KLÝNÝK ARAÞTIRMA Oksiput Posterior Prezentasyonun Obstetrik Prognoz ve Postpartum Nörogeliþimsel Sürece Etkisi Bülent Tandoðan, Ebru Gürleyið, Uðraþ Uçar, Habibe Ayvacý, Vedat Dayýcýoðlu Zeynep Kamil Kadýn Ve Çocuk Hastalýklarý Eðitim Ve Araþtýrma Hastanesi, Ýstanbul Yazýþma Adresi : Atatürk Cad.No: 30 D: 17 K: 8 Sahrayýcedid 34730 Kadýköy, Türkiye Tel: 0 536 896 33 85 e-mail: butando@yahoo.com ÖZET: Amaç: Çalýþmanýn amacý vajinal doðumda oksiput posterior prezentasyonun obstetrik prognoz ve bebeklerin nörolojik geliþimi üzerine etkisini araþtýrmaktýr. Materyel ve Metod: Ocak 1999 ve Aralýk 2000 tarihleri arasýnda hastanemizde vajinal yolla gerçekleþen 141 oksiput posterior (OP) ve 199 oksiput anterior (OA) doðum olgusu epizyotomi, vakum forseps uygulanmasý, mekonyum varlýðý ve apgar skorlarý ile bebeklerin nörolojik geliþimi açýsýndan karþýlaþtýrýldý. Bebeklerin nörolojik geliþimi Denver II Geliþimsel Tarama testi ile deðerlendirildi. Bulgular: OP grupta 92(%65.2) gebeye epizyotomi uygulanýrken, OA grupta 88(%44.2) gebeye epizyotomi uygulandý. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlý bulundu(p<0.05). OP grupta 13(%9.2) gebeye vakum ekstraksiyon uygulanýrken, OP grupta 7(%3.5) gebeye vakum uygulandý. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlý bulundu(p<0.05). Yenidoðanlar apgar skoru ve mekonyum varlýðý açýsýndan deðerlendirildiðinde iki grup arasýnda anlamlý farklýlýk saptanmadý(p>0.05). Bebeklerin Denver II Geliþimsel Tarama testi kullanýlarak yapýlan nörolojik muayenesinde OP ve OA grup arasýnda saptanmadý(p>0.05). Sonuç: OP doðumlarda epizyotomi ve müdahaleli doðum oraný OA doðumlara göre anlamlý derecede artmaktadýr. OP ve OA doðan bebekler arasýnda nörolojik geliþim açýsýndan anlamlý farklýlýk bulunmamýþtýr. Ancak daha büyük bir olgu grubu, gözlem süresi uzatýlarak deðerlendirilse daha farklý sonuçlara ulaþýlabilir. Anahtar Kelimeler: Oksiput posterior, doðum, nörolojik geliþim SUMMARY: The effect of occiput posterior presentation on obstetric prognosis and postpartum neurodevelopmental process Objective: The aim of the study is to evaluate the effect of occiput posterior presentation on obstetric outcome and baby s neurologic development at vaginal delivery. Material and Methods: Between January 1999 and December 2000, 141 patients that had occiput posterior(op) vaginal deliveries were compared to 199 patients that delivered vaginally as occiput anterior(oa) with respect to presence of episiotomy, vacuum forceps application, meconium presence, apgar scores and babies s neurological development. Babies s neurological development evaluated with Denver II Developmental Screening test. Results: Episiotomies was performed in 92(65.2%) of the patients with OP deliveries and 88(44.2%) of the patients with OA deliveries. The difference was found statistically significant(p<0.05). Vacuum extraction was applied to 13(9.2%) women with OP deliveries whereas this was applied in 7(3.5%) of the OA deliveries. The difference was found statistically significant(p<0.05). When neonates were compared with respect to meconium presence and apgar scores no significant difference was found between two groups(p>0.05). Neurological assessment with the Denver Developmental Screening Test (DDST) showed no statistical significance between the OA and OP groups (p>0.05). Conclusion: The proportion of episiotomy, vacuum and forcesps delivery is statistically increasing in OP deliviries. We found no difference between OP and OA groups regarding their neurological development. However, if a larger group of babies were evaluated with long-term follow-up different outcomes may be reported. -45- Key words: Occiput posterior, delivery, neurological development
GÝRÝÞ Verteks geliþi doðumlarda fetal baþ pelvise çoðunlukla oksiput transvers(ot) veya anterior pozisyonda girer. Doðumun erken döneminde oksiput posterior(op) pozisyon, OT pozisyon gibi oksiput anterior(oa) pozisyona dönebilen geçici bir pozisyon olarak kabul edilir. Ancak %1.5-4.7 olguda ve erken dönemdeki OP pozisyon persiste ederek doðumun ikinci evresinin ve deselerasyon fazýnýn uzamasýna neden olmaktadýr. Çoðunlukla OP ve OT pozisyonlarýn persiste etmesine andropoid veya android pelvis ve yetersiz uterus kontraksiyonlarý neden olmaktadýr(1). Genel olarak obstetrisyenler arasýnda OP doðumlarýn artmýþ perinatal morbidite ve mortaliteye ve operatif doðumlarda artýþa neden olduðu hakkýnda görüþ birliði vardýr. Doðumun ikinci evresinin uzamasý fetal distrese yol açarak operatif doðum oranlarýný artýrmaktadýr(2-5). Doðumun ikinci evresinin uzadýðý ancak operatif olmayan OP doðumlarda bebeklerin uzun dönemde nörolojik geliþimleri ile ilgili literatürde yeterli bilgi bulunmamaktadýr. Doðumun ikinci evresinin uzamasý oksiputofrontal bölgeye artmýþ basý intrakranyal kanamaya neden olarak fetal morbidite artýþýna neden olabilir(6). Biz bu çalýþmada OP doðumlarýn bebeklerin nörolojik geliþimi üzerine olasý etkilerini araþtýrdýk. Bu amaçla çalýþmaya dahil edilen OP ve OA doðan bebekler nörolojik geliþim açýsýndan, Türk çocuklarýna standardize edilmiþ Denver II Geliþimsel Tarama testi kullanýlarak deðerlendirildi. Denver II 0-6 yaþ arasýnda görünüþte saðlýklý çocuklara uygulanmak üzere düzenlenmiþtir. Çocuðun yaþýna uygun becerileri deðerlendiren test, asemptomatik çocuklarý geliþimsel problemleri açýsýndan taramada kuþkulu durumlarý, objektif bir ölçütle doðrulamada ve geliþimsel açýdan risk altýndaki çocuklarý deðerlendirmede kullanýlmaktadýr(7-9). MATERYEL VE METOD Bu çalýþma Ocak 1999 ve Aralýk 2000 tarihleri arasýnda Zeynep Kamil Kadýn ve Çocuk Hastalýklarý Eðitim ve Araþtýrma Hastanesinde doðan 141 OP ve 199 OA doðum yapan gebeler ve bunlarýn içinden rastgele seçilmiþ bebekleri üzerinde yapýldý. OP doðum yapan 141 gebe, hastane doðum kayýtlarý incelenerek tespit edildi.op ve OA doðan yenidoðanlarýn doðum kilosu, 1. ve 5. dakika apgar skorlarý, mekonyum varlýðý, doðumda epizyotomi uygulamasý, vakum veya forseps uygulamasý hasta dosyalarýndan tarandý ve her iki grup karþýlaþtýrýldý. OP doðan fakat nörolojik geliþimi olumsuz etkileyebilecek maternal-fetal obstetrik patoloji taþýyan olgular çalýþma kapsamýna alýnmadý. Görünürde herhangi bir patolojiye sahip olmayan bebeklere kayýtlarda bulunan telefon numaralarý aracýlýðý ile ulaþýldý. Aileler bebeklerine Denver II Geliþimsel Tarama testi uygulanmak üzere hastanemize davet edildi. Aileler ile yapýlan görüþmelerde bebeklerin doðumdan sonra nörolojik geliþimlerini etkileyebilecek travma, ciddi sistemik enfeksiyon gibi olaylara maruz kalýp kalmadýklarý sorgulandý. Bu durumdaki bebekler çalýþmaya dahil edilmedi. Çalýþma protokolüne uygun OP doðan 46 ve OA doðan 20 olguya Denver II Geliþimsel Tarama testi uygulandý. Tüm bebeklerin Denver II Geliþimsel Tarama Testi hastanemiz psikoloðu tarafýndan yapýldý. Niceliksel verilerin karþýlaþtýrýlmasýnda Student t testi, niteliksel verilerin karþýlaþtýrýlmasýnda ise Ki-kare ve Fisher exact Ki-kare testi kullanýldý. Sonuçlar %95 güvenlik aralýðýnda, anlamlýlýk p<0.05 alýnarak deðerlendirildi. BULGULAR Çalýþmanýn yapýldýðý tarih aralýðýnda hastanemiz doðumhanesinde toplam 27.540 doðum gerçekleþmiþ olup bunlar içinde 141(%0.51) olgu OP doðum olarak tespit edilmiþtir. Olgular incelendiðinde OP grupta ortalama doðum aðýrlýðý 3179.9 534.9 gram, OA grupta ortalama doðum aðýrlýðý 3187.2567.0 gram olarak saptandý. Ýki grup arasýnda yenidoðanlarýn doðum kilosu açýsýndan saptanmadý(p>0.05). OP grupta yenidoðanlarýn 1.dakika apgar skoru 7.001.49, 5.dakika apgar skoru 8.361.24, OA grupta ise yenidoðanlarýn 1.dakika apgar skoru 6.911.64 5.dakika apgar skoru 8.341.29 olarak saptandý. Her iki grup arasýnda -46-
saptanmadý(p>0.05). Mekonyum varlýðý açýsýndan gruplar karþýlaþtýrýldýðýnda OP grupta 14(%9.9) olguda, OA grupta 15(%7.5) olguda mekonyum saptandý. Her iki grup arasýnda mekonyum varlýðý açýsýndan saptanmadý(p>0.05) (Tablo 1). Tablo 1: OP ve OA grubun obstetrik sonuçlarý OP grupta 92(%65.2) gebeye epizyotomi uygulandýðý, OA grupta ise 88(%44.2) gebeye epizyotomi uygulandýðý saptandý. Epizyotomi oraný OP grupta istatistiksel olarak anlamlý derecede yüksek bulundu(p<0.05). Vakum veya forceps kullanýmý açýsýndan gruplar karþýlaþtýrýldýðýnda OP grupta 13(%9.2) gebeye vakum uygulanýrken, OA grupta 7(%3.5) gebeye vakum uygulandýðý tespit edildi. OP grupta müdahaleli doðum oraný istatistiksel olarak anlamlý derecede yüksek saptandý(p<0.05)(tablo 2). Tablo 2: Denver II Geliþimsel Tarama testi sonuçlarý Denver testi uygulandýðý dönemde OP grupta bebeklerin en küçüðü 4 ay 3 günlük, en büyüðü 22 ay 6 günlük olup ortalama yaþlarý 13.97 4.88 ay, OA grupta ise en küçük bebek 5 ay 22 günlük, en büyük bebek 21 ay 4 günlük ortalama yaþlarý ise 12.70 4.99 ay idi. Her iki gruptaki bebekler arasýnda ortalama yaþ açýsýndan istatistiksel olarak anlamlý farklýlýk bulunmadý(p>0.05). 25 bebek ilk deðerlendirmede normal olarak bulundu. 12 bebek ilk deðerlendirmede þüpheli veya test edilemez olarak deðerlendirilip 1 hafta sonra ikinci kez deðerlendirmeye alýndý. Ýkinci testte 1 bebek normal olarak deðerlendirilirken, 1 bebek kooperasyon kurulamamasý, 1 bebek düzensiz takip, 3 bebek ise þüpheli durumun devam etmesi nedeniyle çalýþmadan çýkarýldý. Denver testi sonuçlarý deðerlendirildiðinde; OP grupta doðan bebeklerin kronolojik yaþ - kiþisel sosyal geliþim yaþý 4.54 6.29, kronolojik yaþ - ince motor geliþim yaþý 0.51 4.24, kronolojik yaþ - kaba motor geliþim yaþý 2.14 2.92, kronolojik yaþ - dil geliþim yaþý 3.92 4.23 bulunurken, OA grupta doðan bebeklerin kronolojik yaþ - kiþisel sosyal geliþim yaþý 1.46 3.79, kronolojik yaþ - ince motor geliþim yaþý 1.14 2.09, kronolojik yaþ - kaba motor geliþim yaþý 1.99 1.57, kronolojik yaþ - dil geliþim yaþý 4.32 3.86 olarak bulundu. OP ve OA doðan bebekler Denver II Geliþimsel Tarama testi ile kiþisel sosyal geliþim, ince motor geliþim, kaba motor geliþim ve dil geliþimi yönünden deðerlendirilip kronolojik yaþa göre farklarý karþýlaþtýrýlmýþ ve gruplar arasýnda istatistiki yönden anlamlý bir fark bulunmamýþtýr(p>0.05). TARTIÞMA OP doðumlar tüm doðumlarýn %1.5-4.7 sini oluþturmaktadýr(1). Birçok otorite OP doðumu normal doðumun bir varyantý olarak belirtmesine raðmen; maternal ve fetal morbiditede artma, doðum eyleminin uzamasý, müdahaleli doðum ve sezaryen nedeniyle OP doðumu en yaygýn prezantasyon anomalilerinden biri olarak kabul etmek de mümkündür. Kliniðimizde iki yýllýk dönemde oksiput posterior doðum oraný %0.51 olarak tespit edildi. Bu oranýn düþük çýkmasýnýn sebebi oksiput posterior geliþlerde uzamýþ doðum eylemi, artmýþ fetal distres ve sefalopelvik uygunsuzluk nedeni ile yapýlan artmýþ sezaryen oranlarý olabilir.persiste OP prezentasyonda müdahaleli doðumlarýn arttýðý bilinmektedir. Ponkey ve arkadaþlarýnýn 2003 yýlýnda yaptýklarý bir çalýþmada asiste vajinal doðum oraný OP grupta %24.6, OA grupta %9.4 olarak saptanmýþtýr(10). Bizim çalýþmamýzda da OP grupta vakum ekstraksiyon oraný OA gruba göre anlamlý derecede yüksek bulundu. Vakum-forceps uygulamasýnda önemli bir nokta OP -47-
geliþlerdeki baþarýsýz sonuçlardýr. Vakumforceps uygulamasýnýn baþarýsýz olduðu gebelerin %73 ünün OP olduðu bildirilmiþtir(11). OP doðumlarda epizyotomi daha sýk uygulanmaktadýr(3). Çalýþmamýzda epizyotomi oranýný OP grupta %65.2, OA grupta %44.2 olarak saptadýk. OP grupta epizyotomi oraný istatistiksel olarak anlamlý derecede yüksek bulundu. OP doðumlarda sezaryen oranlarýnýn arttýðýný bildiren yayýnlar vardýr. OP doðumlarda artmýþ koryoamnionit riskinin de sezaryen oranýný artýrdýðý yönünde yayýnlar vardýr(10,12) Bizim çalýþmamýzda sadece vajinal yolla doðan bebekler çalýþmaya dahil edildiðinden OP prezantasyonlarda sezaryen oranlarý deðerlendirilmemiþtir. Cheng ve arkadaþlarýnýn 2006 yýlýnda yaptýklarý bir çalýþmada amniotik sývýda mekonyum varlýðý deðerlendirilmiþ ve OP grupta OA doðan gruba göre mekonyum varlýðý pariteden baðýmsýz olarak anlamlý olarak yüksek bulunmuþtur. Biz çalýþmamýzda OP ve OA gruplar arasýnda amniotik sývýda mekonyum varlýðý açýsýndan anlamlý farklýlýk saptamadýk(13). Floberg ve arkadaþlarýnýn yaptýklarý bir çalýþmada OP doðumlarda 1.dakika apgar skorlarý anlamlý derecede düþük bulunurken, 5.dakika apgar skorlarý arasýnda anlamlý fark tespit edilmemiþtir(14). Bizim çalýþmamýzda OP ve OA gruplarý arasýnda yenidoðanýn 1. ve 5. dakika apgar skorlarý arasýnda belirgin fark bulunamadý. Bu durum OP olgularýnýn dijital muayene ile saptanamayýp doðumun sezaryen ile sonlandýrýlmasý ile açýklanabilir. Chou ve arkadaþlarý yaptýklarý bir çalýþmada doðumun ikinci evresinde fetal oksiputun pozisyonunun deðerlendirilmesinde dijital muayene ile ultrasonografik deðerlendirmeyi karþýlaþtýrmýþlar ve fetal oksiputun pozisyonunun saptanmasýnda ultrasonografinin dijital muayeneye üstün olduðunu göstermiþlerdir(15). OP prezentasyonlarda kemik pelvis tarafýndan baþa uygulanan basýncýn yönü ve þiddeti anterior pozisyona göre farklýdýr. Trakeaya ve orbitaya uygulanan artmýþ basýnç vagal tonus artýþýna ve sonuçta bradikardiye ve variabl deselerasyonlara yol açmaktadýr(16). Bu durum OP doðumlarda santral sinir sistemini etkileyebilecek olasý patolojileri deðerlendirmek gerektiðini düþündürmektedir. Her ne kadar Denver II Geliþimsel Tarama testi yapýlan olgular arasýnda bebeklerin nörolojik geliþimi açýsýndan fark bulunamamasýna karþýn; ayný çalýþmanýn denek grubu artýrýlarak ve gözlem süresi uzatýlarak tekrar edilmesi halinde, farklý sonuçlar elde edilebileceði göz önünde bulundurulmalýdýr. KAYNAKLAR 1. Cunnigham GF, McDonald PC. Mechanism of normal labor in occiput presentation. Williams Obstetrics 20 th edition, Connecticut: Appleton and Lange, 1997:319-22. 2. Wang KG, Chen CP. Factors influencing the prolonged second stage and the effects on perinatal and matenal outcomes. J Obstet Gynaecol 1996;22:253-57. 3. Pearl ML, Roberts JM. Vaginal delivery from the persistent occiput posterior presentation: Influence on maternal and neonatal morbidity. J Reprod Med 1993;58:955 4. Riethmuller D, Teffaud O. Maternal and fetal prognostic of occiputoposterior presantation. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1999;28:41-7. 5. Gerber S, Vial Y, Hohfeld P. Maternal and neonatal prognosis after a prolonged second stage of labor. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1999;28:145-50. 6. Asakura H, Schifrin BS, Myers SA. Intrapartum atraumatic, non-asphyxial intracranial hemorrhage in a full term-infant. Obstet Gynecol 2000;96:749-52. 7. Apak S. Saðlam çocukta nörolojik geliþim. Geliþim nörolojisi.1.baský Ýstanbul Üniversitesi Çocuk Saðlýðý Enstitüsü Vakfý yayýnlarý Ýstanbul 1984:29-41. 8. Braynt GM, Davies KJ, Newcambe RG. The Denver developmental screening test. Achievement of test items in the first year of life by Denver and cardiff infants. Developmental medical and neurology 1994;16:475-84. 9. Yalaz k, Epir S. Denver geliþimsel tarama testi. Türk çocuklarýna uygulanmasý ve standardizasyonu. Hacettepe Çocuk Saðlýðý Enstitüsü Vakfý, Ankara 1982:5-15. -48-
10. Ponkey S, Cohen AP, Heffner LJ, Lieberman E. Persistent fetal occiput posterior position: Obstetrics outcomes. Obstet Gynecol 2003;101:915-20. 11. Akmal S, Kametas N, Tsoi E, Hargreave C, Nicolaides KH. Comparison of transvaginal digital examination with intrapartum sonography to determine fetal head position before instrumental delivery. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21:437-40. 12. Senécal J, Xiong X, Fraser WD, for the PEOPLE Study Group. Effect of fetal position on second-stage duration and labor outcome. Obstet Gynecol 2005;105:763 72. 13. Cheng YW, Shaffer BL,Caughey AB. The association between persistent occiput posterior position and neonatal outcomes. Obstet Gynecol 2006;107(4): 837-44. 14. Floberg J, Belfrage P, Ohlsen H. Influence of the pelvic outlet capacity on fetal head presentation at delivery. Acta Obstet Gynecol Scand 1987;66:127 30. 15. Chou MR, Kreiser D, Taslimi MM, Druzin ML, El-Sayed YY. Vaginal versus ultrasound examination of fetal occiput position during the second stage of labor. Am J Obstet Gynecol 2004;191(2):521-24. 16. Ingemarsson E, Ingemarsson I, Solum T, Westgren M. Influence of occiput posterior position on the fetal heart rate pattern. Obstet Gynecol 1980;55:301-04. -49-