Obsesif Kompulsif Bozukluk ve Komorbid Durumlar

Obsesif Kompulsif Bozukluk ve Komorbid Durumlar Doç. Dr. Oðuz KARAMUSTAFALIOÐLU*, Uz. Dr. Nesrin KARAMUSTAFALIOÐLU* Özet DSM-IV'te anksiyete bozukluklarý içinde yer alan obsesif kompulsif bozukluk diðer psikiyatrik tanýlarla çok sýk birliktelik göstermektedir. Obsesif kompulsif bozukluk ve komorbid durumlarýn hem taný hem de tedavi aþamalarýnda dikkate alýnmasý hastalýðýn seyri ve tedavisi yönünden çok önemlidir. DSM-IV'te anksiyete bozukluklarý içinde yer alan obsesif kompulsif bozukluðun (OKB), hem sýk görülen bir klinik tablo olduðunun anlaþýlmasý hem de yeni ilaçlar ve biliþsel davranýþçý yöntemlere iyi tedavi yanýtlarý vermesi, bu konu ile ilgili çalýþmalarý arttýrmýþtýr. DSM-III'te taný için gereken hiyerarþik modelin DSM-III-R ve DSM-IV'te terk edilmesi, komorbiditenin fark edilmesine ve ayrýntýlý olarak tanýmlanmasýna yol açmýþtýr. Komorbidite, mevcut veya incelenen bir hastalýðýn klinik seyri esnasýnda ortaya çýkabilen farklý ve ek bir klinik durum olarak tanýmlanmýþtýr. Komorbidite semptomlarla deðil, hastalýk ya da bozukluklarla ilgili bir kavramdýr. Semptomlarýn bir bozuklukla birlikte olmasý ya da eþ zamanlý ortaya * Bakýrköy Ruh ve Sinir Hastalýklarý Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, ÝSTANBUL çýkmasýnýn komorbidite anlamýna gelmediði unutulmamalýdýr. OKB nin þiddeti komorbidite üzerine belirgin bir etki gösterebilir. Daha aðýr olan hastalar daha fazla sayýda psikiyatrik taný ölçütlerini karþýlarlar. Buna karþýn, ayaktan tedavi gören ya da toplumdan örneklem alýnarak incelenenlerde birden fazla taný alma ihtimali daha düþüktür. Yapýlandýrýlmýþ görüþmeler, birden fazla taný ile ilgili karþýmýza çýkan klinik düðümleri çözmekte ve komorbiditenin daha gerçekçi deðerlendirilmesinde kolaylýk saðlamaktadýr. Deðerlendirici veya hasta, araþtýrýlan komorbid durumlar arasýnda baðlantý olduðunu varsayýyorsa ya da kullanýlan deðerlendirme ölçeði komorbidite olasýlýðýný varsayarak tasarlanmýþsa "yansýma" etkisi þeklinde, bir tanýnýn deðerlendirilmesi diðer tanýnýn deðerlendirilmesini etkileyebilir. 62

OBSESÝF KOMPULSÝF BOZUKLUK VE KOMORBÝD DURUMLAR OKB de tekrarlayýcý ve istem dýþý olarak akla gelen ve sýkýntý yaratan düþünceler þeklinde ortaya çýkan obsesyonlar yanýsýra kiþinin yapmaya zorlandýðýný hissettiði, bazen törensel nitelik kazanan tekrarlayýcý davranýþlar biçiminde ortaya çýkan kompulsiyonlar görülür. Tarama çalýþmalarýnda OKB nin yaþam boyu yaygýnlýk oraný %1.9-3.3 arasýnda bulunmuþtur. OKB genellikle ergenlik ya da erken eriþkinlik döneminde baþlamaktadýr. Hastalarýn çoðunda hem obsesyonlar hem de kompulsiyonlar bir arada görülebilmektedir. Yalnýzca obsesyonlar ya da yalnýzca kompulsiyonlar da görülebilir. En sýk görülen obsesyonlar kirlenme obsesyonlarý olup, saldýrganlýk obsesyonlarý, cinsel obsesyonlar ve simetri obsesyonlarý sýk görülen diðer obsesyonlardýr. En sýk olarak yýkama kompulsiyonlarý görülürken, kontrol etme, sayma ve düzenleme kompulsiyonlarý ise diðer sýk görülen kompulsiyonlardýr. OKB de komorbid durumlarýn varlýðý tedavi yanýtýný ve hastalýðýn seyrini etkiler. Obsesif ve kompulsif belirtilere ek olarak anksiyete belirtileri, otonom belirtiler, somatik yakýnmalar, depresif duygudurum belirtileri ve hipomanik hatta manik belirtiler görülebilir. Çalýþmalarýn büyük bir bölümünde %50 oranýnda I. eksen bozukluðunun ve %40 oranýnda II. eksen bozukluðunun OKB ye eþlik ettiði görülmüþtür. Major depresyon obsesif kompulsif bozukluða eþlik eden I. eksen tanýlarýndan en sýk görülenidir. Obsesif kompulsif bozuklukta depresyonun yaþam boyu yaygýnlýðý %66, mevcut epizodda görülebilme olasýlýðý ise %33 bulunmuþtur. Depresyon %85 oranýnda obsesif kompulsif bozukluktan sonra baþlarken, %15 oranýnda eþ zamanlý baþlamaktadýr. OKB ile depresyon arasýndaki yaygýn örtüþme çeþitli varsayýmlarý birlikte getirse de, OKB ve depresyonun birbirinden baðýmsýz özellikleri ortaya konulmuþtur. Bir çalýþmada Tynes ve Winstead (1999) retardasyonun ön planda olduðu depresyonlarda kontrol etme kompülsiyonlarýnýn fazla görüldüðünü saptayarak, depresif ve obsesif kompulsif semptomatolojiler arasýnda iliþkiler kurmaya çalýþmýþlardýr. OKB ve major depresyonun komorbid görüldüðü hastalarda sertralin ve desimipramin çift kör olarak karþýlaþtýrýldýðý bir çalýþmada serotonerjik bir ajan olan sertralinin, noradrenerjik bir ajan olan desimipraminden obsesif kompulsif ve depresif semptomlarý azaltmakta daha etkili olduðu gösterilmiþtir. OKB de hastalýðýn seyriyle ilgili belirleyicilerinin incelendiði bir çalýþmada ise major depresyonun varlýðýnýn hastalýðýn gidiþini olumsuz etkilediði ortaya konmuþtur. Mani ve OKB birlikteliði ile ilgili çalýþmalar sýnýrlýdýr. 80'li yýllarda OKB ve mani birlikteliðini iþaret eden olgu bildirimleri olmuþtur. Bu olgularla ilgili tedavi çalýþmalarý da olmuþ ve birliktelikleri tartýþýlmýþtýr. Prospektif ve kontrollü çalýþmalarda bipolar duygudurum bozukluðu olan hastalarda OKB oraný %18 bulunmuþtur Strakowski (1994) 60 manik hastada %8 ve McElroy ile arkadaþlarý (1994) 71 manik hastada %10 oranýnda OKB komorbiditesi bildirmiþlerdir. Boyd ve arkadaþlarý (1984) ise yapýlmýþ üç epidemiyolojik çalýþmayý gözden geçirerek OKB'nin bipolar olgularda genel populasyona göre daha sýk görüldüðünü belirtmiþlerdir. McElroy ve arkadaþlarý (1995a) baþka bir çalýþmada mikst manilerde olaðan manilere göre daha sýk OKB görüldüðünü saptamýþlardýr. Ülkemizde OKB de komorbiditenin araþtýrýldýðý bir çalýþmada bipolar bozukluk tip I yayýnlýðý %3, tip II yaygýnlýðý %30 bulunmuþtur. Bu çalýþmada bipolar bozukluk komorbiditesinin görüldüðü OKB tanýsý konan hastalarda saldýrganlýk obsesyonlarý diðer obsesyonlara göre anlamlý derecede fazla bulunmuþtur. Bipolar bozuklukta OKB görülmesinin daha aðýr bir klinik tabloya iþaret ettiði bildirilmiþtir. Obsesif kompulsif semptomlarýn bipolar bozukluðun seyri sýrasýnda depresyonun atipik dýþavurumu olduðu iddiasý da mevcuttur. OKB'de maniyi araþtýran çalýþmalarýn sayýsý kýsýtlýdýr. Antidepresan çalýþmalarýnýn sonuçlarý, OKB'li hastalarýn %20 kadarýnýn antidepresan kullanýmý sýrasýnda mani geliþtirebileceðini ortaya koymaktadýr. Pigott ve arkadaþlarý (1994) bir çalýþmada OKB'de bipolar bozukluk komorbiditesini %13 saptamýþlardýr. McElroy ve arkadaþlarýnýn (1994) obsesif kompulsif spektrumu deðerlendirdikleri çalýþmalarýnda ise ayný oran %22 bulunmuþtur. Bipolar bozuklukluk tanýsý alan hastalarda OKB tablosu, unipolar bozukluk tanýsý alan hastalardaki OKB tablosundan farklýlýk göstermektedir. Hem unipolar hem de bipolar bozukluk tanýsý alan hastalarda görülen OKB'nin baþlangýç yaþý benzerlik göster- 63

KARAMUSTAFAOÐLU O, KARAMUSTAFAOÐLU N. mekle birlikte bipolar OKB'li hastalarda OKB'nin daha yavaþ bir seyirle baþladýðý, major depresif epizodlarýn daha sýk görüldüðü, panik bozukluk ve agorafobinin bunlara daha fazla eþlik ettiði, madde kötüye kullanýmýnýn daha fazla olduðu, cinsel ve dini obsesyonlarýn daha sýk görüldüðü, simetri obsesyonlarýnda artýþ olduðu, kompulsiyonlarýn daha az ortaya çýktýðý, erkeklerde daha fazla olduðu ve bu grupta bekar kalma oranýnýn daha yüksek olduðu dikkati çekmektedir. Unipolar OKB'li hastalarda kronisite daha sýk olup hospitalizasyon fazladýr. Ýntihar giriþimi unipolar OKB'li hastalarda daha fazla görülmektedir. Genelleþmiþ anksiyete bozukluðu birlikteliði, saldýrganlýk obsesyonlarý, filozofik veya garip içerikli obsesyonlar da daha fazla görülmektedir. OKB'nin þizofreninin prodromal dönemini ya da bir biçimini oluþturduðu öne sürülmüþtür. Bazý hastalarýn semptomlarýný daha az egodistonik bulup direnemediklerinin belirlenmesi üzerine OKB ve psikoz iliþkisi daha çok dikkati çekmiþtir. Insel ve Akiskal (1986) OKB'li hastalarýn bir kýsmýnýn semptomlarýna iliþkin zayýf bir içgörüye sahip olduklarýný ya da içgörülerini dönemsel olarak kaybettiklerini öne sürmüþlerdir. Bu hastalarýn obsesif kompulsif psikoz olarak tanýmlanmalarý önerilmiþtir. DSM-IV'te ise obsesif kompulsif taný ölçütlerine içgörüsüz tip ilave edilmiþtir. Þizofrenik hastalarda %1-15 oranýnda obsesif kompulsif semptom saptanmýþtýr. OKB gibi baþlayan olgularýn %10'u ise þizofreniye dönüþmüþtür. Þizofrenik hastalarda obsesif kompulsif semptomlarýn kötü prognoza iþaret ettiði düþünülmektedir. OKB bir anksiyete bozukluðu olarak sýnýflandýrýlmýþtýr. Ancak OKB'yi diðer anksiyete bozukluklarýndan ayýran birçok bulgu vardýr. OKB'de yaþam boyu prevalans oraný kadýn ve erkeklerde benzerdir; panik bozukluk, agorafobi, basit fobi, sosyal fobi gibi diðer anksiyete bozukluklarýnýn ise kadýnlarda sýk görülmesi karakteristiktir. Noradrenerjik sisteme etkili olan yohimbin ve sodyum laktat, panik bozukluklu hastalarda akut anksiyete ortaya çýkarabilir. Fakat OKB'li hastanýn obsesif kompulsif semptomlarýnda ya da anksiyetesinde temel bir deðiþiklik yapmaz. Ancak panik bozukluðunda olduðu gibi OKB'de de serotonin disregülasyonu farmakolojik çalýþmalarda gösterilmiþtir. Farmakolojik çalýþmalarýn verileri OKB'li hastada noradrenerjik sistemin deðiþmediðini ancak 5-HT'nin deðiþtiðini ortaya koymuþtur. Panik bozuklukta ise hem NA hem de 5-HT'de fonksiyon bozukluðu görülmektedir. Bu temel ayrýmlara raðmen OKB'li hastalar anksiyete bozukluklarý ile önemli oranda komorbidite gösterirler. Yapýlan çalýþmalarýn çoðu OKB'nin yaþamboyu %40-60 gibi yüksek oranda diðer bir anksiyete bozukluðu ile komorbidite gösterdiðini bildirmektedir. Komorbid panik bozukluk, basit fobi, sosyal fobi çok daha yaygýn olarak ilave bir anksiyete bozukluðu olarak görülmektedir. Primer OKB'li hastada panik bozukluk yaygýnlýk oraný birçok çalýþmada araþtýrýlmýþtýr. Ýlk çalýþmalar OKB'li hastalarda panik bozukluðun yaþam boyu yaygýnlýðýný %12-15 olarak bildirmektedir. Pigott ve arkadaþlarý (1994) yapýlandýrýlmýþ ve yarý yapýlandýrýlmýþ çalýþmalarla deðerlendirilen OKB'li hastalarda %36 gibi yüksek bir oranda panik bozukluk komorbiditesi saptamýþlardýr. Ýlk çalýþmalar primer OKB'li hastalarda %11-18 oranýnda komorbid sosyal fobi bildirmektedir. Pigott ve arkadaþlarý (1994) OKB'li hastalarda sosyal fobi ile komorbiditesini %11 bulmuþlardýr. Ýlk çalýþmalarda, primer sosyal fobide göreceli olarak yüksek oranda obsesif kompulsif kiþilik bozukluðu komorbiditesinin olduðu, ayrýca obsesif kompulsif semptomlarýn yaygýn sosyal fobide sýk görüldüðü bildirilmektedir. OKB'li hastalarda komorbid bir sosyal fobinin varlýðýnýn, hastanýn prognozu ve iþlevselliðini önemli ölçüde etkileyebileceði belirtilmiþtir. Primer OKB'li hastada yaþam boyu komorbid basit fobi yaygýnlýðýnýn %22-27 oranýnda olduðu bildirilmektedir. Epidemiyolojik çalýþmalar OKB ve diðer anksiyete bozukluklarý arasýnda bir iliþki olduðunu göstermektedir. Karno ve arkadaþlarý (1988) DIS kullanarak yaptýklarý bir çalýþmada toplum örneðinde OKB tanýsý alanlarda yaþamboyu %46 oranýnda fobik bozukluk, %13.8 oranýnda panik bozukluk komorbiditesi bildirmiþlerdir. Benzer þekilde Flament ve arkadaþlarý (1988) bir epidemiyolojik OKB çalýþmasýnda OKB hastalarýnýn %35'inin geçmiþte ya da araþtýrma noktasýnda bir anksiyete bozukluðu ölçütünü karþýladýðýný saptamýþlardýr. Bir çok çalýþma, anoreksiya nervozalý (AN) hastalarda rijidite ve mükemmeliyetçilik gibi özelliklerin sýk gözlendiðini bildirmektedir. AN'li hastalarda yapýlan 64

OBSESÝF KOMPULSÝF BOZUKLUK VE KOMORBÝD DURUMLAR onbir çalýþmayý deðerlendiren bir yazýda, obsesif kompulsif semptomlarýn depresif semptomlardan sonra en sýk görülen komorbid semptom olduðu saptanmýþtýr. Kaye ve arkadaþlarý (1993) anorektik hastalarýn Y-BOCS (Yale Brown Obsesive Compulsive Scale) ile deðerlendirilmesiyle, obsesif hastalara benzer klasik obsesif kompulsif semptomlarý gösterdiklerini bildirmiþlerdir. Halmi ve arkadaþlarý (1991) on yýllýk bir takip çalýþmasýnda AN öyküsü olan hastalarda kontrol grubuyla karþýlaþtýrýldýðýnda belirgin olarak artan OKB komorbiditesi saptamýþlardýr. Kimi çalýþmalarda da bulimia nervozalý hastalarda kontrol gruplarýna göre obsesif kompulsif semptomlarýn artmýþ olduðu belirtilmektedir. Bulimik hastalarda obsesif kompulsif bozukluk %33 bulunmuþ, simetri ve düzenlilikle ilgili semptomlar en fazla görülen semptomlar olarak tespit edilmiþlerdir. Primer OKB'li hastalardaki çalýþmalarda AN'nin (%10-17) ve bulimia nervozanýn (%5-20) önemli oranlarda yaþam boyu komorbidite gösterdiði saptanmýþtýr. Hipokondriazis, obsesif kompulsif spektrum bozukluðu içinde deðerlendirilmektedir. 544 OKB'li hastanýn deðerlendirildiði bir çalýþmada hastalarýn %28'inin bedensel obsesyonlar ya da hastalýða yakalanma korkusu taþýdýðý saptanmýþ, %3.1'inde ise önde gelen belirtilerin bedensel obsesyonlar olduðu bildirilmiþtir. Beden dismorfik bozukluðu (BDB), kiþinin fiziksel görünümündeki hayali ya da hafif bir kusurla zihinsel olarak aþýrý uðraþmasý durumudur. Phillips ve arkadaþlarý (1995) BDB'li hastalarda OKB komorbiditesini %30 bulmuþlardýr. Trikotilomani, obsesif kompulsif spektrum bozukluðu içinde dürtü kontrol bozukluðu ile iliþkilendirilmektedir. Trikotilomaniye en sýk eþlik eden psikiyatrik bozukluklarýn duygudurum ve anksiyete bozukluklarý olduðu bildirilmiþtir. Christenson ve arkadaþlarý (1992) kronik trikotillomanili 60 olguda duygudurum bozukluklarýnýn yaþamboyu yaygýnlýðýnýn %65, anksiyete bozukluklarýnýn ise %57 oranýnda olduðunu belirtmiþlerdir. Anksiyete bozukluklarý içinde ise araþtýrma noktasýnda OKB %10, geçirilmiþ OKB %5 olarak bulunmuþtur. Ayrýca yine bu çalýþmada hastalarýn %18'inde OKB taný ölçütlerini karþýlamayacak düzeyde sýk ve egodistonik obsesyon ve kompulsiyonlarýn bulunduðu belirtilmektedir. Eþlik eden psikiyatrik bozukluklar yönünden de trikotilomani ve OKB arasýnda bazý benzerliklerin olduðu görülmektedir. OKB'li hastalarda da sýklýkla duygudurum, anksiyete ve madde kullaným bozukluklarý, yeme bozukluklarý gözlenmektedir. Komorbidite çalýþmalarý dürtü kontrol bozukluklarý (DKB) ve OKB arasýndaki iliþkiyi desteklemektedir. Çeþitli DKB'li hastalarda yapýlan kimi çalýþmalarda yüksek oranda OKB saptanmýþtýr. McElroy ve arkadaþlarý (1995b) SCID-I'le deðerlendirdikleri 20 kleptoman hastada, 10 hastanýn DSM-III-R ölçütlerine göre geçmiþte ya da araþtýrma noktasýnda OKB tanýsý aldýklarýný saptamýþlardýr. 20 kleptoman hasta ile yapýlan benzer bir çalýþmada, hastalarýn %35'inin yaþamboyu OKB öyküsü olduðu belirlenmiþtir. Bir baþka çalýþmada 25 patolojik kumar olgusunda yaþam boyu OKB komorbiditesi %20 olarak bildirilmiþtir. Parafilikler ve nonparafilik seksüel bozukluðu olanlar gerek fenomenolojik benzerlikler gerekse psikiyatrik komorbidite ve tedavi yanýtlarý nedeniyle, obsesif kompulsif spektrum bozukluðu içinde sýnýflandýrýlmaktadýr. Tourette bozukluðu ve obsesif kompulsif bozukluk komorbiditesi yýllardan beri bilinmekte ve incelenmektedir. Tourette ve obsesif kompulsif bozukluðun birlikte görülmesi, tik sýklýðý ve yaþýn hiç etkisi olmaksýzýn Tourette'li hastalarda saldýrganlýðý arttýrmaktadýr. Coffey ve arkadaþlarý 1998'de yaptýklarý çalýþmada obsesif kompulsif bozukluk ve Tourette bozukluðunun birlikte görülmesinin yalnýz obsesif kompulsif bozukluk ya da Tourette bozukluðuna göre daha aðýr bir klinik tablo oluþturduðunu, komorbid olduklarýnda bipolar bozukluk, sosyal fobi ve dikkat eksikliði hiperaktivite bozukluðunun anlamlý derecede fazla eþlik ettiðini saptamýþlardýr. OKB ile daha önce geçirilmiþ streptokok enfeksiyonlarý arasýnda iliþki kurulmuþ ve OKB nin daha önce geçirilmiþ streptokok enfeksiyonlarýnýn sekeli olduðu iddia edilmiþtir. Kronik ya da tekrarlayan streptokok enfeksiyonlarý sonrasý OKB tanýsý koyulan hastalarýn bazal ganglionlarýnda yapýsal deðiþiklikler oluþtuðuda gösterilmiþtir. Huntington hastalýðýnda psikoz ve depresyon görülme olasýlýðý yanýsýra OKB de sýk görülmektedir. 65

KARAMUSTAFAOÐLU O, KARAMUSTAFAOÐLU N. OKB ile birlikte kiþilik bozukluklarýnýn sýk görüldüðü ve kaçýngan, obsesif kompulsif, baðýmlý kiþilik bozukluklarýný içeren C kümesinin en sýk görülen kiþilik bozukluklarý olduðu bildirilmiþtir. OKB ile birlikte görülen deðiþik komorbid durumlar cinsiyetlere göre de karþýlaþtýrýlmýþtýr. Erkeklerde obsesif kompulsif bozukluk öncesi anksiyete bozukluðu öyküsü ve obsesif kompulsif bozukluk sonrasý hipomanik ataklar fazla görülürken, kadýnlarda yeme bozukluðu öyküsü daha fazla bulunmuþtur. Sonuç olarak OKB de oldukça yaygýn olarak görülen komorbid durumlara taný koyulmalý ve tedavi sürecinde komorbid durumlarýn yalnýzca OKB tanýsý koyulan hastalara göre tedaviye direnç oluþturduðunu ve tedavi stratejisinde klasik OKB tedavisinin yeterli olamayabileceði unutulmamalýdýr. 1. Black JL (1992) Obsessive compulsive disorder: A clinical update. Mayo Clin Proc, 67:266-275. 2. Bogetto F, Venturello S, Albert U et al. (1999) Genderrelated clinical differences in obsessive-compulsive disorder. Eur Psychiatry, 14:434-441. 3. Boyd JH, Burke JD, Gruenberg E et al. (1984) Exclusion criteria of DSM-III. A study of co-occurence of hierarchyfree syndromes. Arch Gen Psychiatry, 41:983-989. 4. Christenson GA, Chernoff-Clementz E, Clementz BA (1992) Personality and clinical characteristics in patients with trichotillomania. J Clin Psychiatry, 53:407-413. 5. Coffey BJ, Miguel EC, Biederman J et al. (1988) Tourette's disorder with and without obsessive-compulsive disorder in adults: are they different? J Nerv Ment Dis, 186:201-206. 6. De Marchi N, Mennella R (2000) Huntington's disease and its association with psychopathology. Harv Rev Psychiatry, 7:278-289. 7. Demal U, Lenz G, Mayrhofer A et al. (1993) Obsessive compulsive disorder and depression. Psychopathology, 26:145-150. 8. Fallon BA, Javitch JA, Hollander E et al. (1991) Hypochondriasis and obsessive compulsive disorder: Overlaps in diagnosis and treatment. J Clin Psychiatry, 52:457-460. 9. Flament M, Whitaker A, Rapoport J (1988) OCD in adolescence: an epidemiologic study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 27:764-771. 10. Halmi KA, Eckert E, Marchi P (1991) Comorbidity of psychiatric diagnoses in anorexia nervosa. Arch Gen Psychiatry, 48:712-718. 11. Hanna GL (1995) Demographic and clinical features of obsessive compulsive disorder in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 34:19-27. 12. Hoehn Saric R, Ninan P, Black DW et al. (2000) Multicenter double-blind comparison of sertraline and desipramine for concurrent obsessive-compulsive and major depressive disorders. Arch Gen Psychiatry, 57:76-82. 13. Hollander E (1997) Obsessive-compulsive disorder: The hidden epidemic. J Clin Psychiatry, 58 (Suppl 12):3-6. 14. Hollander E, Cohen LJ (1994) The assessment and treatment of refractory anxiety. J Clin Psychiatry, 55 (Suppl 2):27-31. 15. Insel TR, Akiskal HS (1986) OCD with psychotic features a phenomenologic anaysis. Am J Psychiatry, 143:1527-1533. Yararlanýlan ve Önerilen Kaynaklar 16. Jenike MA (1994) Overview OCD: Comorbidity and management dilemmas. J Clin Psychiatry, 55 (Suppl 3): 3-4. 17. Karamustafalýoðlu O (1999) Tedaviye dirençli obsesif kompulsif bozukluklar ve baþa çýkma stratejileri. Düþünen Adam, 12:12-16. 18. Karamustafalýoðlu N (2000) Þizofreni ve obsesif kompulsif bozukluk. Düþünen Adam, 13(2):68-72. 19. Karamustafalýoðlu O, Karamustafalýoðlu N (2000) Obsesif ve kompulsif bozukluk ve depresyon. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, 10(1):26-31. 20. Karno M, Golding JM, Sorenson SB et al. (1988) The Epidemiology of obsessive compulsive disorder: In five US communities. Arch Gen Psychiatry, 45:1094-1099. 21. Kaye WH, Weltzin TE, Hsu LK (1993) Anorexia nervosa. Obsessive Compulsive Related Disorders, E Hollander (Ed), Washington DC, American Psychiatric Press, s.49-70. 22. Klerman G (1990) Approaches to the phenomena of comorbidity. Comorbidity of Mood and Anxiety Disorders, JD Maser, CR Cloninger (Ed), Washington DC, American Psychiatric Press, s.13-37. 23. Matsunaga H, Kiriike N, Miyata A et al. (1998) Personality disorders in patients with obsessive-compulsive disorder in Japan. Acta Psychiatr Scand, 98:128-134. 24. Matsunaga H, Kriike N, Miyata A et al. (1999) Prevalance and symptomatology of comorbid obsessive-compulsive disorder among bulimic patients. Psychiatry Clin Neurosci, 53:661-666. 25. McElroy SL, Phillips KA, Keck PE (1994) Obsessive compulsive spectrum disorder. J Clin Psychiatry, 55 (Suppl 10):33-51. 26. McElroy SL, Strakowski SM, Keck PE et al. (1995a) Differences and similarities in mixt and pure mania. Compr Psychiatry, 36:187-194. 27. McElroy SL, Keck PE, Philips KA (1995b) Kleptomania: a report of 20 cases. Am J Psychiatry, 148:652-657. 28. Perugi G, Akiskal HS, Pfanner C et al. (1997) The clinical impact of bipolar and unipolar affective comorbidity on obssesive-compulsive disorder. J Affect Disorders, 46:15-23. 29. Peterson BS, Leckman JF, Tucker D et al. (2000) Preliminary findings of antistreptococcal antibody titers and basal ganglia volumes in tic, obsessive-compulsive, and attention deficit/hyperactivity disorders. Arch Gen Psychiatry, 57:364-372. 66

OBSESÝF KOMPULSÝF BOZUKLUK VE KOMORBÝD DURUMLAR 30. Phillips KA, McElroy SL, Hudson JI et al. (1995) body dysmorphic disorder: An obsessive compulsive spectrum disorder, a form of affective disorder, or both? J Clin Psychiatry, 56 (Suppl 4):41-51. 31. Pigott TA, L'Heureux F, Dubbert B et al. (1994) Obsessive compulsive disorder: Comorbid conditions. J Clin Psychiatry, 55 (Suppl 10):15-27. 32. Rasmussen SA, Tsuang TM (1986) Epidemiology and clinical features of obsessive compulsive disorder. Obsessive Compulsive Disorders, Theory and Management, MA Jenike, L Bear, WE Minichiello (Ed) 1. Baský, Chicago, Y.B. Medical Pub, s.23-41. 33. Rubenstein CS, Pigott TA, L'Heureux F (1992) A preliminary investigation of the lifetime prevalence of anorexia and bulimia nervosa in patients with obsessive compulsive disorder. J Clin Psychiatry, 53:309-314. 34. Ruiter C, Rijken H (1989) Comorbidty among anxiety disorders. J Anxiety Disorders, 3:57-68. 35. Sanderson WC, Di Nardo PA, Rapee RM et al. (1990) Syndrome comorbidity in patients diagnosed with a DSM-III-R Anxiety Disorder. J Abnorm Psychol, 99:308-312. 36. Stephens RJ, Sandor P (1999) Aggressive behaviour in children with Tourette Syndrome and comorbid attention-deficit hyperactivity disorder and obsessive-compulsive disorder. Can J Psychiatry, 44:1036-1042. 37. Strakowski SM, McElroy SL, Keck PE et al. (1994) The concurrence of mania with medical and other psychiatric disorders. Int J Psychiatry, 24:305-328. 38. Tabo A (1997) Obsesif-kompulsif bozuklukta komorbidite. Yayýnlanmamýþ Uzmanlýk Tezi. Bakýrköy Ruh ve Sinir Hastalýklarý Hastanesi, Ýstanbul. 39. Tynes LL, Winstead DK (1999) Subtyping obsessive compulsive patients by depressive symptoms: a retrospective pilot study. Psychiatr Q, 70:53-61. 40. Zajecka JM, Ross JS (1995) Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry, 56 (Suppl 2):10-13. 67