BRADİKARDİK HASTAYA YAKLAŞIM

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "BRADİKARDİK HASTAYA YAKLAŞIM"

Deniz Sunter
8 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Türkiye Acil Tıp Derneği Asistan Oryantasyon Eğitimi BRADİKARDİK HASTAYA YAKLAŞIM SB İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi İzmir, Mart 2011

2 Sunumu Hazırlayan Yrd. Doç. Dr Ayhan ÖZHASENEKLER Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Son Güncellenme Tarihi: Mart 2011

3 27 y Olgu 1 Spor yaparken baş dönmesi, bulantı hissi olmuş.

4 45 y Olgu 2 Çarpıntı nedeniyle 3 gün önce 50 mg/gün metoprolol başlanmış Halsizlik, baş dönmesi nedeniyle başvurdu

5 75 y Olgu 3 Daha önce Kalp yetmezliği hikayesi mevcut Acile senkop nedeniyle başvurdu

6 Kaynaklar

7 Giriş Kalpte uyarı sinüs kaynaklı ve hız atım/dk arasıdır. Hız < 60 atım/dk ise Kesin bradikardi Bazı sağlıklı bireylerde hız <60 atım/dk olabilir.

8 Sağlıklı asemptomatik populasyonla yapılan çalışmalarda; : atım/dk : atım/dk

9 Sinüs Bradikardisi İyi prognozludur ve kesin sinüs nod fonksiyon bozukluğu bulunmaz. Birincil bir disritmiden ziyade, başka problemlere ikincil bir fizyolojik yanıttır.

10 Sinüs Bradikardisi Ritm: Düzenli Hız< 60 atım/dk P dalgası: Normal Her P den sonra QRS dalgası, her QRS den önce P bulunur

11 Sinüs Bradikardisi Nedenleri Fizyolojik; atletler, uyku esnasında, sağlıklı erişkinler, vagal uyarı İlaçlar; beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, dijitaller, opioidler Metabolik; hipotermi, miksödem İntoksikasyonlar; Organik fosforlu insektisidler Organik kalp hastalığı, iskemik kalp hastalığı Kafa içi basınç artışı, karotid sinüs aşırı duyarlılığı

Metabolik; hipotermi, miksödem İntoksikasyonlar; Organik fosforlu insektisidler Organik

12 Atriyoventriküler (AV) Bloklar AV blokta, atriyum aktivasyonu ventriküllere gecikmeli olarak iletilir veya hiç iletilmez. Aktivasyon dalgasının iletiminin bozulduğu anatomik noktaya bağımlı olarak; I. Derece AV blok II. Derece AV blok Mobitz Tip 1 - Wenckebach Mobitz Tip 2 III. Derece (total) AV blok

Aktivasyon dalgasının iletiminin bozulduğu anatomik noktaya bağımlı olarak;

13 I. Derece AV blok Her atriyal ileti ventriküle iletilir. Fakat normale göre yavaştır Sağlıklı kişilerde de görülebilir Hemodinamik değişikliğe sebep olmaz

14 I. Derece AV blok PR Aralığı: >0.20 sn QRS kompleksi: Normal (0.10 sn veya altı) Hız: Sinüs nodunun hızına bağlı Ritim: Düzenli P dalgası: Her P den sonra QRS dalgası, her QRS den önce P bulunur. (sinüs ritmi gibi)

15 I. Derece AV blok Nedenleri: İntrinsik AV nod hastalığı Vagal tonus artışı Akut Myokard İnfarktüsü (AMI); İnferior MI Myokardit Elektrolit bozuklukları Antiaritmikler, Digoksin, Magnezyum

16 II. Derece Tip 1 AV Blok (Mobitz Tip I veya Wenckebach) Blok hemen her zaman AV noddadır. EKG de PR uzamasıyla karakterizedir. Bir impuls tamamen bloke olana kadar iletim yavaşlar, daha sonra bu döngü tekrarlar.

17 II. Derece Tip 1 AV Blok PR Aralığı: Değişken uzar ve bir P ye QRS yanıtı olmaz Atrial ritm; Düzenli Ventriküler ritm; Düzensiz QRS kompleksi: Normal (0.10 sn veya altı) Hız: Atrial; Temel sinüs ritmine bağlı. Ventriküler; Atriumdan daha düşük. İmpuls geçişine bağlı P dalgası: Normal

18 II. Derece Mobitz Tip 2 AV Blok Blok infranodal yerleşimlidir. AV nodda iletim normal olduğu için Tip I den farklı olarak PR uzaması görülmez. İmpulsun bloke olması PR uzaması görülmeksizin aniden olur

19 II. Derece Tip 2 AV Blok PR Aralığı : Normal veya uzun olabilir. İlişki sabittir bir P ye QRS yanıtı yok Her QRS in basında P olur, ancak her P nin sonunda bir QRS olmaz Hız: Atrial; Temel sinüs ritmine bağlı. Ventriküler; Atriumdan daha düşük impuls geçişine bağlı

ancak her P nin sonunda bir QRS olmaz Hız: Atrial; Temel sinüs

20 II. Derece Tip 2 AV Blok Ritim: Atrial; Düzenli Ventriküler; Düzenli, AV iletinin olmadığı yerde düzensiz P dalgası: Sinüs orjinli QRS kompleksi: Normal veya Dal bloğu varsa geniş

21 II. Derece AV Blok Nedenleri Mobitz tip 1; - Yüksek vagal tonus (atletler, genç çocuklar) - Kalp kapak cerrahisi - AMI - Beta bloker, kalsiyum kanal blokeri, amiodaron, digoksin Mobitz tip 2; - AMI - İlaçlar

22 III. Derece AV Blok (Tam AV blok) İleti sisteminde meydana gelen hasar sonucu oluşur ve atriyumlardan ventriküllere hiç uyarı geçmez. AV disosiasyon; atriyum ve ventriküllerin kendi aralarında birbirinden bağımsız depolarize olmaları anlamında kullanılır.

23 III. Derece AV Blok Atrial Hız; Sinüs ritmine bağlı AV kavşaktan uyarı çıkıyorsa ventriküler hız atım/dk, Ventrikülden uyarı çıkıyorsa ventriküler hız <40 atım/dk. P dalgası: Normal PR interval: Değişken QRS kompleksi: Uyarı AV kavşaktan çıkıyorsa; Normal. Ventrikülden çıkıyorsa veya dal bloğu varsa; Geniş

24 III. Derece AV Blok Nedenleri Konjenital kalp bloğu Sınıf Ia, Ic, II, III, IV antiaritmikler Dijitaller Vagal tonus artışı MI; özellikle Anterior MI Kardiyomyopatiler Metabolik nedenler; özellikle ciddi hiperpotasemi

25 Nodal ritim (Junctional ritm) P dalgası: Görülmeyebilir, PR veya ST segmenti içinde olabilir, sıklıkla negatiftir. PR interval: <0.12 sn QRS kompleksi: <0.12 sn Ventrikül hızı sıklıkla 40-60/dk (atriyal hızla aynı) Ritm düzenlidir

26 Nodal ritim (Junctional ritm) P, QRS den önce P, QRS den sonra P, QRS içinde

27 Nodal ritim (Junctional ritm) P dalgası: Görülmeyebilir, ST segmenti içinde olabilir, sıklıkla negatiftir. PR interval: <0.12 sn QRS kompleksi: <0.12 sn Ventrikül hızı sıklıkla 40-60/dk (atriyal hızla aynı) Ritm düzenlidir

28 Bradikardi Algotritması Bu algoritma iki amaca yöneliktir:

29 Semptomlar? Perfüzyon yetersizliği bulguları var mı? Hipotansiyon Bilinç durum değişikliği Göğüs ağrısı KKY Nöbet Senkop Bradikardi ile ilişkili şok bulguları

30 Gereksinim varsa ABC sağla ve destekle Oksijen ver Monitör ve EKG Damar yolu aç Güvenlik çemberi oluştur Bradikardinin neden olduğu perfüzyon bozukluğu bulgu ve semptomları var mı? (Bilinç durumu değişikliği, devam eden göğüs ağrısı, şokun diğer bulguları gibi) Yeterli perfüzyon var Monitöre bağla ve izle Monitöre bağla ve izle Kalıcı pace hazırlığı Eşlik eden durumların tedavisi İleri uzman görüşü Yeterli perfüzyon yok Transkütan pacemaker hazırlığı yap: özellikle II. derece tip 2 veya III. derece AV blokta. Atropini pace gelen kadar düşün Epinefrin (2-10mikgr/dk) ya da Dopamin (2-10 mik/kg/dk) kullanmayı düşün

31 Bradikardi + hipotansiyon Atropin (0.5-2mg) Cevap yok ALTERNATİFLER DOPAMİN EPİNEFRİN GLUKAGON Geçici pace

Atropin Bradikardiye bağlı semptomlar hafifse; 0.5-1 mg IV, her 5 dakikada bir 0.5 mg ek doz Üst doz 0.

32 Atropin Bradikardiye bağlı semptomlar hafifse; mg IV, her 5 dakikada bir 0.5 mg ek doz Üst doz 0.03 mg/kg Ciddi bradikardikardi ve asistolide; 1 mg IV, 3-5 dakikada bir 1 mg ek doz Üst doz 0.04 mg/kg Düşük dozlarda (<0.5 mg) paradoksal bradikardiye neden olabilir.

33 Vazopressörler Dopamin; Atropinin maksimum dozunu takiben başlanabilir mcg/kg/dk Epinefrin; Hipotansiyonla seyreden ciddi bradikardilerde 2-10 mcg/dk

34 Transkütan Pacemaker Tüm semptomatik bradikardiler için Class I dir. Atropine yanıt vermeyen veya ileri derecede semptomatik bradikardilerde (özellikler alt seviyelerdeki bloklarda) hemen uygulamak gerekir. Ağrılı olduğu için, hastanın tolere edebileceği düzeyde sedasyon-analjezi uygulanmalıdır.

35 Transkütan Pacemaker Uygulama ile ilgili bilgi verilmesi Kas kontraksiyonları, ağrı oluşabileceğinden vs Mümkünse aydınlatılmış onam formu alın Sedasyon analjezi Cildin temizlenmesi Hastanın monitörize edilmesi

37 Pace Ayarlarının Yapılması

38 Ön-Yan Yerleşim Ön-Arka Yerleşim

39 Diğer Tüm reversible nedenleri tedavi et Hipoksemi; bradikardinin sık sebeplerinden Hiperpotasemi (Dikkat!!K tutucu diüretik kullanımı, ABY) Kan gazından hızlı sonuç alabilirsin Hastanın kullandığı ilaçları sorgula β-bloker, Ca kanal blokeri, digoxin vs. Digoxin Düzeyini iste

40 Sonuçlar Eve neler götüreceğiz? Sinüs bradikardisi fizyolojik olabilir Bradikardi ile gelen hastalarda ilaç kullanım hikayesini iyi sorgula Senkopla gelen hastalarda bradikardi açısından dikkat! İlk yapılması gereken hastanın stabil olup olmadığının değerlendirilmesidir Acilinde her zaman hazırda transkutanöz pace bulundur

Benzer belgeler

Sunumu Hazırlayan BRADİKARDİKHASTAYA YAKLAŞIM. Olgu 1. Olgu 2. Olgu 3. Kaynaklar 24.02.2012. Türkiye Acil Tıp Derneği Asistan Oryantasyon Eğitimi

Sunumu Hazırlayan BRADİKARDİKHASTAYA YAKLAŞIM. Olgu 1. Olgu 2. Olgu 3. Kaynaklar 24.02.2012. Türkiye Acil Tıp Derneği Asistan Oryantasyon Eğitimi Türkiye Acil Tıp Derneği Asistan Oryantasyon Eğitimi BRADİKARDİKHASTAYA YAKLAŞIM Sunumu Hazırlayan Yrd. Doç. Dr. Ayhan ÖZHASENEKLER Acil Tıp Uzmanı Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı