00 01 01 03 00 12.09.2013 - - 1 / 6 ACİL SERVİS Acil servise 24 saat içinde aynı şikayet ile tekrar başvuran hasta sayısı ve oranının %1 in altında tutulması. Konsültasyon sürelerinin 15-20 dk da cevaplanmasının sağlanması. Acil serviste müşahadede yatırılan hastaların yatış sürelerinin 6 saatin altında tutulması. Bir başka sağlık merkezine sevk edilen hasta oranını %1 in altında tutmak. Personel memnuniyetini %80 in üstünde tutmaya çalışılması. Hasta memnuniyet oranını %95 ın üstünde tutmaya çalışmak. Acil servis personelinin % 100 ününe yılda 2 kez CPR eğitimi vermek. AMELİYATHANE Ameliyathane masası kullanımını %100 hedeflemek. Doğru profilaktik antibiyotik kullanımının %100 sağlanması ve takip edilmesi (.1 kuşak veya 2. Kuşak sefalosporinler kullanımı) Laparoskopiden açığa dönen ameliyat oranını %1 in altında tutmak. Cerrahi Güvenlik Kontrol formunun %100 oranında eksiksiz uygulanmasını YENİDOĞAN YOĞUNBAKIM ÜNİTESİ Yenidoğan ünitesinde tekrar yatış oranını %1 in altında tutmak. Yenidoğan ölüm oranını 1 in altında tutmak. Üriner inkontinans ölüm oranını %0 olarak korumak. Ventilatörle iilişkili enfeksiyon oranını %1 in altında tutmak. YDYBÜ personelinin %100 üne yılda 1 kez CPR eğitimi vermek. ENFEKSİYON Hastane enfeksiyon hızını %5 in altında tutmak. Personel yaralanma sayısını %2 nin altında tutmak. El hijyeni 5 durum kontrolünde tespit edilen uygunsuzluk sayısının %10 un altında kalmasını Cerrahi alan enfeksiyon hızını %1 in altında tutmak. ERİŞKİN YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ Mortalite oranını %35 in altında tutmak. Yoğun bakım ünite personelinin %100 üne yılda 1 kez CPR eğitimi vermek. Yatak yarası gelişen hasta sayısını %5 in altında tutmak. Tekrar yatış oranını %5 in altında tutmak. Santral katater enfeksiyon oranını %5 in altında tutmak.
00 01 01 03 00 12.09.2013 - - 2 / 6 Üriner katater enfeksiyon oranını %5 in altında tutmak. Ventilatörle ilişkili enfeksiyon oranını %10 un altında tutmak. LABORATUAR İç Kalitede %100 uyum Red edilen örnek sayısını %5 in altında tutmak. Dış laboratuara gönderilen tetkiklerin sonuçlarının 3 gün içerisinde alınmasını Numunelerin güvenli transferini KAN TRANSFÜZYONU Kullanılan tam kan oranını %5 in altında tutmak. RADYOLOJİ Tekrar çekim ve hatalı çekim sayısının %1 in altında olmasını Röntgen biriminde çalışan personelin %100 ünün dozimetre ölçümlerinin 2 ayda bir yapılmasını Randevu verilen hasta çekimlerinin hasta geldikten sonra 10 dk içinde işleme alınmasını Randevu verme sürelerine ve sonuç verme sürelerine %100 uyum KLİNİKLER Düşen hasta oranını %0 olarak korumak. Hatalı uygulamaya bağlı ilaç reaksiyon sayısının % 0 olarak korunması. Hatalı invaziv girişim hasta sayısının %0 olarak korunması. Serviste yatan hastaların eğitimi, sigara kullanan hastaların; hasta eğitimlerine uygun olarak %100 üne sigarayı bırakma eğitimi verilmesini Yatan hasta servisi personeline yılda en az 1 kez CPR eğitimi vermek. DOĞUMHANE Serviste doğum yapan hastaların %100 üne anne sütü ve emzirme eğitimi verilmesini Bebek ölümü oranını ölüm oranının % 0 ın altında tutmak. Doğumda ölen anne sayısını %0 olarak korumak. Doğum öncesi izlem, doğum ve bebek izlemlerini rehbere uygun olarak yapmak. Sezeryan sayısını %65 in altında tutmak. Komplikasyonsuz sezeryan oranını %1 in altında tutmak.
00 01 01 03 00 12.09.2013 - - 3 / 6 HASTA HAKLARI Yatan hasta memnuniyet oranını %85 in üzerinde tutmak. Acil servis hasta memnuniyet oranını %85 in üzerinde tutmak. Ayaktan hasta memnuniyet oranını %85 in üzerinde tutmak. Çalışan memnuniyet oranını %75 in üzerinde tutmak. KALİTE Açılan DÖF sayısı Kapatılan DÖF sayısı Çalışan memnuniyet oranı Belirlenen yıllık hedeflerin gerçekleşme oranlarını takip etmek. Komite yıllık çalışma planına uygun olarak komitelerin toplanmasını Kalite denetimlerinden Hizmet Kalite Standartlarına uygun olarak kalite puanını 0,95 seviyesinde tutmak İndikatörlerin aylık düzenli yapılması,3 aylık takip kartlarının ve veri analizlerinin yapılması. Hastane genelinde Öz Değerlendirmeleri gerçekleştirmek, SHKS ye uygun işleyişi EĞİTİM Hastane çalışanlarının eğitim alma oranını aylık 4 saat altına düşürmemek. SHKS listesinde belirlenmiş olan eğitim konularının yıllık eğitim planına dahil edilmesi. Göreve yeni başlayanlara oryantasyon eğitimi verilmesini %100 Hizmet içi eğitim planının %95 üzerinde uygulanmasını SATINALMA- DEPO STOK İade edilen ürün sayısının %5 altında olmasını Stok/ fiili sayım tutarlılığı oranını %100 olmasını Yapılan istemlerin 1 gün içerisinde teslim edilmesini ATIK YÖNETİMİ Tıbbi atıkların, tehlikeli atıkların, evsel atıkların düzenli ayrıştırılması, toplanmasını TESİS YÖNETİMİ Tesis kaynaklı aksaklıkların 2 gün içerisinde çözüme kavuşturulmasını Kalibrasyonların gerçekleşme oranını %100 yapmak. Arıza giderme süreleri (1 gün) ve oranlarının takibi, malzeme alımı gerekiyorsa 3 gün
00 01 01 03 00 12.09.2013 - - 4 / 6 içerisinde giderilmesi. Günlük vizit yapılması ve tespit edilen sorunların giderilme oranlarının takibi. BİLGİ İŞLEM HBYS ile ilgili oluşan sorunların (1 gün içinde ) saptanması ve çözülmesinin sağlanması Bilgi Güvenliğinin %100 sağlanması ACİL DURUM Acil durum kodlarının tüm personel tarafından bilinmesi ve tatbikatların yılda en az 2 kez düzenli yapılması. HAP ile ilgili eğitimlere hastane çalışanlarının %75 inin katılımını STERİLİZASYON Steril edilecek malzemeleri en uygun steril etme yöntemiyle %100 oranında steril etmek ve sterilizasyon uygunluğunu indikatörleriyle kanıtlamak. Sterilizasyondaki nem, gürültü ve havalandırmanın çalışanların sağlığını etkilemeyecek seviyede tutulmasını ARŞİV Arşiv planına uygun yerleşimi Arşivin nem oranının uygun konuma getirilmesi, yıllık dezenfeksiyon işleminin yapılması. Adli vaka ve ölüm dosyalarının prosedüre uygun yerleştirilmesi. Eksiksiz dosya teslim oranının %100 olmasını MORG Defin formlarının %100 eksiksiz doldurulmasını Ölüm Kayıt Defterinin tam ve eksiksiz doldurulmasını ÇAMAŞIRHANE Çamaşırların %100 oranında yıkanıp, ütülenip, servislere teslim edilmesini Çamaşırhanedeki nem, gürültü ve havalandırmanın çalışanların sağlığını etkilemeyecek
00 01 01 03 00 12.09.2013 - - 5 / 6 seviyede tutulması ve koruyucu tedbirlerin alınması. YEMEKHANE Yanlış diyet istemi sayısı ve yanlış diyet hazırlanması sayılarının takibi ve gerekli önlemlerin alınması. ENDOSKOPİ Randevu ve sonuç verme sürelerinin takibi ve gecikmelerini %1 altında tutmak. Temizlik ve dezenfeksiyon işlemlerinin %100 uygulanması. HİZMETLER MESUL MÜDÜR /BAŞHEKİM MESUL MÜDÜR /BAŞHEKİM YRD. KURUMSAL HİZMET YÖNETİMİ HASTA BAKIM HİZMETLERİ / KLİNİK HİZMETLERİ ENFEKSİYON. KONT.VE ÖNLENMESİ UNVAN MESUL MÜDÜR /BAŞHEKİM MESUL MÜDÜR /BAŞHEKİM YRD. KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ / BAŞHEMŞİRE YATAN HASTA SERVİS HEMŞİRESİ EKK HEMŞİRESİ BÖLÜM KALİTE SORUMLULARI ALP DEMİR ZORLU SELAMİ ALTUNTAŞ ARZU CENGİZ YILDIRIM YASEMİN ÖZCAN ALÇIN FATMA KÜBRA EKİNCİ TESİS YÖNETİMİ İŞLETME DİREKTÖRÜ Y.ZİYA MÜFTÜOĞLU ACİL DURUM VE AFET YÖNETİMİ İŞLETME DİREKTÖRÜ Y.ZİYA MÜFTÜOĞLU BİLGİ YÖNETİMİ BİLGİ İŞLEM SORUMLUSU İBRAHİM GÖZGÖZ STOK YÖNETİMİ TIBBİ DEPO SORUMLUSU MEVLÜT ŞAHİN POLİKLİNİK HİZMETLERİ İŞLETME DİREKTÖRÜ Y.ZİYA MÜFTÜOĞLU ACİL SAĞLIK HİZMETLERİ AİLE HEKİMLİĞİ UZMANI NİHAT KIRTAÇ BİYOKİMYA LABORATUAR HİZ. SORUMLU LABORANT DİLEK TURAN GÖRÜNTÜLEME HİZMETLERİ RADYOLOJİ SOR. TEKNİKERİ AHMET SEVME ENDOSKOPİ HİZMETLERİ ANESTEZİ TEKNİKERİ VOLKAN SOYARSLAN AMELİYATHANE HİZMETLERİ/ STERİLİZASYON HİZMETLERİ AMELİYATHANE SOR. HEMŞİRESİ KİBRA DENİZ AYDIN ERİŞKİN YBÜ HİZMETLERİ EYBÜ SOR. HEMŞİRESİ ZİNET ŞEN YENİDOĞAN YBÜ HİZMETLERİ YDYBÜ SOR. HEMŞİRESİ BURCU ORHAN TRANSFÜZYON TIBBİ HİZMETLERİ BİYOLOG METİN DİKMENLİ DOĞUM HİZMETLERİ DOĞUMHANE SOR. EBE MERVE TOPCU İMZA
00 01 01 03 00 12.09.2013 - - 6 / 6 HASTA DOSYASI VE ARŞİV HİZ. MEDİKAL MUHASEBE SOR. ELİF ÜNSAL MUTFAK HİZMETLERİ ÇAMAŞIRHANE HİZMETLERİ / MORG HİZMETLERİ / ATIK YÖNETİMİ KALİTE İNDİKATÖRLERİ SORUMLU DİYETİSYEN TEMİZLİK HİZMETLERİ SOR. KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ HALİME GÜNNUR GÖĞÜN ŞERİFE AKYEL ARZU CENGİZ YILDIRIM