Tite, Page Subject, 1 Author Copyright, 18/04/2012 Optimum Diyaiz Mi? Maksimum Diyaiz Mi? Sor.Hemşire Aya Uysa Özerkaya FMC Nasır Diyaiz Merkezi
Sunum panı *KBY nedir? *KBY de tedavi seçenekeri neerdir? *Hemodiyaiz ve prensiperi neerdir? *HD etkiniği nası değerendiriir? *HD etkiniğini beireyen faktörer neerdir? *Hastaya öze diyaiz reçeteendirimesi *Optimum ve maksimum HD etkiniği
KBY KBY Görüntüeme yöntemeri,biyokimyasa inceemeer veya idrar anaizi ie tespit edien böbrek hasarı buguarının 3 aydan uzun süre devam etmesi durumudur. Böbrek yetmeziği derecesine göre 5 evreye ayrıır. Evre Tanımama GFR 1 2 3 4 Norma veya yüksek GFR ie böb.hasarı Hafif derecede düşük GFR ve Böb. hasarı Orta derecede düşük GFR ve böbrek hasarı İeri derecede düşük GFR ve böb.hasarı => 90 60-89 30-59 15-29 5 Böbrek yetmeziği <15
KBY de tedavi seçenekeri -Periton Diyaizi -Hemodiyaiz -Evde Hemodiyaiz -Böbrek Naki
HEMODİYALİZ Uygun bir damar youya(avf,avg,katater) hastadan aınan kanın (300-450 m/dak.hıza antikoagüasyon ie vücut dışında cihaz yardımıya yarı geçirgen bir membrandan (diyaizer) geçirierek sıvı ve soüt içeriğinin yeniden düzenenerek hastaya geri verimesi esasına dayanan bir böbrek yerine koyma tedavisidir.
HD de Amaç ve Tedavide Uyguanan Yöntemer Amaç -Üremik semptomarın tedavisi -Asideminin düzetimesi -Soüt dengesinin yerine konması -Hacim durumunun idamesi Yöntem -Difüzyon-konveksiyon -Utrafitrasyon
DİFÜZYON *Souterin yarı geçirgen bir membrandan, kan ve diyaizat arasındaki konsantrasyon gradiyenti yönünde geçmesi esasına dayanır. *Diyaizat ve hasta kan akımarı zıt yöndedir. Böyece aradaki konsantrasyon farkı böbrek tubuusarındaki gibi süreki yüksek düzeyde tutuarak difüzyonunda en yüksek düzeyde tutuması sağanır.
Difüzyon hızı neere bağıdır? Diyaizörün yüzey aanı Diyaizörün por çapı Diyaizat sıcakığı Kan diyaizat konsantrasyon gradyanına Soüt boyutuna ve moeküer ağırığına
ULTRAFİLTRASYON -Kanın negatif basınç atında içi boş kıcaardan geçtikçe ouşturuan negatif TMP ie suyun, hidrostatik veya osmotik kuvveter etkisiye diyaizat kompartmanına geçmesi işemidir. -Utrafitrasyon hızını etkieyen etmener -TMP miktarı -Diyaizer utrafitrasyon katsayısı(kf)
KONVEKSİYON Utrafitrasyon esnasında diyaizerin por büyüküğüne göre küçük veya orta-büyük moeküerin de bir miktarının membrandan itien suya eşik etmesidir.
HD de Ürenin Vücuttan Uzakaştırımasını Etkieyen Faktörer -Tedavi Süresi -Kan Akım Hızı -Diyaiz Soüsyonu Akım Hızı -Diyaizerin Etkiniği Bunarın içerisinde süre ve diyaizerin etkiniğe etkisi kan akım ve diyaizat akım hızarına göre daha fazadır.
DİYALİZER MODELLERİ * Kasik diyaizerer * Yüksek etkiniki(high efficiency)- küçük ağırıkı moeküerin daha faza uzakaştırımasını sağar. * Yüksek akımı(high fux) orta ağırıkı moeküerin de uzakaştırımasını sağar.(b2 mikrogobüin gibi)
-Üremik sendromardan sorumu öze toksiner çok sayıdadır ve tam oarak biinmezer. -Bunarın hem küçük hem de büyük soüter oduğu varsayıdığı için HD yeteriiği öçümünde ürenin uzakaştırıması marker oarak kuanımıştır.
-KoA(m/dk):Soüt değişim sabiti. Bir diyaizerin üre ve benzer moekü ağırığına sahip soüter için maksima kirens kapasitesidir. Bei bir diyaizer için üretici firmaca beirenmiş teorik bir değer oup sınırsız kan ve diyaizat akım hızarında max. üre kirensini temsi eder.
-KoA membran yüzey aanı ie orantııdır. -500 m/dk. atında KoA değerine sahip membranarın üre kirens etkiniği 700m/dk. üstünde oanardan azdır.
-Üre kirensi kan akımına bağıdır fakat başka faktörerden de etkienir. Örnek: -KoA 300m/dk.bir diyaizerde kan akımın 200den 400 e çıkarmak üre kirensini %25 arttırır. -KoA 800 m/dk. ise kan akımını 2 katına çıkarmak üre kirensini %40 oranında arttıracaktır.
*High fux membranarda büyük deik boyutuna bağı UF katsayısı da yüksektir. *Orta büyük moeküerin geçişine izin verdiği gibi küçük moeküerin de daha faz geçişini sağar.
Low-fux membranar,önemi miktararda beta2-mikrogobuin uzakaştırmazar,high-fux membranar ise küçük miktararda uzakaştırabiir (100-200 mg.) - Haemodiaysis membranes: a matter of fact or taste? Hoenich NA1, Katopodis KP. 2001;(133):81-104. 1Department o f Nephroogy, University of Newcaste, UK. nichoas.hoenich@nc.ac.uk -Remove of beta2-microgobuin by adsorption on diaysismembranes. Godman M.et a. 2001
Zaman içinde beta2-mikrogobuin birikimi amioidoz geişmesine yo açabiir. Beta-2 microgobuin is an amyoidogenic protein in man. Gorevic PD, Casey TT, Stone WJ, DiRaimondo CR, Prei FC, Frangione B. 1985 Dec;76(6):2425-9.
Low-fux memranara tedavi ediip Kt/V >1,05 e uaşıabien hastaar ie high-fux membranara tedavi gören ve Kt/V>1,45 e uaşıabien hastaar karşıaştırıdığında high-fux membran kuanıanarda yaşam süresinin daha uzun,hospitaizasyonun daha az oduğu görümüştür. Effect of diaysis dose and membrane fux in maintenance hemodiaysis. Eknoyan G1, Beck GJ, Cheung AK, Daugirdas JT, Greene T Kusek JW, Aon M, Baiey J, Demez JA, Depner TA, Dwyer JT, Levey AS, Levin NW, Miford E, Ornt DB, Rocco MV, Schuman G, Schwab SJ, Teehan BP, Toto R; Hemodiaysis (HEMO) Study Group. 2002 Dec 19;347(25):2010-9. 1Bayor Coege of Medicine, Houston, USA.
Diyaizin Yeteriiği Neye Göre Beirenir?(Ürekinetik Modei) *URR (Diyaiz Öncesi BUN/Diyaiz Sonrası BUN) Kt/V K:Topam vücut sıvısından temizenen üre miktarını temsi eder-m/dk-,hastanın boyuna, ağırığına rezidüe böb fonksiyonuna,intradiyaitik ağırık artışına ve diyaizerin bekenen üre kirensine-üretici tarafından beirenir-bağıdır. t:süre-dak.- V: Topam vücut suyu hacmi.topam vücut ağırığının %50-60 ına denk geir.
*URR ve Kt/V koreedir. *Daha yüksek Kt/V ve URR değererinin gözemse çaışmaarda hastaarda mortaite ve morbiditede azamaya etken oduğu görümüştür.
Effect of the hemodiaysis prescription of patient morbidity: report from the Nationa Cooperative Diaysis Study. The data indicate that the occurrence of morbid events is affected by the diaysis prescription. Increased morbidity appears to accompany prescriptions associated with a reativey high BUN. Conversey, morbidity may be decreased by prescriptions associated with more efficient remova of urea if the dietary intake of protein and other nutrients is adequate. Lowrie EG, Laird NM, Parker TF, Sargent JA. 1981 Nov 12;305(20):1176-81. -Effects of dose of diaysis on morbidity and mortaity. We concude that increasing the dose of deivered diaysis decreases the hospitaization and mortaity rates of hemodiaysis-dependent patients. Hakim RM1, Breyer J, Ismai N, Schuman G. 1994 May;23(5):661-9. 1Department of Medicine, Vanderbit University Medica Center, Nashvie, TN. -Reationship of dose of hemodiaysis and cause-specific mortaity. This study is consistent with hypotheses that ow doses of diaysis may promote atherogenesis, infection, manutrition and faiure to thrive through a variety of pathophysioogic mechanisms. Further study is neces to confirm these resuts and to test hypotheses that are deveoped. Boembergen WE1, Stannard DC, Port FK, Wofe RA, Pugh JA, Jones CA, Greer JW, Goper TA, Hed PJ. AUTHOR İNFORMATİON 1996 Aug;50(2):557-65.1 United States Rena Data System, University of Michigan, Ann Arbor, USA.
Kimyasa Yapıarına Göre Diyaizere -Seüoz monimererden -Aseti gruparın ekendiği modifiye seüöz monomererden -Sentetik poimererden -Seüöz ve sentetik poimer kombinasyonundan ouşabiirer
*Gene oarak,seüöz bazı membranar biyouyumuuğu omayan membranar oarak niteendiriir, çünkü kompeman aktivasyonuna neden oabiirer. *Modifiye seüöz ve yeni sentetik membranar seüözere göre Biyouyumuuğu yüksek oan membranardır.
Kompeman Aktivasyonu
the hemodiaysis membranes: a historica perspective, current state and future prospect. Cheung AK1, Leypodt JK.1997 May;17(3):196-213.1Veterans Affairs Medica Center, Sat Lake City, UT, USA *Modifiye seüoz ve sentetik memranar kompeman aktivasyonunu minimae indirmenin yanısıra üremik soüterin ve daha büyük moekü ağırığına sahip proteinerin kirensini arttırmak için de ideadir. *Suya ve daha büyük soütere karşı artmış geçirgeniği ie karakterizedir.
DİYALİZAT *Haftada 3 tedavide hasta haftada yakaşık 400 t. Hemodiyaizat ie karşıaşır. *Hemodiyaizatın içeriği kısa dönemde intradiyaitik ve interdiyaitik kompikasyonar ve hastanın gene durumu üzerinde etkiidir. *Uzun dönemde ise en başta kardiyovasküer probemer omak üzere çeşiti organ ve sistemerde ouşabiecek kompikasyonar üzerinde beireyicidir.
Diyaizat tiperi ve formüeri ie sağıkı bir insa pazmasındaki düzeyer attaki taboda gösteri
-Teknoojik geişmeer sayesinde diyaiz seansı boyunca sabit bir hemodiyaizat kompozisyonu kuanmak zorunu değidir. -Modern cihazar aynı seansın başı,ortası ve sonunda farkı diyaizat profii ie diyaiz yapma imkanı sunar.
Hemodiyaizattaki Bazı Maddeerin Kinik Önemeri Gukoz:Ouşturduğu osmotik basınç nedeniye UF yapımasında odukça etkiidir. -Gikoz içeren diyaizatarın riskeri daha hafiftir ve dezavantajarı koayıka önenebiir. -Gikozsuz diyaizatarın ise özeike diyabetikerde hipogisemi geişirse kardiyak aritmi riskini arttıracağı biinmektedir.
Na: Yüksek Na u diyaizat intradiyaitik dönemd düşük Na u ise interdiyaitik dönemde koayık sağar. -Yüksek Na u diyaizde intradiyaitik ve İnterdiyaitik hipertansiyon oasıığı yüksek, susama hissi ve tedavier arası sıvı aımı fazadır. -Düşük Na u diyaizde ise tedavi sırasında Hasizik kas kramparı,hipotansiyon sık görüür.
Potasyum:Tedavi sırasında K düzeyinin artması da,azaması da riskidir. Hastaar genede hiperpotasemiye meyii oduğundan diyaizat potasyum düzeyeri düşüktür.bu da hastarda intradiyaitik aritmiere yo açabiir. -Sadece düzeyi deği hastada düşüş hızı da aritmi ouşumunda etkendir. -Hastanın diyaiz öncesi K değeri 6 nın atında diyaiz sonrası ise 3 ün üzerinde tutumaya çaışımaıdır.
Kasiyum:Kanın pıhtıaşması,kasarın kontraksiyonu,hücre içi enzim aktivitesi ve kemik yapımı omak üzere pekçok fizyoojik oayda önemidir.vücuttaki Ca un %99 u iskeet sisteminde, %1 inden azı hücre dışı sıvıdadır. -KBY hastaarında P retansiyonu,aktif D-vitami sentezinin bozuması ve PTH sekresyonunun artması Ca dengesinde bozumaya neden our.
Hemodiyaizat Ca Konsantrasyo Kinik Önemi Düşük Ca u diyaizatın avantajarı -PTH düzeyi ve kemik hastaığının daha iyi kontroü -D-vitamini uyguamasına imkan vermesi -Kasifiaksis ve vasküer kasifikasyon riskin azatması -Daha ekonomik oan fosfat bağayıcıarın kuanımına imkan vermesi
Yüksek Ca u diyaizatın avantajarı -intradiyaiztik kas kramparının daha az oması -kardiyak aritmierin daha nadir görümesi
HCO3:HD hastaarında interdiyaitik dönemde ouşan asit maddeer süreki oarak bikarbonat tarafından tamponanır. Pazma bic.değeri giderek azaır,diyaiz öncesi dönemen düşük düzeye iner ve asidoz geişir. Diyaizde bu durum 2 teme mekanizma ie düzetiir. 1-Biriken protonarın diyaizat tarafına difüzyonu 2-Diyaizattan kana bic. difüzyonu(teme mekanizma budu
Diyaizat Akım Hızı Geneike 500 m/dak. dır. - *Eğer yüksek etkiniki bir diyaizer kuanııyorsa ve kan akım hızı 350 m/dak. üstünde ise 800 m/dak. ık bir diyaizat akışı üre kirensini yakaşık %12 arttırır.
Hemodiyaiz Sıkığı ve Süresi -Uzun ve kısa sürei mortaiteyi azatmaıdır. -Hastanın yaşam kaitesinde önemi iyieşme sağamaıdır. -Mai açıdan da everişi bir tedavi sağamaıdır.
-1980 yıında yapıan NCDS (Natione Cooperative Diaysis Study) çaışmasının sonuçarında mortaite ve tedavi yetersiziğinin diyaiz dozuna bağı oduğu düşünümüş,düksek diyaiz dozu ie düşük mortaite birikteiği ortaya konmuştur. (Diyaiz dozunda %0,1 ik artış ie mortaite riskinde %7 azama tespit edimiştir.)
*Ükemizde genede haftada 3 gün 4 saat HD tedavisi kurumarca karşıanmaktadır. *Ev diyaizi hastaarı ise daha düşük akımara 8 saat diyaiz, tedavisi amaktadır.
Sonuç oarak: HD hastaarımızı günü kurtaracak kadar deği mevcut imkanarımızı ma düzeyde kuanarak tedavi etmeye çaışmaıyız.
Hastaarın kan akım hızarı damaryoarının everdiği öçüde vücut yüzey aanı ie de orantıı oarak max. oranarda tutumaı(>350m/dak) kan akım hızını değerendirir iken pompa hızı deği efektif kan akım hızını dikkate aınmaı
Hastaarın kaz akım hızarı damaryoarının everdiği öçüde vücut yüzey aanı ie de orantıı oarak max. oranarda tutumaı(>350m/dak) kan akım hızını değerendirir iken pompa hızı deği efektif kan akım hızını dikkate aınmaı
Diyaizat akımı genede 500 m/dk tutumaka birikte hastaya göre değiştiriebimei hastanın diyaiz yeteriiği için ihtiyaç durumunda vücut yüzeyi geniş ve yüksek geçirgen membran kuanııyorsa 800 m./dak. ya yüksetimei
Diyaizer seçiminde yüksek geçirgenikeri ve temizeme oranarı nedeniye high-fux membranar tercih edimei
Diyaizat seçimeri standart deği hastaya öze omaı. Uzun vadede kemik hastaıkarı ve mortaite riskeri açısından gerekmedikçe yüksek Ca u diyaizatar tercih edimemei.
Hastanın diyaiz sıkığı ve süresine uyum göstermesi sağanmaı, her 1 dakikanın önemi hastaya anatımaı. Tedavi süresi hesapanırken tedavi esnasında cihazın kendi kontroeri için tedaviye ara verdiği süreer tedavi süresine ekenmei.
TEŞEKKÜRLER