Akut Skrotumun Önemli Bir Sebebi; Testis Torsiyonu: 7 Yıllık Deneyimlerimizİ Our Testis Torsion Experiences of the Last Seven Years Orjinal Arastirma Başvuru: 23.12.2014 Kabul: 18.03.2015 Yayın: 14.08.2015 Abdülkadir Kandemir 1, Mehmet Balasar 1, Mahmud Zahid Ünlü 1, Mehmet Mesut Pişkin 1 1 Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Üroloji ABD Özet Abstract Amaç: Bu çalışmamızda; kliniğimize testis torsiyonu ön tanısı ile yatırılan hastaların demografik verilerini, klinik verilerini, cerrahi sonuçlarını ve deneyimlerimizi paylaşmayı amaçladık. Gereç ve Yöntem: Ocak 2006 Aralık 2013 tarihleri arasında kliniğimize testis torsiyonu ön tanısı yatırılıp tedavileri yapılan 40 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastalar, başvuru şikayetleri ve süresi, tanı algoritmaları, yapılan tedaviler yönünden değerlendirildi. Bulgular : Ortalama yaş 18.4(1 74) idi. Testis torsiyonlarının lateralizasyonu 22 (% 55) sinde sağ, 16 (% 40) sında sol, 2 (% 5) sinde bilateral idi. Hastaların 39(%97,5) u skrotal ağrı şikayeti ile başvururken sadece 1(%2,5) hasta şişlik ve kızarıklık ile başvurdu. Skrotal ağrı ile başvuran hastaların 3(%7,7) ünde ek olarak bulantı kusma, 2(%5,1) sinde kasık ağrısı ve 1(%2,5) inde uykudan ağrı ile uyanma izlendi. Hastaların semptomların başlangıcından hastaneye gelişlerine kadar geçen ortalama süre 36.2 saat (4-192 saat) idi. Hastalara tanı amaçlı skrotal doppler ultrasonografi(sdusg) yapıldı. Arteryel akım yokluğu veya azlığı durumunda testis torsiyonu düşünüldü. Kliniği torsiyonla uyumlu fakat SDUSG ile kesin tanı konulamayan 4(%10) vakanın kesin tanısı operasyon sırasında kesinleşti. Diğer taraftan SDUSG bulguları ile operasyon sonuçları karşılaştırıldığında sağ testis torsiyonu düşünülen 22 hastanın 2 (%9) sinde appendiks testis torsiyonu olduğu izlendi. Torsiyon semptomlarının başlamasından sonraki ilk 12 saatte başvuran 21 hastadan 2 (% 9,5) sine klinik şartlarında lokal anestezi altında manuel detorsiyon, 9(% 42,9) una cerrahi detorsiyon ve her iki testisin skrotuma uygun biçimde fiksasyonu, 10(% 47,6) una da orşiektomi ve diğer testise fiksasyon uygulandı. Semptomların başlangıcından hastaneye başvuru anına kadar geçen süre oniki saatten uzun olan 19 hastanın 10(%52,7) una cerrahi detorsiyon ve bilateral testiküler fiksasyon ve Purpose: In the present study we aim to disseminate the demographic data, clinical data, surgery outcomes, and our clinical experiences with patients pre-diagnosed with testicular torsion and admitted to our clinic. Method: 40 patients treated between January 2006 and December 2013 in our clinic are included in the present study. Patients data was evaluated based on initial complaints and their duration, diagnostic algorithms, and treatment. Results : The mean age of the patient diagnosed with testicular torsion was 18.4 (1-74) years. Lateralization of the torsion was in 22 (55%) cases on the right, in16 (40%) on the left, and in 2 cases (5%) bilateral. Whereas 39 patients (97.5 %) applied to our clinic with scrotal pain, only 1 (2.5%) with tubercle/swelling and rubescence. In 3 of the patients presenting to our clinic with scrotal pain (7.7%) nausea and vomiting, in 2 (5.1%) groin pain, and in 1(2.5%) painful awakening from sleep were additional symptoms. The mean time that had passed from the onset of the symptoms until hospitalization was 36.2 hours (4-192 hours. In order to verify initial diagnosis, scrotal Doppler Ultrasonography (SDUSG) was performed.testicular torsion was considered in the absence of arterial flow or diminished arterial flow. The diagnoses of 4 (10%) patients, who could not be definitively diagnosed with SDUSG; yet were clinically consistent with initial torsion diagnosis, were finalized during the operation. On the other hand, if SDUSG findings and operation results were compared, out of 22 patients with suspected testicular torsion on the right, 2 (9%) had torsion of the appendix testis. Out of the 21 patients who referred to our clinic within 12 hours subsequent to the onset of torsion symptoms, 2 ( 9.5 %) underwent under local anesthesia manual detorsion, 9 (42.9 %) surgical detorsion and fixation of both testicles according to the scrotum, 10 (47.6% ) orchiectomy and fixation to the other testis. Out of the 19 patients who Sorumlu Yazar: Abdülkadir Kandemir, Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Üroloji ABD Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Üroloji ABD, Meram drkandemir87@gmail.com The Cystoscope (288-293) Sayfa 288
7(%36,8) sine ise orşiektomi yapıldı. Appendiks testis torsiyonu izlenen 2(%10,5) hastaya da appendix testis eksizyonu uygulandı. Sonuç : Yaş faktörü göz önüne alınmaksızın testis torsiyonunun, ileriki dönemde hem cinsellik hem de fertilite korunması hedefi ile hızlı değerlendirilmesinin ve etkin yönetiminin olması gerektiğini düşünüyoruz. referred to our clinic after 12 hours subsequent to torsion symptoms onset, 10 (52.7%) underwent surgical detorsion and bilateral testicular fixation, 7 (36.8 %) orchiectomy, and 2 patients (10.5%) with appendix testicular torsion underwent of appendix testis excision. Conclusion : In the present study, we consider that, regardless the age diagnosed, the evaluation of testicular torsion has to be rapid and its management effective in order to preserve both sexuality and fertility of the patient in the years to come. Anahtar kelimeler: Testis, Torsiyon, Skrotal ağrı Keywords: Testis, Testicular torsion, Scrotal pain Giriş Testis torsiyonu tüm yaş gruplarında görülebilen, ürolojik acillerin yaygın sebeplerinden birisidir [1]. Spermatik kordun rotasyonu sonrası testise giden kan akımının bozularak zamanında müdahale edilmeğinde testis nekrozuna kadar giden bir süreçtir. Ayırıcı tanısında apendiks testis ve epididimis torsiyonu gibi benzer akut tablolar olabileceği gibi epididimit, epididimoorşit gibi infeksiyonlar, hidrosel, spermatosel, tümör, akut skrotal ödem gibi yer kaplayan kitlesel patolojiler de olabilir [2]. Bu çalışmada; kliniğimizde tüm yaşlardaki testis torsiyonları retrospektif olarak incelenerek, bu hastaların başvuru şikayetleri, tanı algoritmaları, yapılan tedaviler değerlendirilmiştir. Gereç ve Yöntemler Necmettin Erbakan Üniversitesi, Meram Tıp Fakültesi, Üroloji Kliniğinde 2006 2013 yılları arasında; fizik muayene bulguları ve skrotal doppler ultrasonografi (SDUSG) ile testis torsiyonu tanısı konulan hastaların verileri geriye dönük olarak değerlendirildi. Hastaların semptomları, semptomların başlangıcından hastaneye gelişlerine kadar geçen süreleri, fizik muayene bulguları, geliş anındaki kan beyaz küre sayıları, SDUSG bulguları ve operasyon sonuçları incelendi. Bulgular Çalışmaya toplam 40 hasta dahil edilmiş olup ortalama yaş 18.4(1 74) idi. Olguların 38(%95) inde testis torsiyonu, 2 (%5) sinde apendiks testis torsiyonu tespit edildi. Testis torsiyonu olan vakaların lokalizasyonlarına bakıldığında; 20(%53) sinde sağ testis torsiyonu, 16 (% 42) sında sol testis torsiyonu, 2 (% 5) sinde bilateral testis torsiyonu tespit edildi. Appendiks testis torsiyonu olan hastaların her ikisi de sağ testis yerleşimli idi. Hastaların 39(%97,5) u skrotal ağrı şikayeti ile başvururken sadece 1(%2,5) hasta şişlik ve kızarıklık ile başvurdu. Skrotal ağrı ile başvuran hastaların 3(%7,7) ünde ek olarak bulantı kusma, 2(%5,1) sinde kasık ağrısı ve 1(%2,5) inde uykudan ağrı ile uyanma izlendi. Hikayede iki hastada geçirilmiş inguinal herni ameliyatı, bir hastada Wilson hastalığı mevcuttu. Hastaların fizik muayenelerinde testisde palpasyonla ağrı, şişlik, skrotum cildinde kızarıklık ve ödem gibi non spesifik bulgular izlendi. Hastaların semptomların başlangıcından hastaneye gelişlerine kadar geçen ortalama süre 36.2 saat (4-192 The Cystoscope (288-293) Sayfa 289
sa) idi. Tablo 1 Testis Torsiyonu Nedeniyle Orşiektomi, Detorsiyon ve/veya Fiksasyon, Apendiks Testis Eksizyonu Yapılan Hastaların Karşılaştırılması Yapılan SDUSG de en önemli parametre testis ve epididimin kanlanması olarak kabul edildi. Akım yokluğu veya azlığı durumunda testis torsiyonu düşünüldü. Kliniği torsiyonla uyumlu fakat SDUSG ile kesin tanı konulamayan 4(%10) vakanın tanısı operasyon sırasında kesinleşti. Diğer taraftan SDUSG bulguları ile operasyon sonuçları karşılaştırıldığında sağ testis torsiyonu düşünülen 22 hastanın 2 (%9) sinde appendiks testis torsiyonu olduğu izlendi. Hastaların başvuru anındaki ortalama kan beyaz küre sayısı (WBC) 12.9(5.6-45.9) idi. WBC oranı; semptomların başlangıcından hastaneye gelişlerine kadar geçen süreleri uzun, lokal inflamasyon belirtileri mevcut ve operasyonda total testis enfarktüsü tespit edilen vakalarda yüksek tespit edildi. Torsiyon semptomlarının başlamasından sonraki ilk 12 saatte başvuran 21 hastadan 2 (% 9,5) sine klinik şartlarında lokal anestezi altında manuel detorsiyon, 9(% 42,9) una cerrahi detorsiyon ve her iki testisin skrotuma uygun biçimde fiksasyonu, 10(% 47,6) hastaya da operasyon esnasında testis ileri derecede mor ve/veya nekrotik izlendiğinden orşiektomi ve diğer testise fiksasyon uygulandı (Şekil 1,2). Şekil 1 Detorsiyone edilen testis torsiyonu The Cystoscope (288-293) Sayfa 290
Şekil 2 Orşiektomi yapılan torsiyone olmuş nekrotik testis Semptomların başlangıcından hastaneye başvuru anına kadar geçen süre oniki saatten uzun olan 19 hastanın 10(%52,7) una cerrahi detorsiyon ve bilateral testiküler fiksasyon ve 7(%36,8) sine ise orşiektomi yapıldı. Appendiks testis torsiyonu izlenen 2(%10,5) hastaya da appendix testis eksizyonu uygulandı. İlk 12 saatte başvuran hastalardaki orşiektomi oranının (%47,6) 12 saatten sonra başvuran hastalardan (%36,8) fazla olmasının sebebi olarak, semptomların başladığı anda testiküler kan akımının tam olarak kesilmediğine ve hastanın yakınmalarının göreceli olduğuna(ağrı eşiği) bağlı olduğu düşünüldü. Tartışma ve Sonuç Testis torsiyonu hızlı ve zorunlu müdahale gerektiren acil tıbbi bir durumdur. Torsiyona 6 saat içinde müdahale edilmezse iskemi ve testis nekrozuna neden olmaktadır [3]. Spermatik kordun rotasyonunun süresi ve şiddeti testisteki doku kaybında belirleyici bir faktördür. Deneysel çalışmalarda elde edilen sonuçlara baktığımızda testiküler arterden kan akımının tamamen kesilmesi ve iskemi oluşması için 720 derecelik bir torsiyona gereksinim vardır [5]. Bu oluştuğu takdirde venöz oklüzyon, konjesyon ve arteriyel iskemi sonucu testis enfarktı gerçekleşir. İlk 6 saat içerisinde detorsiyone edilen vakalarda testis %100 korunabilirken, 12 ve 24 saat sonra detorsiyone edilenlerde bu oran sırasıyla %20 ve %0 olarak bildirilmiştir [6]. Anderson ve ark. [8] nın testis torsiyonlu 670 hasta üzerinde yapmış oldukları çalışmada hastaların %89 unda ani başlayan testiküler ağrı izlenmiş olup, kasık ve karın ağrısı hastaların % 34 ünde, kusma % 39 unda ve uykudan ağrı ile uyanma % 11 inde belirlenmiştir. Bizim çalışmamızda ise 39 (%97,5) hasta skrotal ağrı şikayeti ile başvururken sadece 1(%2,5) hasta şişlik ve kızarıklık ile başvurdu. Buna ek olarak skrotal ağrı ile başvuran hastaların 3(%7,7) ünde bulantı kusma, 2(%5,1) sinde kasık ağrısı ve 1(%2,5) inde uykudan ağrı ile uyanma izlenmiştir. McCombe ve Scobie [7] nin çalışmalarında, testis torsiyonu olan hastaların % 38 inin 24 saatten sonra başvurdukları belirlenmiştir. Bize başvuran hastaların ise 18(%45) i 24 saat sonra, diğer 22(%55) hasta ise ilk 24 saat içerisinde başvurmuşlardır. Literatüre baktığımızda torsiyon izlenen hastalarda genelde non-spesifik fizik muayene bulguları izlenmektedir. Bunlar testisde palpasyonla ağrı, negatif phren belirtisi, yüksek yerleşimli (transver olabilir) testis ve kremasterik refleks kaybıdır [9]. Bir çok çalışmada kremaster refleksi yokluğunun testis torsiyonu tanısında en önemli kriter olduğu belirtilmiştir. Rabbinowitz ve ark. ı 7 yıl içerisinde 245 çocukta, kremasterik refleks yokluğu ile torsiyon arasında % 100 korelasyon bulmuşlardır [10]. Kremasterik refleks; testis torsiyonlu olgularımızın tümünde (% 100) negatifti ve bu oran rapor edilen daha önceki çalışmalarla benzerdi. Yine McCombe ve Scobie [7] çalışmalarında testis torsiyonunun sol testiste daha fazla olduğunu rapor etmişlerdir. Bizim çalışmamızda ise testis torsiyonu % The Cystoscope (288-293) Sayfa 291
55 olguda sağ taraf yerleşimli idi. Tanıyı daha güvenilir şekilde koyabilmek ve gereksiz cerrahi uygulamalardan kaçınabilmek için klinikte SDUSG kullanımı giderek artmaktadır. Kass ve ark. ı olguları geciktirmemek şartıyla, akut skrotumlu bütün çocuklarda acil SDUSG yapılmasını tavsiye etmektedirler [11]. Ancak ultrason sonucu operatör bağımlı (deneyim) olduğundan ve ayrıca küçük çocuklarda ultrason bakım zorluğundan kaynaklanan tanı yanılmaları, SDUSG ın tanı gücünü azaltan faktörlerdir. Negatif bir SDUSG incelemesi mutlaka iyi bir klinik ve fizik muayene ile birlikte değerlendirilmelidir. Kliniğimizde ise torsiyonla uyumlu fakat SDUSG ile kesin tanı konulamayan 4(%10) vaka operasyon sırasında tanısı kesinleşti. Diğer taraftan SDUSG bulguları ile operasyon sonuçları karşılaştırıldığında sağ testis torsiyonu düşünülen 22 hastanın 2 (%9) sinde appendiks testis torsiyonu olduğu izlendi. Mansbach ve ark [12] ı yaptıkları çalışmada testis torsiyonu teşhisi alan 2248 olgudan 762 (% 34) sine orşiektomi yapmışlardır. Biz de kliniğimizde testis torsiyonu ön tanısı 40 olgudan 17 (%42,5) sine orşiektomi yaptık. Orşiektomi yapılan hastaların patoloji spesmenleri incelendiğinde hemorajik infarktüs bulguları gösteren testis dokusu ve kronik iltihabi granulasyon dokusu olarak bulundu. Bu bulgular daha önceki çalışmalardaki sonuçlarla benzer izlendi [8,13]. Kliniğimizde ise ilk 12 saat içerinde başvuran 21 hastanın 11(%52,3) ine detorsiyon yapılıp testisin kurtarılması sağlanmıştır. Spermatik kordun rotasyonunun süresi ve şiddeti testisteki doku kaybında belirleyici bir faktördür. Kapoor a göre, çoğunlukla yılın soğuk aylarında 25 yaşın altındaki her 4000 erkekte bir testis torsiyonu gelişir [1]. Bir çalışmada torsiyon semptomlarının başlamasından sonraki ilk 4 saat içerisinde torsiyonun tedavi edilmesi durumunda semen kalitesi % 50 oranında korunurken bu tedavinin ilk 8 saat içerisinde uygulandığı hastalarda normal testis boyutlarının korunabildiği, ancak testiküler morfolojide önemli değişikliklerin meydana geldiği tespit edilmiştir [2]. Bilateral testis kaybı genellikle definitif cerrahi tedavinin gecikmesine bağlı görülür ve manual manuplasyon ya da her iki testisin skrotuma emilmeyen süturlar ile fikse edilmesi ile tedavi edilir [3-4]. Fizik muayene bulguları ile intraoperatif cerrahi sahayı karşılaştırdığımız zaman fizik muayenede skrotal kızarıklık, morarma ve cilt ödeminin birlikte olduğu vakaların büyük bir kısmında testis iskemisinin daha ileri safhada olduğu gözüktü. Testisin etkilenme derecesinin torsiyon süresi ile güçlü bir ilişkisinin olduğunu bilindiği gibi, bazı fizik muayene bulgularının da bize iskemi ciddiyeti ile ilgili tahminler verebileceği gözlendi. Skrotum cildinde kızarıklık, morarma, ödem olan ve ayrıca testisin fikse olduğu 17(%42,5) vakada torsiyon ileri derecede izlendiği için orşiektomi yapıldı. Sonuç Sonuç olarak, testis torsiyonunun erken tanı ve tedavisinde toplumun bilinçlendirilmesi kadar hekimler de iskemi zamanını uzatmaktan kaçınmalı ve gerektiğinde acil eksplorasyon kararı almaktan çekinmemelidir. Ülkemiz koşullarında hastaların, görüntüleme yöntemleriyle değerlendirilmesi, hekimin klinik yargı ve eksplorasyon kararının önüne geçmemelidir. Bu arada semptom başlangıcından itibaren 12 saatten uzun süre geçse de testis torsiyon derecesi düşük olan olgularda testisin korunabileceği akılda tutulmalıdır. Kaynaklar 1. Kapoor S. Testicular torsion: a race against time. Int J Clin Pract. 2008; 62(5):821-827. 2. Schneck FX, Bellinger MF. Abnormalities of the testes and scrotum and their surgical management. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, eds. Campbell-Walsh Urology, 9th Edition: 3761-3798, 2007. 3. Bartsch G, Frank S, Marberger H, Mikuz G. Testicular torsion: late results with special regard to fertility and endocrine function. J Urol 124: 375-378, 1980. The Cystoscope (288-293) Sayfa 292
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) e-issn:2148-1547 4. Shergill IS, Gupta S, Arya M, Patel HR. Testicular torsion: a twist to the tale. Int J Clin Pract. 2003; 57(4):353. 5. Williamson RC, Thomas WE. Sympathetic orchidopathia. Ann R Coll Surg Engl 66: 264-266, 1984. 6. Coley BD. The Acute Pediatric Scrotum. Ultrasound Clin 1: 485-496, 2006. 7. McCombe AW, Scobie WG. Torsion of scrotal contents in children. Br J Urol 1988; 61: 148-150. 8. Anderson JB, Williamson RC. Testicular torsion in Bristol: a 25-year review. Br J Surg 1988; 75: 988-992. 9. Kadish HA, Bolte RG. A retrospective review of pediatric patients with epididymitis, testicular torsion, and torsion of testicular appendages. Pediatrics 1998; 102: 73-76. 10. Rabinowitz R. The importance of the cremasteric reflex in acute scrotal swelling in children. J Urol 1984; 132: 89-90. 11. Kass EJ, Stone KT, Cacciarelli AA, Mitchell B. Do all children with an acute scrotum require exploration? J Urol 1993; 150: 667-669. 12. Mansbach JM, Forbes P, Peters C. Testicular torsion and risk factors for orchiectomy. Arch Pediatr Adolesc Med 2005; 159: 1167-1171. 13. Barada JH, Weingarten JL, Cromie WJ. Testicular salvage and age-related delay in the presentation of testicular torsion. J Urol 1989; 142: 746-748. The Cystoscope (288-293) Sayfa 293