmeye yönelik 1093 hastada yapt klar çal şmada, MLK y taş - mayan hastalarda klinik olarak anlaml elektrolit bozukluğu gözlenmediğini bulmuşlard r (5). Belirlenen kriterlere ek olarak diyabeti ve böbrek hastal ğ olan kişilerde de serum elektrolit panelinin istenmesinin faydal olacağ öngörülmüştür. Kriter setinin serum elektrolit paneli anormallikleri için duyarl l ğ %98.8 hesaplanm şt r. Biz bu çal şmada, MLK n n duyarl - l ğ n anormal test sonuçlar ve tedavi gereksinimi için daha düşük hesaplad k. Biyokimya testlerinin hastan n tan s na etkisi çal şmam zda dikkate al nmam şt r. Ayr ca, panel test yerine her bir test için ayr ayr hesaplama yap lm şt r. Daha düşük sonuçlar elde etmemiz yöntemdeki bu farkl l klardan kaynaklanm ş olabilir. Tablo 3. Lowe kriter setinin her bir test için tan mlay c özellikleri. Duyarlılık Seçicilik PPD NPD Sodyum 72.00 32.07 30.06 73.86 Sodyum tedavi 81.82 29.06 11.11 93.65 Potasyum 69.73 31.81 23.58 77.69 Potasyum tedavi 93.33 32.16 10.77 98.21 BUN 82.63 37.15 37.48 81.06 Kreatinin 66.98 31.11 25.13 73.18 Glikoz 77.00 36.45 21.63 87.43 Glikoz tedavi 79.59 23.68 25.16 78.26 81

User NN, Karcıoğlu Ö Lowe ve arkadaşlar, başka bir hasta popülasyonunda 982 olguda yapt klar prospektif çal şmada Na, K, Cl, CO 2, glikoz, BUN ve kreatinin testlerinden oluşan bir panel için MLK n n kullan l p kullan lamayacağ n araşt rm şlard r (6). MLK n n klinik olarak anlaml panel test anormalliğine duyarl l ğ %94.4, seçiciliği %27.8, PPD si %18.2 ve NPD si %96.7 olarak hesaplanm şt r. MLK y taş mayan hastalarda klinik olarak anlaml panel test sonucu beklenmemesi gerektiği sonucuna ulaşm şlard r. Çal şmam zda MLK n n duyarl l ğ, tedavi gereken K anormallikleri için Lowe ve arkadaşlar n n çal şmas n n sonucuna yak n ve diğer testler için daha düşük hesaplad k. Seçicilik, tedavi gerektiren glikoz anormalliği d ş nda bütün testler için daha yüksek bulundu (6). Diğer testlerde daha farkl sonuçlar elde etmemiz, panel test yerine her bir test için ayr ayr hesaplama yap lmas ndan kaynaklanm ş olabilir. NPD tedavi gerektiren K anormallikleri d ş nda Lowe ve arkadaşlar - n n çal şmas ndaki değerden düşüktür (6). Prediktif değerlerdeki farkl l klar panel test yerine her bir test için ayr ayr hesaplama yap lmas ndan kaynaklanm ş olabilir. Ayr ca, NPD nin genel olarak daha düşük hesaplanm ş olmas testlerin daha seçici istenmesiyle ilgili olabilir (2). Çal şmam zda 826 (%48.2) hastadan kreatinin tetkiki istendi. MLK y taş mayan 70 (%8.4) ve toplam 212 (%25.7) olgunun kreatinin düzeyi anormal bulundu. MLK n n kreatinin için duyarl l ğ %66.98, seçiciliği %31.11, PPD %25.13 ve NPD %73.18 olarak hesapland. Olsen ve arkadaşlar kreatinin tetkikine yönelik olarak klinik kriterleri değerlendirdiği çal şmada, IV kontrast madde verilmesi planlanan 640 erişkin hastay incelemişlerdir (20). Hastalarda 60 yaş üzerinde olmak DM, HT, konjestif kalp yetmezliği, koroner arter hastal ğ, ağ r karaciğer hastal ğ ve diğer anlaml hastal k öyküsü kaydedilmiştir. Çal şmaya al nan bütün hastalardan kreatinin tetkiki istenmiştir. Otuzbeş hastada kreatinin tetkik sonucu anormaldir. Kriter setinin duyarl l ğ %77, seçiciliği %89, PPD si %30 ve NPD si %99 olarak hesaplanm şt r. Bizim çal şmam zda kreatinin tetkiki için MLK n n duyarl l k ve seçiciliği, Olsen ve arkadaşlar n n kulland ğ kriter setinden daha düşüktür (20). Bu sonuçlara dayanarak kreatinin düzeyi istenmesinde Olsen ve arkadaşlar - n n kriterlerinin kullan lmas n n gereksiz test istemini azaltmada yararl olacağ n düşünüyoruz. Çal şmam zda tedavi gerektiren Na, K ve BUN anormalliklerini belirlemede MLK n n kullan lmas n n uygun olduğunu saptad k (duyarl l k s ras yla %81.82, %93.33 ve %82.63). Ancak kreatinin anormalliğini tahmin etmede MLK n n duyarl l ğ %66.98 olduğundan bu tetkik için Olsen ve arkadaşlar n n önerdiği klinik kriter setinin kullan lmas daha uygun olabilir (20). Tedavi gerektiren glikoz anormalliklerini belirlemede MLK n n duyarl l ğ %79.59 olup bu tetkik için kriter setine hastan n diyabetik olmas n n da eklenmesi daha uygun olabilir. MLK n n test paneli yerine Na, K, BUN, kreatinin ve glikoz testlerinin her biri için ayr ayr değerlendirileceği ileri araşt rmalar n yap lmas biyokimya laboratuvar n n uygun kullan m na yard mc olacakt r. KAYNAKLAR 1. Checchio LM, Como AJ. Electrolytes, BUN, creatinine: Who s at risk? Ann Emerg Med 1986; 15: 363-6. 2. Chernow SM. Basic biostatistic in diagnostic testing. In: Cantrill SV, Karas S (eds). Cost-Effective Diagnostic Testing in Emergency Medicine: Guidelines for Appropriate Utilization of Clinical Laboratory and Radiology Studies. Dallas: ACEP, 1994: 17-22. 3. Angell M. Cost containment and the physician. JAMA 1985; 254: 1203-7. 4. Karas S Jr. Cost containment in emergency medicine. JAMA 1980; 243: 1356-9. 5. Lowe RA, Wood AB, Burney RE, et al. Rational ordering of serum electrolytes: Development of clinical criteria. Ann Emerg Med 1987; 16: 260-9. 6. Lowe RA, Arst HF, Ellis BK. Rational ordering of electrolytes in the emergency department. Ann Emerg Med 1991; 20: 16-21. 7. Lyon AW, Greenway DC, Hindmarsh JT. A strategy to promote rational clinical chemistry test utilization. Am J Clin Pathol 1995; 103: 718-24. 8. Willams RM. Distribution of emergency department costs. Ann Emerg Med 1996; 28: 671-6. 9. Williams RM. The costs of visits to emergency departments. N Engl J Med 1996; 334: 642-6. 10. Derman AS. STAT (Acil) Test Analizlerinde Testleme Döngü Süresi ve Analitik Kalite Aç s ndan Plazma Kullan m n n Etkileri. İzmir, DEÜTF Uzmanl k Tezi, 1997: 34. 11. Van Walraven C, Naylor CD. Do we know what inappropriate laboratory utilization is? A systematic review of laboratory clinical audits. JAMA 1998; 280: 550-8. 12. Davidoff F, Goodspeed R, Clive J. Changing test ordering behavior. A randomized controlled trial comparing probabilistic reasoning with cost-containment education. Med Care 1989; 27: 45-58. 13. Axt-Adam P, van der Wouden JC, van der Does E. Influencing behavior of physicians ordering laboratory tests: A literature study. Med Care 1993; 31: 784-94. 82

14. Oda J, Tanaka H, Yoshioka T, et al. Analysis of 372 patients with Crush syndrome caused by the Hanshin-Awaji earthquake. J Trauma 1997; 42: 470-5. 15. van Walraven C, Goel V, Chan B. Effect of population-based interventions on laboratory utilization a time-series analysis. JAMA 1998; 280: 2028-33. 16. Takemura Y, Ishida H, Inoue Y, Beck JR. Common diagnosic test panels for clinical evaluation of new primary care outpatients in Japan: A cost effectiveness evaluation. Clin Chem 1999; 45: 1752-61. 17. Hindmarsh JT, Lyon AW. Strategies to promote rational clinical chemistry test utilization. Clin Biochem 1996; 29: 291-9. 18. Pritts EA, Duleba A, Olive DL. Evidence-based medicine: Evaluating diagnostic tests. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999; 6: 105-12. 19. Sandler G. Do emergency tests help in the management of acute medical admissions? BMJ 1984; 289: 973-7. 20. Olsen JC, Salomon B. Utility of the creatinine prior to intravenous contrast studies in the emergency department. J Emerg Med 1996; 14: 543-6. YAZIŞMA ADRESİ Yrd. Doç. Dr. Özgür KARCIOĞLU Dokuz Eylül Üniversitesi T p Fakültesi İlk ve Acil Yard m Anabilim Dal 35340, İnciralt -İZMİR e-mail: ozgur.karcioglu@deu.edu.tr 83