Araflt rmalar / Researches Geliflimsel Kalça Displazili Hastalarda Salter nnominat Osteotomisi Sonuçlar m z n De erlendirilmesi Ahmet Mutlu Vural, Ahmet Aybar, M. Cevdet Avkan Bak rköy Dr. Sadi Konuk E itim ve Araflt rma Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Klini i, stanbul ÖZET Geliflimsel kalça displazili hastalarda Salter innominat osteotomisi sonuçlar m z n de erlendirilmesi Amaç: Geliflimsel kalça displazili (GKD) olgularda uygulad m z Salter innominat osteotomisi tedavisinin sonuçlar n n de erlendirilmesi. Gereç ve Yöntem: Bak rköy Dr. Sadi Konuk E itim ve Araflt rma Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Klini inde Ocak 2000- Ocak 2007 tarihleri aras nda ilk tedavileri aç k redüksiyon ve Salter innominat osteotomisi (S O) ile yap lan 50 hastan n toplam 56 kalças çal flmaya al nd. Hastalar n 6 s erkek 44 ü k z idi. Hastalar n ameliyat s ras nda ortalama yafl 22.4 (11 60) ay idi. Hastalar n 44 tanesi tek tarafl, 6 tanesi iki tarafl idi. Hastalara rutin haz rl klar sonras, preoperatif traksiyon uygulanmadan standart S O operasyonu gerçeklefltirildi. Ameliyat s ras ndaki de erlendirmeye göre gerekli olanlara addüktor tenotomi ve iliopsoas tenotomisi de eklendi. Hiçbir hastaya femoral k saltma veya derotasyon osteotomisi uygulanmad. Hastalara 45 gün süreyle pelvipedal alç, 45 gün süreyle de kalça abduksiyon cihaz (Dennis- Brown tipi) uyguland. Hastalar ameliyat sonras ortalama 21.6 (7-44) ay izleme sonras de erlendirildi. Hastalar n tümü klinik olarak modifiye Mac Kay kriterlerine, radyolojik olarak Severin kriterlerine göre, femur bafl avasküler nekrozu aç s ndan Kalamchi ve MacEwen s avasküler nekroz de erlendirme kriterlerine göre de erlendirildi. Bulgular: Hastalar n ortalama 21.6 (7 44) ay izleme sonras klinik de erlendirmede 51 kalça (%91.1) grup I (çok iyi), 4 kalça (%7.1) grup II (iyi), 1 kalça (%1.8) grup III (orta) olarak bulundu. Radyolojik de erlendirmede 44 kalça (%78.5) grup I ( çok iyi), 8 kalça (%14.3) grup II (iyi), 3 kalça (%5.4) grup III (orta), 1 kalça (%1.8) grup IV (kötü) olarak de erlendirildi. Femur bafl avasküler nekroz 3 kalçada tespit edildi. Tüm kalçalardaki avasküler nekroz Kalamchi-MacEwen s n flamas na göre Tip 1 olarak de erlendirildi. Bir hastada redislokasyon tespit edildi. Sonuç: Salter innominate osteotomisi uygulad m z olgular n sonuçlar ve literatürle yap lan karfl laflt rma, bu tedavi yönteminin 18ay - 6 yafl aras hastalarda GKD tedavisinde etkin bir yöntem oldu unu ve klini imiz sonuçlar n n literatür ile uyufltu unu göstermektedir. Anahtar kelimeler: Geliflimsel kalça displazisi, Salter innominat osteotomi ABSTRACT Evaluation of the results of the Salter innominate osteotomy for the treatment of developmental dysplasia of the hip Objective: The aim of this study was to evaluate the results of open reduction and Salter Innominate Osteotomy (SIO) for the treatment of developmental dysplasia of the hip (DDH). Materials and methods: In this study, the results of the open reduction and Salter Innominate osteotomy in 56 hips (50 patients: 44 girls, 6 boys) who had been operated on Bak rköy Dr. Sadi Konuk Training and Research Hospital, Department of Orthopaedics and Traumatology, between January 2000 - January 2007 was evaluated. At the time of surgery, mean age of the patients was 22.4 months (11-60). Forty-four of the patients were unilateral and 6 of them were bilateral. After routine preparations standard Salter Innominate Osteotomy was performed without preoperative traction. Adductor and iliopsoas tenotomy were added if it was needed at the intraoperative evaluation. Femoral derotation or shortening were not performed. Postoperatively pelvipedal cast was applied for 45 days and hip abduction brace (Dennis-Brown type) was worn for another 45 days. All of the patients were evaluted after a mean of 21.6 months (7-44) follow-up. The modified Mac Kay criteria were used for the clinical and Severin s criteria was used for radiological evaluation, and the Kalamchi - MacEwen classification was used for the assessment of the developed avascular necrosis of the femoral head. Results: The mean follow up of the patients was 21.6 months (7-44). Of the 56 hips who were operated, 51 of them (91.1%) were group I (very good), 4 of them (7.1%) were group II (good), 1 of them (1.8%) was group III (average) clinically. Of the 56 hips, 44 of them (78.5%)were group I (very good), 8 of them (14.3%) were group II (good), 3 of them (5.4%) were group III (average), 1 of them (1.8%) was group IV (bad) radiologically. Avascular necrosis (3 hips 4.92% and type 1) and dislocaton (1 hip 1.64%) were detected postoperatiely. Conclusion: The Salter Innominate Osteotomy was an effective surgical treatment technique for the DDH patients of 18-60 months age and the results of our study were parallel with the successfull results of the literature. Key words: Developmental dysplasia of hip, Salter innominate osteotomy Bak rköy T p Dergisi 2008;4:24-30 Yaz flma adresi / Address reprint requests to: Ahmet Mutlu Vural Bak rköy Dr. Sadi Konuk EAH Ortopedi ve Travmatoloji Klini i, stanbul Telefon / Phone: +90-212-414-7267 Elektronik posta adresi / E-mail address: mutluvural@gmail.com Gelifl tarihi / Date of receipt: 21 Aral k 2007 / December 21, 2007 Kabul tarihi / Date of acceptance: 18 Ocak 2008 / January 18, 2008 G R fi Pediatrik ortopedinin önemli konular ndan biri olan geliflimsel kalça displazisi (GKD), ülkemizdeki insidans gözönünde bulundurdu umuzda hala önemli bir sa l k sorunudur. Ülkemizde görülme s kl n n %0.5-15 oldu u varsay lan GKD de erken tan ve tedavi hala anahtar rol oynamaktad r (1). GKD tedavisinde amaç konsantrik redüksiyon, asetabular bozuklu un ve patolojik yap lar n düzeltilmesi ile stabil ve uyumlu bir kalça eklemi sa lamakt r. Böylece erken dejeneratif artrit geliflimi engellenmifl olacakt r. GKD de temel sorun asetabulumun flekil veya oryantasyon bozuklu udur. Dolay s yla erken çocukluk döne- 24
A. M. Vural, A. Aybar, M. C. Avkan minde asetabulumun derinlik ve sferisitesinin artt r lmas sayesinde, femur bafl asetabulum taraf ndan kavranabilir ve de yeniden flekillenme sayesinde uyumlu kalça eklemi elde edilebilir (2). Hayat n 0 ila 12-14 ay aras dönem asetabulum ve femur bafl geliflmesi için en de erli zamand r. Bu dönemde kapal ve aç k redüksiyon yöntemleriyle asetabulumda yeniden düzelme sa lanabilir. Ondört ay sonras nda ise art k bozuk asetabular yap ya müdahale edilmeden stabil bir eklem elde etmek ço unlukla mümkün olamamaktad r. Yürüme ça na gelmifl hastalarda GKD tedavisi, ülkemizde pediatrik ortopedide çok fazla yer iflgal etmektedir. GKD tedavisinde birçok tedavi protokolü bulunmaktad r. Salter' n 1961' de yay nlad innominat osteotomisi en s k uygulanan yöntemlerden birisidir. Salter kalça ç k klar n n birço unda asetabulum tavan n n anterior, superior ve lateral kenar nda yap sal geliflme kusuru oldu unu ve bunun sonucunda kalçan n ekstansiyonda iken anteriordan, addüksiyonda iken lateralden ç kt n belirtmifltir. Salter, bu yap sal defekti örtebilmek için spina iliaca anterior inferior ile siyatik çentik aras nda osteotomi yaparak distal parçay pubis etraf nda anteriora, laterale ve inferiora döndürerek asetabulumu femur bafl n örtecek konuma getirmifltir. Geçen y llar içinde bu tekni in etkinli i kan tlanarak klasik tedavi yöntemleri aras ndaki yerini alm flt r (2). Bu çal flmada amaç klini imizde aç k redüksiyon ve Salter innominat osteotomisi uygulanan hastalar n sonuçlar n n de erlendirilerek, literatürdeki sonuçlarla karfl laflt r lmas n n yap lmas d r. GEREÇ VE YÖNTEM Bak rköy Dr. Sadi Konuk E itim ve Araflt rma Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Klini ine Ocak 2000 - Ocak 2007 Tarihleri aras nda GKD öntan s ile baflvuran ve klinik ve radyolojik olarak de erlendirilip gerekli ön flartlar sa layan hastalar seçilerek, aç k redüksiyon ve Salter innominat osteotomisi ameliyat program na al nd (fiekil 1). Bu hastalardan gerekli takip süresini tamamlayan 50 tanesinin toplam 56 kalças de erlendirmeye al nd. Hastalar n 44 ü k z, 6 s erkekti. Bu hastalar n 6 s (%12) bilateral, 44 ü (%88) tek tarafl yd. Tek tarafl 44 hastan n 36 s nda (%82) sol, 8 inde (%18) sa kalçada displazi tespit edildi. (Tablo 1). Hastalar n ameliyat s ras nda ortalama yafl 22.4 ayl kt (11-60 ay ). Tablo 1: Hastalar n kalça taraf ve cinsiyetlerine göre da l m Hasta taraf Erkek K z Toplam say % say % say % Sol kalça 2 3.6 34 60.7 36 64.3 Sa kalça - - 8 14.3 8 14.3 Bilateral kalça 4 7.1 8 14.3 12 21.4 Toplam 6 10.7 50 89.3 56 100 Tüm hastalar rutin preoperatif haz rl takiben yat - r ld. Bu hastalardan yafl daha büyük olan hastalar n Salter innominat osteotomi ameliyat n n gerektirdi i ön flartlar sa layan hastalar olmas na özen gösterilmifltir. Bu hastalar n say s s n rl oldu undan yafl ortalamas 22.4 ay olarak gerçekleflmifltir. Ayn flekilde 18 ayl ktan küçük olup yürümeye bafllayan, aksamas nedeniyle baflvuran küçük yafl hastalar da kemik geliflimleri dikkate al narak hasta grubumuza dahil edilmifltir. Hiçbir hastaya preoperatif traksiyon uygulanmam flt r. Hastalar n tümüne anterior ilioinguinal insizyonla giriflim yap ld. Aç k redüksiyon ve Salter innominat osteotomisi ile birlikte intraoperatif de erlendirme sonucu sadece gerekli olan hastalara adduktor tenotomi ve iliopsoas tenotomisi de eklendi. Hiçbir hastaya femoral k - saltma veya derotasyon osteotomisi uygulanmad. Operasyonun di er k s mlar klasik yönteme uygun olarak tamamland (fiekil 2). Bütün hastalara pelvipedal alç yap ld ve 45 gün süreyle tutuldu. Alç uygulamas sonunda fiekil 1: Preoperatif Pelvis Grafisi fiekil 2: Postoperatif Pelvis Grafisi 25
Geliflimsel kalça displazili hastalarda Salter innominat osteotomisi sonuçlar m z n de erlendirilmesi Tablo 2: Modifiye Mc Kay klinik de erlendirme kriterleri Grup I (çok iyi) A r ve topallama yok. Trendelenburg testi negatif, hareketler tam Grup II (iyi) A r yok, hafif topallama var. Trendelenburg testi negatif ve hareketler hafif k s tl Grup III (orta) A r yok veya hafif, topallama var. Trendelenburg testi pozitif veya negatif ve orta derecede hareket kayb var. Grup IV (kötü) A r ve topallama var. Trendelenburg testi pozitif ve ileri derecede hareket kayb var. Tablo 3: Severin radyolojik de erlendirme kriterleri Grup I (çok iyi) Normal kalça. Ia CE aç s 6 13 yafl aras >19, 14 yafl ve üstü>25 Ib Normal kalça. CE aç s 6 13 yafl aras 15-19 14 yafl ve üstü 20-25 GrupII (iyi) Femur bafl, boynu ve asetabulumda IIa hafif deformite. CE aç s 6 13 yafl aras >19 14 yafl ve üstü>25 IIb Grup III (orta) Femur bafl, boynu ve asetabulumda hafif deformite. CE aç s 6 13 yafl aras 15-19 14 yafl ve üstü 20-25 Displazik kalça, Subluksasyon yok, Shenton hatt k r lmam fl. CE aç s 6 13 yafl aras <15 14 yafl ve üstü<20 Grup IV(kötü) Subluksasyon, Shenton hatt k r lm fl. IVa CE aç s 0 IVb Grup V (kötü) Grup VI (kötü) Subluksasyon, Shenton hatt k r lm fl. CE aç s 0 Yalanc asetabulumla eklem redislokasyon hastalar servise yat r larak, alç lar ç kar ld ve cilt traksiyonu uygulanarak rehabilitasyona al nd. Bu yat fllar nda genel anestezi alt nda K telleri de ç kar ld. Rehabilitasyon bitiminde 6 hafta süre ile 24 saat, sonraki 6 hafta sadece geceleri kullanmak üzere Dennis-Brown cihaz uyguland. Takip süresi ortalama 21.6 ay olarak gerçekleflti ( 6 72 ay ). Sonuçlar klinik olarak Mc Kay (Tablo 2), radyolojik olarak ise Severin kriterlerine (Tablo 3) göre de erlendirildi. Avasküler nekroz geliflen hastalar n de erlendirilmesinde ise Kalamchi-MacEwen avasküler nekroz s n flamas kullan ld (Tablo 4). Hastalar m z n tümüne ameliyat sonras dönemde 45 gün süreyle pelvipedal alç uygulanm flt r. Bu sürenin bitiminde hastalar servisimize yat r larak alç lar ç kar lm fl, bilateral cilt traksiyonu uygulanarak kalça hareketlerinin geri kazan lmas için rehabilitasyona Tablo 4: Kalamchi-MacEwen avasküler nekroz s n flamas Tip 1 Femur bafl ossifikasyon merkezi etkilenmifltir. Fragmantasyon ve flekil bozuklu u gözükmesinde gecikme olabilir. Tip 2 Tip 3 Tip 4 al nm flt r. Hareket aç kl sa land nda genel anestezi alt nda K telleri de ç kar lm flt r. Daha sonra hastalara Dennis-Brown abdüksiyon ortezi uygulanarak taburcu edilmifltir. Ortezin ilk 6 hafta 24 saat, sonraki 6 hafta ise sadece geceleri tak lmas önerilmifltir. BULGULAR Büyüme pla n n lateral k sm etkilenmifltir. Lateral epifizyodeze sekonder olarak boyunda minimal k salma ve valgus aç lanmas vard r. Büyüme pla n n merkezi de etkilenmifltir. Uzun dönemde aç de iflikli i olmaks z n femur boynunda k salma olur. Trokanter majör göreceli olarak yükselmifltir. Tüm femur proksimali etkilenmifltir. Femur bafl nda düzensizlik, femur boynunda varus aç lanmas ve k salma vard r. Asetabulum geliflmesinde bozukluk ve eklem uyumsuzlu u vard r. Çal flmaya ald m z 50 hastan n 56 kalças son kontrollerinde Mc Kay klinik de erlendirme kriterlerine göre de erlendirilmifltir. Bu de erlendirmeye göre 51 kalça (%91.1) grup I (çok iyi), 4 kalça (%7.1) grup II (iyi), 1 kalça( %1.8) grup III (orta) olarak bulunmufltur (Tablo 5). Radyolojik de erlendirmede ise Severin kriterlerine göre 44 kalça (%78.5) grup I (çok iyi), 8 kalça (%14.3) grup II (iyi), 3 kalça (%5.4) grup III (orta), 1 kalça (%1,8) grup IV (kötü) olarak de erlendirildi ( Tablo 5). Hastalar m z n takiplerinde uygulamaya koymad - m z k saltma ve derotasyon giriflimlerimize dönük bir sorunla karfl lafl lmam flt r. Bu çal flmada hasta yafllar n n küçük olmas veya kemik yap lar n n oldu u yafla göre daha erken yaflla uyumlu olmas n n bu sonucu oluflturdu u düflünülmektedir. Anteversiyonlar relatif olarak fazla olan hastalarda, redüksiyon sonras instabiliteye neden olacak bir durum oluflmad görülerek derotasyon giriflimine gerek olmad na karar verilmifltir. Bu hastalar n takiplerinde ek bir sorunla karfl lafl lmam fl olup, kontrol grafilerinde de rotasyon de iflikli ine ba l instabilite ve örtünme eksikli i izlenmemifltir. Postoperatif dönemde 14 olguda komplikasyon geliflti. Bu komplikasyonlar 3 vakada görülen yüzeyel enfeksiyon, 1 vakada görülen redislokasyon, 2 vakada görülen femur k r, 3 vakada görülen avasküler nekroz ve 5 va- 26
A. M. Vural, A. Aybar, M. C. Avkan kada görülen hareket k s tl l idi (Tablo 6). Avasküler nekroz geliflen hastalar n yafllar na bak ld - nda bu hastalar n tümünün serinin yafl ortalamas n n üstünde kalan olgular oldu u izlendi. Bu kalçalar n tümü Kalamchi-MacEwen avasküler nekroz s n flamas na (Tablo 5) göre grup 1 olarak de erlendirildi. Bu nedenle cerrahi ifllem gerektirmeyen, asetabulum taraf ndan kaplanmas iyi olan kalçalar olarak kabul edilerek, takibe al nd. Aktif dönemde istirahat önerildi. Hastalarda radyolojik görünümde ilerleme olmadan düzelme sa land (fiekil 3). fiekil 4: Femur k r geliflen hastan n intraoperatif femur grafisi fiekil 3: Avasküler nekroz geliflen hastan n takip grafisi Hastalarda geliflen enfeksiyonlar n tamam yüzeyel, kendini s n rlayan enfeksiyon olgular yd. Bu hastalar k - sa süreli antibiyotik tedavisi verilerek takibi yap lm fl, tamam nda düzelme sa lanm flt r. Takip döneminde redislokasyon görülen 1 vakaya ise cerrahi olarak aç k redüksiyon ve yumuflak doku onar - fiekil 5: Femur k r geliflen hastan n postoperatif femur grafisi 33 ), son kontrollerde ise ortalama 22.6 (19-35 ) olarak ölçülmüfltür. Operasyon sonras aç sal düzelme ortalama 14.7 (19 35 ) bulunmufltur. Tablo 5: Hastalar n klinik ve radyolojik de erlendirme sonuçlar De erlendirme Grup 1 kalça Grup II kalça Grup III kalça Grup IV kalça Grup V kalça Grup VI kalça kriteri say (%) say (%) say (%) say (%) say (%) say (%) Radyolojik (Severin) 44 (78.5) 8 (14.3) 3 (5.4) 1 (1.8) - - Klinik (McKay) 51 (91.1) 4 (7.1) 1 (1.8) - - - m uyguland, takiplerinde yeni bir komplikasyon geliflmedi. Femur k r klar ise ameliyat s ras ndaki redüksiyon an nda zorlanma ile geliflmifl, bu hastalara redüksiyon sonras plak-vida ile internal tespit yap lm flt r. Bu hastalara ek olarak k saltma veya derotasyon giriflimleri eklenmesine gerek duyulmam flt r. Takiplerde k r klar n pelvipedal alç döneminde kaynad klar görülmüfltür (fiekil 4,5). Asetabular indeks preoperatif ortalama 39.2 (31-50 ) iken, postoperatif ölçümlerde ortalama 24.5 (18 - Tablo 6: Aç k redüksiyon ve S O sonras görülen komplikasyonlar Komplikasyonlar Say (%) Redislokasyon 1 (1.8) Derin enfeksiyon - - Yüzeysel enfeksiyon 3 (5.4) Greft kaymas - - Avasküler nekroz 3 (5.4) K teli kaymas - - Hareket k s tl l 5 (8.9) Femur k r 2 (3.5) Toplam 14 (25) 27
Geliflimsel kalça displazili hastalarda Salter innominat osteotomisi sonuçlar m z n de erlendirilmesi TARTIfiMA Geliflimsel kalça displazisi olan hastalar, halen ülkemizde ameliyats z tedavi edilebilir yafllarda tan lar n n konma oranlar düflük oldu undan ve bu nedenle tan kondu unda cerrahi tedavi gerektirdi inden önemli bir ortopedik sorun olmaya devam etmektedir. GKD erken dönemlerde tedavi edilmedi inde geri dönüflü imkans z bir yola girmekte ve ileri yafllarda yo un iflgücü kayb na, ciddi fiziksel bozukluklara, aktif yaflamdan kopmalara ve bunlar n sonucunda da psikolojik ve sosyal problemlere neden olmaktad r. Salter 1961 de 1,5 yafl ndan büyük çocuklar için innominate osteotomiyi yay nlad ktan sonra GKD tedavisinde en yayg n kullan lan yöntemlerden biri olmufltur. Bu cerrahi tedavi tekni inin endikasyonlar iyi bilindi inde, gerekli ön koflullar n sa lanmas na dikkat edildi inde ve cerrahi tekni e tam olarak uyuldu unda GKD tedavisinde yüksek baflar flans sunmaktad r. Kalça eklemi bu ameliyat tekni inde aç k veya kapal yöntemle redükte edilebilmekte, daha sonra yap lan osteotomi ile asetabulum yeniden yönlendirilerek defektif oldu u k s mlar kapat larak, redüksiyonun özellikle yürüme pozisyonlar nda stabil olmas sa lanmaya çal fl lmaktad r (2,3). GKD tedavisinde baflar l bir sonuç al nmas uygun yafllarda uygulanmas, kalça hareket s n rlar n n normal veya normale yak n olmas, kalça adduktorlar kaslar nda, iliopsoas kas nda myastenik kontraktür olmamas, kalça eklem uyumunun yeterli olmas ve cerrah n pediatrik kalça ameliyatlar nda deneyimli olmas na ba l d r (4,5). GKD olan hastalar n tedavisinin baflar s nda en birincil faktör hastan n yafl olmaktad r. Yafl büyüdükçe kalça ekleminde yeniden modellenme yetene i azalmakta ameliyat sonras baflar oran n düflürmektedir. Klini imizde ameliyat uygulad m z hastalar n ameliyat s ras nda ortalama yafl 22.4 ayd (11-60). Bu tedavide herkesin üzerinde görüfl birli ine vard en önemli konu giriflimlerin olabildi ince erken dönemde yap lmas gereklili idir. Macnicol ve Bertol (6) en iyi sonuçlar n 30 ayl ktan küçük hastalarda ald klar n, Moulin ve Morscher (7) ise 24 y ll k bir takip sonucu SIO nun 2-4 yafl ndakilere ve asetabuler indeksin 40 den fazla olmayan hastalara yap lmas n n gereklili inden bahsetmifllerdir. Barret ve ark. (8) 4 yafl alt, Chapchal (9) 1.5-3 yafl aras ve Gülman ve arkadafllar (10) ise 1.5-4 yafl aras hastalarda en iyi sonucun al nd n bildirmifllerdir. Çal flmam zdaki hasta grubunun da bu yafl s n rlar na uygun oldu u izlenmektedir. Günümüze kadar bu ameliyat konu edinen oldukça fazla yay n bulunmaktad r. Halen de bu ameliyat n preoperatif, intraoperatif ve postoperatif de iflik aflamalar ndaki uygulamalarda merkezlere göre farkl l klar gözlenmektedir. Bu yay nda Salter' n seçim kritelerine göre tespit edilen bir hasta grubuna uygulanan ameliyat sonras bu konudaki de iflik aflamalardaki farkl uygulamalar m z n sonuçlar de erlendirilmeye çal fl lm flt r. Bu konudaki ilk farkl l k ameliyat öncesi birçok klinikte uygulanan traksiyonun klini imizde hiçbir hastaya uygulanmam fl olmas d r. Uygulaman n yap ld kliniklerde ve yap lmad kliniklerde yap lan de erlendirmelerde bu hasta gruplar nda anlaml bir fark izlenmemifltir. Literatürde traksiyon konusu hala tart flmal olup uygulanmas n n gerekli oldu unu bildirenler oldu u gibi traksiyonun osteoporoza neden oldu u ve avasküler nekroz riskini artt rd - n bildirenler de olmufltur (5). Çal flmam zda, ameliyat öncesi traksiyon yap lmam fl olmas n n hasta grubumuzdaki sonuçlara olumsuz bir etki oluflturmad izlenmifltir. GKD'de Salter'in yapt araflt rma ile buldu u ve daha sonra da yap lan çal flmalarla desteklenen tüm problemin asetabular malpozisyonla geliflti i ve bunun düzeltilmesi ile tüm komponentlerin de düzelece i bulgusu bu tedavi yönteminin prensibini oluflturmaktad r. Gerçekten de çal flmam zda femoral tarafa hiçbir giriflim yap lmadan sadece asetabuluma yönelik giriflim ile baflar - l bir sonuç elde edilmifltir. Özellikle hasta grubumuzun daha küçük yafltaki hastalardan oluflmas (ort. yafl 22.4 ay) bu sonucun elde edilmesindeki en önemli etken oldu u düflünülmektedir. Erken yap lan müdahalelerde asetabulumdaki de iflikli e femur da uyum göstermekte, yeniden flekillendirilmifl asetabuluma göre yeniden modelize olmaktad r. Ayr ca yumuflak dokular da henüz redüksiyonu önleyecek kadar sertleflmemifl oldu undan femoral k saltma giriflimini gerektirecek redüksiyon zorlu u da yaflanmamaktad r (11). Tezeren ve ark. (12) da yapm fl oldu u bir çal flmada femoral k saltma yapt klar ve yapmad klar iki hasta grubu aras nda klinik ve radyolojik olarak anlaml bir fark tespit etmediklerini bildirmifllerdir. Vural ve ark. (13) anteversiyon konusunda yapt klar çal flmalar nda belirli derecelere kadar s n rlar vermekle birlikte genellikle 50 üzerindeki anteversiyon ölçümlerinde femoral derotasyonun gerekti ini bildirilmektedir. Bu nedenle rutin femoral giriflimlerin sorgulanmas ve bu giriflimlerin endikasyonlar n n s n rlar n n standart olarak belirlenmesi gerekmektedir. Literatürdeki seriler incelendi inde yafl s n rlar na (4-6 yafl) yaklafl l- 28
A. M. Vural, A. Aybar, M. C. Avkan d nda veya afl ld nda, femoral anteversiyonun 50 aflt durumlarda femura yönelik k saltma ve derotasyon giriflimlerinin daha s kl kla gerekli oldu u görülmektedir (7,11,14,15,16). Çal flmam zda ise yafl grubumuz küçük oldu undan hiçbir hastaya femoral k saltma giriflimi gerekli olmam flt r. GKD'nin cerrahi tedavisinde bir di er önemli konu da ameliyat s ras ndaki redüksiyonu ve redüksiyon sonras ndaki stabiliteyi zorlaflt ran yumuflak doku gerginlikleridir. Bu gerginlikler kalçan n disloke kalma süresiyle ilgili olarak artmakta ve gevfletilmedi inde tedavinin baflar s n olumsuz yönde etkilemektedir. Çal flmam zda yumuflak doku gevfletmeleri rutin olarak uygulanmam flt r. Ameliyat s ras ndaki de erlendirmelere göre gerginli inin sorun yarataca düflünülen durumlarda iliopsoas ve adduktor kaslara da tenotomi uygulanm flt r. Bu flekilde gerginli i belirgin olmayan yumuflak dokular n gereksiz yere gevfletilmesi de önlenmifl olmaktad r. Ancak bu de- erlendirmenin bu konuda deneyimi yeterli bir cerrah taraf ndan yap lmas gereklidir. Hastalar m z n sonuçlar klinik ve radyolojik olarak de erlendirilmifltir. Klinik sonuçlar m z flu anda bu konuda en yayg n olarak kullan lan modifiye Mc Kay kriterlerine göre de erlendirilmifltir. Bu kriterlere göre 56 kalça (%91.85) grup I, 4 kalça (%6.51) grup II, 1 kalça (%1.64) grup III olarak bulundu (Tablo 5). Ayr ca radyolojik olarak yap lan de erlendirmelerde ise Severin kriterleri kullan lm flt r. Buna göre 49 kalça (%80.32) grup I, 8 kalça (% 13.12 ) grup II, 3 kalça (%4.92) grup III ve 1 kalça (%1.64) grup IV olarak de erlendirilmifltir (Tablo 5). Literatür incelendi inde Salter ve Dubos %93.6 (3), Roth ve ark %100 (17), Klisic ve Jankovic %63 (18), Macnicol ve Bertol %69 (6), Zadeh %86 (19), Berkeley ve ark. %100 (20), Bohm ve Brzuske %69 (21), Kapukaya %80 (22), A ufl ve ark. %91 (23), Söyüncü ve ark %83 (24), çok iyi ve iyi sonuç bildirmifllerdir. Klini imizde elde edilen sonuçlar n literatürle uyumlu oldu u görülmektedir. Son kontrol asetabuler indeks ortalamas 22.6 'dir. Eskiflehir bölgesinde Özçelik ve ark. (25) yapt klar çal flmalara göre 5-11 yafl asetabular indeks ortalamas 12.9± 4.5 olarak bulmufllard r. Ayn araflt rmac lara göre üst s - n r 22 olarak yorumlanm flt r. Çal flmam zda ulafl lan sonuç bu de erlerle uyumlu olarak bulunmufltur. GKD nedeniyle aç k redüksiyon ve SIO ile tedavi edilen 50 hastan n 61 kalças komplikasyonlar aç s ndan incelendi inde avasküler nekroz (3 vaka), redislokasyon (1 vaka), yüzeyel enfeksiyon (3 vaka), hareket k s tl l (5 vaka) ve femur k r (2 vaka) görülmüfltür. Bunlardan en önemli olan avasküler nekroz 3 (%4.9) vakada görülmüfltür ve tamam Kalamchi-MacEwen tip 1 olarak de erlendirilmifltir. Bu tip olgular n prognozunun iyi oldu u incelenen literatürlerden anlafl lmaktad r (5). Tümer ve ark. (26), Y ld z ve ark. (27) ve Paus ve ark. (28) avasküler nekroz geliflimindeki en büyük tehlikenin genel anestezi alt nda yap lan afl r zorlamal redüksiyon manevralar ve afl r pozisyondaki alç lama teknikleri oldu unu bildirmifllerdir. Literatür incelendi inde avasküler nekroz oranlar Salter ve Dubos un serisinde %6 (3), Hansson ve ark. n n serisinde %21 (29), Ünsald ve ark.n n serisinde %17.7 (30), Bölükbafl ve ark.n n serisinde %3.6 (31), A ufl ve ark.n n serisinde %23.5 (32), Gülman ve ark.n n serisinde %38.3 (33), Aktafl ve ark.n n serisinde %35 (34), Söyüncü ve ark.n n serisinde %39 (24), Gür ve ark.n n serisinde %7.8 (35) olarak tespit edilmifltir. Avasküler nekroz oran hastalar m zda %4.9 olarak bulunmufltur ve bu literatürlerle k yasland nda ortalaman n alt nda kalmaktad r. Ayr ca redislokasyon ve resubluksasyon avasküler nekroz kadar s k görülen ve korkulan bir komplikasyon olmasa da, tedavi baflar s n etkileyen ve ikinci operasyonlara gereksinim duyulmas na neden olan önemli bir sorundur. Redislokasyon ve resubluksasyon oranlar Salter ve Dubos un serisinde %19.9 (3), Gallien ve ark.n n serisinde %18 (36), Sa l k ve ark.n n serisinde %8.6 (37), Bay nd r ve ark.n n serisinde %8.1 (38), Ünsald ve ark.n n serisinde %4.2 (30) dir. Çal flmaya ald m z grupta redislokasyon sadece 1 vakada (%1.6) görülmüfltür. Bu hastaya aç k redüksiyon ve kapsülorafi yeniden yap lm flt r. Fixsen (39) redislokasyon ve resubluksasyonun hastada femoral anteversiyonun afl r olmas na, osteotominin kötü yap lmas na ve kapsülorafinin yetersiz uygulanmas na ba l olarak geliflti ini bildirmifltir. Serimizdeki dislokasyonun ise femur bafl n n büyük olmas na ve osteotomi sonras devrilmenin yeterli olmamas na ba l olarak geliflen yetmezlikle olufltu u görülmüfltür. kinci ameliyatta devrilmenin bafl örtecek flekilde yeterli olmas na, kalça instabilitesini önleyecek önlemlerin al nmas na dikkat edilmifltir. Ayr ca daha iyi bir kapsülorafi de uygulanm flt r. Hastada buna neden olan anteversiyon fazlal ya da kalçan n indirilmesine ba l olarak geliflen gerginlik izlenmemifltir. Serenan ve ark. (40) yapt çal flmada 2 adet K teli ile fiksasyonun sonuçlar n n daha iyi oldu unu, Eren ve ark.(41) osteotomi hatt n n horizontal yerine oblik yap lmasi ile K teli kullan m na gerek kalmad n bildirmifllerdir. Vakalar m zda rutin olarak 2 adet K ile fiksasyon uy- 29
Geliflimsel kalça displazili hastalarda Salter innominat osteotomisi sonuçlar m z n de erlendirilmesi gulanm flt r. Greft kaymas ve fiksasyon sorunlar cerrahlar n karfl laflabilece i önemli komplikasyonlardan olmas na karfl n klini imizdeki vakalarda greft kaymas ve fiksasyon sorunlar yaflanmam flt r. GKD'nin cerrahi tedavi yöntemleri aras nda önemli bir yer tutan Salter nnominat Osteotomisi klini imizde de yayg n olarak kullan lmakta, prensiplerine uygun davran ld nda, klinikler aras baz konularda farkl l klar olsa bile, yafl s n r düflük hasta gruplar nda oldukça iyi klinik ve radyolojik sonuçlara ulafl labilmesine olanak tan maktad r. KAYNAKLAR 1. Tümer Y,Ömero lu H. Türkiye de geliflimsel kalça displazisinin önlenmesi. Acta Orthop Traumatol Turc 1997; 31: 176-181. 2. Salter RB. Innominate osteotomy in the treatment congenital dislocation and subluxation of the hip. J Bone Joint Surg [Br]1961; 43B: 518. 3. Salter RB, Dubos JP. The first fifteen year s personal experience with innominate osteotomy in the treatment of congenital dislocation and subluxation of hip. Clin Orthop Relat Res 1974; 98: 72-103. 4. Tachdjian MO (Ed). Congenital Deformities. In: Pediatric Orthopedics. 2nd Ed, Vol: 1, W.B.Saunders Company, Philadelphia, 1972; p.395-419. 5. Tönnis D. Surgical treatment of congenital dislocation of the hip. Clin Orthop Relat Res1990; 258: 33-40. 6. Macnicol MF, Bertol P. The Salter innominate osteotomy: should it be combined with concurrent open reduction? J Pediatr Orthop B 2005: 14: 415-421. 7. Moulin P, Morscher E. Long-term results of the Salter pelvic osteotomy. Orthopade 1988; 17: 479-484. 8. Barrett WP, Staheli LT, Chew DE. The effectiveness of the Salter innominate osteotomy in the treatment of congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg Am 1986; 68: 79-87. 9. Chapchal G. Indications for various types of pelvic osteotomy. Clin Orthop Relat Res 1974; 98: 111-115. 10. Gulman B, Tuncay IC, Dabak N, Karaismailoglu N. Salter's innominate osteotomy in the treatment of congenital hip dislocation: a long-term review. J Pediatr Orthop 1994; 14: 662-666. 11. Mergen E, Is klar U, Ömeroglu H, Atefl Y, Erdemli B. Dogustan kalça ç k tedavisinde aç k redüksiyon, Salter ve femoral osteotomi kombinasyonu. Ankara T p Mecmuas 1991; 44: 563-574. 12. Tezeren G, Tukenmez M, Bulut O, Percin S, Cekin T. The surgical treatment of developmental dislocation of the hip in older children: a comparative study. Acta Orthop Belg 2005; 71: 678-685. 13. Vural M, Bölükbafl S, Cila E, Altun NS, fiimflek A. The effect of Salter innominate osteotomy on femoral anteversion in develepmental dysplasia of the hip: A preliminary report. Gazi Medical Journal 2002; 13: 7-11. 14. Galpin RD, Roach JW, Wenger DR, Herring JA, Birch JG. One-stage treatment of congenital dislocation of the hip in older children including femoral shortening. J Bone Joint Surg Am. 1989; 71: 734-741. 15. Klisic P. Open reduction with femoral shortening and pelvic osteotomy. In: Congenital dislocation of the hip. Tachdjian MO (Ed). Churchill-Livingstone, New York, 1982; p. 417-427. 16. Wenger DR. Congenital hip dislocation: techniques for primary open reduction including femoral shortening. Instr Course Lect. 1989; 38: 343-354. 17. Roth A, Gibson DA, Hall JE. The experience of five orthopedic surgeons with innominate osteotomy in the treatment of congenital dislocation and subluxation of the hip. Clin Orthop Relat Res 1974; 98: 178-182. 18. Klisic P, Jankovic L, Basara V. Long term results of combined operative reduction of the hip in older children. J Pediatr Orthop 1988: 8: 532-534. 19. Zadeh HG, Catterall A, Hashemi-Nejad A, Perry RE. Test of stability as an aid to decide the need for osteotomy in association with open reduction in developmental dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg Br 2000; 82: 17-27. 20. Berkeley ME, Dickson JH, Cain TE, Donovan MM. Surgical therapy for congenital dislocation of the hip in patients who are twelve to thirty six months old. J Bone Joint Surg Am 1984; 66: 412-420. 21. Böhm P, Brzuske A. Salter innominate osteotomy for the treatment of developmental dysplasia of the hip in children: results of seventy-three consecutive osteotomies after twenty-six to thirtyfive years of follow-up. J Bone Joint Surg Am 2002; 84:178-186. 22. Kapukaya A, Subafl M., Necmio lu S, K rkgöz T. Geliflimsel kalça ç k n n cerahi tedavisinde Salter pelvik osteotomisinin sonuçlar. Journal of Arthroplasty Arthroscopic Surgery 2000; 11: 156-161. 23. A ufl H, Kalenderer Ö, Pedükcoflkun S, Eryan lmaz G, Resole A. Yürüme sonras geliflimsel kalça ç k n n cerrahi tedavisinde erken prognostik faktörlerin de erlendirilmesi. Acta Orthop Traumatol Turc 1999; 33: 35-39. 24. Söyüncü Y, Özenci AM, Ürgüden M, Aky ld z F, et al. Yürüme ça ndaki çocuklarda geliflimsel kalça displazisinin tek aflamal cerrahi ted. Journal of Arthroplasty Arthroscopic Surgery 2004; 15: 200-206. 25. Özcelik A, Ömeroglu H, nan U, Özyurt B, et al. Eskiflehir yöresinde çekilen kalça radyografilerinde yafl gruplar na göre asetabulum aç lar n n normal de erleri. Acta Orthop Traumatol Turc 2002; 36: 100-105. 26. Tumer Y, Ward WT, Grudziak J. Medial open reduction in the treatment of developmental dislocation of the hip. J Pediatr Orthop 1997; 17: 176 180. 27. Y ld z M, Baki C, Önder Ç, et al. Do ufltan kalça ç k nda medial adduktör yaklafl mla aç k redüksiyonunun sonuçlar. KTÜ T p Fak Dergisi 1987; 1: 544 552. 28. Pous JG, Camous JY, el Blidi S. Cause and prevention of osteochondritis in congenital dislocation of the hip. Clin Orthop Relat Res 1992; 281: 56-62. 29. Hansson G, Althoff B, Bylund P, Jacobsson B, Löfberg AM, Lönnerholm T. The Swedish experiencewith Salter s innominate osteotomy in the treatment ofcongenital subluxation and dislocation of the hip. J Pediatr Orthop 1990; 10: 159-162. 30. Ünsald T. Salter in iliak osteotomi tekni i ile tedavi edilen do ufltan kalça ç k olgular n n de erlendirilmesi. XI. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitab 1990; 480-482. 31. Bölükbafl S, Kaymak Ö, fiayl U, fiarlak A. Do ufltan kalça ç k tedavisinde S O sonuçlar. XII. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitab 1991: 685-689. 32. A ufl H, Sürenkök F, Mutafo lu D, Çekirdekçi Y. Do mal k kalça ç k n n cerrahi yöntemle tedavisinde stabilite sorunu. XXI Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitab 1991; 710-713. 33. Gülman B, Karaismailo lu TN, Dabak N, Dabak fi. Do ufltan kalça ç k tedavi sonras avasküler nekroz. Hacettepe Ortop Derg 1991; 1: 188-193. 34. Aktafl fi, Sar do an K, Tan L. Geliflimsel kalça displazisinin tek seansta cerrahi tedavi sonras asetabüler geliflme. Acta Orthop Traumatol Turc 1999; 33: 101-104. 35. Gur E, Sarlak O. The complications of Salter innominate osteotomy in the treatment of congenital dislocation of hip. Acta Orthop Belg 1990; 56: 257-261. 36. Gallien R, Bertin D, Lirette R. Salter procedure in congenital dislocation of the hip. J Pediatr Orthop1984; 4: 427-430. 37. Sa l k Y, Öztürk A, Seber S. GKÇ tedavisinde Salter ameliyat n n sonuçlar. VII. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongresi Kitab 1983; 128-130. 38. Bay nd r fi, Tokgözo lu N, Ba datl A. GKÇ tedavisinde uygulad m z 100 iliak osteotominin sonuçlar. III. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongresi Kitab 1974;161-167. 39. Fixsen JA. Anterior and posterior displacement of the hip after innominate osteotomy. J Bone Joint Surg Br 1987; 69: 361-364. 40. Senaran H, Karalezli MN, fiimflek S, et al. Salter iliyak osteotomisinde K-teli ile yap lan tespit yöntemlerinin stabilite aç s ndan karfl laflt r lmas. Acta Orthop Traumatol Turc 2007; 41: 104-107. 41. Eren A, Pekmezci M, Demirkiran G, Cakar M, Guven M, Yazici M. Modified Salter osteotomy for the treatment of developmental dysplasia of the hip: description of a new technique that eliminated the use of pins for internal fixation. J Bone Joint Surg Br 2007; 89:1375-1378. 30