Sünnet Editör Doç. Dr. Ahmet ÇELİK Prof. Dr. İbrahim ULMAN Bornova - İZMİR
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HALK KİTAPLARI SAĞLIK SERİSİ Sünnet 21 Editör Doç. Dr. Ahmet ÇELİK Prof. Dr. İbrahim ULMAN Eylül 2012, Birinci baskı ISBN: 978-975-483-962-3 Bu kitabın tüm yayın hakları Ege Üniversitesi ne aittir. Kitabın tamamı ya da hiçbir bölümü yazarının önceden yazılı izni olmadan elektronik, optik, mekanik ya da diğer yollarla kaydedilemez, basılamaz, çoğaltılamaz. Ancak kaynak olarak gösterilebilir. Proje Üst Yöneticileri Ege Üniversitesi Rektörü: Prof. Dr. Candeğer Yılmaz EÜ Tıp Fakültesi Dekanı: Prof. Dr. Kamil Kumanlıoğlu Yayın Yönetmenleri: Prof. Dr. Ayşenur Oktay, Prof. Dr. Tahir Yağdı Yayın Alt Kurulu Başkanı: Prof. Dr. Ufuk Çağırıcı Sağlık Kitapları Serisi Çalışma Grubu: Prof. Dr. Elvan Erhan, Prof. Dr. Mehtap Çınar, Prof. Dr. Alpaslan Çakan Koordinasyon: EÜ Tıp Fakültesi Yayın Bürosu Kapak İllüstrasyonu: Merve Evren Sayfa Tasarım: Hülya Sezgin Basım Yeri: Ege Üniversitesi Basımevi Bornova, İZMİR Tel : 0 232 388 10 22 e-posta : bsmmd@mail.ege.edu.tr
Değerli Okuyucumuz; Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi; 2011 yılının sonu itibariyle 472 öğretim üyesi, 582 araştırma görevlisi, 1970 tıp öğrencisi ile yaklaşık 2000 yataklı hastanede eğitim, öğretim ve araştırma yapmakta ve sağlık hizmeti vermektedir. Bu dönemde yaklaşık 950000 ayaktan ve 54000 yatan hasta, 2300 doğum 80000 acil servis hizmeti vermesi onu ülkemizin en büyük sağlık kurumlarından birisi yapmaktadır. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi nin en önemli vizyon ve misyonunu toplumsal sorumluluk bilinci oluşturmaktadır. Bu bilinçle çalışan Ege Tıp topluma nitelikli ve kaliteli sağlık hizmeti vermekte; Toplum Sağlığı Hizmeti ni diğer tüm görevlerinin üzerinde tutmaktadır. Ege Tıp Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı, Türkiye de bir ilk olarak ve 10 yıldır Sağlık Halk Kongresi düzenleyerek toplum sağlığı için hizmet anlayışını gerçek bir bilgilendirme, uygulama ve deneyim paylaşımı şeklinde sürdürmektedir. Bilimsel araştırmalarla elde edilen bilgilerin kalıcılığı ve yaşama geçirilmesi; bunların başvuru kaynağı belgelere dönüştürülmesi ile sağlanır. Ege Tıp Halk Kitapları Sağlık Serisi bu anlayışımızın bir ürünüdür. Bu seride yayınlanan kitaplarımızın önemi ve farkındalık yaratacak temel özelliği; ülkemizin önceliğinde olan güncel sağlık konuları yanında; güncelliğini yitirmiş olsalar bile, ciddi bir sağlık sorunu olduğunu düşündüğümüz konuları da ele almış olmalarındadır. Ege Tıp Halk Kitapları Sağlık Serisi yazarlarının tümü Ege Tıp Fakültesi nde görev yapan ve konusunda III
uzman öğretim üyeleridir. Serideki kitapların konu seçimleri ve içeriklerinin hazırlanmasında birden çok bilim insanının görüşlerinin yansıtılması sağlanmıştır. Seride yayınlanan kitaplardaki grafik ve fotoğraflar çoğunlukla kurumumuzun ürünüdür. Serimizin dil editörü her kitabı sadelik ve anlaşılabilirlik yönünden incelemektedir. Neden böyle bir seriye gereksinim duyulmuştur? Sağlık konularında dolaşımda olan, kolay ulaşılan ve günlük yaşamda kullanılan bilgilerin çoğunun gerçek bilimsel bilgi olup olmadığı kaygısı, bilim insanları olarak bizleri daha da sorumlu davranmaya ve güven sarsılmasına neden olan özensizliklerden uzak durmaya sevk etmektedir. Birçok konuda doğru ve güvenilir bilginin üretimi ve yayılması üniversitelerin öncelikli görevleri arasındadır. Bu anlayıştan hareketle, Ege Tıp Halk Kitapları Sağlık Serisi yazarı olan her öğretim üyemiz, sadece uzmanı olduğu konuda kitap yazmıştır. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi bu kitaplara adını, deneyimini ve saygınlığını koymuştur. Her bir yayın özenle gözden geçirilmiştir. Ülkemiz için özgün sayılabilecek böylesine kapsamlı bir seride, yine de gözden kaçırdığımız hata ve eksiklikler olabilir. Bunlar için, her zaman olduğu gibi, okuyucumuzun engin hoşgörüsüne sığınıyoruz. Katkıda bulunanlara minnet duygularımızı sunuyoruz. Saygılarımızla... Prof. Dr. Kamil Kumanlıoğlu Prof. Dr. Candeğer YILMAZ Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Ege Üniversitesi Dekanı Rektörü IV
Doç. Dr. Ahmet ÇELİK 1969 yılında Gaziantep'de doğmuştur. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi nden 1992 yılında Tıp Doktoru olarak mezun olmuştur. Kısa bir süre Rize Pazarköy Sağlık Ocağı nda mecburi hizmet görevinde bulunduktan sonra; 1993 yılında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı'nda asistanlık görevine başlamıştır. 1998 yılında Çocuk Cerrahisi uzmanı olarak mezun olmuş, 2000 yılında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı'nda Yardımcı Doçent olarak göreve başlamıştır. Mayıs-Aralık 2005 tarihleri arasında Alabama Çocuk Hastanesi Çocuk Cerrahisi, Birmingham AL-USA (University of Alabama at Birmingham AL-USA) merkezinde Tübitak bursu ile araştırmacı olarak görev almıştır. 2007 Şubat ayında çalıştığı EÜTF Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı' na Doçent olarak atanmıştır. Halen aynı görevde aktif olarak çalışmaya devam etmektedir. Evli ve biri kız biri erkek iki çocuk babasıdır. V
Prof. Dr. İbrahim ULMAN 1961 yılında Turgutlu'da doğmuştur. 1985 yılında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi'nden mezun olmuştur. 1992 yılında aynı üniversitede Çocuk Cerrahisi uzmanı olmuş, 1991 yılında Pittsburgh Üniversitesi Çocuk Hastanesi'nde bir yıl araştırma görevlisi olarak çalışmıştır. 1993 yılından itibaren Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı Çocuk Ürolojisi Bilim Dalı'nda çocuk cerrahisinin bir yan dalı olan çocuk ürolojisi alanında çalışmaya başlamıştır. 1997 yılında doçent, 2003 yılında profesör unvanlarını almıştır. 2000 yılında Avrupa Çocuk Cerrahisi Uzmanlık Belgesi almış, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı, Çocuk Ürolojisi Bilim Dalı Başkanlığı görevi yapmıştır. Uluslar arası ve ulusal dergilerde yayınlanmış 85'in üzerinde bilimsel makalesi ve dört kitap bölümü bulunmaktadır. Prof. Dr. Ulman evli ve 2 çocuk babasıdır. VI
İÇİNDEKİLER Giriş 1 1. SÜNNET...3 2. TARİHÇE...4 3. TIBBİ VE BİLİMSEL YÖNÜYLE SÜNNET...5 4. SORULARLA SÜNNET...40
Maşallah
Sünnet Giriş Yüzyıllardır bilinen ve ülkemizde yaygın olarak uygulanan sünnet, dünyada birçok toplum ve kültürde de, fayda zarar hesabı yapılmadan dini inanç ve/ veya gelenekler nedeniyle yapılan cerrahi bir işlemdir. Temelde dinsel bir uygulama olarak bilinmektedir. Fakat konunun sağlıkla da yakın ilişkisi vardır. Dünya Sağlık Örgütü ne (DSÖ) göre dünya erkek nüfusunun yaklaşık %30 u sünnetlidir ve bunların %68 i Müslüman dır. Çeşitli sebeplerle üzerinde uygulanması aleyhine veya lehine yoğun tartışmaların olduğu önemli halk sağlığı konularından da birisidir. Sünnet, Türkiye ve tüm Müslüman ülkelerde erkek çocukları olan bütün aileleri ilgilendiren basit fakat bazen önemli sorunlara yol açabilen yaygın bir cerrahi girişimdir. Yetersiz donanımlı ve ehil olmayan sünnetçiler tarafından her yaş grubunda ameliyathane koşulları dışında (ev, gazino, bahçe vb.) yapılmasının kabul edilebilir yanı yoktur. Sünnet, cerrahi bir işlem olarak steril şartlarda, ameliyathane ortamında ve genel anestezi altında, konuyu bilen, bu işin eğitimini almış cerrahlar tarafından yapılmalıdır. Bu kitap, böylesine yaygın bir cerrahi işlemin olabildiğince çok sorularla aydınlatılmasını amaçlayarak hazırlanmaya çalışılmıştır. En büyük beklentisi de kitabın hitap ettiği topluluğa faydalı olmasıdır. Kitabın hazırlanmasına öncülük eden Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı na, hazırlık aşamasında desteklerini ve katkılarını esirgemeyen EÜTF Çocuk Cerrrahisi Anabilim Dalı Öğretim Üyelerine, araştırma görevlilerine, 1
EÜ Tıp Fakültesi Halk Kitapları Sağlık Serisi ~ 21 diğer tüm çalışanlarına ve manevi desteklerini daima hissettiğim değerli ve sabırlı oğlum Mustafa Ozan, kızım Elif Dilan ve eşim Sevinç e teşekkür ederim. Doç. Dr. Ahmet Çelik EÜTF Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı 2
Sünnet 1. SÜNNET Müslümanlarda Peygamber in yapılmasını istediği için sünnet olarak adlandırılan, Arapların hitan ve tıp dilinde sirkumsizyon ile isimlendirilen sünnet, çeşitli toplumlarda yaygın olarak uygulanan bir cerrahi girişimdir. Ülkemizde ve dünyada birçok toplum ve kültürde, fayda zarar hesabı yapılmadan dini inanç ve/veya gelenekler nedeniyle yaygın uygulanmaktadır. Erkeklik organı penisin uç kısmını (glans) örten ve sünnet derisi olarak bilinen derinin kesilip çıkartılması şeklinde tarif edilebilecek olan sünnet, çok eski dönemlerden beri uygulanan bir işlemdir. Sünnet, temelde dinsel bir uygulamadır ancak değişik yönleriyle konunun sağlıkla da yakın ilişkisi bulunmaktadır. Bazı ülkelerde birçok kişi dini inançlarında sünnetin yeri olmamasına karşın çocuklarını sünnet ettirmektedir. Örneğin; Amerika Birleşik Devletleri nde en sık uygulanan çocukluk çağı cerrahi işlemlerden birisidir ve hatta bazı dönemlerde bebeklik döneminde rutin uygulama şeklinde ülkenin sağlık politikası içerisinde önerilmiştir. Dünya Sağlık Örgütü ne (DSÖ) göre dünya erkek nüfusunun yaklaşık %30 u sünnetlidir ve bunların %68 i Müslümandır. Sünnet, çoğunluğu dinsel ve geleneksel nedenlerle çocukluk ve ergenlik, bazı ülkelerde ise erken bebeklik döneminde sık uygulanmaktadır. Sünnet, Türkiye ve tüm Müslüman ülkelerde erkek çocukları olan bütün aileleri ilgilendiren basit fakat önemli bir cerrahi girişimdir. Anatomik, fizyolojik, 3
EÜ Tıp Fakültesi Halk Kitapları Sağlık Serisi ~ 21 psikolojik hiçbir yönü ile yakınlığı ve bilgisi olmayan ve ehil olmayan sünnetçiler tarafından her yaş grubunda ameliyathane koşulları dışında (ev, gazino, bahçe vb) yapılmasının kabul edilebilir yanı yoktur. Cerrahi bir işlem olarak steril şartlarda, ameliyathane ortamında ve genel anestezi altında konuyu bilen bu işin eğitimini almış cerrahlar tarafından yapılmalıdır. Bu yazıda, böylesine yaygın bir tıbbi-cerrahi işlem ve sosyo kültürel olayın tüm yönleriyle incelenmesine çalışılacaktır. 2. TARİHÇE Yapılan araştırmalar sonucu sünnetin ortaya çıkış nedenleri arasında; dinsel kurban etme, erkek çocuğun erişkinliğe geçişini işaret eden bir gösterge, bir erkeğin kadın tarafından çekiciliğinin arttırılması veya düzenli banyo yapmanın pratik olmadığı yerlerde hijyene yardım etmesi gibi düşüncelerin yattığı belirtilmektedir. Afrika da bazı etnik gruplar arasında çok eski köklere sahiptir ve hala bir erkek çocuğun savaşçı veya erişkinliğe geçişinin sembolü olarak uygulanır. Sünnetin tarihte ilk tanımlanması kesin bir rakama bağlanamamış olsa da bazı araştırmacılar bunun çok eski (milattan önce 14000-15000) olduğunu düşünmektedir. Sirkumsizyonun ilk tanımlamaları mağara resimlerinde ve Antik Mısır tapınaklarında görülmüştür. Belgelendirilen sünnet uygulamaları Antik Mısır kazılarında gün ışığına çıkarılan duvar resimlerinde 6000 yıl öncesine tarihlenmiştir. Dinsel sünnet 4000 yıl önce Eski Ahit te, Yahudilikte tanrıdan bir emir olarak kabul edilir. İbrahim peygamber 4
Sünnet 80 yaşında sünnet olmuş ve Yahudiler için sirkumsizyon bir (mitzya aseh) (yani bir işi yapabilmek için olumlu emir) emirdir. Yahudi doğan erkekler ve Yahudiliğe dönen sirkumsize olmayan erkekler için zorunludur ve sadece hayatı tehdit eden sağlık sorunu varsa ertelenir. Genellikle bir Mohel (brit milah işlemini gerçekleştiren sünnetçi) tarafından yaşamın 8. gününde brit milah (bris milah veya brit milla) adıyla anılan bir törenle uygulanır. İslam dininde ise Kur anda bahsi geçmez, hadislerde söz edildiği bildirilmektedir. Ancak sünnet sık uygulanan bir işlemdir ve genellikle bazı fıkıh bilginlerine göre sirkumsizyon peygamberimizce önerilir yani sünnettir, bazılarına göre ise bir zorunluluktur. Bazı bilginler İslam a geçmek için sünnetin şart olmadığını savunurlar. Bazı Afrikalı Ortodoks kiliselerce sirkumsizyon geleneksel bir uygulamadır, hatta bazıları üyelik için şart koşarlar. Ancak genelde Hıristiyan kiliseler dini bir gereksinim olarak sirkumsizyon yapmazlar. Hastalıklara karşı koruma amacıyla rutin yenidoğan sünneti 19. yüzyılda yaygınlık kazanmıştır. Özellikle ingilizce konuşulan ülkelerde bu uygulama hızla yayılmıştır. 1999 da Amerikan Çocuk Tıp Birliği rutin yenidoğan sünneti önermediğini ve güncel, önyargısız bilgileri vererek ailenin kendi seçimini yapması yönünde bilgilendirilmesini önermiştir. 3. TIBBİ VE BİLİMSEL YÖNÜYLE SÜNNET Sünnet derisinin özellikleri ve işlevi nedir? İnsan vücudunun her parçasının yaradılış gereği bir işlevi mutlaka vardır. Sünnet derisinin de üç işlevi vardır: 5
EÜ Tıp Fakültesi Halk Kitapları Sağlık Serisi ~ 21 1. Koruyucu; Bebeğe bez bağlandığı dönemdeki işlevi, penisi sürtünmelerden ve yaralanmalardan korumaktır. Hayat boyunca da penis başını yumuşak ve nemli tutarak yaralanmalardan korur. 2. Cinsel; Sünnet derisindeki mukoza ve frenulum gibi belirli bölgeler; özellikle hassas dokulardan oluşmuştur ve cinsel zevke katkıda bulunurlar. Buradaki özelleşmiş sinir uçları cinsel zevki ve kontrolü arttırır. 3. Duyarlılık; Sünnet derisinin bazı bölgeleri: İç deri, doğrudan penis başı ile temas halinde olan mukoza tabakasıdır. Bu tabaka, yapısı, inceliği ve rengi bakımından üst-derinin (sünnet derisinin) geri kalanından farklıdır. Frenulum, penisten gelen ve üst-derinin iç yüzeyine eklenen içinden yoğun damarlanmanın geçtiği altta yerleşik hassas alan. Sünnet derisinin uç kısmı Sünnet derisi: ön-deri. Resim-1. Bir bebekte tamamen normal ve sünnet derisiyle örtülü penis görünümü (Prof. Dr. İ. Ulman ın arşivi). 6
Sünnet Sünnet derisi ile penis arasındaki normal anatomik ilişki nedir? Normal penis gelişimi sırasında glans (baş kısım) ve prepisyum (sünnet derisi, ön-deri) genellikle yapışıktır. Bu iki yapının ayrışması anne karnındaki hayatın geç döneminde başlar ve doğumda bebeklerin ancak %3-4 ünde sünnet derisi tümüyle geri çekilebilir. Yenidoğanların neredeyse %60-80 inde, sünnet derisi idrar yolunun dış deliğini görebilecek kadar dahi geri sıyrılamaz. Bir yaşına kadar ancak %60 ında sünnet derisi yarısına kadar geri çekilebilirken, 5 yaşında bu sayı %80 e çıkar. 12 yaşından sonra ise hemen tüm çocukların sünnet derileri tamamen geri çekilebilecek hale gelir (Resim 1, 2, 3, 4a,4b, 5a, 5b, 6a, 6b, 6c). Resim-2. Normal bir bebek pipisinde sünnet derisi ve içindeki glans (penis başı) iz düşümü (Prof. Dr. İ. Ulman ın arşivi). 7
EÜ Tıp Fakültesi Halk Kitapları Sağlık Serisi ~ 21 Resim-3. Başka bir bebekte sünnet derisi görünümü (A. Çelik arşivi). Resim-4a. Resim-4b. Resim-4a, 4b. Bebeklerde sünnet derisiyle glans ilişkisine örnek, idrar dış delik ağzının görülmesi yeterlidir, tamamen sıyrılmaya çalışılmamalıdır (A. Çelik arşivi). 8
Sünnet Resim-5a. Resim-5b. Resim-5a. Başka bir bebekte sünnet derisi ve Resim-5b. Sünnet derisi geriye çekilmeye çalışıldığında uçtaki kanamaya dikkat, bunların tekrarı darlığa kadar gidebilir (A. Çelik arşivi). 9
EÜ Tıp Fakültesi Halk Kitapları Sağlık Serisi ~ 21 Resim-6a. Resim-6b. Resim-6c. Resim-6 a, b, c. Sünnet derisi yaşın büyümesiyle daha fazla oranda penis başından ayrılabilir (A. Çelik arşivi). 10
Sünnet Sünnet derisi altında pipinin ucunda beyaz renkte şişkinlikler önemli bir sorun mudur? Sünnet derisinin iç yüzeyindeki salgıların birikimiyle, sünnet derisiyle baş kısmı arasında dışarıdan bakıldığında beyaz renkli değişik boyutlarda ve tamamen normal oluşumlara smegma denir (Resim-7a,7b). Zaman içinde kendiliğinden veya yapışıklıkların giderilmesiyle geriler. Temizlemek amacıyla sünnet derisinin sıyrılmaya çalışılması gereksizdir ve bazen bu işlem önemli sorunlara neden olabilir. Resim-7a. Smegma birikimi, deriyle kaplı dıştan görünüm (Prof. Dr. İ. Ulman ın arşivi). 11
EÜ Tıp Fakültesi Halk Kitapları Sağlık Serisi ~ 21 Resim-7b. Sünnet esnasında ön-derinin sıyrılması sonrası birikmiş smegma görüntüsü (Prof. Dr. İ. Ulman ın arşivi). Sünnet yapmanın gerekçeleri nelerdir? Hangi durumlarda sünnet yapılır? Günümüzde dünya üzerinde sünnet, sıklıkla dini veya kültürel inançlar nedeniyle yapılmaktadır. İngilizce konuşan ülkelerdeki erkeklerin çoğunluğunda sünnet, baba çocuğundan farklı görünmek istemediği için yapılır. Genelde sünnet edilmiş penisin daha temiz olduğu, ya da temiz tutulmasının daha kolay olduğu söylenir. Smegma sünnet derisi mevcut olduğunda daha kolay birikir. Sünnet için tıbbi gerekçe veya zorunluluklar nelerdir? Sünnetin gerekli olduğu çeşitli tıbbi durumlar da vardır (Tablo-1). 12
Sünnet Tablo-1. Sünnet yapılan durumlar. A. TIBBİ NEDENLER Göreceli Fimozis Balanopostit Postit Parafimozis Çok uzun sünnet derisi AİDS ten koruma Penis kanserinden koruma İdrar yolu enfeksiyonundan koruma Travma B. TIBBİ OLMAYAN Dini Sosyo-kültürel; *erkekliğe geçiş, *çekicilik, *virilitenin (erkeklik) belirtisi Ailevi (babanın sünnet durumu) Kesin BXO Tekrarlayan balanit/postit sekeli fimozis Sünnet yapılmasını gerektiren göreceli sebepler olarak: balanit (penis başı iltihabı) veya balanopostit (penis başıyla beraber sünnet derisi iltihabı), parafimozis (geriye doğru çekilmiş sünnet derisinin yerine getirilememesi), fimozis (sünnet derisinin ucunun çok dar olması) veya çok uzun sünnet derisi varlığı, AİDS ve benzeri hastalıkların yaygın olduğu bölgelerde koruyucu amaçlı, penis kanserinden korunma amaçlı, idrar 13
EÜ Tıp Fakültesi Halk Kitapları Sağlık Serisi ~ 21 yollarındaki problem nedeniyle sık idrar yolu enfeksiyonu geçiren çocuklar, travma sayılabilir. Sünnet yapılmasının kesin olarak gerektiren durum ise balanitis kserotika obliterans (BXO) ve tekrarlayan balanit/balanopostit atakları sonucunda oluşan fimozistir. BXO, erkek çocukların %1,5 unda görülebilen, sünnet derisi, penis başı ve bazen de dış idrar yolunu etkileyebilen kronik, nedbeleşmeyle giden bir cilt hastalığıdır. Sebebi tam bilinmemektedir. Sünnet derisinin erken yaşlarda geriye çekilmeye alıştırılması doğru mudur? Günümüzde hala pek çok hekimce de önerilen önemli yanlışlardan birisi sünnet derisinin erken yaşlardan itibaren geri çekilebilmeye alıştırılmasıdır. Fizyolojik süreçte bu işlemin gereksiz olduğu ortaya konmuş olup sünnet derisinin bu işlem için erkenden zorlanması ağrı, kanama, enfeksiyon, uç kısmında daralma gibi önemli ve tekrarlayıcı sorunlara ve psikolojik travmalara neden olabilir. Sünnet derisinin geriye çekilebilir olması ergenliğe kadar devam eden fizyolojik bir süreçtir (Resim-4a, 4b, 5a, 5b, 6a, 6b, 6c). Tıbbi açıdan bakıldığında hangi durumlarda sünnet uygulanması sakıncalı olabilir? Eğer çocukta hipospadias denilen idrar çıkış deliğinin penisin alt kısmına açılması ya da epispadias denilen deliğin üst tarafa açılması durumu varsa, çocuğun cinsel organı çok küçükse ya da doğuştan başka bir bozukluk varsa, ileride yapılabilecek düzeltme ameliyatında sünnet derisi kullanılacağı için sünnet yapılmaması uygun olur (Tablo-2). 14
Sünnet Tablo-2. Sünnet yapılmasının tıbben sakıncalı olduğu durumlar. KESİN Penisin gelişimsel bozuklukları Hipospadias (işeme deliğinin pipinin altında olması). Epispadias (işeme deliğinin pipinin üstünde olması). Mega üretra (idrar dış delik ağzının çok geniş olması). Çok küçük penis (mikropenis). Ciddi eğrilik, vb. Göreceli Kanamaya yatkınlık. Ciddi yandaş sağlık sorunları. Prematürite (erken doğum). Sünnetle ilgili tartışmalar nelerdir? Bu konuda tartışmalar hız kesmeden devam etmektedir. Sünnet yapılmasını destekleyen savunucularına göre: önemli sağlık avantajları sağlar, bazı riskleri ortadan kaldırır, seksüel fonksiyonlarda bir olumsuz etkisi yoktur, deneyimli ellerde komplikasyon oranı çok düşüktür. Sünnet yapılmasını desteklemeyen karşıtlarına göre: ön-derinin pek çok fizyolojik işlevi vardır ve fizyolojik bir durum bozularak, koruyuculuk ortadan kalkar, normal seksüel memnuniyet ve performans olumsuz etkilenir. 15
Olası tıbbi faydaları var mıdır, bunlar nelerdir? Olası faydaları; (tartışmalar devam etmektedir) Sünnet derisi ile ilgili problemleri önler veya varsa giderir. Cinsel yolla bulaşan hastalıklar (HİV-AİDS gibi) sıklığını azaltır. Eşlerdeki serviks (rahim ağzı) kanseri olasılığını düşürebilir. Penis kanseri riskini azaltır. Yenidoğan erkeklerde idrar yolu enfeksiyon sıklığını on ile yirmi kat azaltır. Sünnet, üstünde tartışmaların en sık yaşandığı cerrahi girişim olma özelliğini halen korumaktadır. Genel kanı sünnet yapılmasının penis ve serviks (kadınlarda rahim ağzı) kanserini önlediği, başta AİDS olmak üzere cinsel yolla bulaşan hastalıklara yakalanma riskini azalttığı ve idrar yolu enfeksiyonu gelişmesini engellediği şeklindedir. Bu kanıyı destekleyen birçok çalışmanın mevcut olması yanında sünnetle elde edilen faydanın sanıldığı kadar net olmadığını gösteren yayınlar da vardır. DSÖ nün 2007 de bildirdiğine göre erkek sünnetinin HİV in (AİDS etkeni virüs) penil vaginal seks ile erkekler tarafından yayılımını belirgin azalttığı ortaya konmuştur. Ancak bu koruyuculuğun HİV e karşı çok küçük bir önlem kısmını kapsadığı ve genel diğer önlemlerin yerini tutmayacağı da belirtilmiştir. 16
Sünnet Sünnet derisi ile ilgili problemleri önler veya varsa giderir!? Hijyen ve Enfeksiyon: Amerikan pediatri birliği 1999 yılında sünnetin Eski Mısır dan bu yana penil hijyenin sağlanmasında etkin bir metod olduğunu belirtmiştir. Fakat optimal penil hijyen ile sünnet durumu arasında bunu destekleyen çok az veri vardır. Glans penis ve önderinin inflamasyonu balanopostit, tek başına glansın enfeksiyonu balanit olarak isimlendirilir. Her iki durum da genellikle topikal antibiyotik ve antifungal (mantara karşı) ajanlarla tedavi edilirler. Eskiden olduğu kadar gerekmemekle beraber sünnet, kronik veya dirençli olgularda önerilmektedir (Tablo-1). Bazıları rutin bebek sünnetini önerirken olası balanit riskini gerekçe olarak gösterirler, ancak bu durum tüm olguların ancak %2-4 ünde görülmektedir ve fimozise neden olmadan, çoğunda da ciddi bir durum yaratmadan iyileşmesi mümkündür. Fergusson bir çalışmasında (500 erkekte 8 yıl boyunca), sünnetli olguların %11,1 probleme sahip olurken sünnetsizlerin %18,8 problemi olduğu, bunun aksine bebeklikte sünnet olanların belirgin daha yüksek problem yaşadıklarını göstermiştir. Aynı çalışmada bebeklik döneminden sonra sünnetsizlerin daha fazla penil problemleri olduğunu da göstermiştir. Sorunların çoğu basittir (balanit, postit, vb) ve çoğunlukla tek seans tedaviyle geçer. Herzog ve Alverez çalışmalarında sorunların sünnetsiz olgularda daha fazla olduğunu göstermişlerdir Fakjian balanit oranını sünnetli erkeklerde %2,3, sünnetsizlerde %12,5 bulmuştur. 17
EÜ Tıp Fakültesi Halk Kitapları Sağlık Serisi ~ 21 Serviks (rahim ağzı) kanseri sıklığını düşürebilir!? Sünnetli erkeklerin eşlerinin daha düşük rahim kanseri olasılığı olduğu iddiası tartışmalıdır. Ön-derinin varlığının daha fazla cinsel yolla bulaşan hastalığa yol açtığı iddiası da aynı şekilde tartışılmaktadır. Cinsel yolla bulaşan hastalıklar (HİV-AİDS vb.) sıklığını azaltabilir!? HİV-AİDS: HİV meselesi daha fazla araştırma gerektirmektedir. Pek çok çalışma bu alana odaklanmış ve sünnet ile HİV arasındaki ilişki araştırılmıştır. Sonuçta sünnetin HİV önlenmesi konusunda bir önleyici metod olabileceğine dair farklı çıkarımlar ortaya konmuştur. Afrika da sünnetsiz erkeklerde görülen AİDS sıklığında bir korelasyon söz konusu ise de, bunun yalnız Afrika ya özgü olduğu ve başka nedenleri olduğu da düşünülmektedir. Yanlış anlaşılmaması gerektiğine vurgu yapılarak sünnetin HİV den korunmayı sadece kısmen sağladığı ve asla HİV önlenmesinde geçerli diğer korunma yollarının yerini alamayacağı önemle belirtilmektedir. Sünnetin bir popülasyonda HİV in yayılmasının azaltılması anlamında ekonomik bir yöntem olduğu da bildirilmiştir, fakat kondomdan daha ucuz değildir. Human papilloma virus (insanda genital siğil yapan virüs): Bu konuda da çelişkili veriler vardır, bir kaç çalışmada sünnetli olgularda belirgin az Human Papillom Virus enfeksiyonu görülmüştür. Başka iki çalışmada sünnetli olgularda daha fazla genital siğil sıklığı saptanmıştır ancak 2009 yılındaki bir meta-analizde genital siğillerle önderinin olup olmaması arasında bir ilişki bulunamamıştır. 18
Sünnet Diğer seksüel geçişli enfeksiyonlar: Bu konudaki çalışmalar çatışmalı, tartışmalı sonuçlara ulaşmıştır. Bir meta analizde sünnetin daha düşük sifiliz, şankroid ve olası genital herpesle ilişkili olduğu ortaya konmuştur. Bir çalışmada herpes oranı düşük bulunurken sifiliz için aynı şey bulunamamıştır, bunların tersine bazı çalışmalar sünnetin bir yararını gösterememişlerdir. Kadınlarda yapılan bir çalışmada partnerin sünnet durumunun (Chlamydia, gonorrhea veya trichomoniasis) bazı döl yatağı enfeksiyonlarının gelişimini belirgin etkilemediği gösterilmiştir. Penis kanseri riskini azaltır!? Penis kanseri, oldukça nadir rastlanan bir kanser tipidir (0,8-10/100.000). Genellikle yaşlı erkeklerde olur. Penis kanseri vakalarının %37 sinin sünnetli erkeklerde olduğu da gösterilmiştir. Amerikan Çocuk Birliği 1999 da yenidoğan sünnetinin ilerdeki penil kanseri gelişimini önlediği ancak ileri yaşlardaki sünnetin bunu önlemediğini vurgulamıştır. Rakamlar tartışmalı olmakla birlikte nadir olan bu durumun sünnetli olgularda daha az görülmesi ilginç bir konudur. Yenidoğan erkek bebeklerde üriner enfeksiyon sıklığını azaltır!? Sünnet olan bebeklerde idrar yolu enfeksiyonu riski 3-10 kat, hatta bazılarına göre 20 kat azalır. Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu sorunu olan çocuklara sünnet tedavi olarak önerilmektedir. Sünnetin idrar yolu enfeksiyonunu azalttığına dair literatürde tersine kanıtlar da vardır. Ancak idrar yolu enfeksiyonu, sünnet hakkındaki tıbbi gerekçelerin en önde gelenidir, çünkü idrar yolu enfeksiyonunun ciddi sonuçları vardır. Antibiyotiklerle 19
EÜ Tıp Fakültesi Halk Kitapları Serisi ~ 21 tedavi edilebilen bu durumun kalıcı bir görüntü değişikliği ile çözülmeye çalışılması zaman zaman tartışma konusu olabilmektedir. Ancak tekrarlayan enfeksiyonların olası riskleri nedeniyle sünnete çözüm olarak başvurulabilmektedir. Yoğun hasta sayısı içeren bir meta analizde sünnetin idrar yolu enfeksiyonu açısından riski belirgin azalttığı ortaya konmuştur. Ancak burada üzerinde tartışılan konu şudur; normal üriner sistemi olanlarda idrar yolu enfeksiyonu sıklığı %1 dir. Bu nedenle bir idrar yolu enfeksiyonunu önlemek için 111 sünnet yapmak gerekmektedir. (ABD li erkek bebeklerdeki idrar yolu enfeksiyonu olasılığı %1 iken, kızlarda bu oran daha yüksektir). Bu rakamlar sünnetin en sık komplikasyonu olan kanama ve enfeksiyon oranı (en az %2) ile kıyaslandığında durum sünnetin fayda ve zararlarının eşitliğine denk gelmektedir. Bu verilerle sünnetin net faydasının, idrar yolu enfeksiyonu gelişimi yönünden yüksek risk altındaki erkeklerde olduğu görülmektedir (özellikle yüksek dereceli vezikoüreteral reflü (VUR) veya tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları olanlar). Bu grupta yukarıdaki 111 sayısının hastalar için sırasıyla 11 ve 4'e düştüğü bildirilmiştir. Sünnet derisi mikrop tutar mı, bu durumun enfeksiyondan farkı var mı? Klinik uygulamada gördüğümüz bir diğer konu ise sünnet derisinin mikroplarla istila edilmesidir (kolonizasyon). Gerçek bir idrar yolu enfeksiyonu olmasa
Sünnet da zaman zaman uygun koşullarda alınmayan idrar örneklerinde bakteriyel üreme saptanması gereksiz antibiyotik kullanımına neden olabilmektedir. Benzeri şekilde tekrarlayan bu durumun çözümü de sünnet derisinin alınması olabilmektedir. Sünnet ve bu sürecin dezavantajları nelerdir? Genel ana hatlarıyla sıralayacak olursak; Çocuğun yaşadığı geçici davranışsal ve fizyolojik değişiklikler, potansiyel komplikasyonlar, sünnet derisinin geri dönüşsüz kaybı olarak başlıklandırılabilir. Üzerinde yoğun etik tartışmaların da yapıldığı temel konu, sağlıklı, fonksiyonel genital dokunun alınması noktasında yoğunlaşmaktadır. Başka bir tartışma konusu da sünnet ile riski azaltılan bazı sağlık sorunlarının hem sanıldığından daha nadir olduğu hem de bunlardan korunmanın veya görüldüklerinde tedavilerinin sünnetten daha kolay olduğu inancıdır. Sünnet için en uygun yaş hangisidir? Günümüzde bu konuda da ortak bir görüş yoktur. Kimisine göre çocuğun henüz ne yapıldığını anlamadığı kadar erken (yenidoğan veya ilk iki yaşın içinde) veya olayı anlayıp bu konuda iletişim sağlayabildiği kadar geç yaşta (6-7 yaşından sonra) yapılmalıdır. Ancak karar verirken bazı anatomik ve fizyolojik süreçlerin de göz önünde bulundurulması gerekir. Yenidoğan erkek bebeklerinde anneden geçen bazı hormonların etkisiyle mini puberte adı verilen ve bazılarında yaklaşık 8-12. aylara kadar uzanan bir dönem mevcuttur. Söz konusu dönemde hormonların 21
EÜ Tıp Fakültesi Halk Kitapları Sağlık Serisi ~ 21 etkisiyle cinsel bölge boyutları hormonlar çekildiğinde değişebilmektedir. Bir diğer konu çocuğun ruhsal gelişiminde önemli bir dönem olan ve 2,5-6, (veya 3-6, veya 2-5,5y) yaşlarını kapsayan (Fallik dönem) dönemin öncesi veya sonrasında uygulanmasına yapılan vurgudur. Bu dönemin önemli özelliği cinsel bölgeye yapılan bir girişimin iğdiş edilme korkusuna neden olabilmesidir. Biz genel klinik uygulamamızda sünnet isteyen ailelere yenidoğan döneminde zorunlu olmadıkça sünnet önermemekteyiz. Ancak bizimle aynı düşünmeyen meslektaşlarımız da vardır. Klinik uygulamada en ideal yaş erken bebeklik dönemi hariç 2 yaşından önce veya 6 yaşından sonraki dönemdir. Ağrı ve ağrının giderilmesi Anestezisiz sünnet yapılan bebeklerin davranışsal ve psikolojik ağrı ve distres belirtileri gösterdikleri ortaya konmuştur. 1999 yılındaki Amerikan Pediatri Birliği nin önerisine göre ağrı kesicisiz sünnet yapılan yenidoğanlar ciddi ağrı ve psikolojik stres yaşarlar ve bu yüzden de sünnet için ağrı giderici kullanılmalıdır. Bir başka çalışmada (Taddio 1997), aylar sonra yapılan aşılama ağrısına cevabın yoğunluğu ile sünnet arasında bir korelasyon bulunmuştur ve ön hazırlık ve işlem sonrası ağrı tedavisinin uygulanmasının yenidoğan sünnetinde önemli olduğu belirtilmiştir. Sünnet sırasında hangi tür lokal uyuşturucu yöntem ve ilaçları uygulanmalıdır? Bizim düşüncemize göre tüm sünnetler genel anestezi şartlarında ve lokal uyuşturucu takviyesiyle yapıl- 22
Sünnet malıdır. Lokal uyuşturma seçenekleri ise şunlardır: Dorsal penil sinir bloku, Penis kökünde veya gövdesinde çevresel blok, Topikal (EMLA krem, vb. ile) anestezi uygulaması çocuğun yaşına göre belirlenmek koşuluyla bloklarda 0.5-4 cc arasında değişik içerikli uyuşturucu ajanlar oldukça etkin bulunmuştur. Sünnet öncesi ağızdan ağrı kesicilerin verilmesi etkili bir ağrı kontrolü yapmamaktadır. Yukarıdaki yöntemler arasında ağrı kontrolü yönünden en etkili olanı penis kökünde halka blok şeklindeki uygulamadır (Resim-8). Dorsal penil sinir bloku ile topikal EMLA (lidocaine/ prilocaine) metotları kıyaslandığında ikisinin de Resim-8. Ameliyathanede genel anestezi altında sünnet işlemi. 23
EÜ Tıp Fakültesi Halk Kitapları Sağlık Serisi ~ 21 güvenli olduğu ve dorsal sinir bloğunun daha etkin olduğu ortaya konmuştur ancak hiçbir metod ağrıyı tamamen ortadan kaldıramaz. Yenidoğan sünnetinde dorsal blok ve ring bloğu ve bunun ağızdan sukroz (lokum vb.) ile kombinasyonunun en iyi skorları verdiği ortaya konmuştur, lokal EMLA krem ile iğne yerinin uyuşturulması keskin iğne ağrısını azaltabilir. Çocuklara özellikle de bebeklerin ağzına lokum vererek ağrısız sünnet yapılabildiği söyleniyor doğru mudur? Daha önce de belirtildiği gibi lokum sukroz denen tatlı bir maddeyi içerir ve bilimsel olarak da bunun ağrıyı hafiflettiği ortaya konmuştur. Ancak sünnet gibi çok ağrılı bir işlemde sadece lokuma güvenerek ağrı duymayacağını söylemek imkansızdır. Bu bebekler aslında kendisinden çok güçlü erişkinler tarafından zaptedildiklerinden ve ağlamaları önemsenmediğinden halk arasında bu yanlış kanı mevcuttur. Ülkemizde tüm çocukların genel anestezi ile sünnet edilmesi mümkün müdür? Genç bir nüfusa sahip ülkemizde her yıl binlerce çocuk dini ve geleneksel nedenlerle sünnet olmaktadır. İlk bakışta tüm sünnetlerin genel anestezi altında yapılması pratik olarak mümkün görünmemektedir. Binlerle ifade edilen bu çocuklara genel anestezi uygulayacak ameliyathane bulmak bir kenara, maliyet göz önüne alındığında tüm sünnetlerin genel anestezi altında yapılması ekonomik bir yaklaşım da değildir. Ancak sünnetin sosyokültürel gereklilik olduğu toplumumuzda gelecek nesillerin bedensel ve ruhsal sağlıklarının en üst düzeyde sağlanması ve bu konuda kontrolü de 24
Sünnet elden bırakmamak adına ülkenin sağlık otoritelerinin en optimum şartları sağlayacak politikalar üretmeleri zorunlu gibi görünmektedir. Hangi tür sünnet yöntemleri vardır? Sünnet işleminde yöntem ne olursa olsun, kimin tarafından yapılırsa yapılsın, 4 temel cerrahi prensibe uyulmalıdır. 1. Asepsi (özellikle toplu sünnet uygulamalarında göz ardı edilir, ciddi enfeksiyonlara neden olabilir) 2. Yeterli fakat aşırı olmayan eksizyon 3. Kanama kontrolü-hemostaz 4. Kozmetik görünüm Tıbbi açıdan sünnetin hedefi, ileride fimozis veya parafimozis gelişimini engelleyecek miktarda deri ve mukozanın çıkarılmasıdır. Çıkarılacak derinin miktarı konusunda kesin dinsel tanımlamalar da yoktur. Dolayısıyla farklı miktarlarda cilt ve mukoza çıkarılabilmektedir. Cerrahlar tarafından yapıldığında öncelik, tıbbi hedeflerin sağlanması ve iyi bir kozmetik görünüş olmaktadır. Sünnet yapmak amacıyla uygulanan tüm yöntemler dört ana başlık altında toplanabilir: 1. Dorsal slit; sünnet derisi saat 12 hizasından boyuna kesilir ve bırakılır. Daha çok acil durumlarda penis ve başını rahatlatmak amacıyla uygulanır. Kozmetik görünümü tatmin edici değildir. 25
Sünnet Not: 61
Yayımlanmış Kitaplarımız Hipertansiyon Osteoporoz (Kemik Erimesi) Düşmeler ve Önlenmesi Obezite Meme Kanseri Cerrahisine Bağlı Lenfödem
Yayımlanmış Kitaplarımız Kan Yağları ve Kalbimiz Her Yaş İçin Spor ve Sağlık Diyabetik Ayak Sağlıklı Beslenme Varis
Yayımlanmış Kitaplarımız Göğüs Ağrısı, Kalp Krizi, Aspirin Kullanımı Herediter Anjioödem Kanın Pıhtılaşmasını Önleyen İlaçlar ve Kalbiniz, Atriyal Fibrilasyonlu Yaşam Kalp Yetersizliği ile Yaşamak, Kalp Pili İle Yaşamak, Kalp İlaçlarını Nasıl Kullanalım Kalp Hastalığında Cinsel Yaşam/Şeker Hastalığı/ İnme Teşhis ve Ameliyatsız Tedavi
Yayımlanmış Kitaplarımız Mitral Kapak Sarkması Nedir? Koroner Arter Baypas Ameliyatınız, Kalp Kapağı Ameliyatınız Damar Sertliği ve Risk Faktörleri Guatr ve Tiroid Hastalıkları Diyabetim ve Ben Çocuklarda Yanık ve Korunma Yolları
Yayımlanmış Kitaplarımız Sünnet
Yayıma Hazırlanan Kitaplarımız Çocuklarda Fıtık ve İnmemiş Testis Sağlığımız ve Genetik Uyku Bozuklukları ve Tedavi Yaklaşımları Şaşılık ve Tedavisi Kadınlarda İdrar Kaçırma ve Tedavi Yöntemleri