Deniz Yumuşak akçalarına Bağlı Zehirlenmeler Yrd. Doç.. Dr. Okhan AKDUR Erciyes Üniversitesi Tıp T p Fakültesi Acil Tıp T p Anabilim Dalı,, Kayseri Sunum planı Deniz yumuşak akçaları-omurgasızlar Cnidaria-torba vücutlu v canlılar lar Mollusca-yumu yumuşakçalaralar Omurgalılar lar-yılanlar, lanlar, balıklar Türler hakkında bilgi Epidemiyoloji Patofizyoloji Klinik belirtiler Tedavi-Yönetim Cnidaria-genel bilgi Torba vücutlu v (Cnidaria) 9000 tür, t 100 ü zehirli. Dolaşı şım m ve sindirim kanalı tek bir boşluk. Önemli özelliği dokunaçlar ları üzerinde nematocyst(venom) organelleri mevcut. Cnidaria 4 sınıf s f insanlarda zehirlenme oluşturur; 1. Hydrozoa (Portekiz savaşçısı,, ateş mercanı) 2. Scypozoa (gerçek ek deniz anası) 3. Cubozoa (kutu deniz anası) 4. Anthozoa (yumuşak mercan, deniz çiçeği) i) 1. Hydrozoa (Portekiz savaşçısı) 1. Hydrozoa (ateş mercanı)
2. Scypozoa (gerçek ek deniz anası) 3. Cubozoa (kutu deniz anası) 4. Anthozoa (yumuşak mercan, deniz çiçeği) i) Hayatı tehdit eden Hayatı tehdit eden zehirlenmelere yol açan a an 3 türt Soft corals Sea anemones Kutu denizanası (Chironex fleckeri)-70 Carukia barnesi (Irukandji sendromu)-80 Portekiz savaşçısı (Blue bottle)-60/y 60/yıl Türkiye de Aurelia aurita(scypozoa) Rhizostoma pulmo(scypozoa) Chrysaora hysoscella 2000 yılında y Erdek körfezik Gemiler dengelemek için i in su alıp p boşalt altıyor. Ömürleri bir yıl, y ilkbahardan yaza doğru artar. 65 cm çapa, 8 kg civarına ulaşabilir. abilir. Tür öldürücü değil Deri bulguları 2 saat içerisinde i geçiyor.* Chrysaora hysoscella(scypozoa) * Kokelj F; Del Negro P; Tubaro A, Dermatotoxicity caused by Chrysaora hysoscella, Giornale italiano di dermatologia e venereologia: organo ufficiale, Società italiana di dermatologia e sifilografia 1989;124(6):297-8.
Maviş! Rhizostoma pulmo 50 cm e kadar büyüyebilir. Küçük k denizler. 20-25cm 25cm çapında, Aurelia aurita Sıklık Deniz canlılar larına bağlı zehirlenme (dünyada) 40.000-50.000/y 50.000/yıl Orta ve hafif olguların n büyük b k kısmk smı acil servislere başvurmuyor. Avustralya doğu u sahillerinde her yaz 10.000 cnidaria zehirlenmesi görülmektedir. g Avustralya da 1 yılly llık k bir çalışmada zehirlenmelerin %70 den kutu deniz anaları sorumlu.
Mortalite/morbidite Avustralya da box jellyfishler fataliteden sorumlular. Fatalite çok hızlh zlı (60 sn içeriisnde)(67 i olgu) Amerika da Physalia (Hydrozoa) türlerine t bağlı 3 ölüm olgusu mevcut. Meksika da bir olgu;4 yaşı şında 40 dakika içerisinde i jellyfish e e bağlı. Gecikmiş hipersensitivite reaksiyonları,, temas bölgelerinde hiperpigmentasyon, hipopigmentasyon. Yaş/cinsiyet Cinsiyet ile ilgili literatürde rde yeterli veri yok Yaş; ; yeterli sayıda çalışma yok. Literatürde rde çocuk olgular fazla. Küçük k vücut v kitlesi, ince deri daha duyarlı olmalarının n nedenidir. Patofizyoloji Toksinler nematocyst içerisinde; i sokma kabiliyetindeki cnidositlerde yer alır. Nematocystler ağıa ğız z etrafında veya dokunaçlar ların n dışd yüzeyinde bulunur. Cnidositlerin dışd yüzeyi cnidocil denilen, venomu içeren, i burgulu, keskin, sarmal bir yapı vardır. r. Ozmotik basınçta ani bir artış ış, bağlı kalsiyum iyonlarının n ani salınımı sonucunda oluşmaktad maktadır. İnsan derisinde dermise 1 mm ye kadar penetre olabilmektedir. Patofizyoloji Venom protein ve polipeptidlerin bir karışı ışımıdır. Katekolaminler, histaminler, hyalüniridaz, fibrinolizin, kininler, fosfolipazlar, hemolitik, kardiyotoksik ve dermatonekrotik toksinleri içerir. i Nedenleri Zehirlenmelerin nedeni temastır. Bununla birlikte yenilmesinden sonrada hafif semptomlar gelişebilir. ebilir. Klinik-hikaye Temas sonrasında nda 3 ana tablo; (1)ani allerjik, (2)ani toksik ve (3)gecikmiş allerjik cevap. Temasta 3 bilgi değerlendirilmeli erlendirilmeli -Temas zamanı -Olayın şekli-coğrafik lokalizasyonu semptomların n derecesi, progresyonu -Hayvanın n tanımı
Toksisite neye bağlıdır? Klinik-hikaye Hastanın n yaşı Altta yatan sağlık k problemi(özellikle hepatik hastalık) Venomun gücüg Nematocyst sayısı Açıklanmayan boğulmalarda veya su içerisindeki i kollapslarda zehirlenme lezyonları gözden kaçırılmamal lmamalı. Klinik-fizik muayene Hastaların çoğunda dokunaçlar ların n ayrılmas lmasından sonra şiddetli ağrıa vardır. r. Dokunaçlar ların n izleri kahverengi mor görülür. g r. En sık s k başvuru şikayeti temas bölgesinde b ağrılı, a, papüler ürtikeryal döküntd ntüdür. Lezyonlar dakikalar içerisinde i sonlanabilir. Progresyon gösterir ise veziküler hemoraji, nekrotizan lezyonlara dönebilir. Bu lezyonların n total boyutu 6-76 7 metreden daha uzun olduğunda unda ölüm m muhtemeldir. Klinik-fizik muayene Sistemik bulgular; baş ağrısı,, huzursuzluk, ateş, bulantı,, kusma, kas spazmı,, solukluk, solunum sıkıntısı,, hemoliz ve akut renal yetmezliktir. Ölüm m dakikalar içerisinde i gelişebilir. ebilir. Sokulmayı takiben ağrı, a, güçg üçsüzlük, boğulmalar ulmalar Klinik-fizik muayene Oküler temas konjuktivit, kemozis, korneal ülser ve kapak ödemi ile sonuçlan lanır. Yenilmeleri sonrasında nda abdominal ağrı, a, kramplar ve yaygın ürtiker görülür. g r. Irukandji sendromu Carukia barnesi ile temas sonrasında nda görülür. g r. Tolere edilebilen hafif, orta şidette ağrı. a Temastan yaklaşı şık k 30 dakika sonra(5dk-2 2 h), ciddi sırt, s abdominal ağrıa ve kramp, bulantı,, kusma, aşıa şırı terleme, baş ağrısı,, huzursuzluk, ajitasyon, taşikardi ve hipertansiyon. Ciddi toksisitede pulmoner ödem, kalp yetmezliği yapabilir. Sistemik reaksiyon belirgin olabilmesine rağmen temas bölgesi görülemeyebilir. g Laboratuvar Spesifik laboratuvar çalışma yok. Ciddi zehirlenmeler için; i in; Tam kan sayımı,, serum glukoz, arteriyel kan gazı,, elektrolit, kan üre nitrojeni, kreatinin, idrar, CPK takip edilmelidir. Nematocyst ler bistüri ile kazıma veya yapış ışkan bant ile örnekleme yöntemi y ile alınarak mikroskop altında ayrılabilirler.
Tedavi-hastane öncesi Temastan kaçınılmal lmalıdır. Kurtarıcı suya girdiğinde inde koruyucu eldiven ve giysileri olmalıdır. İnaktif nematocyst; Sirke veya %4-6 lık k asetik asit solüsyonlar syonları sokmaların n başlang langıç tedavisinde kabul görmektedir. g Sirke en az 30 sn dokunaçlar ların n temas ettiği i yerin üzerine dökülmelidir. d Tedavi-hastane öncesi Kola veya şarap etkili değildir. 20 dakika 42-45 45 derece sıcak s su Carukia ve Physalia türlerinde yararlı olabilir. Etil alkol ve idrar kullanılmamal lmamalıdır. Ticari olarak üretilen alüminyum sülfat s içeren i preparatlar nematocyst lerin ve ağrının a n azaltılmas lmasında sirke veya deniz suyundan daha iyi değildir. Tedavi-hastane öncesi Dokunaçlar ların n ayrılmas lması; ; sirke uygulanan dokunaçlar kolaylıkla kla ayrılabilir. Sirke yok ise kurtarıcı forseps yardımı ile veya elleri ile bu dokunaçlar ları toplayabilir. Çıkarılan dokunaçlar birkaç saat daha zehirlenmelere neden olabilir. Zehirlenmeden sorumlu olan organizmayı yakalamak gerekli değildir. Basınçlı bandaj ile immobilizasyonun yararı yoktur. Tedavi-acil acil servis Tedavi yaralanmanın şiddeti ile doğrudan ilişkilidir. Ciddi sistemik bulgularda solunum ve kardiyovasküler destek Anaflakside havayolu, oksijen desteği, volüm replasmanı ve epinefrin. Yara bakımı tuzlu suda bulunan mikroplar nedeni ile önemlidir. Enfekte yaralar için i in hem aerob hem de aneorob kültk ltürler yapılmal lmalıdır. Antibiyotikler proflaktik verilmemelidir. Gerçek ek enfeksiyon için i in saklanmalıdır. Tedavi-acil acil servis Endikasyonu varsa tetanos proflaksisi uygulanmalıdır. Kaşı şıntı antihistaminlere cevap verir. Topikal anestezik ve kortikosteroidler ağrıyıa rahatlatabilir. Sirke uygulamasından sonra buz uygulaması ağrıyı bir miktar artırabilir. rabilir. Gecikmiş reküren ren reaksiyon sokulma bölgesinde b 1-21 2 ay sonra ortaya çakabilir. Kortikosteroidler ile tedavi edilmesi gerekir. Tedavi-acil acil servis Kutu denzianası antivenomu Kardiyovasküler etkisiz Nörotoksik ve myotoksik etkileri geriye döndd ndürebilir. Antivenom endikasyonları; ; kardiyopulmoner arrest, hipotansiyon, disritmiler, koma, solunum zorluğu, u, ciddi ağrı. Önerilen doz 3 ampul SF ile 1:10 oranında nda dilüe edilerek IV verilmesidir. IM de uygulanabilir. Verapamilin kullanımı in vitro modellerde ciddi Chironex zehirlenmelerinde önerilmektedir. Magnezyumun antivenomun etkinliğini ini artırd rdığına dair çalışmalar vardır. r. Proflaktik önerilmez.
Tedavi-acil acil servis Opiat analjezi sıkls klıkla kla gerekir. Nitrogliserin ve fentolamin hipertansiyon tedavisinde başar arılı şekilde kullanılır. Lokal anestezikler kullanılabilir. labilir. Enfeksiyon açısından a takip, 4 haftaya kadar uzayabilen rekküren ren ürtiker. Deniz anası ısırmalarını engelleyen güneg neş kremleri, dalış kıyafetleri mevcuttur. Komplikasyonlar Yara enfeksiyonu Rabdomyoliz Akut renal yetmezlik Hemoliz Pulmoner ödem Solunum paralizisi Kardiyovasküler kollaps Ölüm Prognoz Zamanında nda ve erken tedavi ile hemen tüm t türlerde prognoz çok iyidir. Tatlı su ağrıyıa artırabilir. rabilir. Diğer yumuşak akçalar-mollusca Cephalopoda-ahtapot, ahtapot, mürekkep m balığı Gastropoda-koni salyangoz Denizyıld ldızı Denizkestanesi Deniz hıyarh yarı Cephalopoda-ahtapot, ahtapot, mürekkep m balığı Ahtapot; Hapalochlaena maculosa-lunulata lunulata Koni salyangoz
Hapalochlaena-mavi halkalı Hapalochlaena-mavi halkalı Vücutları 5cm, kolları ise 7cm'dir. TükrT krük k bezlerinden venomu verir. Tetrodotoksin salgılar; lar; Na geçişini ini bloke ederek paralizi, hipotansiyon ve ölüm. Çeneleri ile vücutta v delik meydana getirebilirler. Perioral anestezi, diplopi, afoni, disfaji, ataksi, paralizi, solunum yetmezliği. i. Ölüm m 2 saat içerisindei Tedavi havayolu, lokal yara bakımı,, tetanoz profl. Türkiye de yok. Koni salyangoz Koni salyangoz (conidae) Belirli tipleri morbidite ve mortalite Venom bir diş barınd ndıran içi i i boş havuza sahiptir. Diş hedefi bulduğu u zaman avının çabuk ölümüne sebebiyet veren bir nörotoksik n madde enjekte eder. Voltaj bağı ğımlı iyon kanalları venomun hedefidir. Güçsüzlük, diaforez, diplopi, afoni, kas paralizisi, koma ve ölüm Ekstremiteye sıcak s su(45-50c) 50C) ağrıyıa azaltabilir. Lokal yara bakımı,, tetanos, antivenin yok. Koni salyangoz Deniz yıldy ldızı,, deniz kestanesi, deniz hıyarı A cone shell's venom apparatus. A: Anatomical organisation of the venom apparatus and organs involved. B: venom harpoon during application. C: Close up illustration of a single venom harpoon. a: Harpoon sac; b: Venom gland (Oesophageal gland); c: Pharynx; d: Proboscis; e: Sipho; f: Eye stalks (tentacles).
Deniz yıldy ldızı,, solucanlar ve deniz kestanesi yeterli veri yok. DK; bazı türleri nörotoksin n içerir. i Şiddetli yanma, ödem, ağrı, a, bulantı,, kusma, kas paralizisi. Temel amaç ağrıyı kes. Sıcak S su, radyolojik görüntüleme, tetanos, yara bakımı. S; Bilinmeyen bir madde ile zehirlenme tablosu oluşturabilir. Ürtikeryal lezyon. DH;Kontakt dermatite neden olabilir. Denizyıld ldızı Üzerinde sert, sivri uzantılar ları mevcut. Toksinlerin bulunduğu u glandlara açılır. a Acanthaster planci Sonuç Ülkemizde ciddi zehirlenme tablosuna neden olan tür t r az. Dokunaçlar ların n ayrılmas lması (nematocyst-sirke) sirke) ilk bakım önemli. Çoğunlukla kontakt dermatit, ürtiker gibi sınırls rlı deri bulguları.. Deniz içerisindeki i ani kollaps ve arrestlerde dikkat. Acil servis hekimi
Teşekk ekkür r Ederim