ÖN ÇAPRAZ BAĞ ZEDELENMELERİ Diz eklemi çepeçevre bağlarla desteklenen ve cildin altında kaslarla çevrili olmadığı için de travmaya son derece açık olan bir eklemdir. Diz ekleminde kayma, menteşe ve dönme şeklinde üç farklı hareket gerçekleşmektedir. Bu hareketlerin sorunsuz bir şekilde devamı ancak sağlıklı bağlar arasındaki dengenin mevcudiyeti ile sürdürülebilir. Ön Çapraz Bağın zedelenmeleri, dizin travmatik hastalıkları arasında en sık görülenlerdendir. Özellikle sportif faaliyetler esnasında zedelenebildiği gibi, spor dışı travmalardan sonra da görülebilir. Sıklıkla diz fonksiyonlarının idame ettirilebilmesi, sportif faaliyetlere dönülebilmesi veya travma öncesi performansın sağlanabilmesi için cerrahiye ihtiyaç duyulabilir. Cerrahi kararı verilirken dikkat edilmesi gereken en önemli faktörler hastanın yaşı ve aktivite düzeyidir. DİZ ANATOMİSİ
Diz eklemi uyluk (femur), kaval (tibia) ve diz kapağı (patella) kemiklerinin birleşmesiyle oluşan bir eklemdir. Üç adet kemiği bir arada tutan 4 adet bağ bulunmaktadır. Bu bağların 2 tanesi dizin her iki yan tarafında (Yan Bağlar), 2 tanesi ise dizin orta kısmında (Çapraz Bağlar) bulunmaktadır. Yan Bağlar; Kabaca iç yan bağ ve dış yan bağ olmak üzere iki adet yan bağ bulunmaktadır. Diz ekleminde özellikle her iki yan kısma doğru olan yüklere karşı koyarlar. Çapraz Bağlar; Diz ekleminin içerisinde, adeta birbirinin çaprazlar şekilde yer alan, Ön Çapraz Bağ ve Arka Çapraz Bağ olmak üzere iki adet çapraz bağ bulunmaktadır. Özellikle dizin öne ve arkaya doğru olan kuvvetlerine karşı koyarlarken, yandan ve dönme (rotasyonel) tarzda ki kuvvetlere karşı da diz eklemini korurlar. Ön çapraz bağ, dizin tam orta noktasında interkondiler çentik adı verilen boşlukta, kaval kemiğinin üst kısmındaki çıkıntıdan, uyluk kemiği çentiğinin dış kısmında uyluk kemiğine doğru önden arkaya ve içten dışarıya doğru bir yönde uzanır. Başlıca fonksiyonu kaval kemiğinin, uyluk kemiğinin altında öne kaçmasını engellemektir. ZEDELENME MEKANİZMASI Sıklıkla sportif faaliyetler esnasında ortaya çıkmakla beraber kaval kemiğinin, uyluk kemiğinin altında öne zorlanmasına yol açacak tüm zorlanmalar ön çapraz bağın gerilmesine ve zedelenmesine yol açabilir.
Özellikle ayak yerde sabit tutulurken ani yön değiştirme aktivitesinin yapıldığı basketbol veya futbol gibi spor dallarında ön çapraz bağ zedelenmeleri sık görülür. Kayak gibi dizin aşırı ters yönde (ekstansiyon) zorlanmasını gerektiren sporlarda da ön çapraz bağ zedelenebilir. Bayan sporcularda, erkeklere kıyasla daha sık ön çapraz bağ zedelenmesi görülebilir. Bunun başlıca 2 sebebi anatomik yatkınlık ve hamstring kaslarının zayıflığıdır. Hamstring kaslarının kuvveti, ön çapraz bağın korunması açısından önemlidir. SEMPTOMLARI Travma esnasında dizden bir bağın koptuğunu düşündürecek, rahatlıkla duyulabilecek ses gelmesi tipiktir. Hastalarda görülebilen ilk bulgu şişlik ve ağrıdır. Şişlik, travma sonrasında gerçekleşen eklem içi kanamaya bağlıdır. Menisküs veya kıkırdak hasarı gibi ek bir patoloji yoksa, şişlik ve ağrı şikayetleri zamanla geriler. İleri ki dönemlerde ön çapraz bağ hasarı olan hastalardaki en belirgin bulgular dizde boşluk ve güvensizlik hissidir. TANISI Ön çapraz bağ yırtığının tanısı sıklıkla hastanın hikayesi ve fizik muayenesi ile konulur. Fizik muayenede ön çekmece ve Lahman testleri ön çapraz bağa özgü testlerdir. Pivot kaydırma testi için hastanın bacağını tamamen rahat ve gevşek bırakması gerekir. Direk grafi sıklıkla kullanılmaz, eşlik eden kırıklar hakkında bilgi verebilir. Ön çapraz bağ yırtığının tipinin belirlenmesi veya eşlik eden menisküs ve kıkırdak gibi diğer dokuların zedelenmelerinin saptanmasında kullanılan tanı yöntemi Manyetik Rözenans (MR) görüntülemesidir. TEDAVİSİ Ön çapraz bağ yırtığı sonrasında tedavinin belirlenmesinde hastanın aktivite düzeyi göz önünde bulundurulmalıdır. Tedavide amaç, spor yapan hastalarda hastanın eski sportif performansına döndürülmesi olmalı iken, sporcu olmayan hastalarda da ise sorunsuz bir şekilde günlük aktivitelerini yapar hale gelmelerini sağlamak olmalıdır. Genç, aktif veya spor yapan hastalarda sıklıkla cerrahi tedavi önerilmektedir. Cerrahi Dışı Tedavi İleri yaşlı veya spor yapmayan hastalarda uygun olabilir. Cerrahi dışı tedaviye karar verilirken göz önünde bulundurulması gereken en önemli konu hastanın günlük aktivitelerini yaparken her hangi bir şikayetlerinin olmaması gerektiğidir. Günlük aktiviteleri sırasında bile
dizde boşalma veya şişme şikayetleri olan hastalarda, spor yapmasalar bile cerrahi tedavi düşünülebilir. Cerrahi dışı tedavi kararı alınan hastalarda, erken dönemde dizin korunmasına yönelik özel bir dizlik tedavisi önerilebilir. Şişliğin tedavisi için istirahat ve buz tedavisi önerilir. Uzun dönemde diz etrafındaki kasların güçlendirilmesine yönelik özel bir egzersiz programıyla belli bir noktaya kadar ön çapraz bağın yokluğu kompanse edilebilir. Cerrahi Tedavi Profesyonel sporcularda, genç ve aktif hastalarda veya günlük yaşantısında bile ön çapraz bağın yokluğuna bağlı şikayetleri olan hastalarda cerrahi tedavi kaçınılmazdır. Ayrıca ön çapraz bağ yırtığına, iç yan bağ yırtığı veya menisküs yırtığı gibi başka patolojiler eşlik ettiğinde de cerrahi tedavi düşünülmelidir. Cerrahi tedavide altın standardgreft kullanılarak, kopmuş olan ön çapraz bağın yerine yeni bir bağ yapılması yani ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu ameliyatıdır. Bu ameliyat esnasında hastanın kendisinden bir tendon (otogreft) alınarak veya kadavradan alınmış bir tendon (allogreft) kullanılarak kopmuş olan ön çapraz bağ rekonstrükte edilir. Her greft materyalinin kendine özgü avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır. Ön Çapraz Bağ Rekonstrüksiyonunda Kullanılan Otogreftler; HamstringTendonOtogrefti; En güçlü ve sert tendongrefti olması nedeniyle son yıllarda en çok tercih edilen otogreft materyalidir. Ayrıca hastadan alınmasının daha kolay olması ve donör saha komplikasyonlarının daha düşük olması da daha çok tercih edilmesinde rol oynar. Ayrıca çift tünel tekniği ile Çift Band tamiri planlanan hastalarda kullanılabilen tek otogreftdir.tendon kemik iyileşmesinin daha uzun sürmesi dezavantajı olarak görülmektedir. Kemik-PatellarTendon-Kemik Otogrefti Hamstringtendonotogreftleri kullanılmaya başlayana kadar ki sürede en sık kullanılan otogreft materyalidir. Kemik tüneller içerisinde, kemik bloklarının daha hızlı iyileştiği bilinmektedir. Donör saha komplikasyonlarının sık görülmesi, diz önü ağrısına yol açma ihtimali ve greft boyunun ayarlanamaması gibi faktörler nedeniyle günümüzde daha az tercih edilir hale gelmiştir. Kemik-KuadrisepsTendonOtogrefti Daha geniş yüzeyi olması ve patellartendona göre daha güçlü olması avantajlarıdır. Hazırlanmasındaki güçlükler ve tek tarafında kemik blog bulunması dezavantajlarıdır. Son yıllarda uyluk kemiğinde tek, kaval kemiğinde çift tünel tekniği ikullanılarak yapılan çift-band rekonstrüksiyon tekniği tanımlanmıştır.
Allogreft Kadavradan elde edilmesi nedeniyle donör saha morbiditesi görülmemesi avantajlarıdır. Pahalı olmaları, düşükte olsa enfeksiyon bulaşma ihtimallerinin olması ve gecikmiş biyolojik iyileşme görülmesi dezavantajlarıdır. Ön Çapraz Bağ Rekonstrüksiyonunda Kullanılan Cerrahi Teknikler; Tek-Band Rekonstrüksiyon İlk tanımlanan ve günümüzde hala daha en sık tercih edilen rekonstrüksiyon yöntemidir. Çift-Band Rekonstrüksiyon Orijinal bağın birden fazla liflerden oluştuğunun ve bu liflerin dizin farklı hareket derecelerinde fonksiyon gördüğünün fark edilmesi bağın buna uygun olarak çift tünel kullanılarak rekonstrükte edilmesi fikrinin ortaya çıkmasını sağlamıştır. Dönme tarzındaki kuvvetlere daha iyi karşı koyduğu düşünülmektedir. Daha fazla tünel açılmasının getirdiği riskler, uzamış ameliyat süresi, daha pahalı olması ve revizyon (rekonstrükte bağın koptuğu durumlarda yeniden rekonstrüksiyon) ameliyatlarında yaşanan zorluklar ve tek band tekniğine göre avantajlarının net olarak ortaya konulamamış olması kullanımını kısıtlamaktadır. Anatomik Tek Band Rekonstrüksiyon Femoral tünelin daha yatay yerleştirilmesi ile çift-band tekniğindeki gibi rotasyonel (dönme) kuvvetlerine karşı daha dayanıklı bir rekonstrüksiyon yapılması amaçlanmaktadır. Benim tercih ettiğim rekonstrüksiyon yöntemi de genellikle anatomik tek band rekonstrüksiyon tekniğidir.