Anksiyete Bozuklukları

Transkript

1 10. Bölüm Anksiyete Bozuklukları Nurgül Özpoyraz, Lut Tamam

2

3 Temel Hedefler Anksiyete bozukluğunun iki uçlu bozukluk ile birlikte bulunması belirtilerin karmaşıklaşmasına, kötü gidişe, sağaltıma yanıtın azalmasına ve özkıyım riskinin artmasına yol açar. Her hastanın kendine özgü özellikleri ve öncelikleri değerlendirilip kâr-zarar dengesi belirlenmelidir. Hastalar yaşam çizelgeleriyle yakından izlenmeli, ektanının hangi dönemlerde alevlendiği gözlenmelidir. Sağaltım yaklaşımı hastalık döneminin öncelikli sorunlarına göre belirlenmelidir. Belirtilere göre bedensel hastalık ( tiroid işlev bozuklukları vb) ayırıcı tanısı ihmal edilmemelidir. Sağaltımdaki asıl amaç duygudurumu dengelemektir. Bu nedenle duygudurum dengeleyici ilaçların kullanımı öncelikli olmalıdır. İlaç dışı tedavi seçenekleri içinde bilişsel davranışçı yaklaşımlar önemli yer tutar. A. İki Uçlu Bozukluk ve Anksiyete Bozuklukları İlişkisi İki uçlu bozuklukla birlikte en sık görülen eksen I tanısı anksiyete bozukluğudur. Anksiyete belirtileri özellikle depresif ve karma dönemlerde önemli bir sorun olarak ortaya çıkar. Anksiyete bozukluğunun iki uçlu bozukluk ile birlikte bulunması çoğu zaman belirtilerin karmaşıklaşmasına, kötü gidiş ve sonlanıma, sağaltıma yanıtın azalmasına ve özkıyım riskinin artmasına yol açar. Ülkemizde en sık saptanan ektanı obsesif-kompulsif bozukluktur. Anksiyete bozukluğu tanınamazsa kişilik patolojisi sanılabilir, sağaltıma uyum sorunları ve direnç gelişebilir. B. Anksiyete Bozukluğu Ektanısının İki Uçlu Bozukluk Klinik Özelliklerine Etkisi Erken yaşlarda başlayan iki uçlu bozuklukta anksiyete bozukluğu ektanısı daha sık görülür. Anksiyete bozukluğu ektanısı bulunan iki uçlu bozukluk hastalarında, hastalık dönemi sayısında artış, depresyon dönemi sayısı ve süresinde artış, ötimik dönem süresinde kısalma, eşik altı duygudurum belirtilerinde artış, sağaltıma yanıtta kötüleşme gözlenmekte, hastaların genel işlev düzeyi ve yaşam kalitesi düşmektedir. İki uçlu II, hızlı döngülü ve karma dönemdeki hastalarda anksiyete bozukluğu ektanısı daha sıklıkla görülmektedir. Ayrıca anksiyete bozukluğu ektanısı olan hastalarda alkol ve madde kullanım sıklığında da artış saptanmaktadır. 137

4 C. İki Uçlu Bozukluk ile Her Bir Anksiyete Bozukluğunun Birlikteliğinin Özellikleri Obsesif kompulsif bozukluk ektanı olarak görüldüğünde, daha çok dönemsel bir gidiş göstermektedir. Depresyon döneminde mani dönemine göre obsesif kompulsif belirtiler daha şiddetli olarak görülmektedir. Dürtüsel, dinsel ve cinsel obsesyonlar bu hasta grubunda ektanısı olmayan obsesif kompülsif bozukluk hastalarından daha sıktır. İki uçlu bozukluk ile panik bozukluğu arasında genetik bir yatkınlık olduğu düşünülmektedir. İki uçlu bozukluk ve yaygın anksiyete bozukluğu birlikteliğinde kalıcı olumsuz duygular, endişe, kaygı, gerginlik gibi belirtiler ara dönemlerde de sürüp gider. Bu belirtiler kişinin başa çıkma becerilerini bozarak ara dönemde de işlev kaybına yol açar. Özellikle manik dönemde yaşanan olayların yol açtığı travmalar travma sonrası stres bozukluğuna neden olabilir. Diğer yandan olumsuz yaşam olayları da mani ve depresyon dönemlerini tetikleyebilir. İki uçlu bozukluk hastalarının çoğunda sosyal fobi daha önce başlamıştır. Bu grup hastada sağaltıma direnç, alkol bağımlılığı ve özkıyım riski ektanısı olmayan iki uçlu bozukluk hastalarından daha yüksektir. Depresyonla birlikte görülen sosyal anksiyete belirtileri tabloyu ağırlaştırmaktadır. D. Sağaltım Yaklaşımları Günümüzde anksiyete bozuklukları ektanısının bulunduğu iki uçlu bozukluk sağaltımında kesin bir sağaltım rehberi yoktur. Bunun nedeni bu alanda yapılmış kontrollü çalışmaların bulunmamasıdır. Ancak anksiyete bozuklukları ektanısının bulunduğu iki uçlu bozuklukların sağaltımına ilişkin bazı temel ilkeler bölümün başında yer almaktadır. Anksiyete bozuklukları ektanısı bulunan iki uçlu bozukluk sağaltımıyla ilgili veriler daha çok olgu sunumları ve açık çalışmalarda sunulmuştur. Bu hasta grubunun sağaltımıyla ilgili olarak bilgilerimiz, daha çok, anksiyete bozuklukları ve duygudurum bozukluklarının ayrı ayrı sağaltımlarında kullanılan ilaçların etkilerinin araştırıldığı çalışmalardaki verilerin yorumlanması sonucunda elde edilmiştir. 138

5 1. Duygudurum dengeleyici ilaçların anksiyete üzerine etkileri 1.1. Lityum Obsesif kompulsif bozuklukta etkisiz bulunurken, travma sonrası stres bozukluğunda duygudurumda dengelenme bildiren açık çalışma ve olgu sunumları vardır. Ancak, şiddetli anksiyetesi olan iki uçlu bozukluk hastalarında genel olarak lityuma yanıt anksiyetenin eşlik etmediği hastalara oranla daha kötüdür Valproat Panik bozukluğunda valproatın plasebodan üstün olduğu gösterilmiştir. Obsesif kompulsif bozukluk ve sosyal fobi hastalarında yapılan açık çalışma ve olgu sunumlarında yarar sağlamadığı, travma sonrası stres bozukluğu hastalarında ise kısmi düzelme olduğu görülmüştür Karbamazepin Panik bozukluğunda etkisi kuşkuludur. Obsesif kompulsif bozukluk ve travma sonrası stres bozukluğu hastalarındaki açık çalışmalarda, özellikle EEG lerinde epileptiform aktivite olan hastalarda yararlı bulunmuştur Lamotrijin Travma sonrası stres bozukluğunda plasebodan üstün bulunmuştur ancak obsesif kompulsif bozuklukta yarar sağlamamıştır Diğer antikonvülzanlar Gabapentin, obsesif kompulsif bozukluk ve sosyal fobide plasebodan üstün bulunmuştur. Pregabalinin yaygın anksiyete bozukluğu ve sosyal fobide etkili olduğu gösterilmiştir. Topiramat, panik bozukluk ve sosyal fobi hastalarında, levatirasetam ise sosyal fobide plasebodan üstün bulunmuştur. 2. Antipsikotik ilaçların anksiyete üzerine etkileri 2.1. Birinci kuşak antipsikotikler Yaygın anksiyete bozukluğunda trifluoperazin plasebodan daha etkili bulunmuştur. Yine haloperidol, pimozid ve flupentiksol anksiyolitik olarak plasebodan üstün görülmektedir. Ancak birinci kuşak antipsikotiklerde yan etki olarak görülen akatiziyi anksiyeteden ayırmak oldukça zordur. 139

6 2.2. İkinci kuşak antipsikotikler Dirençli obsesif kompulsif bozukluk ve travma sonrası stres bozukluğu hastalarıyla yapılan çalışmalar SGİ ye risperidon, olanzapin, ketiapin ve aripiprazol eklenmesinin yarar sağladığını göstermektedir. Ayrıca, iki uçlu bozukluk depresyon dönemi sağaltımında ketiapinin tek başına kullanımıyla anksiyete belirtilerinde belirgin azalma gözlenmiştir. Risperidonun tek başına kullanılmasıyla panik bozukluğu ve yaygın anksiyete bozukluğu ektanısı olan hastalarda düzelme sağlanmamıştır. Ayrıca ikinci kuşak antipsikotiklerin düşük dozlarında 5-HT2 antagonizmaları nedeniyle obsesyonları tetikleyebileceği de göz önünde bulundurulmalıdır. E. Anksiyete Bozukluğu Ektanısının Sağaltımı 1. Obsesif kompulsif bozukluk ektanısının sağaltımı İki uçlu bozukluk ve obsesif kompulsif bozukluk birlikteliği sağaltımı en güç ve karmaşık olan ektanı durumudur. Obsesif kompulsif bozukluk sağaltımında kullanılan antidepresan ilaçlar manik kaymaya yol açabilmekte, ayrıca bu alevlenme dönemleri de anksiyete belirtilerinin kötüleşmesine neden olmaktadır. Bu nedenlerle sağaltımın temelini duygudurum dengeleyiciler oluşturur. Anksiyete puanı yüksek olan hastalarda duygudurum dengeleyici olarak valproattan daha çok yanıt alınabilir. İkinci kuşak antipsikotikleri eklemek iyi bir seçenek olabilir ancak bazı ikinci kuşak antipsikotiklerle obsesif belirtiler alevlenebilir. Gerekirse manik kayma riski unutulmadan SGİ eklenebilir. İlaç dışı bir seçenek olarak anksiyete bozukluklarında etkinliği kanıtlanmış bilişsel davranışçı sağaltım yaklaşımları ön plana alınmalıdır. 1. basamak: DDD (Valproat) + BDT 2. basamak: İKA ve/veya SGİ ekleme 3. basamak: Lamotrijin ekleme DDD: Duygudurum dengeleyici; BDT: Bilişsel Davranışı Terapi; İKA: İkinci kuşak antipsikotikler; SGİ: Serotonin Geri Alım İnhibitörleri; BNZ: Benzodiazepinler 2. Panik bozukluğu ektanısının sağaltımı Duygudurum dengeleyici olarak valproat tercih edilebilir. Gabapentinin panik bozukluğunda eklenmesi yararlı olabilir. Benzodiazepinler belli bir süre ( klona- 140

7 zepam- lorazepam) kullanılabilir. Kayma riski unutulmadan SGİ ekleme ya da ikinci kuşak antipsikotik ekleme düşünülebilir. Yine bilişsel davranışçı sağaltım yaklaşımları bu grupta önemli yer tutar. 1. basamak: DDD (Valproat) + BDT 2. basamak: BNZ ve/veya SGİ ve /veya İKA ekle DDD: Duygudurum dengeleyici; BDT: Bilişsel Davranışı Terapi; İKA: İkinci kuşak antipsikotikler; SGİ: Serotonin Geri Alım İnhibitörleri; BNZ: Benzodiazepinler 3. Sosyal fobi ektanısının sağaltımı Duygudurum dengeleyici sağaltım olarak valproat ve bilişsel davranışçı sağaltım ilk sıra seçenekleridir. Gabapentin eklenmesi denenebilir. SGİ ve ikinci kuşak antipsikotikler dışında pregabalin ve levatirasetam eklenmesi düşünülebilir. 1. basamak: DDD (Valproat) + BDT 2. basamak: SGİ ve /veya İKA ekle Pregabalin, levatirasetam denenebilir DDD: Duygudurum dengeleyici; BDT: Bilişsel Davranışı Terapi; İKA: İkinci kuşak antipsikotikler; SSGİ: Serotonin Geri Alım İnhibitörleri 4. Travma sonrası stres bozukluğu ektanısının sağaltımı Ana amaç duygudurum dengeleyici sağaltım ve bilişsel davranışçı yaklaşımlar olmalıdır. Lamotrijin denenebilir. Özellikle EEG bozukluğu olan olgularda karbamazepin iyi bir seçenek olabilir. 1. basamak: DDD + BDT 2. basamak: SGİ ve /veya İKA ekle 3. basamak: Lamotrijin, karbamazepin denenebilir DDD: Duygudurum dengeleyici; BDT: Bilişsel Davranışı Terapi; İKA: İkinci kuşak antipsikotikler; SGİ: Serotonin Geri Alım İnhibitörleri 141

8 5. Yaygın anksiyete bozukluğu ektanısının sağaltımı Pregabalinin yaygın anksiyete bozukluğunda eklenmesi yararlı olabilmektedir. Ayrıca birinci kuşak antipsikotiklerden trifluoperazinin kullanımı da denemeye değerdir. 1. basamak: DDD ( Valproat) + BDT 2. basamak: BKA ve /veya SGİ 3. basamak: Pregabalin denenebilir DDD: Duygudurum dengeleyici; BDT: Bilişsel Davranışı Terapi; BKA: Birinci kuşak antipsikotikler; SGİ: Serotonin Geri Alım İnhibitörleri Kaynaklar Altındağ A, Yanık M, Nebioğlu M (2006) The comorbidity of anxiety disorders in bipolar I disorders: prevalance and clinical correlates. Isr J Psychiatry Relat Sci, 43: Brieger P (2000) Comorbidity in bipolar affective disorder. Bipolar disorders 100 years after manic depressive insanity (Ed. Marneros A, Angst J), Kluwer, Boylan KR, Bieling PJ, Marriott M ve ark (2004) Impact of comorbid anxiety disorders on outcome in a cohort of patients with bipolar disorder. J Clin Psychiatry, 65: Calabrese JR, Delucchi GA (1990) Spectrum of efficacy valproate in 55 patients with rapid-cycling bipolar disorder. Am J Psychiatry, 147: El-Mallakh RS ve Hollifield M (2008) Comorbid anxiety in bipolar disorder alters treatment and prognosis. Psychiatr Q, 79: Freeman MP, Freaman SA, Mc-Elroy S (2002) The comorbidity of bipolar and anxiety disorders: prevalence, psychobiology, and treatment issues. J Affect Disord, 68:1-23. Gao K, Muzina D, Gajwani P ve ark (2006) Efficacy of typical and atypical antipsychotics for primary and comorbid anxiety symptoms or disorders: a review. J Clin Psychiatry, 67: Guille C, Sachs G (2002) Clinical outcome of adjunctive topiramate treatment in a sample of refractory bipolar patients with comorbid conditions. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 26: Hirschfeld RM, Weisler RH, Raines SR ve ark (2006) Quetiapine in the treatment of anxiety in patients with bipolar I or II depression: a secondary analysis from a randomized, doubleblind, placebo controlled study. J Clin Psychiatry, 67(3): Keck PE, Strawn JR, McElroy S (2006) Pharmacologic treatment considerations in co-occurring bipolar and anxiety disorders. J Clin Psychiatry, 67(supp 1): 8-15 Kilbane EJ, Gökbayrak NY, Galynker I ve ark (2009) A review of panic and suicide in bipolar disorder: Does comorbidity increase risk? J Affect Dis, 115: Lee JH, Dunner DL (2008) The effect of anxiety disorder comorbidity on treatment resistant bipolar disorders. Depression and Anxiety, 25:

9 MacKinnon DF, Zamoiski R (2006) Panic comorbidity with bipolar disorder: what is the manic panic connection? Bipolar Disord, 8: Maina G, Albert U, Rosso G ve ark (2008) Olanzapine and lamotrigine addition to lithium in remitted bipolar disorder patients with anxiety disorder comorbidity: a randomized single blind pilot study. J Clin Psychiatry, 69(4): McIntyre RS, Konarski JZ, Yatham LN ve ark (2004) Comorbidity in bipolar disorder: a framework for rational treatment selection. Hum Psychopharmacol Clin Exp, 19: McIntyre RS, Soczynska JK, Bottas A ve ark (2006) Anxiety disorders and bipolar disorder: a review. Bipolar Disord, 8: Merikangas KR, Akiskal HS, Angst J ve ark (2007) Lifetime and 12-month prevalence of bipolar spectrum disorder in the National Comorbidity Survey replication. Arch Gen Psychiatry, 64: Mendels JM, Karajewski TF, Huffer V ve ark (1986) Effective short-term treatment of generalized anxiety disorder with trifluoperazine. J Clin Psychiatry, 47: Nakagawa A, Grunebaum MF, Sullivan GM ve ark (2008) Comorbid anxiety in bipolar disorder: does it have an independent effect on suicidality? Bipolar Disord, 10: Otto MW, Perlman CA, Wernicke R ve ark (2004) Posttraumatic stress disorder in patients with bipolar disorder: a review of prevalence, correlates, and treatment strategies. Bipolar Disord, 6: Perugi G, Toni C, Akiskal (1999) Anxious Bipolar Comorbidity: Diagnostic and Treatment Challenges. Psychiatry Clin North Am, 22: Sasson Y, Chopra M, Harrari E ve ark (2003) Bipolar comorbidity: from diagnostic dilemmas to therapeutic challange. Int J Neuropsychopharmacol, 6: Sheehan DV, McElroy SL, Harnett-Sheehan K ve ark (2009) Randomized, placebo-controlled trial of risperidone for acute treatment of bipolar anxiety. J Affect Disord, 115: Simon NM, Otto MW, Wisniewski SR ve ark (2004) Anxiety disorder comorbidity in bipolar disorder patients: data from the first 500 participants in the systematic treatment enhancement program for Bipolar Disorder (STEP-BD) Am J Psychiatry, 161: Simon NM, Zalta AK, Otto MW ve ark (2007) The association of comorbid anxiety disorders with suicide attempts and suicidal ideation in outpatients with bipolar disorder. J Psychiatr Res, 41: Singh JB ve Zarate CA (2006) Pharmacological treatment of psychiatric comorbidity in bipolar disorder: a review of controlled trials. Bipolar Disord, 8: Tamam L ve Özpoyraz N (2002) Comorbidity of anxiety disorder among patients with bipolar I disorder in remission. Psychopathology, 35: Vieta E, Martinez-Aran A, Nieto E ve ark (2000) Adjunctive gabapentin treatment of bipolar disorder. Eur Psychiatry, 15: Zutshi A, Kamath P, Janardhan YC (2007) Bipolar and nonbipolar obsessive-compulsive disorder: a clinical exploration. Compr Psychiatry, 48: