Türk Aile Hek Derg 2003; 7(3): 05- Araflt rmalar Edirne Aile Hekimli i Poliklini ine Baflvuran Hipertansiyon Hastalar n n S n fland r lmas ve Koroner Risk Faktörlerinin De erlendirilmesi H EVALUATION OF THE CLASSIFICATION OF HYPERTENSION AND CORONER RISK FACTORS OF THE PATIENTS ADMITTED TO ED RNE FAMILY PRACTICE CENTER B. Murat Yalç n, E. Melih fiahin 2, Cahit Özer 3, Özlem Ö. fiahin 4, Leyla Öner, H. Nezih Da deviren 2, Zekeriya Aktürk 2 Özet Amaç: 2000-200 y llar nda poliklini imizde görülmüfl ya da takibe al nm fl hipertansiyon vakalar n s n fland r lmak ve gelecek 0 y l içinde koroner kalp hastal geliflme riskini de erlendirmek. Yöntem: Vakalar retrospektif gözlemle DSÖ 999 önerilerine uygun olarak kan bas nc de erlerine göre s n fland r ld. Sürekli takip hastalar tafl d klar koroner riske göre 5 gruba ayr ld. Koroner risk faktörlerinin de erlendirilmesinde yafl, cinsiyet, sistolik kan bas nc, kolesterol ve trigliserid seviyeleri, (varsa) tütün kullan m ve kiflinin diyabetli olup olmamas göz önüne al nd. Bulgular: Hastalar n 96 s evre I, 88 i evre II ve 87 si evre III hipertansiyon olarak s n fland. Evre da l m nda cinsiyet fark yoktu, ancak evre yükseldikçe ortalama yafl da artmaktayd. Koroner risk aç s ndan, sürekli takip hastalar m z n 7 si (%9.0),., 2 i (%26.9) 2., 36 s (%46.2) 3., 3 ü (%6.7) 4., i (%.3) ise 5. risk grubunda yer al yordu. Sonuç: Hipertansiyon hastalar homojen bir grup olmay p farkl özellikler göstermektedirler. Aile hekimi, hipertansiyon yönetiminde hastay bulundu u evre ve koroner riskleri ile bir bütün olarak ele almal d r. Anahtar sözcükler: Aile hekimli i, birinci basamak sa l k bak - m, hipertansiyon, koroner risk faktörleri Summary Objective: To evaluate the classification of hypertension and related coronary artery disease risk for the next 0 years in hypertensive patients attending our family practice center between 2000 and 200. Method: Patients were classified by retrospective observation, according to blood pressure measurements as suggested in the 999 WHO recommendations. Their coronary risk factors were evaluated and classified into 5 groups. Age, sex, systolic blood pressure, cholesterol and triglyceride levels, smoking status and presence of diabetes mellitus were taken into consideration. Results: 96 of our patients had stage I, 88 of them had stage II and 87 of them had stage III hypertension. Sex was not found to act as a determinant for the stage of hypertension but the stage of hypertension increased as the patients got older. 7 (%9.0) of the patients were in the first, 2 (%26.9) of them in the second, 36 (%46.2). of them in the third, 3 (%6.7) of them in the fourth and only one patient (%.3) were in the fifth risk group according to their coronary risk factors. Conclusion: Hypertensive patient population is not a homogeneous group; hence the classification of the hypertension and coronary risk factors should be considered as a whole in the management of hypertension in family practice. Key words: Family medicine, primary health care, hypertension, and coronary risk factors * Bu makalenin baz bölümleri VI. Ulusal Aile Hekimligi Kongresi nde poster olarak sunulmufltur. ) Trakya Üniversitesi T p Fakültesi, Aile Hekimli i Anabilim Dal, Araflt rma Görevlisi, Dr. 2) Trakya Üniversitesi T p Fakültesi, Aile Hekimli i Anabilim Dal, Aile Hekimli i Uzman, Yard. Doç. Dr. 3) Trakya Üniversitesi T p Fakültesi, Aile Hekimli i Anabilim Dal, Aile Hekimli i Uzman. 4) Edirne Devlet Hastanesi, Aile Hekimli i Uzman. 2003 Yay n haklar Türkiye Aile Hekimli i Uzmanl k Derne i (TAHUD)'a aittir. Her hakk sakl d r. Deomed Medikal Medya taraf ndan yay mlanmaktad r. Copyright 2003 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, a division of Deomed Medical Media, Istanbul.
H ipertansiyon (HT) geliflmifl ve geliflmekte olan toplumlardaki en önemli kronik hastal kt r. ABD de aile hekimlerine yap lan baflvurular n %6 s n HT oluflturur. Baflvuru s kl aç s ndan ancak akut üst solunum yolu enfeksiyonlar %7 ile HT u geçmektedir. HT etiyolojisi henüz aç kl a kavuflturulamam flt r. Son yüzy lda yaflam tarz nda meydana gelen kökten de- iflimler ile HT giderek yayg nlaflm flt r. Ortalama yaflam süresinin uzamas ile daha fazla kiflide HT a ba l, belirlenebilir düzeyde hedef organ hasarlar görülmektedir. Bireylerin önemli bir bölümü hayatlar n n bir döneminde hipertansif süreçten geçeceklerdir. HT, organ hasar yapmad sürece semptomsuz oldu undan hastal n erken döneminde hastalar doktora baflvurmamaktad r. Bireyler HT hastas olduklar n ancak hastal n ileri evrelerinde ö renmektedirler. HT, baflta kalp, böbrek, beyin ve göz arteriollerinde olmak üzere aterosklerozu h zland rmakta, iskemi; kronik hücre zedelenmesiyle organlarda tahribat yapmaktad r. ABD de yafl n alt ndaki HT hastalar ndan sadece yar s hastal n bilmekte, tüm HT hastalar n n ise ancak %20 si etkin tedavi alabilmektedir. 2 ABD ve Kanada da son 20 y lda HT un erken teflhisi ve tedavisi konusunda oldukça yol kaydedilmifltir. Bu mücadelede aile hekimi önemli bir rol üstlenmifltir. Bu rol, temelde bireyle kurulan uzun süreli iliflki, düzenli kontroller ve f rsatç taramalarla HT u erken tespit etmeye dayal d r. Aile hekimi bunun yan s ra hayat tarz de iflikli i, (gerekirse) ilaç tedavisi ve düzenli izleme ile sürekli ve bütünsel bak m sa lamaktad r. Koroner kalp hastal ve HT ayn hasta grubunda, s kl kla da birlikte görülür. HT, majör de ifltirilebilir koroner risk faktörlerinden biridir. Sigara d fl ndaki koroner risk faktörleri HT hastalar n n da risk faktörleridir. Hastan n beklenen yaflam süresini art rmak ve yaflam kalitesini yükseltmek için bu iki durum birlikte de erlendirilmeli ve klinik karar sürecinde her ikisine ait faktörler göz önüne al nmal d r. Gereç ve Yöntem Türkiye nin 3 üncü aile hekimli i merkezi Trakya Üniversitesi T p Fakültesi Aile Hekimli i Anabilim Dal bünyesinde Edirne flehir merkezi Yeni maret semtinde hizmet vermektedir. 2000 May s nda hizmete aç lan merkezde; 2000 y l için 805, 200 y l için 94 hasta görüflmesi yap lm fl; 07 aile ve 852 birey dosyas aç lm flt r. Bu çal flmada poliklini imizde 200 y l sonuna kadar görülmüfl ya da takibe al nm fl hipertansiyon vakalar s n fland r ld ve koroner risk faktörleri ile 0 y l içinde mutlak multifaktöryel koroner kalp hastal gelifltirme riskleri de erlendirildi. Retrospektif gözleme dayanan çal flmam zda aile hekimli i merkezi kay tlar taranarak HT tan s alan ya da takip edilen tüm vakalar çal flmaya dahil edildi. Merkezin çal flma esaslar uyar nca ilk baflvurular ndan sonra HT kabul edilen hastalarda hastal n fliddeti belirlendi, komplikasyonlar aç s ndan gerekli görülen vakalar tetkik ve tedavi için üniversite hastanesine yönlendirildi. Poliklini imize baflvuran tüm hastalar n kan bas nçlar uygun teknikle ölçülerek kaydedildi, 3 HT tan s alanlar için ayr nt l anamnez ve fizik muayene gerçeklefltirildi. Kan bas nc standardize edilmifl Erka anaeroid sfigmomanometre ile ölçüldü ve kaydedildi. Yeni kaydedilmifl hastalar n günlük kan bas nc bir hafta süre ile takip edildi. Kolesterol seviyesi 2 saat açl k sonras Accutrend GCT (Roche Diagnostics) pratik dipstik cihaz ile ölçüldü. Kan bas nc sistolik -59 veya diastolik 90-99 mm Hg olan hastalar evre I (hafif), sistolik-79 mmhg veya diyastolik 00-09 mmhg aras ndakiler evre II (orta), sistolik kan bas nc veya diyastolik 0 mmhg üzeri olan vakalar evre III (a r) HT olarak kabul edildi. 4 Hastalara kan bas nc de erlerine ve sahip olduklar organ komplikasyonlar na göre tedavi önerildi. Hastalara tedavileri s ras nda kan bas nc kontrollerini düzenli aral klarla merkezimizde yapt rmalar önerildi. ki sene içerisinde bireysel dosyas olan 852 hastam zdan 27 ine (%3.8) HT tan s kondu, bunlardan 8 i sürekli takip hastam z oldu. Bu sürekli takip hastalar m z sahip olduklar mutlak multifaktöryel koroner risk aç s ndan 5 grupta s n fland. 5 Buna göre 0 sene içinde kardiyovasküler hastal k ortaya ç kma riski %5 in alt nda olanlar düflük, %5-0 aras ndakiler hafif, %0-20 aras ndakiler orta, %20- aras ndakiler yüksek ve % tan fazla riske sahip olanlar ise çok yüksek risk grubu olarak s n fland r ld. Koroner risk faktörleri hesaplan rken yafl, cinsiyet, sistolik kan bas nc, kolesterol veya trigliserid seviyeleri, kiflinin sigara veya di er tütün ürünleri kullan p kullanmamas ve DM hastas olup olmad göz önüne al nm flt r. Risk hesaplamada kullan lan tablolar fiekil de izlenebilir. Bulgular 27 HT vakas n n 89 u erkek (%32.8) ve 82 si kad nd (%67.2). Ortalama yafl 57.8±3.69 (en az 23 en çok 86) y l idi. Kad n ve erkeklerin yafllar aras nda anlaml farkl l k bulunamad (t=0.99, p=0.842). 06 Yalç n B.M ve ark. Edirne Aile Hekimli i Poliklini ine Baflvuran Hipertansiyon Hastalar n n S n fland r lmas
Sigara içmeyen Sigara içmeyen Sistotik kan bas nc (mmhg) KADIN ERKEK Sigara içmeyen Sigara içmeyen Sistotik kan bas nc (mmhg) diyabetikler SKALA Çok yüksek Yüksek Orta Hafif Düflük % n üzerinde %20 - % %0 - %20 %5 - %0 %5 in alt nda diyabetikler fiekil 0 y l içinde mutlak multifaktöriyel koroner kalp hastal gelifltirme risk tablosu 5,2 (kolesterol için 4 mmol/dl yaklafl k mg/dl ve 8 mmol/dl yaklafl k 0 mg/dl al nabilir) Avrupa Kardiyoloji Derne i, 999. Türkiye Aile Hekimli i Dergisi Turkish Journal of Family Practice Cilt 7 Say 3 2003 07
Hastalar n 96 s nda (%35.4) evre I, 88 inde (%32.5) evre II ve 87 sinde (%32.) evre III hipertansiyon mevcuttu. Farkl evrelerdeki hastalar aras nda cinsiyet aç s ndan ( 2 =.5, p=0.448) anlaml fark yoktu ancak evre yükseldikçe ortalama yafl da artmaktayd (fiekil 2, F=7.889, p<0.00). Sistolik kan bas nc de erleri ile yafl aras nda güçlü pozitif lineer iliflki mevcuttu (fiekil 3, F=4.275, p<0.00) ve bu iliflkiye göre hastalar n sistolik kan bas nçlar y l bafl na 0.4±0, mmhg art yordu (t=3.778, p<0.00). ile diastolik kan bas nc aras nda korelasyon yoktu (Pearson korelasyon=-0.092, p=0.33). 36 kifli (%3.3), DM tan s olan 26 kifli (%9.6) mevcuttu. Erkeklerde sigara içicili i (%2.3) kad nlardan (%9.3) anlaml olarak daha yüksekti ( 2 =7.48, p=0.02). Vücut kitle indeksine göre hastalar n %3.6 s normal kiloda veya zay f, %2.3 fazla kilolu, %63.0 ü obez ve %. i morbid obezdi (fiekil 4). Kolesterol de erleri mg/dl den düflük 2 kifli (%2.5), -99 mg/dl aras 35 kifli (%43.2), 200-249 mg/dl aras kifli (%37.0), 2-299 mg/dl aras 4 kifli (%7.3) vard. Ortalama kolesterol de erleri aç s ndan erkek ve kad nlar aras mda anlaml fark bulunmad (t=.046, p=0.299). Mutlak koroner risk aç s ndan düflük risk grubunda 7 (%9.0), hafif risk grubunda 2 (%26.9) orta risk grubunda 36 (%46.2) yüksek risk grubunda 3 (%6.7) ve çok yüksek risk grubunda (%.3) vard. Risk de erlendirmesi için gereken verilere 8 düzenli hastadan 78 inde ulafl ld. Hastalar n hipertansiyon evreleri ve mutlak koroner risk gruplar Tablo de görülebilir. Tablo Hastalar m z n HT evreleri ve koroner risklerinin da l m Koroner risk Düflük Hafif Orta Yüksek Çok yüksek Toplam Evre I 5 9 9 24 Hipertansiyon evresi Evre II 9 3 6 Evre III Tart flma Bütün HT komplikasyonlar içinde en fazla mortaliteye koroner hastal klar ve intraserebral olaylar neden 3 4 6 24 Toplam 7 2 36 3 78 65 55 ort. ± SS N = 96 88 87 Evre Evre 2 Evre 3 Hipertansiyon evresi fiekil 2 Farkl hipertansiyon evrelerindeki hastalar n yafl özellikleri 08 Yalç n B.M ve ark. Edirne Aile Hekimli i Poliklini ine Baflvuran Hipertansiyon Hastalar n n S n fland r lmas
280 2 2 220 200 Sistolik tansiyon mmhg 20 80 90 fiekil 3 - sistolik kan bas nc de erlerinin iliflkisi olmaktad r. 6 Koroner kalp hastal Avrupa ülkelerinde 45 yafl üzerindeki erkeklerde ve 65 yafl üzeri kad nlarda bir numaral ölüm sebebi olmaya devam etmektedir. 7 TEKHARF çal flmas n n on y ll k izlem verilerine göre ülkemizde 2 milyon koroner kalp hastas bulunmakta, 200 y l nda bu rakam n 3.4 milyon kifliye ulaflaca tahmin edilmektedir. Koroner kalp hastal n n y ll k mortalite h z Türkiye de di er Avrupa ülkelerine k yasla daha yüksek olup erkeklerde 5. kad nlarda 3.3 tür. 8 HT hastalar kan bas nc yüksekli ine göre hafif, orta ve a r olmak üzere üçe ayr l rlar. HT hastalar n n ço- u sistolik - mmhg veya diyastolik 90-00 mmhg kan bas nc na sahip hafif (evre I) hastalardan oluflmaktad r. Orta ve hafif HT lu kiflilerde yaflam tarz de iflikli i hastal n kontrolünde etkili ve maliyet etkin bir tedavi yöntemidir. 9 Çal flmam zda, beklenildi i gibi yaflla sistolik kan bas nc n n artt saptand. Kendi bafl na bir risk faktörü olan yafl, di er koroner risk faktörleri üzerinde de etkilidir. 0 Bu nedenle HT la mücadelede hastal n erken yafl ve evrelerde saptanmas önemli yer tutar. Kan bas nc n 8 yafl ndan itibaren y lda en az bir kez ölçmek, HT u koroner hastal klar meydana gelmeden saptamak ve yaflam tarz de iflikli inden (sigara ve tütün mamullerinin kullan lmamas, sa l kl beslenme, alkol kullan m n n k - s tlanmas, düzenli egzersiz, vb) bafllayan uygun çözümler getirerek hastal k seyrini kontrol alt na almak aile hekiminin yaklafl m n n bir parças olmal d r. Bu mücadele, bireylerle iliflkinin yo un ve sürekli oldu u, hayat flartlar n n do rudan izlenebildi i ve hastaya en kolay ulaflabilecek birinci basamakta sürdürülmelidir. Düzenli aral klarla kan bas nc ölçümünün yarar bütün periyodik muayene önerilerinde yer almakta ve aile hekimleri için güçlü bir derleme sunan AAFP nin periyodik sa l k muayeneleri önerilerinde de her görüflmede tansiyon ölçülmesi yer almaktad r. Koroner risk faktörleri uzun y llard r bilinen ve klinik uygulamada yer alan bir konudur. Ancak 0 y ll k koroner kalp hastal riski hesab henüz yenidir. Bu hesab n doktor ve hasta için mevcut riski somutlaflt rmas büyük avantajd r. Basit tablolarla hesaplanabilen bu bilgi kiflinin hayat tarz ve tedavi düzenlemelerine rehberlik yapabilir ve kiflinin sa l kla ilgili riskleri daha iyi anlamas n sa layabilir. Türkiye Aile Hekimli i Dergisi Turkish Journal of Family Practice Cilt 7 Say 3 2003 09
35 25 20 5 9 0 5 0 Kad n Normal kiloda veya zay f Fazla kilolu Obez (Evre I-II) Morbid obez Erkek fiekil 4 Erkek ve kad n hastalar n vücut kitle indeksine göre da l m Tüm HT hastalar nda mevcut koroner risk saptanmal ve buna göre bir tedavi planlamas yap lmal d r. Erken yafltaki hastalarda gelecekte yafl nda benzer risk faktörlerinin devam etmesi halinde oluflacak mutlak riskin belirlenmesi, kaç n labilecek riski ortaya koyma aç s ndan de erli bir yöntemdir. 2 Hastalar n içinde bulunduklar hastal k evresi ve koroner risklerinin belirlenmesinden sonra kiflisel bak m yönlendirmekte ulusal ve uluslararas kabul görmüfl tedavi algoritmalar ndan yararlan lmal d r. 3-4 HT hastalar n n evrelendirilmesi ve koroner riskin belirlenmesi aile hekimli i prati inde yer almal d r. Bu, hastalara daha nitelikli sa l k hizmeti ulaflt r lmas na katk da bulunacak ve aile hekiminin hizmet standart n n oluflumuna katk sa layacakt r. Kaynaklar. Dosh AS. The diagnosis of essential and secondary hypertension in adults. The Journal of Family Practice 200; (8): 7-7. 2. Burt VL, Whelton P, Roccelle EJ. Prevalence of hypertension in US adult s population. Results from the Third National Health and Nutrition Survey, 988-9. Hypertension 995; 25: 5-3. 3. O Brien E, Beevers G, Lip GYH. Kan bas nc ölçümü. Bölüm 3. BMJ Türkiye 200; 6(7): 4-4. 4. The Sixth Report of Joint National Committee on the Prevention, Detection Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. NIH People Science 998; -9. 5. Wood D, Debaker G, Faergeman O, Graham I, Mancia G, Neil A, Orth-Gomer K, Pyörala K. Clinician s Manual on Total Risk Management. London, Science Press LTD, 2000. 6. Center for Disease Control; National Centers for Health Statistics. Results for the Third National Examination Survey 988-99. 7. Boersma H, Doornbos G, Bloemberg BPM. Cardiovascular diseases in Europe. France, European Registries of Cardiovascular Disease and Patient Management. European Society of Cardiology 999; 5-22. 8. Onat A, Sansoy V, Y ld r m B ve ark. Eriflkinlerimizde kan bas nc 8 y ll k seyri, tedavi oran, koroner kalp hastal ile ve baz etkenlerle iliflkileri. Türk Kardiyoloji Derne i Arflivi 999; 27: 36-46. 9. Mc Whinney IR. A Textbook of Family Medicine. 2. bask. New York. Oxford University Press 997: 39-42. 0. Smith SC, Blair SN, Bonow RO, Brass LM, Cerqueira MD, Dracup RN. AHA/ACC guidelines for preventing hearth attack and death in patients with atherosclerotic cardiovascular disease: 200 update. Circulation 200; 04: 577-9.. AAFP American Academy of Family Physicians (Amerikan Aile Hekimleri Akademisi). Periyodik sa l k muayeneleri önerileri. http://www.aafp.org/exam/ adresinden eriflilmifltir. 2. Kültürsay H. Girifl ve Epidemiyoloji. In: Kültürsay H (Ed). Koroner Kalp Hastal Primer ve Sekonder Korunma da. Ed. Kültürsay H. stanbul, Argos letiflim Hizmetleri, 200; -. 0 Yalç n B.M ve ark. Edirne Aile Hekimli i Poliklini ine Baflvuran Hipertansiyon Hastalar n n S n fland r lmas
3. Subcommittee G. 999 World Health Organization-International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension. Journal of Hypertension 999; 7: 5-83. 4. Türk Kardiyoloji Derne i Hipertansiyon Çal flma Grubu. Ulusal hipertansiyon tedavi ve takip k lavuzu. Türk Kardiyoloji Derne i Arflivi 2000; 28(6): 335-97. Gelifl tarihi: 03.05.2003 Kabul tarihi: 3.07.2003 letiflim adresi: Yard. Doç. Dr. Erkan Melih fiahin Trakya Üniversitesi T p Fakültesi Aile Hekimli i Anabilim Dal ED RNE Tel: (0284) 234 76 / 463 Faks: (0284) 235 76 52 e-posta: emsahin@yahoo.com emsahin@trakya.edu.tr Türkiye Aile Hekimli i Dergisi Turkish Journal of Family Practice Cilt 7 Say 3 2003