Keratokonus ve Tedavisi- Korneal Çapraz Bağlama (Cross-Linking) ve Kontakt Lensler

Keratokonus ve Tedavisi- Korneal Çapraz Bağlama (Cross-Linking) ve Kontakt Lensler Koray Gümüş 27 Bölüm Keratokonus, kornea tabakasının öne doğru sivrileşmesi ve incelmesiyle karakterize önemli bir oküler yüzey hastalığıdır. Keratokonus genellikle simetrik ya da asimetrik her iki gözü de tutabilmektedir. Toplumda görülme sıklığı ile ilgili literatürde farklı veriler bulunmakla beraber, yaklaşık olarak 2000 de 1 görüldüğü tahmin edilmektedir. Ancak, son yıllardaki teknolojik gelişmelerle beraber, keratokonus hastalığının tanısı çok daha sık ve daha erken konabilir hala gelmiştir. Her iki cinsiyette de görülebilen keratokonus hastalığının genel semptomları arasında görme bulanıklığı, ışık hassasiyetinde artış, gece ve gündüz görüş kalitesinde azalma, baş ağrısı ve sürekli gözlük numarasının değişimi sayılabilir. Her göz muayenesinde değişen ve artış gösteren astigmatizm ve özellikle irregüler astigmatizma varlığında ve tashihle görme düzeyinin tama çıkartılamadığı durumlarda, keratokonus hastalığı mutlaka akla getirilmeli ve ileri tetkiklere geçilmelidir. Keratokonus hastalarının büyük bir kısmında alerjik konjonktivit ve sürekli ya da aralıklarla gözü ovalama hikayesi mevcuttur. Keratokonus hastalığı genellikle 10 lu ve 20 li yaşlarda progresyon gösterme eğilimindedir. Özellikle de gözde kaşıntısı olan ve gözünü sürekli ovalayan hastalarda bu progresyon riski çok daha yüksektir. Dolayısıyla, bu tip riskli yaş grubunda, keratokonusunda progresyon tespit edilen kişilerde, hastalığın durdurulmasına yönelik yapılacak tedavi son derece önemlidir. Aksi halde, korneadaki dikleşme daha da artacak, incelme kritik seviyelere gelecek ve sonuç olarak akut hidrops ve skar gelişme ihtimali artacaktır. Skarın da geliştiği, bu ileri evrede, keratoplasti dışında başka bir tedavi seçeneği kalmayacaktır. Son yıllarda yaşanan gelişmeler neticesinde, keratokonus hastalığının ilerlemesini durdurabilmek için riboflavin ve ultraviyole A ile korneal çapraz bağlama yöntemi tarif edilmiştir. KORNEAL ÇAPRAZ BAĞLAMA (CORNEAL CROSS-LİNKİNG) Standart Korneal Çapraz Bağlama Keratokonusun gerek patolojisi gerekse patogenezi ile ilgili yapılan çalışmalar neticesinde, kollajenler arası çapraz bağların azaldığı, kollajen liflerinin çaplarında azalma meydana geldiği ve enzimatik direncin zayıfladığı gösterilmiştir. Keratokonik kornealarda meydana gelen bu yapısal değişikliklerin ortaya konmasını takiben, bu değişikliklerin düzeltilebilmesine yönelik araştırmalar son yıllarda hız kazanmıştır. İlk kez deneysel olarak fotosensitizör riboflavin ve ultraviyole A nın birlikte kullanılmasıyla, korneadaki kollajenler arası çapraz bağların arttırılması amaçlanmış ve bu konuda çok sayıda in vivo ve in vitro çalışma yapılmıştır. Bütün bu çalışmaların neticesinde, 2003 tarihinde Wollensak ve arkadaşları, riboflavin ve ultraviyole A ile korneada çapraz bağların arttırılarak, korneanın mekanik gücünün kuvvetlendirilebileceğini ve bunun klinik sonucunda da keratokonustaki ilerlemenin durdurulabileceğini göstermişlerdir. Yapılan çalışmalar kollajen fibril yüzeyinde oluşan çapraz bağlarla biyomekanik sağlamlığın elde edildiğini; kollajen fibril etrafındaki protein ağında oluşan çapraz bağlarla da enzimatik direnç artışının sağlandığını göstermektedir. Riboflavin ve UV-A ile korneal çapraz bağlama sonucunda, korneanın yapısında meydana gelen değişiklikler aşağıda özetlenmiştir: 1. Biyomekanik sağlamlık artar 2. Kollajen lif çapı artar 3. Büzüşme sıcaklığı yükselir 4. Enzimatik direnç artar 5. Ödeme karşı direnç artar

318 Temel Göz Hastalıkları KISIM 6: KORNEA HASTALIKLARI Korneal çapraz bağlama yönteminde kullanılan riboflavin solüsyonunun temel olarak iki etkisi bulunmaktadır. Bunlardan bir tanesi fotosensitizör özelliği, diğeri ise UV-A ışınını absorbe ederek, etkinin korneada sınırlı kalmasını sağlayarak endotel, lens ve retina gibi önemli göz yapılarını koruyucu özelliğidir. Yapılan çalışmalar neticesinde uygulama için en uygun riboflavin konsantrasyonunun %0.1 olduğu gösterilmiştir. Piyasada farklı moleküllerle hazırlanmış riboflavin solüsyonları bulunmaktadır. Özellikle dekstran içeren formülasyonlarda uygulama sırasında korneal dehidratasyon meydana geldiği ve kornea kalınlığının önemli derecede inceldiği unutulmamalıdır. Korneal çapraz bağlama işleminin basamakları aşağıda detaylı bir şekilde anlatılmıştır. İşlem Öncesi Hazırlık İşlem yapılacak olan göze öncelikle topikal anestetik ve miyotik damlatılır. Miyozis sağlanmasındaki temel amaç, UV-A ışınının göz içine olası geçişini en aza indirmektir. Daha sonra, işlem planlanan göz ve adneksleri (özelikle kirpikler ve kirpik dibi) batikonla detaylıca temizlenir ve kornea açıkta kalacak şekilde göz steril örtü ile örtülür. Kornea Epitelinin Uzaklaştırılması Standart protokolde, riboflavin solüsyonunun kornea stromasına geçebilmesi için kornea epitelinin uzaklaştırılması gerekmektedir. Kornea santralinde yaklaşık olarak 8-9 mm çapındaki bir alandan epitelin uzaklaştırılması işlem için yeterlidir. Epitelin uzaklaştırılması mekanik olarak yapılabileceği gibi, %20 lik etanol veya göz için özel üretilmiş fırçalama sistemleri ile yapılabilir. Eğer %20 lik etanol kullanılacak ise, 30 saniye süre tutulmalı ve sonrasında etanol bol sıvıyla gözün ön yüzeyinden tamamen uzaklaştırılmalıdır. Bu sırada, limbal kök hücrelere zarar vermemek için, etanolün limbal bölge ile temas etmemesi için çok dikkatli olunmalıdır. Epitel uzaklaştırıldıktan sonra, korneanın kalınlığı ultrasonik pakimetri ile farklı beş noktadan ölçülmeli ve kaydedilmelidir. Riboflavin Solüsyonunun Damlatılması Kornea kalınlığı not edildikten sonra, epiteli kazınmış korneaya, 2-5 dakika aralıklarla izotonik riboflavin solüsyonu, 20-30 dakika boyunca damlatılır. Bu aşama sonrasında, kornea ıslatılmalı ve yeniden kornea kalınlığı ölçülmelidir. Keratokonus apeksinin de içinde olduğu beş ayrı noktadan ölçüm yapmak en sağlıklı uygulamadır. Bu aşamada en ince kornea kalınlığının 400 mikrometre üzerinde olması çok önemlidir. Eğer korneada 400 mikrometrenin altında ölçümler alınıyorsa, hipotonik riboflavin solüsyonu ve suni göz yaşı/distile su ile beraber korneanın şişirilmesi gerekmektedir. UV-A Işın Tedavisi Kornea kalınlığının 400 mikrometreden yüksek olduğu tespit edildikten sonra, UV-A tedavisine başlanabilir. Son yıllardaki gelişmeler sonucunda, gerek Türkiye gerekse dünya piyasasında korneal çapraz bağlama için dizayn edilmiş farklı cihazlar bulunmaktadır. Tercih edilecek cihazın, UV-A ışınını homojen bir şekilde korneaya aktarabilmesi, etkinlik ve istenmeyen yan etkilerin azaltılabilmesi açısından son derece önemlidir. İşleme başlamadan önce, hastanın kornea çapına en uygun UV-A spot çapı ayarlanmalıdır. Standart protokolde, riboflavin solüsyonu 2-5 dakika aralıklarla damlatılmaya devam edilir ve aynı süre içerisinde (30 dakika) göze 3 mw/ cm 2 UV-A uygulanır. Bu dönemde, ışının sürekli olarak kornea santralinde tutulması ve limbusun korunması son derece önemlidir. Bu amaçla, göze özel hazırlanmış limbal koruyucu bazı aparatlar kullanılabileceği gibi; joystickle kontrol edilebilen hasta yatağının kullanılması da limbusu korumada, uygulayıcıya kolaylık sağlayacaktır. Özellikle dekstran içeren riboflavin solüsyonunun kullanıldığı durumlarda, kornea kalınlığının ölçümü için 30 dk beklenmemeli; ara ölçümler yaparak korneanın kalınlığı mutlaka kontrol edilmelidir. 400 mikrometrenin altında ölçüm tespit edildiğinde ise, korneaya hipotonik riboflavin solüsyonu damlatılmalı ve kornea yeniden şişirilmelidir. 30 dakikalık UV-A tedavi süresi bittikten sonra, kornea bol sıvıyla yıkanmalı ve kornea kalınlığı not edilmelidir. Daha sonra da, bir damla topikal antibiyotiği takiben, göze oksijen geçirgenliği yüksek terapötik yumuşak kontakt lens takılmalıdır. İşlem Sonrası Takip İşlem sonrası hastalara topikal antibiyotik, koruyucu olmayan suni göz yaşı, steroid, oral analjezik ve vitamin C reçete edilir. Topikal steroid epitel kapandıktan sonra başlanır ve hastalardan, azaltarak kesmek üzere, en az 1 ay kullanması istenir. Kollajenler arası çapraz bağların oluşumunda katkıda bulunacağı düşünülerek, C vitaminin de 6 ay kullanılması önerilmektedir. Her hangi bir komplikasyon gelişmeyen hastalar sırasıyla 1., 3., 6., 9., ve 12. aylarda takibe çağrılır. Daha sonraki takip aralıkları hastanın kliniğine göre ayarlanabilir. İşlem yapılan hastaya, ilk 1 ayda görme düzeyinin düşebileceği ve keratokonus kliniğinde bir kötüleşme olabileceği mutlaka söylenmelidir. Yapılan çalışmalar göstermektedir ki, korneal çapraz bağlama işleminden sonra stabilizasyon ortalama 6. ayda meydana gelmektedir. Stabilizasyon sağlanma sürelerinin kişiden kişiye değişebileceği unutulmamalıdır. Komplikasyonlar Güvenilirliği yapılan çalışmalarla gösterilmiş olsa da, her girişim gibi, korneal çapraz bağlama yönteminin de bir takım komplikasyonları bulunmaktadır. Şu ana kadar literatürde yer bulmuş komplikasyonların listesi aşağıda özetlenmiştir:

BÖLÜM Keratokonus ve Tedavisi-Korneal Çapraz Bağlama 27 319 ŞEKİL 27-1 Standart korneal çapraz bağlama yönteminin basamakları. Korneada Bulanıklık (Haze) Korneal çapraz bağlama tedavisinin en çok görülen komplikasyonlarından biridir. 13, 14 Genellikle klinik olarak önemli değildir ve zaman içerisinde tedaviyle gerilemektedir. Ancak bazı durumlarda ciddi klinik sonuçlara yol açabilmektedir. Klinik önemli korneal bulanıklık için risk faktörlerinin ileri yaş, ileri evre ve ince kornea olduğu gösterilmiştir. Postoperatif İnfeksiyon/Ülser Göze yapılan her türlü girişim sonrasında görülebilen infeksiyonlar, korneal çapraz bağlama tedavisinden sonra da tanımlanmıştır. Literatürde tanımlanan kornea infeksiyonlarında izole edilen mikro organizmalar arasında E. coli, Acanthamoeba ve Herpes gibi patojenler yer almaktadır. Endotel Hasarı, Kornea Ödemi, Kornea Skarı Endotel hasarı ve buna bağlı oluşan ödem ve skar, korneal çapraz bağlama tedavisi sonrası oluşabilecek, en korkutan komplikasyonların başında gelmektedir. UV-A nın endotel hücreleri üzerindeki direkt tahrip edici etkisinin yanı sıra, Herpes reaktivasyonu sonucunda da endotel ödemi gelişebilmektedir. İşlem sırasında kornea kalınlık ölçümlerinin, yukarıda anlatıldığı üzere düzenli takip edilmesi, ışın mesa-

320 Temel Göz Hastalıkları KISIM 6: KORNEA HASTALIKLARI ŞEKİL 27-2 Kendi serimizdeki olgulardan birinde, 3 ay sonra çekilmiş ön segment fotoğrafında santral korneal bulanıklık mevcut. fesinin optimum ayarlanması gibi bazı tedbirlerle, bu komplikasyon riski minimalize edilebilir. Periferik Steril İnfiltratlar Periferik steril infiltratların, kontakt lens altında birikmiş stafilokoksik antijenler nedeniyle ya da direkt fototoksik etkiyle oluşabileceği düşünülmektedir. Bu infiltratların tedavisinde topikal steroid ya da siklosporin A gibi immün süpresif ilaçların kullanımı önerilmektedir. İşlem sonrası periferik steril infiltrat gelişen, kendi serimizdeki bir olgunun 1. ayda çekilmiş ön segment fotoğrafı Şekil 27-4 de gösterilmiştir. Herpes Reaktivasyonu Korneal çapraz bağlama tedavisi sırasında kullanılan UV- A nın, epitel debridmanı sırasındaki mekanik travmanın ve postoperatif uzun süre topikal steroid kullanımının, hastada mevcut olan herpesi reaktive edebileceği düşünülmektedir. Bu nedenle işlem yapılmadan önce, hastadan detaylı bir hikaye alınması son derece önemlidir. ŞEKİL 27-4 Kendi serimizdeki olgulardan birinde, işlemden 1 ay sonra çekilmiş ön segment fotoğrafında periferik steril infiltratlar mevcut. Kornea Epitel İyileşmesinin Gecikmesi İşlem sırasında kazınan kornea epitelinin normal şartlar altında 3-4 gün içerisinde tamamen iyileşmesi beklenmektedir. Ancak bazı olgularda epitel iyileşmesi gecikebilmektedir (Şekil 27-5). Bunun olası başlıca sebepleri arasında hasta kooperasyonunun kötü olması ve tedavi uyumunun kötü olması, işlem sırasında aktif vernal konjonktivit mevcudiyeti sayılabilir. Tedavinin Başarısızlığı Yaklaşık son 10 yıldır yapılan çalışmalar, progresyon tespit edilen keratokonus olgularında yapılan standart korneal çapraz bağlama işleminin hastalığı durdurmada oldukça etkili olduğunu göstermektedir. Öyle ki, birçok çalışma standart protokolle yapılan korneal çapraz bağlamanın hastalığı durdurmakla kalmadığını, birçok olguda K max değerlerinde ciddi düzelmelere yol açtığını ortaya koymuştur. Buna rağmen, başarı oranı hiçbir seride %100 değildir. Bazı olgularda işlemin başarısız olduğu görülmektedir. Başarısızlık oranları literatürde değişkenlik göstermekle beraber, %5-10 arasında değişmektedir. Yapılan çalışmalar neticesinde, başarısızlık için risk faktörleri, 35 yaş üstü, ince kornea, en iyi düzeltilmiş görme keskinliği > 20/25, K max > 58 D olması olarak tespit edilmiştir. 22 Hızlandırılmış Korneal Çapraz Bağlama ŞEKİL 27-3 Kendi serimizdeki olgulardan birinde, işlemden 3 gün sonra çekilmiş ön segment fotoğrafında alt parasantralde endotelitle uyumlu görünüm mevcut. Bu olgu yoğun topikal steroid tedavisine çok iyi yanıt verdi. Hastada hiçbir sekel kalmadı. Standart protokolün sonuçlarının iyi olmasına rağmen, işlem süresinin bir saati aşması hastaların uyumunu zorlaştırmaktadır. Bu nedenle, korneal çapraz bağlama işlemini kısaltarak, hasta konforunu arttırmaya yönelik çok sayıda çalışma yapılmış ve neticesinde işlemin ikinci yarısı olan UV-A tedavi aşamasının kısaltılabileceği gösterilmiştir. Buna göre, toplamda korneaya verilecek enerji miktarı sabit tutularak, UV-A tedavi süresi kısaltılabilmektedir. Hızlandırılmış korneal çapraz bağlama işleminin süre ve enerji miktarları Tablo 27-1 de belirtilmiştir. UV-A tedavi süresi dışındaki bütün basamaklar, standart protokolün aynısıdır.

BÖLÜM Keratokonus ve Tedavisi-Korneal Çapraz Bağlama 27 321 Tablo 27.1 Hızlandırılmış Korneal Çapraz Bağlama İşleminin Enerji Miktarı ve Süreleri Enerji Miktarı Süre 3 mw/cm 2 30 dk 10 mw/cm 2 9 dk 18 mw/cm 2 5 dk 30 mw/cm 2 3 dk Pulse/Oksijenli Korneal Çapraz Bağlama Riboflavin ve UV-A ile korneal çapraz bağlama yöntemi, oksijene dayalı bir sistemle çalışmaktadır. Dolayısıyla, işlem sırasında korneadaki oksijen miktarının yükseltilebilmesiyle, teorik olarak işlemin de etkinliğinin arttırılabileceği düşünülmektedir. Bu nedenle de, son zamanlarda iki ayrı yöntem tanımlanmıştır. Bunlardan birincisi pulse korneal çapraz bağlama yöntemidir. Bu yöntemde, UV-A tedavisi devamlı olarak değil, belirli aralıklarla uygulanmaktadır. İkincisi ise, oksijenli korneal çapraz bağlama yöntemidir. Bu yöntemde ise, UV-A tedavisi sırasında korneaya sürekli / aralıklarla oksijen verilir. Bu iki yöntem ayrı kullanılabileceği gibi, kombine de edilebilmektedir. Öyle ki, pulse ve oksijen verilmesi yöntemleri birlikte kullanıldığında, korneadaki çapraz bağlamanın daha etkili olacağı savı da bulunmaktadır. Transepitelyal Korneal Çapraz Bağlama Transepitelyal (TE), diğer adıyla epi-on, epitel kazınmadan yapılan bir korneal çapraz bağlama yöntemidir. Bu yöntemde özel formülasyonla üretilmiş riboflavin solüsyonları kullanılmaktadır. Böylelikle epitel kazınmadan riboflavin solüsyonunun stromaya geçişi sağlanmaya çalışılmaktadır. Epitelin sağlam tutulmasının, hasta konforunun artması, infeksiyon riskinin azalması ve ince kornealarda avantaj sağlaması gibi bir takım avantajlarının olacağı düşünülmektedir. Ancak bu zamana kadar yapılan çalışmalarda, TE korneal çapraz bağlama işleminin hasta konforuna önemli bir katkıda bulunmadığı ve etkinliğinin çok sınırlı kaldığı görülmektedir. Yapılan çalışmalar göstermektedir ki, epitel kazınarak ŞEKİL 27-5 Kendi serimizdeki olgulardan birinde, işlemden 1 hafta sonra çekilmiş ön segment fotoğrafında kornea epitelinin henüz kapanmadığı görülmektedir. (epi-off) yapılan korneal çapraz bağlama yöntemleri (standart/hızlandırılmış), TE yönteme göre çok daha etkilidir. TE yöntem sonrasında istenilen klinik etkinlik elde edilemediğinde, epi-off yöntemle korneal çapraz bağlama tedavisi yapmak kaçınılmaz hale gelecektir. TE yöntem sırasında stromaya riboflavin geçişini sağlamanın diğer bir yolu da, iyontoforez yöntemidir. Son yıllarda denenen iyontoforez yönteminin klinik etkinliğiyle ilgili literatürde çok az sayıda çalışma bulunmaktadır. KONTAKT LENSLER Keratokonus hastalarında evrelere göre değişkenlik gösteren, farklı tipte ve derecede refraksiyon kusuru vardır. Hastalarda görmeyi tehdit eden, en önemli refraktif problem ise düzensiz astigmat varlığıdır. Erken evre keratokonusu olan hastalarda refraksiyon kusuru, gözlük tashihi ya da sferik/ torik yumuşak kontakt lensler ile düzeltilebilirken; daha ileri evre keratokonuslu hastalarda ise refraktif sorunlar gözlükle tatminkar bir şekilde düzeltilememektedir. Bu tip hastalarda görme rehabilitasyonu sağlamanın en doğru yolu keratokonus için tasarlanmış özel kontakt lensleri denemektir. Son yıllarda kontakt lenslerde çok önemli gelişmeler olmuş; oksijen geçirgenlikleri artmış, materyal özellikleri geliştirilmiş, lens dizaynları göz fizyolojisi ve anatomisine daha uygun bir hale getirilmiş ve sonuç olarak, hastadaki optik başarı ve konfor arttırılmaya çalışılmıştır. Dolayısıyla, keratokonus hastalarımızın görme rehabilitasyonunu sağlayabilmek için bugün çok daha fazla alternatife sahibiz. Keratokonusta meydana gelen refraktif sorunları düzeltmede kullanabileceğimiz kontakt lens seçenekleri aşağıda özetlenmiştir. Bu alternatifler içerisinde, en doğru lens seçimini yapabilmek için, hastanın refraktif değerleri, korneanın geometrik yapısı ve topografisi çok detaylı bir biçimde analiz edilmelidir. Daha sonra da, elimizde var olan deneme setleri kullanılarak, hasta için en doğru kontakt lens tipi reçete edilebilir. Yumuşak Keratokonus Lensleri Yumuşak keratokonus lensleri, RGP lenslerle yaşanan konfor problemleri nedeniyle son yıllarda daha fazla kullanıcı bulmaya başlamıştır. Bu lensler özellikle erken ve orta evredeki keratokonus hastalarında daha başarılıdır. Yumuşak bir materyale sahip oldukları için, hasta konforu RGP lenslere göre çok daha iyi düzeyde olmasına rağmen, bu lensler ileri evre keratokonus hastalarında optik düzeltme açısından RGP lensler kadar başarılı olmamaktadır. Ancak, buna rağmen, ileri evre keratokonus hastalarının bir bölümü, daha az görüşe olanak vermelerine rağmen, konforlu olmaları gerekçesiyle yumuşak keratokonus lenslerini tercih edebilmektedir. Piyasadaki örnekleri, HydroCone (Toris K) ve Kerasoft yumuşak keratokonus lensleridir. Bu iki lensin de deneme setleri bulunmaktadır. Uygulama prensipleri benzer olmasına rağmen, lensler arası bazı farklılıklar bulunmaktadır. To-

322 Temel Göz Hastalıkları KISIM 6: KORNEA HASTALIKLARI ris K lensi silikon hidrojel bir yumuşak kontakt lenstir. %74 su içeriği mevcuttur. Merkezi daha kalın, periferi ise daha incedir. Lensin ön yüzeyine refraktif düzeltme yerleştirilir. Evre 1 ve 2 keratokonus hastalarına çapı 14.0 mm olan Toris K12; evre 3 ve 4 keratokonus hastalarına ise çapı 13.7 mm olan Toris K34 modeli önerilir. Lens denemesi aşağıdaki sıraya göre yapılır: 1. Hastaya korneal topografi yapılır. K değerleri belirlenir. 2. Ortalama K değerine 0.8 eklenerek denemelere başlanır. 3. Lens takıldıktan sonra 30 dakika beklenir. 4. Hastanın konfor düzeyi sorgulanır. Lensin gözdeki duruşu test edilir. Push-up testi ile lens hareketi kontrol edilir. Doğru lensin kornea üzerinde simetrik durması ve lens üzerindeki belirteçlerin 3-9 saat kadranlarında durması beklenir (Şekil 27-6). İpucu. Lens çok hareketli ise, daha dik (numerik olarak daha küçük) temel eğrisi olan lense geçilmelidir. Lens çok sıkı ise, daha düz (numerik olarak daha büyük) temel eğrisi olan ya da daha geniş çaplı bir lense geçilmelidir. 5. Lens üzerinden refraksiyon yapılır. En iyi düzeltilmiş görme keskinliği not edilir. 6. Hasta lensle konforluysa, lensin gözde duruşu stabil ve optimum ise, istenilen görme düzeyi artışı elde edilmişse ve en önemlisi, hasta kontakt lens kullanımı için istekliyse hastaya lens reçetesi verilir. Konforlu olmalarının yanı sıra, bu lenslerin önemli diğer bir avantajı da, silindirik düzeltmenin üretim aşamasında lense eklenebilir olmasıdır. Bu özellik hastalarda iyi bir optik düzeltme sağlamaktadır. Sert Gaz Geçirgen Kontakt Lensler Sert gaz geçirgen (RGP) lensler keratokonusun neden olduğu düzensiz kornea yüzeyini maskeleyerek düzgün bir yüzey oluştururlar. Yapı olarak sert ve çap olarak da korneadan küçük lenslerdir. Keratokonus tedavisinde kullanılan RGP lensler yumuşak kontakt lens teknolojilerinin gelişmesiyle birlikte eskiye nazaran daha az tercih edilse de, görme performansı açısından, özelikle de evre 2 ve 3 keratokonus hastalarında çok başarılıdırlar. Birçok firma tarafından, RGP lenslerinin kenar özelliklerinin kişiye göre değiştirilebiliyor olması da, hastalar açısından önemli bir avantajdır. Böylelikle, RGP lenslerin önemli bir handikabı olan konfor problemi, bu yolla biraz olsun çözümlenebilmektedir. RGP lenslerin kullanımında diğer bir handikap ise lensin hareketli olması ve sıklıkla düşmesidir. Bu durum hastaları oldukça tedirgin etmekte ve lensi bırakmalarına neden olabilmektedir. RGP lenslerinin denenmesi sırasında, floresein kullanarak lensin kornea üzerindeki duruşunu değerlendirmek son derece kritiktir. Boyalanma paternine göre lensin temel eğrisi ve/veya çapı değiştirilerek, hasta için en doğru lens seçimi yapılmalıdır. Boyanma paterni iyi olan bir RGP lens örneği Şekil 27-7 de gösterilmiştir. Uygun lens seçimi yapıldıktan sonra (temel eğri ve çapa karar verildikten sonra), hastaya lens üzerinden over-refraksiyon yapılır ve lensin sferik gücü de belirlenerek, lens reçetesi yazılır. Hibrid Lensler Hibrid (melez) lensler, kenarları yumuşak ortası sert materyalden oluşmuştur. Günümüzde piyasada olan yeni geliştirilmiş hibrid lensler yüksek oksijen geçirgenliğine sahiptir. Hasta konforu RGP lenslere göre daha iyidir. Ancak 6 ayda bir değişmeleri gerektiği için yıllık maliyetleri gaz geçirgen lenslerden daha yüksektir. Piyasada bulunan ClearKone hibrid kontakt lensleri (SynergEyes, Carlsbad, California, US) buna örnek olarak gösterilebilir. Skleral Lensler Orta ve ileri evre keratokonus hastalarında, hareketli olmaları nedeniyle yumuşak keratokonus lenslerinden rahatsız olan ve konforsuz olmaları ve sıklıkla düşmeleri nedeniyle de RGP lensleri kullanamayan hastalarda skleral lensler ŞEKİL 27-6 Toris K yumuşak kontakt lensin gözdeki duruşu. Lens üzerindeki belirteçlerin 3-9 saat kadranlarında olduğu görülmektedir. ŞEKİL 27-7 Boyanma paterni iyi olan bir RGP lens örneği.

BÖLÜM Keratokonus ve Tedavisi-Korneal Çapraz Bağlama 27 323 çok iyi bir alternatiftir. Oksijen geçirgenliği çok yüksek olan skleral lensler, daha geniş çapta oldukları için gözde çok az hareket ederler ve bu nedenle konforları çok yüksektir. Skleral lensler korneaya bası yapmazlar ve gözle direkt teması limbus gerisinde sağlarlar. En önemli özelliklerinden bir tanesi de kornea önünde sıvı konulan bir rezervuarının olmasıdır. Bu sıvı sayesinde, kornea üzerinde çok daha düzgün bir optik yüzey oluşturulur. Skleral lensler gözde hareket etmemeleri ve kornea önünde oluşan bu optik yüzey sayesinde gözdeki aberasyonların düzeltilmesinde ve görme kalitesini ve düzeyini arttırmada diğer lenslere göre çok daha başarılıdır. Diğer avantajları da, materyalleri yumuşak olmadığı için kolay yırtılmamaları, kısa sürelerle değiştirilmemeleri ve sonuç olarak yıllık maliyetlerinin uygunluğudur. KAYNAKLAR Andreassen TT, Simonsen AH, Oxlund H. Biomechanical properties of keratoconus and normal corneas. Exp Eye Res. 1980; 31: 435-41. Angunawela RI, Arnalich-Montiel F, Allan BD. Peripheral sterile corneal infiltrates and melting after collagen cross-linking for keratoconus. J Cataract Refract Surg. 2009; 35: 606-7. Aydin Kurna S, Altun A, Gencaga T, Akkaya S, Sengor T. Vision related quality of life in patients with keratoconus. J Ophthalmol. 2014; 2014: 694542. Bikbova G, Bikbov M. Transepithelial corneal collagen crosslinking by iontophoresis of riboflavin. Acta Ophthalmol. 2014; 92: e30-4. Caporossi A, Mazzotta C, Paradiso AL, et al. Transepithelial corneal collagen crosslinking for progressive keratoconus: 24-month clinical results. J Cataract Refract Surg. 2013; 39: 1157-63. Chan BP, So KF. Photochemical crosslinking improves the physicochemical properties of collagen scaffolds. J Biomed Mater Res A. 2005; 75: 689-701. Edmund C. Corneal elasticity and ocular rigidity in normal and keratoconic eyes. Acta Ophthalmol (Copenh). 1988; 66: 134-40. Edmund C. Corneal topography and elasticity in normal and keratoconus eyes. A methodological study concerning the pathogenesis of keratoconus. Acta Ophthalmol Suppl. 1989; 193: 1 36. Elbaz U, Shen C, Lichtinger A, et al. Accelerated (9-mW/cm2) corneal collagen crosslinking for keratoconus-a 1-year follow-up. Cornea. 2014; 33: 769-73. Fernandez-Velazquez FJ. Kerasoft IC compared to Rose-K in the management of corneal ectasias. Cont Lens Anterior Eye. 2012; 35: 175-9. Ghanem RC, Netto MV, Ghanem VC, et al. Peripheral sterile corneal ring infiltrate after riboflavin-uva collagen cross-linking in keratoconus. Cornea. 2012; 31: 702-5. Gumus K, Gire A, Pflugfelder SC. The impact of the Boston ocular surface prosthesis on wavefront higher-order aberrations. Am J Ophthalmol. 2011; 151: 682-690 Gumus K. Acute Idiopathic Endotheliitis Early After Corneal Cross-linking With Riboflavin and Ultraviolet-A. Cornea. 2014; 33: 630-3. Hashemi H, Shaygan N, Asgari S, et al. ClearKone-Synergeyes or rigid gas-permeable contact lens in keratoconic patients: a clinical decision. Eye Contact Lens. 2014; 40: 95-8. Hayes S, Kamma-Lorger CS, Boote C et al. PLoS One. 2013; 8: e52860. Koller T, Mrochen M, Seiler T. Complication and failure rates after corneal crosslinking. J Cataract Refract Surg. 2009; 35: 1358-62. Kymionis GD, Portaliou DM, Bouzoukis DI, et al. Herpetic keratitis with iritis after corneal crosslinking with riboflavin and ultraviolet A for keratoconus. J Cataract Refract Surg. 2007; 33: 1982-4. Kymionis GD, Portaliou DM. Use of isoptocarpine in corneal collagen crosslinking. J Cataract Refract Surg. 2008; 34: 2008-9 Léoni-Mesplié S, Mortemousque B, Mesplié N, et al. J Fr Ophtalmol. 2012; 35: 776-85. Magli A, Forte R, Tortori A, et al. Epithelium-off corneal collagen cross-linking versus transepithelial cross-linking for pediatric keratoconus. Cornea. 2013; 32: 597-601. Mazzotta C, Traversi C, Caragiuli S, Rechichi M. Pulsed vs continuous light accelerated corneal collagen crosslinking: in vivo qualitative investigation by confocal microscopy and corneal OCT. Eye (Lond). 2014; 28: 1179-83. Mencucci R, Paladini I, Sarchielli E, et al. Transepithelial riboflavin/ ultraviolet. a corneal cross-linking in keratoconus: morphologic studies on human corneas. Am J Ophthalmol. 2013; 156: 874-84. Mita M, Waring GO 4th, Tomita M. High-irradiance accelerated collagen crosslinking for the treatment of keratoconus: sixmonth results. J Cataract Refract Surg. 2014; 40: 1032-40. Pollhammer M, Cursiefen C. Bacterial keratitis early after corneal crosslinking with riboflavin and ultraviolet-a. J Cataract Refract Surg. 2009; 35: 588-9. Rabinowitz YS. Keratoconus. Surv Ophthalmol. 1998; 42: 297-319. Raiskup F, Hoyer A, Spoerl E. Permanent corneal haze after riboflavin-uva-induced cross-linking in keratoconus. J Refract Surg. 2009; 25: 824-8. Rama P, Di Matteo F, Matuska S, et al. Acanthamoeba keratitis with perforation after corneal crosslinking and bandage contact lens use. J Cataract Refract Surg. 2009; 35: 788-91. Seiler TG, Schmidinger G, Fischinger I, et al. Complications of corneal cross-linking. Ophthalmologe. 2013; 110: 639-44. Sharma A, Nottage JM, Mirchia K, et al. Persistent corneal edema after collagen cross-linking for keratoconus. Am J Ophthalmol. 2012; 154: 922-926. Spadea L, Mencucci R. Transepithelial corneal collagen crosslinking in ultrathin keratoconic corneas. Clin Ophthalmol. 2012; 6: 1785-92. Vinciguerra P, Randleman JB, Romano V, et al. Transepithelial iontophoresis corneal collagen cross-linking for progressive keratoconus: initial clinical outcomes. J Refract Surg. 2014; 30: 746-53. Wei RH, Khor WB, Lim L, Tan DT. Contact lens characteristics and contrast sensitivity of patients with keratoconus. Eye Contact Lens. 2011; 37: 307-11. Wollensak G, Aurich H, Wirbelauer C, Sel S. Significance of the riboflavin film in corneal collagen crosslinking. J Cataract Refract Surg. 2010; 36: 114-20. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Stress-strain measurements of human and porcine corneas after riboflavin-ultraviolet-a-induced cross-linking. J Cataract Refract Surg. 2003; 29: 1780-5. Wollensak G, Wilsch M, Spoerl E, Seiler T. Collagen fiber diameter in the rabbit cornea after collagen crosslinking by riboflavin/ UVA. Cornea. 2004; 23: 503-7. Zadnik K, Steger-May K, Fink BA, et al. CLEK Study Group Collaborative longitudinal evaluation of keratoconus. Between-eye asymmetry in keratoconus. Cornea. 2002; 21: 671 679.