Çankaya Ortopedi. Posteromedial, Posterolateral Köşe Onarım ve Rekonstrüksiyonları. Dr. Uğur Gönç. Çankaya Ortopedi Grubu, Ankara

Transkript

1 Posteromedial, Posterolateral Köşe Onarım ve Rekonstrüksiyonları XV. İleri Cerrahi Artroskopi Kursu Ankara 2014 Dr. Uğur Gönç Grubu, Ankara Dr. Asım Kayaalp Dr. Uğur Şaylı Dr. Reha Tandoğan Dr. Mümtaz Alparslan Dr. Mahmut Kış Dr. Mazhar Tokgözoğlu Dr. Kürşat Teker Dr. Bülent Atilla Dr. Gürkan Erkula Dr. Muharrem Yazıcı Dr. Altuğ Tanrıöver Fzt. İpek İkiz

2 Posteromedial Yaralanma

3 Yüzeyel iç yan bağ Anterior lifler belirgin bir bağ şeklinde Posterior lifler (POL) postero-medial kapsül ile birleşik Distal oblik lifler

4 İç yan bağ Posterior oblik ligament Semi-membranosus

5 Yüzeyel iç yan bağ Posterior oblik lifler(pmk) Ekstansiyonda gergin Anterior paralel lifler Fleksiyonda gergin Distal oblik lifler Boyu değişmez Interactive Knee

6 Derin iç yan bağ Eklem çizgisinin 2-3 mm distalinde tibiaya yapışır Medial menisküse sıkıca bağlı Fleksiyon-ekstansiyonda boyu değişmez mm

7 Yüzeyel iç yan bağ Bütün fleksiyon açılarında dizin primer valgus engelleyicisi derece fleksiyon arası en belirgin Tam ekstansiyonda PMK nin % 30 katkısı var Bütün fleksiyon açılarında dizin primer dış rotasyon engelleyicisi Robinson JR: Am J Sports Med 2006, 34:1815

8 Postero-medial kapsül Arka çapraz bağ yokluğunda posterior tibial translasyonun en önemli engelleyicisi AÇB ve PMK birlikte yaralandığında mutlaka tamir ya da rekonstrükte edilmelidir

9 Postero medial köşe yaralanmalarında lezyon nerede? Sims WF: Am J Sports Med 2004,32:337

10 İzole İYB Yaralanması Konservatif tedavi Tüm Gr I ve Gr II yaralanmalar Çoğu Gr III yaralanma Cerrahi tedavi Bağın eklem içinde interpoze olması Büyük kemik avülziyonu Açık yaralanma Birlikte tibia plato kırığı Sporcularda tibial taraftan komplet avülziyon Anteromedial rotatuar instabilite Amendola A et al:iowa Orthopaedic Journal 26:77-90

11 Açık yaralanma

12 Bağın eklem içinde sıkışması

13 Sporcularda tibial insersiyondan komplet ayrılma

14 ÖÇB + Gr III İYB yaralanması İYB iyileşmesini bekle sonra ÖÇB Noyes FR :Am J Sports Med. 1995;23: Shelbourne D: Am J Sports Med. 1992;20: Sadece erken ÖÇB yap, İYB kendiliğinden iyileşir Halinen J : Am. J. Sports Med. 2006; 34; 1134 Hara K: Am. J. Sports Med. 2008; 36; 333 Hem ÖÇB hem de İYB için erken cerrahi Amendola A et al:iowa Orthopaedic Journal 26:77-90

15 Nakamura N: Acute Grade III Medial Collateral Ligament Injury of the Knee Associated with Anterior Cruciate Ligament Tear : The Usefulness of Magnetic Resonance Imaging in Determining a Treatment Regimen Am. J. Sports Med. 2003; 31; 261 Femoral avülziyonlar rezidüel laksite kalmadan iyileşir. MRG de İYB yüzeyel liflerinin tamamını ilgilendiren yaralanmalarda rezidüel laksite riski yüksektir.

16 Akut Medial Cerrahi Tamir Akut AÇB + postero-medial köşe yaralanmaları Çoklu bağ yaralanmaları Akut bi-kruşiat yaralanma + medial taraf yaralanmaları ÖÇB + AÇB + DYB + İYB

17 AÇB + PMK yaralanması

18 AÇB + PMK yaralanması

19

20

21 AÇB allogreft rekonstrüksiyon + PMK primer tamir sonrası

22 ÖÇB+ AÇB + İYB yaralanması

23 Medial tamir

24

25 Rekonstrüksiyon sonrası

26 Cerrahi strateji Mümkünse ilk 3 hafta içinde primer tamir Büyük implantlar yerine dikiş kancaları tercih edilmeli Medial menisküs, PMK ve semimembranosus insersiyonunu değerlendir IYB doku kalitesi yetersiz ise rekonstrüksiyon yap (akut olgularda nadir)

27 Medial menisküs ve derin IYB/PMK için dikiş kancaları ile tespit

28 Kronik medial laksite

29 Tedavi seçenekleri Kemik blok ilerletme Sadece yüzeyel İYB rekonstrüksiyonu Hamstring grefti Patellar tendon grefti Yüzeyel İYB + Posteromedial kapsül rekonstrüksiyonu

30 Kemik blok ilerletme

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41 Lind M: Anatomical Reconstruction of the Medial Collateral Ligament in Patients With Chronic Medial Collateral Ligament Instability and Posteromedial Corner of the Knee. Am J Sports Med : 1116 Hem yüzeyel İYB anterior lifleri hem de postero-medial kapsül rekonstrüksiyonu Semi-tendinosus grefti İnterferans vidası tespiti

42 Feeley BT: Isometry of medial collateral ligament reconstruction. KSSTA 2009 e-pub Femur : Medial epikondilin 4mm proksimal ve posterioru Tibia : Tibial insersiyonun herhangi bir yeri ST yapışması uygun değil!!!

43 Medial rekonstrüksiyon Tek tendon yeterli Çoklu bağ allogreft Femur Tibia vida staple

44 Medial izometri

45 Posteromedial Yaralanma Tüm İYB yaralanmaları konservatif iyileşmez Cerrahi tedavi AÇB + PMK yaralanması Çoklu bağ yaralanmaları ÖÇB + İYB Seçilmiş vakalarda cerrahi gerekebilir Akut vakalarda primer tamir çoğunlukla mümkün

46 Posterolateral Yaralanma

47 Peroneal sinir

48 Dış yan bağ Biceps tendonu Popliteus

49 Dış Yan Bağ Popliteo-fibuler Ligament Ana yapılar DYB PFL Popliteus

50 Posterolateral oluşumlar Biyomekanik Varus (DYB) Eksternal rotasyon (popliteus) Posterior translasyon Primer dizginleyici Sekonder dizginleyici

51 Konservatif tedavi? İzole Grade 1-2 yaralanmalarda 3 haftalık ekstansiyon dizliği sonrası rehabilitasyon Kannus P: Am J Sports Med (1):83-8.

52 Cerrahi tedavi Birlikte çapraz bağ lezyonu varsa Grade 3 yaralanmalarda Krughaug Y: Knee Surg Sports Traumatol Arthros (1):21-5 Ferrari JD: Sports Med Arthros Rev 1999, 7(4): Konveks tibia platosu ve varus açılma eğilimi sebebiyle medial tarafın aksine PLK iyileşme yeteneği çok az

53 Akut Yaralanmalar Erken elektif cerrahi Cerrahi planlama İlk 2 hafta içinde Tüm bağlara eş zamanlı cerrahi!!! Aşamalı cerrahi aşırı yük Çapraz bağlar Avülsiyon primer tamir Gövde yaralanmaları rekonstrüksiyon PLK primer tamir???

54 Liow RY, Ligament repair and reconstruction in traumatic dislocation of the knee. J Bone Joint Surg Br. 2003;85: çoklu bağ yaralanması, 32 ay izlem Lysholm skorları Erken cerrahi: 87 Gecikmiş cerrahi: 75 Hareket açıklığı benzer Stabilite erken cerrahi grupta daha iyi

55 Artroskopi Lateral kompartmanın açılması Lateral menisküs periferik yırtıkları Medial kompartmanda kırıklar ve kıkırdak ezilmeleri

56 Popliteus avülziyonu PLK artroskopi

57 Cerrahi İlkeler Önce çapraz bağlara girişim Dizi anatomik pozisyonuna getir Posterolateral yapıları değerlendir Kemik avülsiyonlar Dokuların katilesi

58 Akut tamir Dikiş kancaları Abzorbe olmayan 2 no. iplik DYB tespiti 30 0 flek ve valgus Popliteus tespiti 60 0 flek ve iç rotasyon

59 Tibio-fibuler ayrılma

60

61 Primer Tamir

62 Femoral sıyrılma

63 Femoral taraf

64 Akut femoral peel-off

65 Akut fibular peel of

66 Avulsiyon yaralanmaları

67 Kemik avülsiyonlarda primer tespit uygun

68 Fibula avulsiyon

69 Fibula avulsiyon

70 Doku hasarı tamire izin vermeyecek kadar fazla ise PRİMER REKONSTRÜKSİYON

71 Stannard JP: The posterolateral corner of the knee: repair versus reconstruction. Am J Sports Med. 2005;33(6): diz ay izlem Primer tamir : % 37 başarısız Primer rekonstrüksiyon: % 9 başarısız... use reconstruction rather than repair in the majority of patients who sustain posterolateral corner tears after high-energy injuries

72 Güçlendirme

73 Güçlendirme

74 Kronik yaralanmalar

75 Kronik PLK tedavi Ekstremite dizilimi!!!

76 Rekonstrüksiyon öncesi Belirgin varus önce YTO Varus dizlerde yapılacak yumuşak doku rekonstrüksiyonları zaman içinde gevşer Savarese E.:J Orthopaed Traumatol 2011 Osteotomi sonrası % 40 olguda başka girişime gerek yok Christel P.: ESSKA 2006 Innsbruck

77 Kronik PLK rekonstrüksiyonu Onlarca yöntem tarif edilmiş Tenodezler Kemik blok ilerletmeleri DYB rekonstrüksiyonları Popliteus rekonstrüksiyonları Popliteo-fibuler ligament rekonstrüksiyonları Çoğu anatomik olmadığı için zaman içinde gevşer

78 Sports Med Arthros Rev 1999 Biceps tenodezi

79 Patellar tendon ile DYB rekonstrüksiyonu Hamstring tendonu ile DYB rekonstrüksiyonu Sports Med Arthros Rev 1999 Sports Med Arthros Rev 1999

80 Posterolateral askı

81 Tek femoral tünel DYB+Popliteus rekonstrüksiyonu (popliteus by-pass) Sports Med Arthros Rev 1999

82 Anatomik rekonstrüksiyon Bütün hasarlı yapıların ayrı ayrı anatomik rekonstrüksiyonu DYB Popliteus Popliteo-fibuler ligament Femurda iki ayrı tespit noktası Tibial ve fibular ayrı tüneller

83 LaPrade RF ve ark. Am J Sports Med 2004; 32:

84 DYB: 30 derece Popliteus +PFL : 60 derece

85 Yüzeyel kat

86 Peroneal sinir

87 DYB

88 Popliteus tendonu ve DYB

89 Trans-tibial ve trans-fibular tüneller

90 Trans-tibial tünel

91 Trans-fibular tünel

92 Femoral giriş yerleri DYB ITB Biseps popliteus Fibula başı

93 Femoral tüneller

94 Femoral tüneller

95 Greftler

96 popliteus

97 DYB popliteus

98 DYB femoral tespit

99 Popliteus femoral tespit

100 Fibular tünel tespit

101 Tibial tünel tespit

102

103 DYB POPLİTEUS

104 Klinik Sonuçlar Yaralanan yapılar ve uygulanan tekniklerin çok farklı olması nedeniyle homojen seriler yok Akut tamirlerin sonuçları, kronik rekonstrüksiyonlardan daha iyi Anatomik olmayan yöntemlerde 1 (+) laksite beklenen sonuç

105 Posterolateral Yaralanma Bütün komponentler aynı anda düzeltilmeli Çapraz bağlar Popliteus Dış yan bağ PFL Erken tamir sonuçları daha iyi Doku kalitesi iyi primer tamir Rekonstrüksiyon anatomik yöntemler