T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı ZİHİNSEL ENGELLİ BİREYLERDE KLİNİK PERİODONTAL DURUM VE SUPRAGİNGİVAL PLAKTA BETA HEMOLİTİK STREPTOKOK VARLIĞININ İNCELENMESİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi: Burak İrfan İÇTEN Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Eralp BUDUNELİ İZMİR-2013
ÖNSÖZ Bu tez çalışmamın ortaya çıkmasındaki yardımları ve yol göstericiliği için Sayın hocam Prof. Dr. Eralp Buduneli ye ve her türlü desteklerini hep yanımda hissettiğim aileme teşekkür ederim. İZMİR - 2013 Stj. Dt. Burak İrfan İÇTEN
İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ VE AMAÇ... 1 2. GENEL BİLGİLER... 2 2.1. Periodontal Hastalıkların Etiyolojisi... 2 2.1.1. Dişler üzerinde biriken eklentiler... 2 2.1.1.1. Mikrobiyal plak... 2 2.1.1.2. Akkiz Pellikül... 3 2.1.1.3. Diştaşı... 3 2.1.1.4. Debris (gıda birikintisi)... 3 2.1.1.5. Materia Alba (Beyaz Madde)... 3 2.1.2. Periodontal Hastalıkta Bakteriyel Faktörler... 4 2.1.2.1. Bakteriyel plağın morfolojisi... 4 2.1.2.1.1 Film, Biyofilm, Mikrobiyal Biyofilm... 4 2.2. Streptokoklar ve Sınıflandırmaları... 5 2.2.1. Streptokokların neden olabileceği hastalıklar... 6 2.2.2. Ayırıcı Testler... 8 2.3. Engellinin Tanımı... 9 2.4. Engellilerin Sınıflandırılması... 9 2.4.1. Zihinsel Engelliler... 10 2.4.1.1. Zihinsel Engellilerin Sınıflandırılması... 10
3. GEREÇ VE YÖNTEM..... 12 3.1. Klinik Periodontal Durumun Değerlendirmesi... 12 3.1.1. Plak İndeksi... 12 3.1.2. Sondalama Derinliği ve CPI İndeks... 13 3.1.3. CPI Skorları.... 13 3.2. Mikrobiyolojik İncelemeler... 13 3.2.1. Supragingival plak sürüntülerinin alınması... 14 3.2.2. Kanlı agar besiyerlere ekim... 14 3.2.3. Streptokokların Bacitrasin ve SXT Duyarlılık Durumu... 15 4. BULGULAR... 16 5. TARTIŞMA... 19 6. SONUÇ... 22 7. ÖZET... 23 8. KAYNAKLAR... 24 9. ÖZGEÇMİŞ... 26
GİRİŞ VE AMAÇ Bu çalışma, zihinsel engelli bireylerde periodontal sağlığın, klinik ölçümler ve supragingival plak florasındaki beta hemolitik streptokok içeriği aracılığıyla değerlendirilmesi amacıyla yapılmıştır. Özel bir rehabilitasyon merkezinde eğitim görmekte olan zihinsel engelli 24 birey rastgele seçilmiş; bu bireylerin plak indeksleri ve CPI indeksleri kaydedilmiş, her birey için ağız ortalamaları hesaplanmıştır. Bireylerden supragingival plak sürüntüleri alınıp, uygun besi yerine ekilerek beta hemolitik streptokok varlığı incelenmiş ve mikrobiyolojik bulgulara dayanarak dört farklı grup oluşturulmuştur. Klinik periodontal ölçümler ile mikrobiyolojik bulgular arasında paralellik saptanmıştır.
2. GENEL BİLGİLER 2.1. Periodontal Hastalıkların Etiyolojisi Enflamatuar periodontal hastalıkların ortaya çıkmasında ç esas etken dişler üzerinde biriken mikrobiyal dental plaktır. Plak içindeki mikroorganizmalardan özellikle bakteriler periodontal hastalıkların etiyolojisinde rol oynar. Periodontal dokuları etkileyen çeşitli sistemik hastalıklar da olmakla birlikte, bunların hiç biri plak yokluğunda tek başına periodontal hastalığı başlatıcı etken değildir (1, 2). 2.1.1 Dişler üzerinde biriken eklentiler; Bakteriyel plak ile periodontal hastalıklar arasındaki ilişkinin belirlenmesi için diş yüzeylerinde biriken eklentilerin tanımlanması gerekir. Dişler üzerinde biriken bu eklentiler periodontall hastalıklara neden olurlar (Resimm 1). Resim 1. Mikrobiyal dental plak sonucunda oluşmuş gingivitis tablosu 2.1.1.1. Mikrobiyal plak: Çeşitli plak tipleri olmakla birlikte bunlardan özellikle 2 tanesi periodontal hastalıklarlaa yakından ilişkilidir. İlki dişler üzerinde
yapışarak büyüyen yoğun, kolonize olmuş ya da olmakta olan mikroorganizmaların oluşturduğu bir örtü şeklindedir. Bu plak, supragingival ya da subgingival yerleşimli olabilir. Diğeri ise yumuşak doku ile diş arasında serbest halde bulunan veya gevşek olarak tutunan subgingival plaktır. Yapışık plak basınçlı su spreyi ile kaldırılamaz fakat diğer mekanik yöntemlerle uzaklaştırılması mümkündür (3). 2.1.1.2. Akkiz Pellikül: Sürmüş olan dişler üzerinde bulunan ve polisaj materyalleri gibi aşındırıcılar aracılığı ile kaldırılabilen, esas olarak proteinlerden oluşmuş bir film tabakasıdır. Kaldırıldıktan sonra kısa süre içinde tekrar oluşur. Kaynağı tükürük proteinleridir. Bakteri varlığında da yokluğunda da oluşabilir. Pellikül kuvvetli çalkalama ile uzaklaştırılamaz ve periodontal hastalıktaki rolü bilinmemektedir (3). 2.1.1.3. Diştaşı: Genellikle yumuşak bakteriyel plak tabakası ile örtülü olan kalsifiye plaktır. 2.1.1.4. Debris (gıda birikintisi): Ağızda kalan gıda artıklarıdır (3). 2.1.1.5. Materia Alba (Beyaz Madde): Tükürük proteinleri, bir miktar bakteri, çok miktarda dökülmüş epitel hücresi ve yer yer de parçalanmış lökositlerden oluşmuş yumuşak bir karışımdır. Materia albanın toksik potansiyeli ve bakteriyel plak oluşmasındaki rolü bilinmemektedir (3). 3
2.1.2. Periodontal Hastalıkta Bakteriyel Faktörler 2.1.2.1. Bakteriyel plağın morfolojisi Işık ve elektron mikroskop çalışmaları supragingival ve subgingival plak arasında belirgin morfolojik farklar olduğunu ortaya koymuştur. Supragingival plak morfolojisi gingivitis veya periodontitis hastalarında benzerlik gösterir. Bakteri hücreleri diş yüzeyinde yoğun şekilde organize olarak görülür ve bu birikintilerin kalınlığı fazla olabilir (0.5mm veya daha fazla). Mikrobiyal birikintiler kok ve nispeten daha fazla miktarda Filamentöz bakterilerden ibarettir (3). Filamentöz bakterilerin bir kısmı kokkal organizmalarla kaplıdır ve mısır koçanı (corn cob) görünümü verir. Flagel bakteriler ile spiroketler ise supragingival plağın apikal kısımlarında ve dış yüzlerine bulunur (3). Periodontitis hastalarında subgingival plak bir iç bir de dış tabakadan oluşmuştur. Sıkıca yapışan bakterilerin iç tabakası devamlılık gösterir, fakat supragingival plağa göre daha ince ve daha az organizedir. Sıkıca yapışan bu tabakanın dışında, cebin yumuşak doku duvarına komşulukta olan gevşek tutunmuş bir mikroorganizma tabakası bulunur. Bu tabaka çok sayıda spiroket, gram negatif bakteri ve şişe fırçası veya test tüpü fırçası şeklinde gruplaşmış bakteri içerir (3). 2.1.2.1.1. Film, Biyofilm, Mikrobiyal Biyofilm a) Film: Bir yüzeyi kaplayan ince bir tabakayı tanımlar. b) Biyofilm: Film tabakasını oluşturan maddenin biyolojik olduğunu tanımlar. c) Mikrobiyal biyofilm: Yüzeyi kaplayan biyolojik madde mikroorganizmalardan oluşur. 4
Bakterilere düzenli besin desteğinin sağlandığı akıcı sistemlerde (ağız ortamı gibi), biyofilm oluşumu özellikle hızlıdır. Mikrobiyal dental plak da bir biyofilmdir. Biyofilm kavramına göre, mikrobiyal dental plaktaki bakteriler tek bakteri (planktonik, serbest) olarak değil, bağlı bakteriler (sesil) olarak bulunurlar (4). Biyofilmler birçok bakteri türünün çoğalmak ve büyümek için yeğledikleri bir ortamdır. Kolonize olmak için konağın savunma mekanizmaları gibi etkenlerle yarışan mikroorganizmalar biyofilm içindeyken öldürücü kimyasallar ve antibiyotiklerden korunur (3, 4). Mikrobiyal dental plak, yani dental biyofilm içinde barınan mikroorganizmaların öldürücü kimyasallar ve antibiyotiklerden korunması bilgisinden yola çıkarak bu çalışma planlandı. Mekanik plak kontrolünün yeterli olmadığı zihinsel engelli bireylerde patojen bakteriler için iyi bir rezervuar özelliği gösteren mikrobiyal dental plak, birçok hastalık için reenfeksyon nedeni olabilmektedir. 2.2. Streptokoklar ve Sınıflandırmaları Streptokoklar Gram pozitif, katalaz negatif, yuvarlak ve oval yapılı 2 µm den daha küçük, hareketsiz, sporsuz, sıvı besi yerlerinde üretildiklerinde zincir oluşturmuş gibi peş peşe dizilen, fakültatif anaerob, glikozu hekzsozdifosfat yolu ile fermente ederek laktik asit oluşturan mikroorganizmalardır (5). Özellikle A gurubu streptokoklarda bulunan hiyolüronik asitten oluşan kapsül, mikroorganizma organizmadan yeni ayrıldığında ve zengin besi yerlerinde bulunduğunda açığa çıkar (5). Üretilme sırasında kapsül görülmez ve besi yeri içerisinde hiyalüronik asit maddesi dağılmış olarak bulunur. Lipoteikoik asitle kaplı tüyler yani pililer epitel 5
hücrelerine yapışmada rol alırlar. Ph 7,4 düzeyinde üremeyi severler. Ortamda %10 CO 2 bulunması üremeye ve hemolizin oluşturmaya olumlu etki yapar (5, 6). Streptokoklar; doğada oldukça yaygın olup; vücudun normal florasında bulunabildikleri gibi saprofit olarak süt ve süt ürünleri gibi gıda maddelerinde de rastlanılırlar. Ayrıca patojen olanları insan ve hayvanların çeşitli enfeksiyonlarının etkeni olarak görülür (7). Beta hemolitik streptokoklar, başta solunum yolu enfeksiyonları olmak üzere birçok deri hastalığı ve sistemik hastalığa neden olmaktadır (7,8). 2.2.1. Streptokokların neden olabileceği hastalıklar Cerahatli (süpüratif) ve cerahatsiz (non-süpüratif) çeşitli hastalıklar meydana getirirler (7, 9, 10, 11). 1. Anjin, tonsilit ve farenjit: Özellikle A grubu streptokoklar olmak üzere C grubu streptokok'ar da farenjit yapar. Boğaz ve baş ağrısı, ateş, lökositoz ve lenf bezlerinde büyüme görülür. Cerahatli ve cerahatsiz çeşitli komplikasyonlar ortaya çıkabilir. 2. Sinüzit, otitis media ve mastoidit yapabilirler. 3. Menenjit ve beyin absesi meydana getirebilirler. 4. Peritonsiller abse yapabilir. 5. Solunum yollarının diğer enfeksiyonları (larenjit, trakeit ve pnömoni) oluşabilir. Pnömoniler hızlı ilerleyici ve ciddi bir klinik tablo geliştirir. 6
6. Septisemi ve buna bağlı osteomiyelit, artrit ve sellülit süpüratif komplikasyonları ortaya çıkmaktadır. 7. Kızıl: Eritrojenik toksin oluşturan streptokokla meydana gelir. Çene ve ağız çevresi dışında, kulak arkasında başlayan döküntüler gözlenir. Dil papillaları geniş ve kurudur (çilek dili). 8. Streptokokal pyoderma (Deri enfeksiyonları) a) Sellülit: Deri altı dokusunun A grubu beta hemolitik streptokoklarla meydana gelen enfeksiyonudur. Lenfanjit ve lokal lenfadenopati gelişebilir. b) Erizipel (Yılancık): Deri ve derialtı dokularının lenfanjitli bir hastalığıdır. Kırmızı, lokal ısısı yükselmiş ve ağrısız deri lezyonu, normal deriden keskin bir sınırla ayrılmıştır. Burun üzeri ve her iki yanakta olmak üzere, çoğunlukla yüzdedir. c) İmpetigo ve fronküloz: Yüzeyel deri lezyonudur. A grubu beta hemolitik streptokoklar veziküler döküntü püstülleşir, üzeri kabukla örtülür. Fronküloz, kıl folliküllerinin iltihabıdır. 9. Puerperal ateş (Lohusalık ateşi) 10. Fokal enfeksiyonlar: Streptokoklar, fokal enfeksiyonların en önemli etkenlerindendir. 11. Müşterek enfeksiyon etkeni olan streptokoklar: Difteri, grip, boğmaca ve tüberkülozda süperinfeksiyon yapabilir. 7
Streptokokların sınıflandırılması çeşitli özelliklerine göre yapılır. Streptokoklardan gruplara özel ve polisakkarit yapısında C maddesi adı verilen antijenik bir madde elde edilmiştir. Birçok streptokok kökeninde bulunan bu C maddesinin gösterdiği antijenik özelliğine bakılarak hemolitik streptokoklar A, B, C, D, E, F, G, H, K, L, M, N, O, P, Q, R, S, T, U, V serolojik guruplara ayrılmıştır (8,9). Bu serolojik grupların yanı sıra, streptokoklar, Bowman tarafından yapılan hemolitik özelliklerine göre de sınıflandırılır. A. Beta Hemolitik Streptokoklar: Streptokoklar kanlı agar plaklarında üretildikleri zaman kolonilerinin etrafında eritrositlerin tam olarak eritilmesine bağlı olarak şeffaf zonlar oluşur. Bu tür hemolize beta hemoliz; bunu oluşturan streptokoklara da Beta Hemolitik Streptokoklar denir. Örneğin, Streptococcus pyogenes. B. Alfa Hemolitik Streptokoklar: Kanlı agar plaklarında kolonilerin etrafında eritrositlerin tam olarak eritilmemesi sonucu yeşilimsi bir bölge oluşur. Bu tür hemolize alfa hemoliz, bunu oluşturan streptokoklara da Alfa Hemolitik Streptokoklar denir. Örneğin, Viridans streptokoklar. C. Gama Hemolitik (Non Hemolitik) Streptokoklar: Kanlı agarda koloni etrafında herhangi bir hemoliz yapmayan streptokoklardır. 2.2.2. Ayırıcı Testler Sterptokokların bu gruplandırmaları için çeşitli ayırıcı testler uygulanmaktadır. A grubu beta hemolitik streptokokların laboratuvar tanısında bacitracin testi uygulanır (10). A grubu streptokokları, diğer streptokoklardan ayıran en önemli özelliği bacitracine duyarlı olmasıdır. Beta hemolitik streptokok kolonisi alınır ve 8
kanlı agara yoğun olarak ekilir. Bacitracin ve SXT diskleri uygulanır (10,11). Çalışmamızda kullandığımız, beta hemolitik streptokok ekimi yapılıp Bacitracin ve SXT diskleri uygulanmış, bir kanlı agar (Resim 2). Resim 2. Beta hemolitk streptokok ekimi yapılıp, Bacitracin ve SXT diskleri uygulanmış kanlı agar. Bacitracin Duyarlı, SXT Dirençli: A Grubu Beta Hemolitik Streptokok, Bacitracin Dirençli, SXT Dirençli: B Grubu Beta Hemolitik Streptokok, Bacitracin Dirençli, SXT Duyarlı: Diğer Streptokok Grupları olarak tanımlanır. 2.3. Engellinin Tanımı Doğuştan veya sonradan herhangi bir hastalık veya kaza sonucu, bedensel, zihinsel, ruhsal, duyusal ve sosyal yetilerini çeşitli derecelerde kaybetmiş, normal yaşamın gereksinimlerine uyamayan kişilerdir (12,13). 2.4. Engellilerin Sınıflandırılması A. Ortopedik engelliler B. Görme engelliler 9
C. İşitme engelliler D. Dil ve konuşma engelliler E. Zihinsel engelliler F. Süreğen hastalığı olanlar 2.4.1 Zihinsel Engelliler Çeşitli derecelerde zihinsel yetersizliği olan kişilerdir. Zihinsel engelli olanlar (mental retardasyon), Down Sendromu, Fenilketonüri (zihinsel engelli olduğunda) bu gruba girer. 2.4.1.1. Zihinsel Engellilerin Sınıflandırılması Zihinsel engelli çocuklar, toplumdaki diğer bireylerden farklıdır. Bu farklılığın zihinsel engel olduğunu tanımlamak için çeşitli testler kullanılır. IQ testleri bu yöntemlerden birisidir. Çocuğun, düşünme, öğrenme ve sorun çözme ile ilgili yetenekleri ölçülür. Kesin tanı, değişik bilim dallarının birlikte çalışması ile konulabilir (12, 13). Günümüzde zihinsel engellileri sınıflamada, Milli Eğitim Bakanlığına Bağlı Özel Okullar Yönetmeliğinin 6. Maddesinde belirtilmiş olan sınıflama kullanılmaktadır. Milli Eğitim Bakanlığı, aldığı kararlar doğrultusunda IQ yerine Zeka Bölümü (Z.B.) terimi kullanılmaktadır (12, 13). 10
A. Eğitilebilir zihinsel engelli çocuk= 45-75 Z.B. B. Öğretilebilir zihinsel engelli çocuk= 44-25 Z.B. C. Öz bakıma muhtaç zihinsel engelli çocuk= 24-0 Z.B. Periodontal hastalık-streptokok-zihinsel engelli ilişkisinden bahsettikten sonra bu bilgilerden yola çıkarak, ağız-diş sağlığı yetersiz olan zihinsel engelli bireylerin, periotondal hastalıklar ve mikrobiyal dental plakta bulunan beta hemolitik streptokokların, yol açabileceği hastalıklar açısından, yüksek risk grubunda olduğunun gösterilmesi, amacıyla çalışmamız planlanmıştır. 11
3. GEREÇ ve YÖNTEM Çalışmamız, Fethiye de özel bir rehabilitasyon merkezinde eğitim görmekte olan zihinsel engelli 24 birey üzerinde gerçekleştirildi. Mikrobiyal çalışmalarımız ise Fethiye Devlet Hastanesi Mikrobiyoloji Kliniğinde gerçekleştirilmiştir. Klinik periodontal durumun değerlendirilmesi için sondalama derinliği, plak indeksi ve CPI ölçümleri kaydedildi. Mikrobiyolojik açıdan ise supragingival plak örneklerindeki beta hemolitik streptokok varlığı araştırıldı. 3.1. Klinik Periodontal Durumun Değerlendirmesi 3.1.1. Plak İndeksi Dişlerin üzerine plak boyayıcı ajan sürülerek tüm dişlerin vestibül, mezyal, distal ve lingual yüzlerinde plak skorları değerlendirildi ve her birey için ağzın ortalama değeri hesaplandı. Kullanılan plak indeksinin skorları aşağıdaki gibidir: 0: Hiç plak yok. 1: Dişin kole bölgesinde parça parça bakteri plağı boyanmaları var. 2: Dişin kole bölgesinde 1mm ye kadar ince, devamlı plak varlığı var. 3: Diş üzerinde 1mm den daha geniş, fakat kuron boyunun 1/3 ünden daha az bant şeklinde plak varlığı var. 4: Diş kuron boyunun 1/3-2/3 ü arası kısımda plağı var. 5: Diş kuron boyunun 2/3 ü kadar veya daha fazla kısmında plak var. 12
3.1.2. Sondalama Derinliği ve CPI İndeks Ağızdaki tüm dişlerin mezyal, distal, lingual ve vestibül yüzlerinde, periodontal sonda ile milimetrik olarak sondalama derinliği ölçüldü. Ayrıca, toplumun periodontal tedavi gereksinimini hızlı ve pratik bir şekilde belirlemek amacıyla geliştirilmiş bir indeks olan CPI İndeksi tüm dişler değerlendirildi. 3.1.3. CPI Skorları 0: Herhangi bir hastalık belirtisi yok 1: Sondalama sonrası dişeti kanaması 2: Supragingival ve/veya subgingival diştaşları ve iyatrojenik faktörler 3: 4-5 mm derinlikteki patolojik cepler 4: 6mm veya daha derin patolojik cepler Ağız; sol üst arka, sağ üst arka, üst ön, sol alt arka, sağ alt arka ve alt ön bölge olmak üzere toplam altı bölgeye ayrılarak değerlendirme yapıldı. Her bölge için ortalama hesaplandı. 3.2. Mikrobiyolojik İncelemeler Çalışmamıza dahil edilen zihinsel engelli tüm bireylerden supragingival plak örnekleri alınarak beta hemolitik streptokok varlığı araştırıldı. 13
3.2.1. Supragingival plak sürüntülerinin alınması, Stuart Taşıma Besiyerli eküvyon çubukları ile dişlerin yüzeylerinden supragingival plak sürüntüleri alındı. Bu eküvyon çubukları taşıma besi yerli olduğu için bize 24 saat içinde ekim yapabilme şansı verdi (Resim 3). Resim 3. Supragingival plak sürüntülerinin alındığı Stuart Taşıma besiyerli eküvyon çubukları. 3.2.2. Kanlı agar besiyerlere ekim, Streptokokların soyutlanmasında ilk seçilecek besiyeri, kanlı agar besiyeridir. Bu bakterilerin %5 insan kanı içeren soya agar besiyerinde iyi üredikleri bilinmektedir (4). Her bireyden alınan plak örnekleri ayrı besiyerine ekildi. Ekim sonrasında 37C de aerob koşullarda, etüvde 24 saat inkübe edildi. Bu sürenin sonunda, araştırılan beta hemolitik streptokokların özel koloni ekimini yapabilmek için kanlı agarda hemoliz gösteren bölgelerden sürüntüler alarak yeni besiyerlerinde özel koloni ekimleri yapıldı. Beta hemolitik streptokoklar arasında A grubu (S.pyogenes) ile B grubu (S.agalactiae) streptokokları birbirlerinden ayırt etmek için Bacitracin ve SXT duyarlılık deneyi uygulandı. Her birinde, 0,04U Bacitracin ve 1,25µg 14
trimethoprime +23,75µg Sulfamethoxazole bulunan diskler kanlı agar plaklarının içine birbirlerinden uzak bölgelere yerleştirildi. Yirmi dört saat 37C de aerob koşullarda tekrar inkübe edilerek disklerin etraflarındaki üreme zonları incelendi (Resim 4). Resim 4. Bacitracin ve SXT diskleri etrafındaki Beta Hemolitik Streptokokların üreme zonlarının gözlemlenmesi. 3.2.3. Streptokokların Bacitrasin ve SXT Duyarlılık Durumu Streptokoklar, Bacitracin ve SXT diskleri etrafındaki üreme zonlarının aralarındaki ilişki göz önünde bulundurularak, ön tanı amacıyla gruplandırıldı (Tablo 1). Tablo 1. Üreme zonları arasındaki ilişki yardımıyla streptokokların gruplandırılması BACİTRACİN SXT ÖN TANI DUYARLI DİRENÇLİ A Grubu beta hem. Strept. DİRENÇLİ DİRENÇLİ B Grubu beta hem. Strept. DİRENÇLİ DUYARLI Ne A ne de B beta hem.strept. DUYARLI DUYARLI A grubu beta hem. Strept. olabilir. (Serolojik inceleme gerekli) 15
4. BULGULAR Araştırmamıza zihinsel engelli 13 kadın, 11 erkek, toplam 24 birey dahil edilmiştir. Tüm bireylerde klinik periodontal durum, indeksler aracılığıyla, mikrobiyolojik durum ise supragingival plak örneklerinde beta-hemolitik Streptokok varlığı ile değerlendirildi. Araştırmamıza katılan 24 bireyin cinsiyete göre dağılımı ve yaş ortalamaları aşağıdaki tabloda verilmiştir (Tablo 2). Tablo 2. Çalışmamıza katılan bireylerin, cinsiyetlere göre dağılımları ve yaş ortalamaları. Kadın Erkek Toplam Kişi sayısı 13 11 24 Yaş ortalaması (yıl) 18,5 ± 9,41 15,5 ± 8,76 17,1 ± 9 Tüm ağız plak indeksi ortalama değerleri kadınlarda 3,10, erkeklerde 3,08 çalışmaya katılan tüm bireyler birlikte değerlendirildiğinde ise 3,10 olarak bulunmuştur (Tablo 3). Tablo 3. Tüm ağız için plak indeks ortalamaları Kadın Erkek Toplam Plak indeksi 3,10 ± 0,44 3,08 ± 0,47 3,10 ± 0,45
CPI indeks değerleri için tüm ağız 6 bölüme ayrılarak incelenmiş ve ortalama değerler hesaplanmıştır (Tablo 4, 5). Tablo 4. Sol üst arka, üst ön ve sağ üst arka bölge için CPI indeks ortalama değerleri. Sol üst arka Üst ön Sağ üst arka Kadın 1.86 ± 0,47 1.40 ± 0,51 1.90 ± 0,44 Erkek 1.80 ± 0,48 1.54 ± 0,54 1.91 ± 0,49 Genel 1.82 ± 0,51 1.51 ± 0,58 1.91 ± 0,45 Tablo 5. Sol alt arka, alt ön, sağ alt arka bölgeler için CPI indeks ortalama değerleri. Sol alt arka Alt ön Sağ alt arka Kadın 1.81 ± 0,46 1.80 ± 0,47 1.78 ± 0,43 Erkek 1.97 ± 0,48 1.66 ± 0,43 1.93 ± 0,44 Genel 1.89 ± 0.44 1.74 ± 0,49 1.86 ± 0,42 24 bireyde yaptığımız araştırmada; 18 birey herhangi bir nedenden ötürü daimi diş kaybı yaşamış, 6 bireyde ise daimi diş kaybı yoktur. konmuştur. Ondört bireyde klinik olarak periodontitis, 10 bireyde ise gingivitis tanısı Üç bireyde B grubu beta hemolitik streptokok, 7 bireyde A grubu beta hemolitik streptokok, 8 bireyde NANB (A ya da B grubuna dahil olmayan) beta 17
hemolitik streptokok saptanmıştır, 6 bireyde ise supragingival plak florası normal ağız florası ile uyumlu çıkmıştır. Mikrobiyal incelemelerin oransal dağılımı aşağıdaki grafikte belirtilmiştir (Grafik 1). B GRUBU %12,5 A GRUBU %29,1 NANB %33,3 Normal %25 Grafik 1. Supragingival plaklarda yaptığımız mikrobiyal incelemenin oransal dağılımları. 18
5. TARTIŞMA Bu çalışmada, zihinsel engelli bireylerde ağız sağlığının periodontal açıdan değerlendirilmesi ve bu bireylerin supragingival plak florasındaki beta hemolitik streptoko içeriğini incelemeyi amaçladık. Ulaştığımız sonuçlar ışığında zihinsel engelli bu bireylerin yarısından fazlasında daimi diş kayıpları olduğu görüldü. Bu diş kayıplar çeşitli nedenlere bağlı olabileceği gibi öne çıkan sorun ağız bakımının yeterince sağlanamaması ve yeterli plak kontrolünün olmamasıdır. Ayrıca, kullanılan ilaçlar, ağız ve diş yapısındaki bozukluklar ve özel diyetler de erken diş kayıplarının ortaya çıkmasında rol oynar (14,15). Diş kayıplarına paralel olarak periodontitis belirtilerinin %58 gibi yüksek bir oranda bulunması, bu bireylerin belli bir yaştan itibaren ağızlarında hiç diş kalmayacağı yönünde bir çıkarım yapılmasına yol açmaktadır. Zihinsel engelli birçok birey, mental problemlerin yanında çeşitli farklı genel sağlık sorunları ile de karşı karşıya kalmaktadır. Ağız diş sağlığı hem fokal enfeksiyon odakları oluşturması, hem de sağlıklı beslenmeyi zorlaştırması nedeniyle zihinsel engelli bireylerin yaşam kalitesi açısından da oldukça önemlidir.
Zihinsel engelli hastaların birçoğunda kas koordinasyonu zayıflığı ve dilin duyusal, motor aktivitesinin azalması sonucu tükürüğün ağız dışına akışı gözlenir. Bu tür olgularda Castillo Morales veya Dr. Heinz apareyi gibi apareylerin kullanımıyla yutkunma refleksi artırılarak tükürüğün ağız dışına akışı azaltılabilir (16). Bu hastaların ayrıca koordinasyona dayanan kompleks hareketlerde başarılı olmaları için sık alıştırma yapmaları gerekir (16). Bu anlamda, hastaya sabırla diş fırçalama tekniği öğretilmelidir. Kas fonksiyonu zayıflamış ve ellerini etkin kullanamayan hastalarda diş fırçasının sapını kavramaya yardımcı olacak ek apareyler gerekli olabilir. El becerisi yetersiz olan kişiler için pille çalışan otomatik diş fırçaları oldukça yararlıdır. Hafif zihinsel engeli bulunan çocuklarda dental plağın uzaklaştırılmasında titreşen, dönen başlıklı elektrikli diş fırçasının manuel olarak kullanılan fırçalardan daha etkili olduğu görülmüştür (16,17). Ancak, bu bireyler bulundukları durum nedeniyle birçok konuda olduğu gibi, ağız diş sağlığı ihtiyaçlarının giderilmesi konusunda da başkalarına bağımlıdır. Çalışmamıza dahil edilen zihinsel engelli bireylerde belirlenen yüksek oranda diş kaybı ve periodontitis varlığının bir başka nedeni de, ailelerin bu bireylere ağız diş sağlığı konusunda yeteri kadar yardımcı olamamalarıdır. Bu nedenle, bu bireylere bakan kişilerin ağız diş sağlığı konusunda eğitilmeleri ve bu durumun yol açacağı sonuçlar konusunda bilgilendirilmeleri gerekmektedir. Bir başkasının yardımıyla her gün dişlerini fırçalayan engellilerin periodontal sağlığının kendi kendine fırçalamaya çalışanlara göre daha iyi olduğu saptanmıştır (17). Bakımevinde yaşayan ağır zihinsel engellilerde bakımevinde yaşamayanlara göre ağız bakımının daha iyi ve çürük insidansının daha düşük olduğu bildirilmiştir (17). Bu durum, ağır zihinsel engeli nedeniyle özbakımı için bir başkasına bağımlı olan hastalarda yardımcı personel yardımının gerekliliğini göstermektedir. 20
Mikrobiyal dental plak birçok patojen mikroorganizma için besiyeri görevi görmektedir (4). Çalışmamızın bulgularına göre, zihinsel engelli 24 bireyin sadece 6 tanesinde supragingival plak florası, sağlıklı ağız florası ile benzerlik göstermiştir. Geri kalan 18 bireyde ise beta hemolitik streptokoklar baskın bir şekilde gözlenmiştir. Organizmaya giren streptokoklar organizmanın savunma direncine bağlı olarak bir çok farklı klinik tablonun oluşmasına neden olabilirler (9). Bunlardan bazıları; akut bakteriyel endokardit, septisemi, streptokok anjini, kızıl hastalığı ve diş çürüğüdür (9, 10). Uzun süre uzaklaştırılmayan mikrobiyal dental plak önceden geçirilmiş bakteriyel kökenli hastalıkların akut fazlarının geçmesine rağmen, hastalığa neden olan bakterilerin plak içerisinde kolonize olmaya devam etmelerini sağlamaktadır. Bu streptokoklar vücut direncinin herhangi bir nedenden dolayı düşmesi sonucunda tekrar akut rahatsızlıklara neden olabilirler. Yapılan birçok araştırmada, zihinsel engelli bireylerin sağlıklı akranlarına göre daha çok bakteriyel hastalıklara yakalandıkları görülmektedir. Yaptığımız bu çalışma da, zihinsel engelli bireylerin streptokok anjini gibi nazofarenks, farenks mukozası, bölgedeki lenfadenoid doku ve tonsillerin enfeksiyonuna yol açan hastalıklara ya da bakteriyel endokardit gibi ciddi rahatsızlıklara daha fazla yakalanma oranına uzun süre kaldırılmayan supragingival plağın neden olabileceğini düşündürmektedir. Kısıtlı şartlarda yapılan bu çalışmanın bulguları, zihinsel engelli bireylerde periodontal hastalık varlığı ve şiddeti ile dişler üzerindeki plak düzeyleri ve beta hemolitik streptokok kökenli hastalıklara yakalanma sıklıkları arasında belirgin ilişki olduğunu göstermektedir. 21
6. SONUÇ Özel bir rehabilitasyon merkezinde rastgele seçilen zihinsel engelli 24 birey üzerinde yapılan bu araştırmada plak indeksi, CPI indeksi ve supragingival plakta beta hemolitik streptokok içeriği incelemelerinde, bu bireylerin ağız bakımlarının yetersiz olduğu ve supragingival plakta patojen bakterilerin bulunduğu gösterilmiştir. Çalışmamıza dahil edilen bu grupta periodontal hastalık seviyesi yüksek bulunmuştur. Ayrıca supragingival plağın patojen beta hemolitik streptokoklar içerdiği gösterilmiştir. Bu sonuçlar, zihinsel engelli bireylerin periodontal hastalık ve mikrobiyal dental plak açısından normal bireylerden daha fazla profesyonel desteğe ihtiyaç duyduklarını göstermiştir. Diş hekimlerinin uyguladıkları periodontal, restoratif ve koruyucu tedavilere ek olarak ailelerin de ağız bakımı konusunda bu bireylere gerekli desteği sağlamaları gerekmektedir. Diş hekimleri kendi uyguladıkları tedavilerin yanı sıra aileleri bilinçlendirmeli, zihinsel engeli olan kişilerin periyodik kontrollerine özen göstermelidirler. Patojen bakterilerden kaynaklı rahatsızlıkların önüne geçmek için bir yol da iyi bir ağız bakımı sağlanmasıdır.
ÖZET Bu çalışmada, zihinsel engelli bireylerde periodontal sağlık ve beta hemolitik streptokoklar arasındaki ilişki incelenmiştir. Zihinsel engelli 24 bireyin plak indeksleri, CPI indeksleri kaydedilmiş ortalama değerler hesaplanmış, bireyler periodontitis veya gingivitis olarak gruplandırılmıştır. Supragingingival plaktan sürüntüler alınarak; beta hemolitik streptokoklar yönünden 4 kategoride inceleme yapılmıştır. Bunlar; A grubu beta hemolitikler, B grubu beta hemolitikler, NANB (A yada B grubuna dahil olmayan diğer beta hemolitik bakteriler) ve normal ağız florası olarak özetlenebilir. Bu bireylerde, erken daimi diş kaybının oldukça fazla olduğu, periodontal hastalık riski ve supragingival plağın beta hemolitik streptokok içeriğinin yüksek bulunduğu ortaya konmuştur. Sonuç olarak, zihinsel engelli bireylerde ağız bakımının kendi haline bırakılmaması ve mutlaka başka bir birey tarafından (profesyonel ya da aile bireyi) desteklenmesi ağız ve diş sağlığının korunması açısından büyük önem taşımaktadır.