Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Hiperbarik Bupivakain ve Hiperbarik Levobupivakain ile Yapılan Spinal Anestezinin Düzeltilmiş QT Aralığına Etkileri: Randomize Kontrollü Bir Çalışma The Effects Of Spinal Anesthesia with Hyperbaric Bupivacaine and Hyperbaric Levobupivacaine on Corrected QT Interval: A Randomized Controlled Trial *İclal ÖZDEMİR KOL, *Kenan KAYGUSUZ, *Sinan GÜRSOY, *Cevdet DÜGER, *Caner MİMAROĞLU ÖZET Bu çalışmada hiperbarik bupivakain ve hiperbarik levobupivakain kullanılarak yapılan spinal anestezinin düzeltilmiş QT (QTc) aralığı üzerine olan etkilerini değerlendirilmesi amaçlandı. Bu randomize çift kör çalışmaya elektif transuretral cerrahi nedeniyle spinal anestezi uygulanan Amerikan Anestezi Derneği (ASA) fiziksel sınıflaması I-II grubundaki hastalar dahil edildi. Hastalar rasgele iki gruba ayrıldı: bupivakain grubu (n=30) ve levobupivakain grubu (n=30). QTc aralığı, kalp hızı, ve arteriyel basınç değerleri spinal anesteziden 15 dakika önce, ve spinal anestezi sonrası 3., 5., 10., 15., 20., 30., ve 60. dakikalarda kaydedildi. Ayrıca sensoryal blok başlama zamanı (dk), maksimal sensoryal blok yüksekliği, iki segment gerileme zamanı (dk) ve Bromage skorları kaydedildi. Bupivakain ve levobupivakain grubunda bazal QTc aralığı değerleri arasında anlamlı fark yoktu (414.4 ± 11.7 ve 417.8 ± 11.8 msn) (p > 0.05). Bupivakain ve levobupivakain gruplarında bazal değerlerler ile karşılaştırıldığında blokaj sonrası 3. dakikadan itibaren QTc aralığında istatistiksel anlamlı bir uzama gözlendi,ayrıca 440 milisaniye üzerinde QTc uzaması bupivakain grubunda 20 (%76.9) hastada ve levobupivakain grubunda 10 (%37) hastada görüldü (p < 0.05). QTc değerleri 15, 20, ve 30. ölçüm dakikalarında bupivakain grubunda levobupivakain grubundan anlamlı olarak daha yüksekti (p < 0.05). Her iki grupta da 3. dakikadan itibaren kalp hızı ve ortalama arter basınçları bazal değerlerle kıyaslandığında anlamlı düşüşler gözlendi. Bu düşüşler tüm çalışma süresince devam etti. Duyusal blok oturma zamanı, duyusal blok tepe noktası ve Bromage skorları yönünden gruplar arası farklılık anlamlı bulunmadı (p > 0.05). Fakat, iki segment gerileme zamanı bupivakain grubunda levobupivakain grubuna göre anlamlı olarak daha kısaydı (56.4 ± 6.9 ve 65.5 ± 8.5 dk) (p < 0.05). Hiperbarik levobupivakainle karşılaştırdığımızda, hiperbarik bupivakainin kullanıldığı spinal anestezi sonrası QTc aralığını daha fazla uzatır. Anahtar kelimeler: QT aralığı, QTc aralığı, spinal anestezi, hiperbarik levobupivakain, hiperbarik bupivakain, aritmi. ABSTRACT In this study, we aimed to assess the influence of spinal anesthesia with hyperbaric bupivacaine and hyperbaric levobupivacaine on the corrected QT (QTc) interval. Sixty patients were randomized into two groups: bupivacaine group (n = 30) and levobupivacaine group (n = 30). Patients with American Society of Anesthesiology (ASA) physical status I-II, who underwent spinal anesthesia for elective transurethral surgery, were enrolled in this randomized, double-blind clinical study. Values of the QTc interval, heart rate, and arterial blood pressure were measured 15 minutes before spinal anesthesia and after 3rd, 5th, 10th, 15th, 20th, 30th, and 60th minutes. Additionally, onset time of sensorial block (min), maximal sensory block height, regression to two segments (min), and Bromage scores were recorded. There was no significant difference in the baseline QTc values between the bupivacaine and levobupivacaine groups (414.4 ± 11.7 vs. 417.8 ± 11.8 msec); (p > 0.05). From the third minute onwards, statistically significant lengthening of the QTc interval compared with initial values was observed after blockade bupivacaine and levobupivacaine groups, and QTc prolongation over 440 milliseconds was observed from 20 patients (76.9%) bupivacaine and 10 patients (37%) in and levobupivacaine groups, respectively (p < 0.05). QTc values were significantly higher in the bupivacaine group compared with the levobupivacaine group, during 15th, 20th, and 30th minutes of measurement (p < 0.05). From the third minute onwards, significant decreases of the heart rate and mean arterial blood pressure were observed as compared with baseline in both of the groups. These decreases persisted for the entire study duration. Intergroup differences were not significant with regard to the onset time of sensory blockade, maximal sensory block height, or Bromage scores (p > 0.05). However, the time of regression to two segments was significant in the study groups (56.4 ± 6.9 vs. 65.5 ± 8.5 min) (p < 0.05). Hyperbaric bupivacaine causes more prolongation of QTc interval after spinal anesthesia compared with hyperbaric levobupivacaine. Keywords: QT interval, QTc interval, spinal anesthesia, hyperbaric levobupivacaine, hyperbaric bupivacaine, arrhythmia C.Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 30 (2-3-4): 47-52, 2008 * Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon A D. SİVAS 47
Hiperbarik Bupivakain Ve Hiperbarik Levobupivakain İle Yapılan Spinal Anestezinin Düzeltilmiş QT Aralığına Etkileri: Randomize Kontrollü Bir Çalışma GİRİŞ Elektrokardiyogramdaki QT aralığı ventriküler depolarizasyon başlangıcından ventriküler repolarizasyon başlangıcına kadar olan zamanı gösterir. QT aralığı 440 milisaniye üzerinde olunca uzun QT sendromu tanısı konur (1). Uzun bir QT aralığı ventriküler taşidisritmiler (VT) gibi ciddi kardiyak ritim problemlerine sebep olabilir. VT kendiliğinden senkop veya psödo nöbetler oluşturarak sinus ritmine dönebilir ya da malign disritmi, ventriküler fibrilasyon ve ani ölüme (Torsade de pointes) varan sonuçlar oluşturabilir (2). QT aralığı bradikardi ile uzar, kalp hızı artışıyla kısalır ve bu yüzden genellikle kalp hızına göre QT düzeltilir (QTc). Ölçülen QT aralığı kalp hızı değişikliklerine göre Bazzet formülü kullanılarak düzeltilir (3). Bupivakain, dextrobupivakain ve levobupivakainin rasemik bir karışımıdır. Çoğu çalışma dekstrobupivakainin levobupivakainden daha büyük bir kardiyotoksisitesi olduğunu göstermiştir (4, 5). Levobupivakainin rasemik bupivakaine eşdeğer etkin potensi olduğu gösterilmiştir (6). Spinal anestezi, sempatik blokaja bağlı olarak aritmi ve kardiyak arreste yol açabilecek hipotansiyon yapabilir (7). Bilindiği gibi lokal anesteziklerin kalp üzerine direkt etkileri vardır (8). Lokal anesteziklerin kalp üzerine primer elektrofizyolojik etkisi kardiyak membranlardaki hızlı sodyum kanallarının kullanılabilirliğinin azalması sonucu ventriküler kaslar ve Purkinje liflerindeki hızlı iletim yapan dokularda depolarizasyon hızında düşüştür (8). Literatür taramamıza göre levobupivakainle yapılan intratekal anestezinin QTc aralığı üzerine etkisini gösteren randomize kontrollü bir çalışma bulunamadı. Bu yüzden, bu çalışmada hiperbarik bupivakain ve hiperbarik levobupivakainle yapılan spinal anestezinin düzeltilmiş QT (QTc) aralığına etkilerinin araştırılması amaçlandı. GEREÇ VE YÖNTEM Bu prospektif randomize, çift kör çalışma etik kurul onayı ve hastaların da yazılı izni alındıktan sonra 30-60 yaşları arasında Amerikan Anestezi Derneği (ASA) fiziksel sınıflaması I-II grubuna giren spinal anestezi altında transüretral cerrahi geçiren 60 hastaya uygulandı. Preoperatif QT ve QTc aralığı 440 milisaniyenin altında olan hastalar çalışmaya dahil edildi. Amid lokal anesteziklere hipersensitivitesi olan, spinal anestezi kontrendike olan, antiaritmik ve QT aralığını uzattığı bilinen ilaç alan, kalp hastalığı veya dolaşım yetmezliği öyküsü olan, preoperatif elektrokardiyogramda tespit edilen bir iletim bozukluğu veya aritmisi olan ve preoperatif elektrolit bozukluğu olan hastalar çalışma dışında bırakıldı. Hastalar rasgele iki gruba ayrıldı: bupivakain grubu (n=30) ve levobupivakain grubu (n=30). Hiperbarik levobupivakain solüsyonu %0.75 levobupivakainden 2 ml ve %20 dekstrozdan 1 ml kullanılarak yapıldı. Hastaların hiçbirine premedikasyon uygulanmadı. Periferik damar yolu açılması sonrası, tüm hastalara spinal anestezi öncesi 7 ml/kg Ringer laktat solusyonu 20 dk' dan fazla sürede verildi. Aseptik koşullar sağlanarak hastalar sol lateral dekübitis pozisyonunda iken L 3-4 veya L 4-5 intratekal aralığından 25 G Quincke iğne kullanılarak orta hattan girildi. Subaraknoid aralığın tespitinden (serebrospinal sıvı gelmesiyle) sonra 3 ml %0.5 hiperbarik bupivakain veya 3 ml %0.5 hiperbarik levobupivakain solüsyonu uygulandı. Her iki grupta da intratekal enjeksiyon süresi 30 sn idi. İlaç enjeksiyonundan hemen sonra hasta supin pozisyona getirildi. Duyusal blok pinprick testiyle test edildi; motor blok modifiye Bromage skalası (0=paralizi yok, diz-kalça-bilek fleksiyonu var, 1=diz oynatabilir, kalça hareketi yok, 2=bilek fleksiyonu var, diz fleksiyonu yok, 3=alt ekstremitede tam hareketsizlik) kullanılarak kaydedildi. Duyusal blok oturma zamanı (dk), duyusal blok tepe noktası, iki segment gerileme zamanı (dk) ve Bromage skorları kaydedildi. Duyusal blok oturma süresi intratekal uygulama ile ilacın ulaşacağı en üst noktaya ulaşması arasındaki süre olarak tanımlandı. Hastalara intraoperatif 48
ÖZDEMİR KOL ve Ark. olarak 10 ml kg -1 h -1 Ringer laktat solüsyonu verildi. Çalışmadaki elektrokardiyogram kayıtları 12 derivasyonlu bir elektrokardiyogramla (cardioline ar- 1200-view, Italy) alındı. EKG analizini yapan iki araştırmacı hasta grupları yönünden kördü. 12 derivasyonlu EKG kayıtları hasta supin pozisyondayken spinal anesteziden 15 dk önce ve spinal anestezi sonrası 3, 5, 10, 15, 20, 30 ve 60. dakikalarda alındı. QT aralığı otomatik olarak ölçüldü ve her sonuç manuel olarak doğrulandı (9). Düzeltilmiş QT (QTc) Bazzett formülüyle (QTc = QT RR -½ ) hesaplandı (3). QTc değerleri 440 milisaniyeyi geçtiği zaman QT aralığı uzamış sayıldı. Aynı zamanlarda kalp hızı (KH) ve arteriyel kan basıncı değerleri de kaydedildi. Spinal anestezi sonrası ortalama arter basıncında %25 den fazla bir düşme hipotansiyon olarak kabul edildi. Hipotansiyon 5 mg iv efedrin ile tedavi edildi. Kalp hızının dakikada 50 atımın altına düşmesi bradikardi olarak kabul edildi ve 0.5 mg atropinle tedavi edildi. SpO 2 de %93 altında ölçülen değerler hipoksi olarak kabul edilerek yüz maskesinden oksijen verilerek tedavi edildi. Cerrahi işlem yeterli blokaj oluşması sonrası (T10 ve altındaki dermatomlarda pinprick testine reaksiyon olmaması, Bromage skalasıyla motor bloğun belirlenmesi) başladı. Çalışma boyunca bulantı, kusma, hipoksi, bradikardi veya hipotansiyon durumları kaydedildi. İstatistiksel analizler SPSS programı (version 14, Chicago, IL, USA) kullanılarak yapıldı. Veriler ortalama ± standart sapma, ortanca (min-max) veya yaklaşık yüzde olarak verildi. Demografik ve hemodinamik parametreler ve duyusal blok oturma zamanı, duyusal blok tepe noktası ve iki segment gerileme zamanının karşılaştırılmasında t test kullanıldı. Bromage skorlarının karşılaştırılmasında Man Whitney U testi kullanıldı. Gruplarda QTc nin 440 milisaniye üzerinde olma durumu χ2 testi ile karşılaştırıldı. Gruplardaki tekrarlı ölçümler ANOVA kullanılarak kıyaslandı. Tüm post-hoc karşılaştırmaları Bonferroni testiyle yapıldı. P < 0.05 anlamlı olarak kabul edildi. BULGULAR Çalışma süresince 60 hasta çalışmaya uygun görüldü. Hiperbarik bupivakain grubunda 4 hasta (n=26) ve hiperbarik levobupivakain grubunda 3 hasta (n=27) EKG kayıtlarındaki hata yüzünden veri analizinden çıkarıldı. Demografik veriler ve cerrahi süreleri yönünden gruplar arası fark yoktu (p > 0.05) (Tablo 1). Tablo 1. Çalışma gruplarının demografik verileri ve operasyon süreleri (ortalama ± standart sapma) Bupivakain Grubu (n = 26) Levobupivakain Grubu (n = 27) Yaş (yıl) 45.0 ± 10.9 46.6 ± 11.2 Boy (cm) 169.5 ± 5.7 171.6 ± 5.0 Ağırlık (kg) 79.8 ± 10.6 76.9 ± 11.1 Operasyon süresi (dk) 52.9 ± 14.3 53.1 ± 18.9 Grafik 1. Çalışma gruplarının QTc değerleri. a p < 0.05; bupivakain grubunda, bazal değer ile 3., 5., 10., 15., 20., 30. ve 60. dakikalardaki değerler b p < 0.05 levobupivakain grubunda, bazal değer ile 3., 5., 10., 15., 20., 30. ve 60. dakikalardaki değerler c p < 0.05; levobupivakain grubu ile kaşılaştırıldığında. Tüm hastalara yeterli cerrahi anestezi sağlandı. Duyusal blok oturma süresi (9.5 ± 1.1 ve 9.0 ± 1.3 dk), blok tepe noktası (T- 6.9 ± 0.9 ve T- 6.5 ± 0.9) ve Bromage skorları [3 (1-3) ve 3 (1-3)] yönünden gruplar arası fark yoktu (p > 0.05). Fakat iki segment gerileme zamanı bupivakain grubunda 49
Hiperbarik Bupivakain Ve Hiperbarik Levobupivakain İle Yapılan Spinal Anestezinin Düzeltilmiş QT Aralığına Etkileri: Randomize Kontrollü Bir Çalışma levobupivakain grubundan daha kısaydı (56.4 ± 6.9 ve 65.5 ± 8.5 dk) (p < 0.05) (Tablo 2). Tablo 2. Çalışma gruplarının spinal blok karakteristikleri (ortalama ± standart sapma) Sensoryal blok başlama zamanı (dk) Maksimal sensoryal blok yüksekliği İki segment gerileme zamanı (dk) Bupivakain grubu (n = 26) Levobupivakain grubu (n = 27) 9.5 ± 1.1 9.0 ± 1.3 Th 6.9 ± 0.9 Th 6.5 ± 0.9 56.4 ± 6.9 a 65.5 ± 8.5 a p < 0.05; levobupivakain grubu ile karşılaştırıldığında Grafik 2. Çalışma gruplarının kalp hızı değerleri a P < 0.05; bupivakain grubunda, bazal değer ile 3., 5., 10., 15., 20., 30. ve 60. dakikalardaki değerler b p < 0.05; levobupivakain grubunda, bazal değer ile 3., 5., 10., 15., 20., 30., ve 60. dakikalardaki değerler Grafik 3. Çalışma gruplarının ortalama arter basınç değerleri a p < 0.05; bupivakain grubunda, bazal değer ile 3., 5., 10., 15., 20., 30., ve 60. dakikalardaki değerler b p < 0.05; levobupivakain grubunda, bazal değer ile 3., 5., 10., 15., 20., 30., ve 60. dakikalardaki değerler Bupivakain ve levobupivakain grubunda QTc intervali bazal değerleri arasında anlamlı fark yoktu (414.4 ± 11.7 ve 417.8 ± 11.8 msn) (p > 0.05). Her iki grupta da bazal değerler ile kıyaslandığında blokaj sonrası 3.dk ve sonrasında QTc aralığında istatistiksel anlamlı uzama görüldü (p < 0.05). QTc intervalinde 440 milisaniye üzerinde uzama bupivakain grubunda 20 (%76.9) hastada ve levobupivakain grubunda 10 (%37) hastada gözlendi (p < 0.05). Bupivakain grubunda QTc değerleri 15., 20., ve 30. ölçüm dakikalarında levobupivakain grubuna göre anlamlı olarak daha uzundu (437.8 ± 14.2 ve 430.6 ± 10.1; 437.9 ± 11.5 ve 431.9 ± 9.9; 439.2 ± 15.3 ve 427.9 ± 14.5; sırasıyla) (p < 0.05) (Grafik 1). Her iki grupta da bazal değerlerle karşılaştırıldığında kalp hızı (KH) ve ortalama arter basıncı (OAB) değerlerinde 3.dakikadan itibaren anlamlı düşmeler gösterdi (p < 0.05). KH ve OAB'daki bu düşüşler tüm çalışma süresince devam etti. Gruplar arasında OAB ve KH değerleri yönünden anlamlı bir fark görülmedi (p > 0.05) (Grafik 2,3). Hiçbir hastada perioperatif bulantı, kusma, hipoksi, bradikardi ve hipotansiyon görülmedi. TARTIŞMA Bu çalışmanın sonuçlarına göre levobupivakainin QTc intervali üzerine etkisi bupivakainden belirgin ölçüde az bulundu. Kan basıncı ve kalp hızı üzerine ise bupivakain ve levobupivakainin etkisi benzer bulundu. Hangi anestezik ajanların QTc aralığını uzattığı bilinirse yan etkilerin önüne geçilebilir. Uzun QT aralığının belirlenmesi ventriküler fibrilasyon ve ani ölüme (Torsade de pointes) varan sonuçların önlenmesini sağlayabilir (10). Anestezik ajanların QTc aralığı üzerine etkisini gösteren az sayıda çalışma vardır (8,11). Ancak lokal anesteziklerin kalp üzerine direk etkili olduğu bilinmektedir (8). 50
ÖZDEMİR KOL ve Ark. Bardsley ve ark. (11) 14 sağlıklı gönüllü erkek üzerinde yaptıkları çalışmada rasemik bupivakain ve levobupivakainin intravenöz uygulaması sonrası kardiyovasküler etkilerini karşılaştırmışlar ve levobupivakainin kardiyovasküler etkilerinin anlamlı olarak daha az olduğunu göstermişlerdir. Çoğu araştırmacı uzamış QT sendromlu hastalarda polimorfik ventriküler taşikardi epizodlarını önlemesi ve sempatik stimülasyonu azaltması nedeniyle rejyonel anestezi uygulamalarını teşvik etmektedir (1,12). Egawa ve ark. (13) mepivakainle yapılan sağ veya sol stellat gangliyon blokajının QTc aralığı üzerine olan etkilerini araştırmışlardır. Sağ stellat gangliyon blokajının QTc aralığında artışı indüklediği ve sol stellat gangliyon blokajının ise QTc aralığında düşmeyi indüklediğini bulmuşlardır. Sağ ve sol stellat ganglion blokajının QTc aralığını farklı etkilemesinin nedeni sempatik liflerin sağ ve sol yandaki dağılımının farklı olması ile açıklanmıştır. Bupivakain, QT uzaması olmak üzere kardiyak aritmilere sebep olabilen bir lokal anestezik olmakla birlikte spinal anestezide sık kullanılan bir ajandır (14). Owczuk ve ark. (15) hiperbarik bupivakainle yapılan spinal anestezinin QTc aralığına olan etkilerini araştırmışlardır. Bizim sonuçlarımıza benzer olarak kardiyovasküler bozukluk olmayan hastalarda spinal anestezinin sempatik stimülasyonu azaltma etkisine rağmen, belirgin QTc uzaması yaptığını bulmuşlardır. Biz hiperbarik bupivakain ve hiperbarik levobupivakainle yapılan spinal anestezinin normal QTc aralıklı olan hastalarda QTc aralığına olan etkilerini değerlendirdik. Spinal anestezinin QTc aralığını uzatıcı etkisi hem bupivakain hem de levobupivakain ile görüldü. Sen ve ark. (16) QTc aralığı uzun olan ağır preeklampsili kadınlarda spinal anestezinin QTc aralığına olan etkilerini araştırmışlardır. Çalışmamızın tersine, onların sonuçlarına göre sezaryende uygulanan spinal anestezi sempatik blokaj sonucu uzun QTc aralığını kısaltmıştır. Çalışmamızda intraoperatif QTc değerleri bupivakain grubunda levobupivakain grubundan daha yüksek bulundu. Ek olarak, çalışma boyunca 440 milisaniyeyi geçen QTc aralığı olan hasta sayısı bupivakain grubunda levobupivakain grubundan fazla idi (%76.9 ve %37). Bununla birlikte, hiçbir hastanın QTc değeri disritmiler için eşik değer olan 600 milisaniye (17) üzerinde değildi ve hiçbir hastada aritmi görülmedi. Glaser ve ark. (6) intratekal levobupivakain ve rasemik bupivakaini hemodinami yönünden karşılaştırmışlardır. Bulgularımıza benzer olarak kalp hızı ve ortalama arter basınçlarında hafif düşmeler olduğunu göstermişlerdir, fakat hemodinami yönünden gruplar arası fark bulmamışlardır. Çalışmamızda kalp hızı ve arteryel basınç değerleri hem levobupivakain hem de bupivakainde düşmekle beraber subaraknoid bloğun sık bir etkisi olan tedavi gerektirecek hipotansiyon ve bradikardi atakları görülmedi. T-5 veya daha üstünde sempatik blokaj olan hastalarda bradikardi ve hipotansiyon yönünden belirgin risk olduğu bilinmektedir (18). Çalışmamızda aynı zamanda spinal anestezi seviyesi yükseldikçe QTc aralığının arttığını ve OAB ve KH nın düştüğünü görüldü. Hastalarımızdaki en üst duyusal blok seviyesi T-5 idi. Bulgularımıza benzer olarak, Glaser ve ark. (6) levobupivakain ve rasemik bupivakaini, duyusal blok oturma süresi ve duyusal blok süresi yönünden eşdeğer bulmuşlardır. Glaser ve ark.(6) aynı zamanda iki segment gerileme zamanı yönünden de her iki ilacı eşdeğer bulmuşlardır. Bizim çalışmamızda iki segment gerileme zamanı levobupivakain grubunda bupivakain grubundan daha uzun bulundu (56.4 ± 6.9 ve 65.5 ± 8.5 dk). Bu farkın sebebi çalışmamızda hiperbarik lokal anesteziklerin kullanılmış olmasına bağlı olabilir. Sonuç olarak, normal QTc aralığı olan hastalarda hiperbarik levobupivakainle kıyaslandığında hiperbarik bupivakainle yapılan spinal anestezi sonrası Qtc intervalinin daha fazla uzadığını gözlemledik. Uzun QT veya aritmisi olan hastalarda levobupivakainin daha tercih edilebilir bir ajan olduğunu söylebilmek için gelecekte lokal anesteziklerin spinal blok özelliklerini araştıran daha fazla hasta sayısı içeren çalışmalara gereksinim olduğu kanaatindeyiz 51
Hiperbarik Bupivakain Ve Hiperbarik Levobupivakain İle Yapılan Spinal Anestezinin Düzeltilmiş QT Aralığına Etkileri: Randomize Kontrollü Bir Çalışma KAYNAKLAR 1. Booker PD, Whyte SD, Ladusans EJ. Long QT syndrome and anesthesia. Br J Anaesth 2003;90:349-66. 2. Morissette P, Hreiche R, Turgeon J. Druginduced long QT syndrome and torsade de pointes. Can J Cardiol 2005;21:857-64. 3. Bazette HC. An analysis of the time-relations of electrocardiograms. Heart 1920; 7: 353-70. 4. Vanhoutte F, Vereecke J, Verbeke N, Carmeliet E. Stereoselective effects of the enantiomers of bupivacaine on the electrophysiological properties of the guineapig papillary muscle. Br J Pharmacol 1991; 103: 1275-81. 5. Morrison SG, Dominguez JJ, Frascarolo P, Reiz S. A comparison of the electrocardiographic cardiotoxic effects of racemic bupivacaine, levobupivacaine, and ropivacaine in anesthetized swine. Anesth Analg 2000; 90: 1308-14. 6. Glaser C, Marhofer P, Zimpfer G, Heinz MT, Sitzwohl C, Kapral S, Schindler I. Levobupivacaine versus racemic bupivacaine for spinal anesthesia. Anesth Analg. 2002; 94: 194-8. 7. Al-Refai A, Gunka V, Douglas J. Spinal anesthesia for Cesarean section in a parturient with long QT syndrome. Can J Anaesth 2004; 51: 993-6. 8. Berde CB, Strichartz GR. Local anesthetics. In: Miller RD, ed. Anesthesia. 4th ed. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone; 2000: 512. 9. Malik M, Batchvarov VN. Measurement, interpretation and clinical potential of QT dispersion. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 1749-66. 10. Kenny RA, Sutton R. The prolonged QT interval a frequently unrecognized abnormality. Postgrad Med J 1985; 61: 379-86. 11. Bardsley H, Gristwood R, Baker H, Watson N, Nimmo W. A comparison of the cardiovascular effects of levobupivacaine and rac-bupivacaine following intravenous administration to healthy volunteers. Br J Clin Pharmacol 1998; 46: 245-9. 12. Kies SJ, Pabelick CM, Hurley HA, White RD, Ackerman MJ. Anesthesia for patients with congenital long QT syndrome. Anesthesiology 2005; 102: 204-10. 13. Egawa H, Okuda Y, Kitajima T, Minami J. Assessment of QT interval and QT dispersion following stellate ganglion block using computerized measurements. Reg Anesth Pain Med 2001; 26: 539-44. 14. Scott DB, Lee A, Fagan D, Bowler GM, Bloomfield P, Lundh R. Acute toxicity of ropivacaine compared with that of bupivacaine. Anesth Analg 1989; 69: 563-9. 15. Owczuk R, Sawicka W, Wujtewicz MA, Kawecka A, Lasek J, Wujtewicz M. Influence of spinal anesthesia on corrected QT interval. Reg Anesth Pain Med 2005; 30: 548-52. 16. Sen S, Ozmert G, Turan H, Caliskan E, Onbasili A, Kaya D. The effects of spinal anesthesia on QT interval in preeclamptic patients. Anesth Analg 2006; 103: 1250-5. 17. Khan IA. Clinical and therapeutic aspects of congenital and acquired long QT syndrome. Am J Med 2002; 112:58-66. Liu SS, McDonald SB. Current issues in spinal anesthesia. Anesthesiology 2001; 94: 888-906 YAZIŞMA ADRESİ: Dr. İclal ÖZDEMİR KOL Cumhuriyet Üniversitesi Tıp FakültesiAnesteziyolojive Reanimasyon AD 58140 SİVAS.Tel: 2580188 Fax: 2581305 E-mail: driclal@gmail.com 52
53