T.C. ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ

İSKELETSEL SINIF III ANOMALİYE SAHİP BİREYLERDE DİŞ-KEMİK DESTEKLİ YÜZ MASKESİ TEDAVİSİNİN KRANİOFASİYAL YAPILARA ETKİLERİNİN KONİK IŞINLI BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİK GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMİYLE İNCELENMESİ Esra KURT Ortodonti Anabilim Dalı Tez Danışmanı Prof. Dr. İbrahim YAVUZ Doktora Tezi - 2013

T.C. ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ İSKELETSEL SINIF III ANOMALİYE SAHİP BİREYLERDE DİŞ-KEMİK DESTEKLİ YÜZ MASKESİ TEDAVİSİNİN KRANİOFASİYAL YAPILARA ETKİLERİNİN KONİK IŞINLI BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİK GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMİYLE İNCELENMESİ Esra KURT Ortodonti Anabilim Dalı Doktora Tezi Tez Danışmanı Prof. Dr. İbrahim YAVUZ ERZURUM 2013

İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR... IV ÖZET... V ABSTRACT... VI SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ... VII ŞEKİLLER DİZİNİ... VIII TABLOLAR DİZİNİ... XI 1. GİRİŞ... 1 2. GENEL BİLGİLER... 3 2.1. Sınıf III Maloklüzyonların Tanımı ve Sınıflandırılması... 3 2.2. Etyoloji... 4 2.3. Epidemiyoloji... 6 2.4. Tedavi Zamanlaması... 8 2.5. İskeletsel Sınıf III Hastalarda Tedavi Yöntemleri... 10 2.5.1. Çenelik... 10 2.5.2. Sınıf III elastikler... 10 2.5.3. Frankel III... 11 2.5.4. Bionatör III... 11 2.5.5 Modifiye Jasper Jumper... 12 2.5.6. Yüz Maskesi... 12 2.5.6.1. Yüz Maskesiyle uygulanan Protraksiyon Kuvvetinin yeri ve yönü... 14 2.5.6.2. Yüz Maskesi Tedavisi ile oluşan İskeletsel ve Dentoalveolar Değişiklikler... 20 2.5.6.3. Yüz Maskelerinde Kullanılan Ağız İçi Ankraj Sistemleri... 25 2.6. Ortodonti de İskeletsel Ankraj Sistemleri... 30 2.6.1. Dental İmplant... 31 2.6.2. Onplant... 32 2.6.3. Ortosistem İmplant /Palatal İmplant... 33 2.6.4. Mini Plak... 34 2.6.5. Mini İmplant... 36 I

2.6.6. Mini Vida... 37 2.6.6.1. Mini Vida Uygulamalarında Başarıyı Etkileyen Faktörler... 43 2.6.6.2. Maksillada Mini Vida Uygulanabilecek Alanların Özellikleri ve Yapılan Uygulamalar... 46 2.7. Konik Işınlı Bilgisayarlı Tomografi... 56 2.7.1. Konik Işınlı Bilgisayarlı Tomografinin Ortodonti de Kullanım Alanları... 60 3. MATERYAL VE METOT... 68 3.1. Konik Işınlı Bilgisayarlı Tomografi ile Sefalometrik Değerlendirme... 76 3.2. Kullanılan İşaret Noktaları, Doğrular ve Düzlemler... 78 3.2.1. İşaret Noktaları... 78 3.2.2. Doğrular... 81 3.2.3. Düzlemler... 82 3.3. Ölçümler... 94 3.3.1. İskeletsel Ölçümler... 94 3.3.2. Dişsel Ölçümler... 95 3.3.3. Mini vida ölçümleri... 96 3.3.4. Yumuşak doku ölçümleri... 96 3.4. İstatistiksel Değerlendirme... 97 3.5.Metot Hatasının Değerlendirilmesi... 97 4. BULGULAR... 98 5. TARTIŞMA... 110 5.1. Maksillaya Ait İskeletsel ve Dişsel Ölçümler... 125 5.2. Mandibulaya Ait İskeletsel ve Dişsel Ölçümler... 135 5.3. Çenelerarası İlişkiye Ait Ölçümler... 140 5.4. Yumuşak Doku Ölçümleri... 141 5.5. Mini Vida Ölçümleri... 143 5.6. Ark Boyut Sapmasındaki Değişim... 144 6. SONUÇ VE ÖNERİLER... 146 KAYNAKLAR... 147 II

EKLER... 178 EK-1. ÖZGEÇMİŞ... 178 EK-2. ETİK KURUL ONAY FORMU... 179 III

TEŞEKKÜR Doktora tezi olarak sunduğum bu çalışmayı, değerli bilgi ve katkıları ile yöneten, tezimin her aşamasında yardımlarını esirgemeyen Prof. Dr. İbrahim YAVUZ a en derin saygı ve şükranlarımı sunarım. Huzurlu ve düzenli bir ortamda çalışmama olanak sağlayan Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Abdulvahit ERDEM e, mesleki bilgi ve tecrübelerini paylaşmaktan çekinmeyen, bölümümüzün değerli bilim adamları, Prof. Dr. İsmail CEYLAN, Doç. Dr. Nihat KILIÇ, Yrd. Doç Dr. İlhan Metin DAĞSUYU ve Yrd. Doç. Dr. Ali KİKİ ye, tez izleme komitesinde yer alan Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dalı öğretim üyesi Prof. Dr. Hayati Murat AKGÜL e, istatistiksel analizler konusundaki yardımları için Prof. Dr. Ömer AKBULUT a, tedavi sürecinde iyi kooperasyon gösteren sevgili hastalarıma, bu uzun ve zorlu yolculukta yan yana yol aldığımız kıymetli meslektaşlarım, mesai arkadaşlarıma, doktora sürecinde maddi ve manevi desteklerini esirgemeyen annem Aydan KURT ve babam Rasim KURT a, Yurt İçi Doktora Bursu için TUBİTAK a teşekkür ederim. Esra KURT IV

ÖZET İskeletsel Sınıf III Anomaliye Sahip Bireylerde Diş-Kemik Destekli Yüz Maskesinin Kraniofasiyal Yapılara Etkilerinin Konik Işınlı Bilgisayarlı Tomografik Görüntüleme Yöntemiyle İncelenmesi Amaç: Diş ve kemik destekli yüz maskesinin dentofasiyal yapılar üzerindeki etkilerinin 3 boyutlu sefalometri ile değerlendirilmesidir. Materyal ve Metot: Çalışmanın materyalini diş kemik destekli yüz maskesi ile tedavi edilen maksiller retrüzyona sahip Sınıf III maloklüzyonlu 35 bireyin (ortalama yaş 11. 9 yıl) konik ışınlı bilgisayarlı tomografi kayıtları oluşturmaktadır. Kemik desteği sağlayabilmek için 2 mm çap ve 7 mm boyundaki 2 mini vida anterior palatinal bölgeye yerleştirildi, maksiller birinci molar ve premolar dişlere bantlar seçildi. Petit tipi yüz maskesi ile 400 g lık protraksiyon kuvveti maksiller oklüzal düzlemin 13-15 mm yukarısından, günde 20 saat uygulanarak meydana gelen dişsel, iskeletsel ve yumuşak doku değişiklikleri 3 boyutlu sefalometri ile değerlendirildi. Bulgular: Ortalama 5.6 aylık tedavi sonunda SNA (3.51 o ) ve ANB (+6.08 o ) açılarındaki artışlar ve A-PTV (3.87 mm), ANS-PTV (3.32 mm) ve IO-PTV(2.02 mm) mesafelerindeki artışlar, maksillada ve infraorbital bölgede istatistiksel olarak önemli miktarda ileri hareket olduğunu göstermektedir. SNB açısındaki azalma(-2.35 o ), B ve Gn noktalarındaki aşağı geriye hareket, mandibulanın saat yönü rotasyon yaptığını gösterdi. PNS nin aşağıya (+1.74 mm) ve ANS nin yukarı (-0.07 mm) hareketi ise palatal düzlemin ters saat yönü rotasyona uğradığını göstermektedir. Maksiller molar dişler (4.99 mm), keser dişlere (5.14 mm) yakın miktarda meziale hareket etmiş, çapraşıklık artışı gerçekleşmemiştir. Sonuç: Büyüme dönemindeki bireylerdeki maksiller retrüzyon, diş kemik destekli yüz maskesi ile istenmeyen dental etkiler azaltılarak maksimum iskeletsel etki ile tedavi edilebilir. sefalometri. Anahtar Kelimeler: İskeletsel ankraj, maksiller retrüzyon, üç boyutlu V

ABSTRACT Cone Beam Computed Tomography Evaluation of Effects of Tooth and Bone Anchored Facemask Treatment on Craniofacial Structures in Skeletal Class III Patients Aim: To determine the dentofacial effects of tooth and bone anchored face mask appliance by 3D cephalometric evaluation. Material and Method: Materials of this study were CBCT records of 35 patients (mean age 11.9 years) who had maksillary retrusion and treated with tooth bone anchored face mask. Two miniscrew of 2 mm diameter and 7 mm length were inserted in the anterior palatal region for bone anchorage. Maxillary first premolars and molars were banded. A protraction force of 400 g/side applied 13-15 mm above the maxillary occlusal plane, 20 hours per day via Petit type face mask and dental, skeletal and soft tissue changes were evaluated by 3D cephalometric analysis. Results: Treatment period was 5.6 mouths. Statistically significant anterior movement of the maxilla occured with increases in SNA (3.51 o ) and ANB (+6.08 o ) and forward movement of A point (3.87 mm) and ANS (3.32 mm). The infraorbital region showed singnificant anterior movement with increase in IO-PTV ( 2.02 mm). The palatal plane rotated counterclockwise with PNS moving down (+1.74 mm) and ANS moving up (-0.07 mm). The mandible rotated clockwise with decreases in SNB (-2.35 o ) and backward-downward movement at B and Gn landmarks. The maxillary molars moved forward (4.99 mm) as did the incisor (5.14 mm) and maxillary dental crowded did not increase. Conclusion: Bone-tooth anchored face mask application has a great potential to obtain maximal skeletal effects with reduced dento-alveolar effects on treatment of maxillary retrusion in growing patients. Key Words: Maxillary retrusion, skeletal anchorage, three dimensional cephalometry VI

SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ AEC KIBT BT FEM g URKK IID FPD kg kvp ma mm Sv µsv : Automatic Exposure Control System : Konik Işınlı Bilgisayarlı Tomografi : Bilgisayarlı Tomografi : Finite Element Modeling : Gram : Uluslararası Radyolojik Koruma Komisyonu : İmaj İntensifier Dedektör :Flat Panel Dedektör : Kilogram : Kilovolt : Miliamper : Milimetre : Sievert : Mikro Sievert VII

ŞEKİLLER DİZİNİ Şekil No SayfaNo Şekil 2.1. a) mini vida b) mini plak c) palatal implant d) dental implant 31 Şekil 2.2. 2.5 mm uzunluğunda transmukozal boyun kısmı ve 6 mm uzunluğunda self-tapping endosseoz gövdesi olan bir palatal implant. 33 Şekil 2.3. Şekil 2.3. Üst birinci premolar seviyesinde ve vertikal düzleme (üst birinci premolarların uzun ekseni) 27o açı ile 6 mm derinliğinde yerleştirilmiş bir palatal implantın, lateral sefalometri ile görüntülenmesi... 34 Şekil 2.4. Çeşitli tasarımlarda mini vidala.. 40 Şekil 2.5. a,b.insisiv formanenin 6 mm posterior ve sutura palatina medianın 3 mm paramedian alandaki kemik yüzeyine dik açıyla yerleştirilmiş mini vida. c. 3 boyutlu görüntülerde mini vidanın yerleştirilme açısına rağmen keser dişler ve mini vida arasında temas olmadığı görülebiliyor.. 53 Şekil 2.6. Palatinal bölgenin mini vida uygulanabilirlik haritası. 55 Şekil 3.1. Anterior palatinal alanda paramedian bölgeye yerleştirilen iki mini vida... 69 Şekil 3.2. Mini vidaların uygulanmasında kullanılan fizyodispenser cihazı. 69 VIII

Şekil 3.3. Mini vidanın palatinal kemiğe uygulanma yeri ve açısı 69 Şekil 3.4. Kullanılacak bantların seçimi.. 70 Şekil 3.5. Ağız içi ankraj sisteminin çalışma modeli üzerindeki görüntüsü... 71 Şekil 3.6. Simantasyon işleminde kullanılan plastic conditioner ve metal primer 71 Şekil 3.7. Ağıza simante edilen apareyin palatinalden görüntüsü. 72 Şekil 3.8. Petit tipi yüz maskesi ve uygulanma şekli.. 72 Şekil 3.9. Bir erkek hastanın yüz maskesi tedavisi öncesi ve sonrası profil ve ağız içi fotoğrafları 73 Şekil3.10.a. Bir kız hastanın yüz maskesi tedavisi öncesi ve sonrası profil ve ağız içi fotoğrafları 74 Şekil 3.10.b. Aynı hastanın ortodontik sabit tedavisi de tamamlandıktan sonraki ağız içi ve ağız dışı fotoğrafları 75 Şekil 3.11. NewTom FP Konik Işınlı Bilgisayarlı Tomografi Cihazı 77 Şekil 3.12. Sella noktası. 83 Şekil 3.13. SAC noktası.. 83 Şekil 3.14. Nasion noktası 84 Şekil 3.15. IOR, IOL ve IO noktaları.. 84 Şekil 3.16. ANS noktası... 85 IX

Şekil 3.17. ZMR ve ZML noktaları 85 Şekil 3.18. ANS,PNS ve Midspinal noktalar.. 86 Şekil 3.19. CMax noktası.. 86 Şekil 3.20. FSR, FSL ve ELSA noktaları. 87 Şekil 3.21. OrR, OrL ve MidOrbital noktalar.. 87 Şekil 3.22. GoR, GoL ve MidGonion noktaları. 88 Şekil 3.23. Kondil üzerinde işaretlenen noktalardan birkaçı. 88 Şekil 3.24. CMand noktası. 89 Şekil 3.25. PoR ve PoL noktaları 89 Şekil 3.26. IFR ve IFL noktaları. 90 Şekil 3.27. PtR, PtL ve Center Point noktaları... 90 Şekil 3.28. Gn noktası. 91 Şekil 3.29. Yumuşak doku noktaları. (cephe). 91 Şekil 3.30. Yumuşak doku noktaları. (profil). 92 Şekil 3.31. Diş noktaları. 92 Şekil 3.32. Diş ve mini vida noktaları 93 Şekil 3.33. Center Plane, Frankfort Horizontal Plane, Pt Vertical Plane. 93 X

TABLOLAR DİZİNİ Tablo No SayfaNo Tablo 4.1. Kronolojik yaş ve tedavi siresine ilişkin tanımlayıcı analiz sonuçları.. 98 Tablo 4.2. İncelenen parametrelere ilişkin tekrarlama katsayıları. 99 Tablo 4.3.a. İncelenen parametrelerin cinsiyetler arası farklılıklarının değerlendirilmesine ilişkin istatistiksel analiz sonuçları 100 Tablo 4.3.b. İncelenen parametrelerin cinsiyetler arası farklılıklarınıneğerlendirilmesine ilişkin istatistiksel analiz sonuçları 101 Tablo4.3.c. İncelenen parametrelerin cinsiyetler arası farklılıklarının değerlendirilmesine ilişkin istatistiksel analiz sonuçları 102 Tablo 4.4 Tedavi sonunda iskeletsel dokuda sagittal yönde meydana gelen değişikliklerin istatistiksel analiz sonuçları. 103 Tablo 4.5. Tedavi sonunda iskeletsel dokuda vertikal yönde meydana gelen değişikliklere ait istatistiksel analiz sonuçları. 104 Tablo 4.6. Tedavi sonunda dişsel ölçümlerde meydana gelen değişikliklere ait istatistiksel analiz sonuçları 105 Tablo 4.7. Tedavi sonunda yumuşak dokuda meydana gelen değişikliklerin istatistiksel analiz sonuçları 106 XI

Tablo 4.8. Tedavi sonunda mini vida ölçümlerinde meydana gelen değişikliklerin istatistiksel analiz sonuçları 107 Tablo 4.9. Tedavi sonunda model analizlerinde meydana gelen değişikliklerin istatistiksel analiz sonuçları 107 XII

1. GİRİŞ Ortodontik tedavilerde amaç, bireylere hem estetik hem de fonksiyonel açıdan sağlıklı bir orofasiyal yapı kazandırmaktır. İskeletsel Sınıf III anomalili bireyler, yüz görünümündeki farkedilir estetik olumsuzluk ve çiğneme fonksiyonundaki problemler nedeniyle, ortodontik tedaviye ihtiyaç duyan hastalardır. İskeletsel Sınıf III anomalisi klinik olarak maksiller retrüzyon, mandibular protrüzyon veya ikisinin herhangi bir kombinasyonu şeklinde görülebilir. Araştırmalarda 1-4, iskeletsel Sınıf III anomalili bireylerde maksiller retrüzyonun görülme sıklığının, %19.5-%37.5 aralığında olduğu bildirilmiştir. Büyüme dönemindeki bireylerde bu anomalinin tedavisi için çeşitli apareyler kullanılmıştır. Bunlar arasında yüz maskesi, maksiller retrüzyona bağlı iskeletsel Sınıf III anomalilerin tedavisinde memnun edici sonuçlar alınabilen apareylerden biridir. Yüz maskesi tedavisinde amaç sirkummaksiller suturaları aktive ederek maksillayı büyüme yönünde hareket ettirmektir. 5,6 Diş destekli yüz maskesinde maksiller dişlerin mezializasyonu, maksiller molar dişlerin ekstrüzyonu, maksillanın ters saat yönü, mandibulanın saat yönü rotasyonu ve yüz yüksekliğinde artış gibi istenmeyen etkiler görülmüştür. 7-13 Bu etkileri elimine etmek veya en aza indirmek için çeşitli modifikasyonlar denenmiş, farklı yüz maskesi tasarımları ortaya konmuş ve iskeletsel ankraj aygıtlarının geliştirilmesi ile yüz maskesi tedavisinde iskeletsel ankrajdan yararlanılmaya başlanmıştır. Son yıllarda geliştirilen mini plak destekli yüz maskesi sisteminin başarısı çalışmalarda 14-16 gösterilmiş olsa da, mini plakların uygulanması ve çıkarılmasının cerrahi operasyon gerektirmesi nedeniyle uygulamanın pratik olmaması, büyüme dönemindeki hastalar tarafından kabul edilmesinin zor olması, enflamasyon sonucu mini plak başarısızlıklarının görülmesi ve yüksek maliyet gibi dezavantajlarının olması farklı iskeletsel ankraj sistemlerinden yararlanılma ihtiyacını ortaya koymuştur. Çalışmamızda, ağız içi ankraj olarak, maksiller molar ve 1

premolardan alınan dişsel desteğin yanında, anterior palatinal kemiğe yerleştirilen iki adet mini vidadan iskeletsel destek alınmıştır. Kemik destekli yüz maskesiyle meydana gelen değişiklikler geleneksel görüntüleme sistemlerindeki (2B) magnifikasyon, distorsiyon ve superpozisyon gibi olumsuzluklara sahip olmayan 17-19, güvenilirlik ve tekrarlanabilirliği 2B sistemlere göre daha yüksek 20-23 olan 3 boyutlu görüntüleme sistemi (KIBT) ile değerlendirilmiştir. KIBT ile, geleneksel BT sistemlerinden çok daha düşük radyasyon dozu ile ve daha yüksek çözünürlükte görüntü alınabilir. 24-26 Bu tez çalışmasının amacı, iskeletsel Sınıf III anomalili bireylerde, diş-kemik destekli yüz maskesinin büyüme dönemindeki etkinliğini, KIBT yönetimi ile incelemektir. 2

2. GENEL BİLGİLER 2.1. Sınıf III Maloklüzyonun Tanımı ve Sınıflandırılması Sınıf III maloklüzyonun tanımı ilk defa 1899 yılında Edward Hartley Angle ın, Dental Cosmos dergisinde yayınlanan Classification of Malocclusion adlı makalesinde yapılmıştır. Angle, Sınıf III maloklüzyonu; üst çeneyi sabit kabul ederek, alt çenenin anterior pozisyonu, alt dişlerin mezial oklüzyonu, alt kesici dişlerin lingual inklinasyonu olarak tanımlamıştır. 27 Ortodontik anomaliler tanımlanırken ortak bir dil kullanılması gerekir. Bu yüzden anomalilerin sınıflandırılmasına ihtiyaç duyulmuştur. Sınıflandırma dişsel ve iskeletsel olmak üzere iki şekilde yapılır. Maloklüzyonların dişsel sınıflamasında en çok Angle sınıflaması kullanılır. Buna göre, Sınıf III maloklüzyon sentrik kapanışta üst birinci büyük azı dişi sabit kalmak kaydıyla, alt birinci büyük azı dişinin median sulkusunun, üst birinci büyük azının mesiobukkal tüberkülünden daha mezialde konumlanmasıdır. 27 1931 yılında sefalometrik radyografinin keşfi ile Sınıf III anomalilerin iskeletsel yönü de saptanmıştır. 28 Sefalometrik incelemeler, Sınıf III maloklüzyonlu bireylerde üç tip iskeletsel uyumsuzluk olabileceğini göstermiştir 29-31 : Prognati İnferior (Irsi alt çene ileriliği, gerçek prognati): Alt çenenin uzayın üç yönünde de (sagittal, vertikal, horizontal) aşırı büyümesi ile karakterizedir. Retrognati superior (yanlış prognati): Alt çene hem yapısal hem de konumsal olarak normaldir, ancak üst çenede mikrognati ve/veya retrognati bulunduğundan alt çene yapısal ve konumsal olarak daha ileride görünür. Üst çenenin uzayın üç yönündeki konumunu gösteren ölçümler küçülmüştür. Retrognati superior ve prognati inferior kombinasyonu: Alt çenenin prognatik, üst çenenin retrognatik olduğu durumlardır. 3

Fonksiyonel ön çapraz kapanış (pseudo prognati, yalancı prognati) ise Sınıf III anomalilerin klinikte görülme şekillerinden biridir. Alt ve üst çene yapısal olarak normaldir; ancak alt çene çeşitli nedenlere (prematür kontak, taklitçilik, tonsilla hipertrofisi vb.) bağlı olarak kapanış anında, istirahat durumuna göre daha önde konumlanır. Etyolojik faktörler devam ederse kondiler adaptasyondan dolayı durum morfolojik hale dönüşebilir. 5,30,32,33 2.2. Etyoloji Sınıf III maloklüzyonun etyolojisi multifaktöriyel olmakla birlikte, kalıtım en büyük etkendir. Kalıtım ve çevresel faktörler arasında karmaşık bir etkileşim görülebileceği gibi, her biri tek başına etken faktör olabilmektedir. 34 Kalıtımın Sınıf III anomalideki rolünün anlaşılmasına yardımcı olan ilk ve belki de en iyi örnek Habsburg Hanedanlığı nda 1377-1700 yılları arasında yaşamış 9 nesil içinde kayıtlarına ulaşılabilen 40 bireyin 33 ünde mandibular prognatinin görülmesidir. 35 Lippi ve ark. 36, bu hanedana üye olan Kral I. Ferdinand ın kızının kafatası üzerinde yaptıkları sefalometrik analizler sonucunda, bu bireydeki anomalinin mandibular prognatiden çok, maksiller retrüzyondan kaynaklandığını, artmış dik yön boyutları ile de problemin kamufle olduğunu bildirmişlerdir. Litton ve ark. 37 51 üyesinde Angle Sınıf III anomali görülen bir ailede yaptıkları genetik çalışma sonucunda, Sınıf III maloklüzyonun otozomal dominant veya resesif geçişli olmadığını, kuvvetli ve karmaşık bir geçiş gösterdiğini ifade etmişlerdir. Nakasima ve ark. 38 Sınıf II ve Sınıf III anomalilerde kraniyofasiyal yapıların kalıtsal özelliğini tespit etmek için, 200 birey üzerinde yaptıkları sefalometrik çalışma sonucunda, bu anomalilere sahip bireyler ve anne babaları arasında yüksek korelasyon olduğunu bulmuşlar, Sınıf II ve Sınıf III anomalinin ortaya çıkışında ailesel yatkınlığın güçlü bir etken olduğu sonucuna varmışlardır. 4

Rabie ve Gu 39 nun yaptığı bir anket çalışmasında, fonksiyonel Sınıf III maloklüzyon görülen 36 bireye 3 kuşak öncesi ile sınırlandırılarak aile bireylerinde Sınıf III keser ilişki olup olmadığı sorulmuş, %72 sinden hayır yanıtını alırken, %28 i ailelerinde kendilerininkine benzer bir maloklüzyon olduğunu belirtmiştir. Burun tıkanıklığı, sinüzit, septum deviasyonu, hipertrofik tonsiller gibi nedenler burun solunumunu zorlaştırmakta ve dili aşağıda ve ileride konumlandırıp fonksiyonel Sınıf III anomali gelişimine neden olabilmektedir. 30,40 Ayrıca taklitçilik, tırnak yeme gibi mandibulayı önde konumladıran kötü alışkanlıklar ve özellikle karışık dişlenme döneminde alt süt kaninlerdeki prematür kontaktlar, fonksiyonel Sınıf III anomali gelişimindeki etyolojik faktörlerdendir. 30,41 Makroglossi ve lingual frenulum kısalığı sebebiyle görülen dilin prognatik pozisyonu, mandibular korpusu kafa kaidesine göre daha önde konumlandırmaktadır. 32 Maksiller yetersizlik ve/veya retrüzyona bağlı Sınıf III olgularda, neden tam olarak bilinmemekle birlikte, çevresel faktörlerin tek başına bu duruma sebep olmayacağı, etyolojide mandibular protrüzyonda olduğu gibi daha çok kalıtımın sorumlu olduğu düşünülmektedir. 42 Maksiller retrüzyon gelişiminde kalıtım dışında; hormonal düzensizlikler, üst çenede diş eksikliği veya mikrodonti, gömük dişler, erken diş çekimleri, dudak damak yarıkları gibi konjenital anatomik defektler, erken dönemde uygulanan cerrahi opreasyonlar 37,38,43, normalden güçlü üst dudak aktivitesinin maksiller keserler ve alveolar proçeslere baskı yaparak maksillanın anterior posterior yöndeki gelişimini etkilemesi 32, nazofarengeal blokaj nedeniyle meydana gelen ağız solunumunun fasiyal büyüme ve gelişimi etkilemesi 43,44 etyolojik faktörler arasındadır. 5

2.3. Epidemiyoloji Sınıf III maloklüzyonun görülme sıklığı etnik gruplar arasında farklılık göstermektedir. Yapılan çalışmalarda, Sınıf III maloklüzyonun görülme sıklığının beyaz ırkta genel olarak yaklaşık %1-5 olduğu gösterilirken 45-47, Çinlilerde % 12 48, Latin populasyonda %5 49, Mısırlılarda %10,6 50, Araplarda %9,4-%14 51, İsveçlilerde % 9,4 52 olduğu bildirilmiştir. Sınıf III anomalilerin farklı tiplerinin görülme sıklığı da değişkenlik göstermektedir. Birçok çalışmada, maksiller retrüzyonun en az mandibular protrüzyon kadar sık veya daha sık görüldüğü rapor edilmiştir. Ellis ve McNamara 53, yaptıkları çalışmada, Sınıf III maloklüzyonlu bireylerde iskeletsel ve dişsel ilişkileri tanımlamak amacıyla Sınıf III molar ve kanin ilişkiye sahip 302 erişkin hastayı değerlendirmişler, bunların %30 unda maksiller retrognatimandibular prognati kombinasyonu, %19.5 inde maksiller retrüzyonla birlikte normal mandibula ve %19.1 inde normal maksilla ile birlikte protruziv mandibula görüldüğünü bildirmişlerdir. Guyer ve ark. 2, 5-15 yaş grubunda dişsel Sınıf III maloklüzyon görülen 144 bireyin %25 inde maksiller retrüzyon, %18.7 sinde mandibular protrüzyon ve %22.2 sinde maksiller retrüzyon ve mandibular protrüzyonun birlikte bulunduğunu, geriye kalan bireylerin ise, maksilla ve mandibuya ait sagittal yön ölçümlerinin normal sınırlar içinde olduğunu rapor etmişlerdir. Dietrich 3, dişsel Sınıf III maloklüzyonlu bireylerin %37.5 inde maksiller retrüzyon, %31 inde mandibular protruzyon, %6 sında maksiller ve mandibular retrüzyon, %1.5 inde maksiller retrüzyon ve mandibular protruzyon görülürken %24 ünde maksilla ve mandibulanın normal konumda olduğunu rapor etmiştir. 6

Williams ve Andersen 4, ortalama yaşları 11 olan 24 Sınıf III maloklüzyonlu bireyin %37 sinde maksiller retrüzyon ve %29 unda mandibular protrüzyon olduğunu belirtmişlerdir. Sanborn 54, incelediği Sınıf III bireylerin %45.24 ünde gerçek mandibular protrüzyon, %33.33 ünde maksiller retrüzyon ve %9.5 inde maksiller retrüzyon ve mandibular protrüzyon kombinasyonu bulunduğunu, %9.5 inde her iki çenenin de normal konumda olduğunu, geriye kalan %2 lik dilimi oluşturan 1 hastada ise mandibular ve maksiller retrüzyon görüldüğünü bildirmiştir. Jacobson ve ark. 55 Sınıf III maloklüzyona sahip 66 yetişkin ve yaşları 6-16 arasında değişen 83 çocuk hasta üzerinde bir çalışma yapmışlardır. Araştırmacılar, normal prognatizm aralığı nı erkekler için SNA açısının 79 o -87 o arası ve SNB açısının 77 o -85 o arasında olması şeklinde, kadınlarda SNA açısının 78.5 o -86 o arasında ve SNB açısının 76 o -83.5 o arasında olması şeklinde tanımlamışlar ve incelediği bireyleri maksilla ve mandibulada görülebilecek sagittal yöndeki anomalilerin farklı kombinasyonlarına göre 7 gruba ayırmışlardır. Alınan sonuçlara göre; 22 yetişkin ve 11 çocuk bireyde maksillanın normal prognatizm aralığında ve mandibulanın normal aralığın üzerinde olduğu, 49 çocuk bireyde maksilla ve mandibulanın normal prognatizm aralığı içinde olduğu, diğer iskeletsel anomali kombinasyonlarının geri kalan bireylerde daha az oranda görüldüğü bildirilmiştir. 7

2.4. Tedavi Zamanlaması Sınıf III anomalilerin tedavisinde kullanılan yöntemlere göre tedavi zamanlaması arasında farklılıklar olmaktadır. Salzzman 56, Sınıf III maloklüzyon tanısı konar konmaz tedaviye başlanabileceğini, Tweed 57, daimi birinci molarlar sürer sürmez hatta daha erken başlanması gerektiğini, Franchi ve ark. 8 ve Kapust ve ark. 7 erken yaşta uygulanan yüz maskesi tedavisi ile elde edilen iskeletsel düzelmenin daha fazla olduğunu, Delarie 58 de yüz maskesi ile ortopedik tedaviye en ideal başlama yaşının karşık dişlenmenin hemen başında ve süt azıların kaybından önce olması gerektiğini bildirmişlerdir. Bacetti ve ark. 59 maksiller ekspansiyon ile birlikte yüz maskesi tedavisinin erken ve geç dönemlerdeki hastalardaki etkinliğini karşılaştırmak için 46 vakayı, dental durumuna göre erken (üst birinci molarlar ve/veya keserler sürmüş) ve geç karışık dişlenme (üst kanin ve/veya premolarlar sürmüş) olmak üzere iki gruba ayırmışlardır. Tedavi sonuçlarında, tedavi edilmemiş kontrol grubu ile karşılaştırıldığında, geç karışık dişlenme grubundaki bireylerde maksiller büyümede önemli bir gelişme görülmediği, erken karşık dişlenme dönemindeki hastalarda, kraniyofasiyal komponentlerde daha belirgin değişiklik meydana geldiği bildirilmiştir. Suda ve ark. 60 el bilek radyografileri ile belirlenen kemik yaşının maksiller protraksion tedavisinde en optimal tedavi zamanını belirlemede daha etkili olabileceği hipotezini test etmek için, tedavi grubundaki 30 hastayı reversepull headgear ile, kontrol grubundaki diğer 30 hastayı chincap ile tedavi etmişlerdir. Çalışma sonucundaki bulgular, sirkumaksiller suturlardaki remodeling aktivitesini belirlemede kronolojik yaş yerine kemik yaşının referans alınmasının daha uygun olduğunu göstermiştir. Buna göre reverse-pull headgear tedavisine kız çocuklarda, erkeklere göre daha küçük kronolojik yaşlarda başlanması gerektiği bildirilmiştir. 8

Erken dönemde Sınıf III maloklüzyon tedavisi, büyüme periyodu süresince tedavi etkilerini korumak ve uzun dönem tedavi gerekliliği sebebiyle uzun süreli hasta kooperasyonuna gereksinim duyulacağı için oldukça güçtür. 61 Baik, 62 47 Koreli çocuğu; 10 yaşından küçükler, 10-12 yaş arasındakiler ve 12 yaş ve daha büyükler olmak üzere üç gruba ayırmış ve yüz maskesi tedavisi uygulamıştır. Çalışma sonucunda, tedaviye yanıt bakımından 3 grup arasında istatistiksel önemli fark olmadığı; ancak hasta sayısının bu çalışma için yeterli olmadığı bildirilmiştir. Sung ve Baik 6 in çalışmasında, 7-12 yaş aralığındaki 129 hasta, kronolojik yaşlarına göre 6 gruba ayrılmış ve yüz maskesi ile maksiller protraksiyon tedavisinin etkinliği hastaların yaşları ile karşılaştırılmış ve gruplar arasında istatistiksel önemli fark olmadığı bildirilmiştir. Merwin ve ark. 63, 30 hastayı 5-8 yaş ve 9-12 yaş aralığı olmak üzere iki gruba ayırıp maksiller ekspansiyon ve protraksiyon tedavisi uygulamışlardır. Çalışma sonucunda, iki grup arasında istatistiksel önemli fark olmadığı bildirilmiştir. Yüksel ve ark. 64 Delaire tipi yüz maskesi uyguladıkları hastaları erken (9 yıl 8 ay) ve geç (12 yıl 6 ay) dönemde bulunan bireyler olmak üzere iki gruba ayırmışlar ve tedavi etkinliğini değerlendirmişlerdir. 7 aylık protraksiyon tedavisi sonrasında, iki grup arasında iskeletsel ve dental değişiklikler açısından istatistiksel anlamlı farklılık olmadığı bildirilmiştir. Takada ve ark. 61 yaşları 7-15 arasında değişen, puberte öncesi, puberte sırası ve puberte sonrası maksiller retrognatik 61 bayan hastayı modifiye reverse pull headgear ile tedavi etmişler ve puberte öncesi ve puberte sırasında SNA açısındaki artışın puberte sonrasına göre istatistiksel olarak daha anlamlı olduğunu bildirmişlerdir. 9

2.5. İskeletsel Sınıf III Hastalarda Tedavi Yöntemleri Sınıf III hastalarda en önemli sorun hastanın profilidir ve ortodontik tedavinin temel hedefi ise iyi bir oklüzyon ve iyi bir profil elde etmektir. Tedavide kullanılacak yöntemi; hastanın yaşı, etyolojik faktörler ve iskeletsel gelişimin yönü belirler. 62 2.5.1. Çenelik Hafif veya orta derecedeki mandibular protrüzyona bağlı Sınıf III maloklüzyonların tedavisinde, mandibular büyümeyi kontrol etmek ya da sınırlandırmak amacıyla yıllarca çenelik kullanılmıştır. 65-68 Mitani 67, Sugawara ve ark. 69 kontrol grubu kullanmadıkları çalışmalarında tek başına çeneliğin uzun dönem etkilerinin zayıf olduğunu, bu apareyin bırakılmasından sonra orjinal büyüme paternine geri dönüş olduğunu belirtmişlerdir. Bazı araştırmacılar 70-72 ise çenelik ile tedavi edilen bireylerin, tedavi edilmemiş Sınıf III kontrol grupları ile kıyaslandığında aralarında istatistiksel önemli farklılık olmadığını bildirmişlerdir. Çenelik tedavisi, uygulanan kuvvetin mandibular kondillerin merkezinden geçerek kondillerin büyümesini durduracağı ve ek olarak çeneye aşağıya ve geriye rotasyon yaptıracağı hipotezi üzerine kurulmuştur ki, bu alt yüz yüksekliğini artırma eğilimindedir. Bu tedavi şekli Sınıf III malokluzyonun büyük bir kısmını oluşturan, maksiller retrognati ve yetersiz orta yüz gelişimi gösteren hastalarda uygun görülmemektedir. 70,71,73,74 2.5.2. Sınıf III Elastikler Creekmore 75, Sınıf III intermaksiller elastiklerin, üst molarlarda ekstrüzyona sebep olduğu, buna bağlı olarak mandibulanın aşağı ve arkaya rotasyon yaptığını, maksillada ise saat yönünün tersine rotasyon meydana geldiğini ve sonuç olarak 10

maksilla ve mandibula üzerine etkilerinin sınırlı olduğunu ve ortopedik bir etkisinin olmadığını bildirmiştir. 2.5.3. Frankel III Frankel III apareyinin çeneler üzerinde ortopedik etki sağladığı ve perioral kasların üzerine miyofonksiyonel etki yaparak dentoalveolar gelişimi de stimüle ettiği kabul edilir. 76 Proffit 31, maksillanın gelişim yetersizliğinde kullanılan bu apareyin etkisinin daha çok dentoalveolar olduğunu, maksillada ortopedik etki meydana getirmediğini, elde edilen dişsel Sınıf I ilişkinin oklüzal düzlemin rotasyonuna bağlı olduğunu bildirmiştir. Levin ve ark. nın 77 Frankel III apareyinin kısa ve uzun dönem etkilerini inceledikleri bir çalışmada, Sınıf III maloklüzyonlu 32 birey bu aparey ile tedavi edilmiş ve sonuçlar tedavi edilmemiş kontrol grubu ile karşılaştırılmıştır. Aktif tedavi süresinin 2.5 yıl, pekiştirme sürecinin aynı apareyle en az 3 yıl sürdüğü süreç sonunda, araştırmacılar, Frankel III apareyinin maksillanın hem boyutu hem de pozisyonunda önemli değişiklik meydana getirdiğini, mandibular uzunlukta azalma görülmediğini, mandibular düzlem açısı ve gonial açıda artış olduğunu, elde edilen iskeletsel ve dişsel düzelmenin pubertal büyüme atılımı boyunca başarıyla korunduğunu bildirmişlerdir. Yüz maskesi ile kıyaslandığında, Frankel III apareyi büyük hacmine rağmen maksillomandibular ilişkilerde önemli postural değişime neden olmadığından ve ağız içinde taşınıp göze çarpmamasından dolayı hastalar tarafından kabul edilen 78 ancak tedavi süresi 12-24 ay gibi oldukça uzun olan bir apareydir. 76 2.5.4. Bionatör III Balters, mandibulanın öne olan gelişiminden sorumlu tuttuğu dili, daha geri ve yukarı bir pozisyona getirerek anterior kuvvet vektörünü azaltmayı amaçlamıştır. 29 11

Garattini ve ark. 79 bionatör III apareyi ile tedavi edilmiş, yaşları 5-11 arasında değişen bireylerde yaptıkları çalışmada, bu apareyin maksillanın sagittal yön ölçümlerini arttırırken mandibulanın anterior posterior büyümesini azalttığını bildirmişlerdir. Araştırmacılar, alt çenenin posterior rotasyonuna bağlı olarak meydana gelen yüz yüksekliğindeki artışa dikkat çekmişlerdir. 2.5.5. Modifiye Jasper Jumper Sınıf II maloklüzyonların tedavisinde kullanılan sabit fonksiyonel bir aparey olan Jasper Jumper ın modüler sistemi modifiye edilerek Sınıf III anomalilerin tedavisinde kullanılmıştır. 80-82 Usta 80, erken daimi dişlenme dönemindeki iskeletesel Sınıf III anomalili 33 hasta üzerinde modifiye jasper jumper apareyi uygulayarak yaptığı tez çalışmasında, üst çenenin sagittal yönde önemli düzeyde öne doğru hareket ettiğini, çenelerarası ilişkide düzelme olduğunu, alt çenede ise daha ziyade dentoalveolar düzeyde değişiklik olduğunu bildirmiştir. Alioğlu 81, iskeletsel Sınıf III anomaliye sahip 33 hastanın 16 sına modifiye jasper jumper, 17 sine ise Delaire tipi yüz maskesi uyguladığı bir çalışmada, maksiller iskeletsel yapıdaki değişimin, yüz maskesi grubunda istatistiksel olarak önemli derecede büyük olduğunu, yüz maskesinin mandibulanın sagittal yön gelişimini frenlemede daha etkili olduğunu; ancak yüz maskesi grubunda dik yön ölçümlerinde daha fazla artış meydana geldiğini bildirmiştir. 2.5.6. Yüz Maskesi Maksiller yetersizlik görülen Sınıf III maloklüzyonların tedavisinde kullanılan yüz maskesi, temel olarak birbirlerine farklı şekillerde bağlanan alın ve çene ucu parçalarından oluşur. Yüz maskesi ile ağız içi ankraj ünitesi üzerinden elastikler yardımıyla üst çeneye protraksiyon kuvveti uygulanır. 12

1944 yılında Openheim 83, mandibulanın aşırı büyümesinin ve anterior konumlanmasının engellenemeyeceğini düşünerek, mandibular protruzyonu dengelemek için maksillayı ileri hareket ettirmeyi önermiştir. 1960 larda Delaire 84 maksiller protraksiyon için yüz maskesi kullanımı konusundaki ilgiyi yeniden canlandırmıştır. Geliştirdiği Delaire tipi yüz maskesinde, alın ve çene ucu parçaları bir metal çerçeve ile birbirine bağlanmıştır. Petit 85 daha sonra, Delaire in yüz maskesini, alın ve çene ucu parçalarını kalın bir metal bar ile birleştirerek modifiye etmiş, uygulanan kuvvet miktarını artırmış ve tedavi süresini kısaltmıştır. Nanda 86, geliştirdiği modifiye protraksiyon headgear apareyinde, molar dişlerdeki tüplere bir yüz arkı geçirerek kuvvet uygulayıcı elastikleri, çenelik kısmından uzanan metal barlardan bu yüz arkına uygulamış, yüz arkında istenen açılandırma yapılarak kuvvetin maksiller direnç merkezinin altından, üstünden veya ortasından geçmesinin sağlanabileceğini belirtmiştir. Alcan ve ark. 87 nın tanıttıkları modifiye maksiller protraksiyon headgear ise sadece alından destek almaktadır. Ağız içinde bulunan yüz arkının dış kolları uzundur ve mandibulanın angulus bölgesinden yukarıya doğru bükümler verilerek ankraj olarak kullanılan alın parçası üzerinden elastikler yardımıyla kuvvet uygulanmaktadır. Grummons 88 ise çene ucundan destek alan yüz maskelerinin TME üzerine zararlı etkileri olabileceğini vurgulayarak alın ve suborbital bölgeden destek alan yeni bir yüz maskesi dizaynı geliştirmiştir. Bu aparey suborbital protraksiyon headgear adı ile de bilinir. Suborbital bölgeden aşağı uzanan parça üzerinden intraoral elastikler yardımıyla kuvvet uygulanmaktadır. Altuğ ve Arslan 89 tarafından uygulanan mini maksiller protraktör aygıtında ise mandibula ve enseden destek alınmaktadır. Ağız içinde üst çenede sutural aktivasyon 13

için kullanılan ekspansiyon plağı, alt çenede ise hareketli bir akrilik plak uygulanmaktadır. Alt plak ve çenelik birbirine paslanmaz çelik tel ile bağlanmaktadır. Çenelik kısmındaki yüz arkına dik ve oklüzal düzleme paralel olarak lehimlenmiş bar ile maksiller ekspansiyon aygıtının sağ ve solundaki çengeller arasına uygulanan elastikler yardımıyla maksiller protraksiyon yapılmaktadır. 2.5.6.1. Yüz Maskesiyle Uygulanan Protraksiyon Kuvvetinin Yeri ve Yönü Yüz maskesi tedavisinde kuvvetin uygulanma noktası ve yönü; maksillanın hareket yönünü etkilemekte, maksilla paralel, saat yönünde veya saat yönünün tersine rotasyona uğrayarak hareket etmektedir. Tedavilerde genelde maksillanın saat yönünün tersine rotasyon yapmadan aşağı ve öne doğru translasyon hareketi yapması tercih edilir. 63, 90, 91 Yüz maskesi çalışmalarının büyük bir kısmında maksillanın ters saat yönü rotasyon yaptığı bildirilmiştir. 74,92-100 Bu rotasyon, derin kapanışlı ve low angle vakalarda olumlu sonuç verse de, high angle ve open bite lı Sınıf III vakalarda önerilmez. 101 Bazı araştırmacılar maksillanın ters saat yönü rotasyonunu engellemek için protraksiyon kuvvetinin uygulanma açısını veya kuvvetin uygulanma noktasını değiştirirken, bazı araştırmacılar aynı amaçla maksillanın direnç merkezinin yerini kesin olarak saptamaya çalışmışlardır. Maksiller dentisyonun direnç merkezi Tanne ve ark. 102 ve Hirato 103 ya göre, maksiller birinci ve ikinci premolar dişlerin kök uçları arasında, maksillanın direnç merkezi ise Staggers ve ark. 104 na göre zigomatik buttres seviyesinde, Miki 105 ye göre anteriorposterior yönde maksiller birinci ve ikinci premolarların köklerinin apeksleri arasında, vertikal yönde orbita tabanı ile maksiller birinci molar dişin distal kökünün apeksi arasında, Hata ve ark. 106 na göre ise palatal düzlemin 5 mm yukarısındadır. 14

Hickham 92, maksillanın ters saat yönü rotasyonunu önlemek için protraksiyon elastiklerini maksiller kaninlerin yakınından, Mermigos ve ark. 74 ile Wisth ve ark. 93 ise tam maksiller kaninler bölgesinden uygulamışlardır. Kambara, 90 maksiller protraksiyonunun daha etkili olabilmesi için kuvvet uygulama yerinin mümkün olduğunca anteriora yerleştirilmesi gerektiğini bildirmiştir. Robert ve Substenly 94 ve Verdon, 95 anterior open bite oluşumunu önlemek için, protraksiyon kuvvetinin uygulama noktasını, lateral dişlerin distaline taşımışlardır. Ancak, araştırmacılar maksillanın ileri ve yukarıya doğru olan rotasyonunun kaçınılmaz olduğunu belirtmişlerdir. Itoh ve ark. 96, maksillada yukarı ve ileriye doğru olan rotasyonun uygulanan kuvvetin yönü ile ilgili olduğunu savunmuşlar ve protraksiyon kuvvetinin horizontal düzleme paralel değil, aşağı doğru açılandırılarak uygulanmasını önermişlerdir. Araştırmacıların insan kafatasının 3 boyutlu anatomik modellerini oluşturarak protraksiyon aygıtlarının ortopedik etkilerini inceledikleri çalışmada, model üzerinde 3 ayrı ağız içi ankraj aygıtına (1-üst birinci molar dişlere simante edilen Nance apareyi 2- üst birinci premolar ve molar dişledeki bantlar ile simante edilen labiolingual ark apareyi 3-üst birinci premolar ve molar dişlerdeki bantlarla simante edilen sabit akrilik aparey) oklüzal düzleme paralel ve oklüzal düzleme göre aşağıya doğru 20 o lik açı yapan kuvvetler, maksiller birinci molar ve maksiller birinci premolar bölgeden uygulamışlar ve etkileri değerlendirmişlerdir. Kuvvet molar dişten oklüzal düzleme paralel yönde olduğunda molar dişte saat yönünün tersine tipping gerçekleşmiştir. Molar dişin ankraj olarak alındığı her tip aygıtta aynı sonuç ortaya çıkmıştır. Kuvvet oklüzal düzleme göre aşağı yönde 20 o lik açı yaparak uygulandığında ise tipping azalmış, ekstrüziv etki ortaya çıkmıştır. Birinci molar bölgeden uygulanan paralel kuvvetler sonucu, palatal kemikte saat yönünün tersine rotasyonu meydana gelmiştir. 15

Kuvvet, oklüzal düzleme göre aşağı yönde 20 o lik açı yapacak şekilde uygulandığında palatal düzlemin saat yönünün tersine rotasyonu daha az olmuştur. Kuvvet premolar bölgeden oklüzal düzleme göre aşağıya 20 o lik açı yapacak şekilde uygulandığında palatal düzlemin daha az devrildiği rapor edilmiştir. Araştırmacılar, premolar bölgeden uygulanan kuvvetin molar bölgeden uygulanan kuvvete göre kapanışı daha az açtığını, bunun da uygulanan kuvvet bölgesine göre maksillanın rotasyon merkezinde meydana gelen değişiklikten kaynaklandığını bildirmişlerdir. Uygulanan kuvvet molar bölgede olduğu zaman rotasyon merkezi sella tursikanın altında kafa kaidesine doğru kaymıştır, kuvvet premolar bölgeye kaydıkça rotasyon merkezi etmoid kemikte lokalize olmuştur. Sonuç olarak bu araştırmacılar, protraksiyon kuvvetlerinin aşağı ve ileri yönlü vektörünün olması gerektiğini, bu sayede protraksiyon esnasında orta yüzde meydana gelen rotasyonun minimuma indirilebileceğini rapor etmişlerdir Çok sayıda araştırmacı 93-100 maksillanın rotasyonunu önlemek için, oklüzal düzleme göre aşağı yönde 15-30 derece açıyla kuvvet uygulamış; ancak elde edilen sonuçlar bu rotasyonun kaçınılmaz olduğunu göstermiştir. Ishii ve ark. 107, maksiller protraksiyon kuvvetinin sagittal yönde farklı uygulama bölgelerinin oluşturduğu etkiyi araştırmışlardır. Protraksiyon aygıtıyla kombine çenelik kullandıkları 63 hastanın 36 sına protraksiyon kuvvetini birinci premolar bölgeden, 27 sine birinci molar bölgeden uygulamışlardır. Ortalama yaşları 10 yıl 9 ay olan hastalara, protraksiyon kuvveti 200-300 g, çenelik kuvveti 600-800 g olacak şekilde uygulanmış, tedavi ortalama 15.8 ay sürmüştür. Tedavi sonunda her iki grupta da maksillanın ileri yönde hareket ettiği ve mandibulanın saat yönü rotasyona uğradığı, molar bölgeden kuvvet uygulanan grupta maksillanın anterior yönde yer değiştirme ve ters saat yönü rotasyon miktarının daha fazla olduğu görülmüştür. Araştırıcılar, sagittal 16

yönde çeneler arası uyumsuzluk fazla ise birinci molar bölgeden, hastada ön açık kapanışa meyil var ise premolar bölgeden kuvvet uygulamasını önermişlerdir. Tanne ve ark. 108 sonlu elemanlar analizi ile yaptıkları çalışmada maksiller birinci molar dişler hizasında oklüzal düzlemle -90 o den +90 o ye kadar açı yapacak biçimde anterior yönde 1 kg lık kuvvet uygulamış ve tüm kraniofasiyal komplekse ait komponentlerin yer değiştirme paternini incelemişlerdir. Maksiller kompleksin yukarı ve ileri yöndeki en büyük yer değiştirme miktarının, kuvvet, oklüzal düzleme 30 o ve 60 o yukarıya açılandırıldığında elde edildiğini, oklüzal düzleme göre aşağıya doğru 30 o açı yapacak şekilde kuvvet uyguladıklarında maksiller komplekste vertikal yönde yer değişiminin olmadığını yani maksiller kompleksin rotasyon yapmadığını, 45 o aşağı açılandırma ile elde edilen vertikal ve hortizontal yer değiştirme miktarının ise eşit olduğunu tespit etmişlerdir. Aşağıya doğru yönlendirilmiş protraksiyon kuvvetinin stres dağılımlarının daha uniform olduğunu bildirmişlerdir. Tanne ve ark. 100, aynı yöntemle yaptıkları diğer bir çalışmada, 1 kg lık protraksiyon kuvveti birinci molarlar bölgesinden oklüzal düzleme paralel uyguladıklarında nazomaksiller kompleksin, yukarı ve ileri rotasyon hareketi ile anteriora yer değiştirdiğini, 30 o açı oluşturacak şekilde aşağıya doğru yönlendirildiğinde nazomaksiller kompleksin anterior yönde neredeyse translasyonel hareket ettiğini bildirmişlerdir. Tanne ve Sakuda 91 nın birinci molarlar bölgesinden oklüzal düzleme paralel kuvvet uyguladığı FEM çalışmasında, protraksiyon kuvvetinin daha aşağı ve/veya daha öndeki dişlerden uygulanmasının, maksilladaki ters saat yönü rotasyonu elimine edebileceği ve maksillanın büyümesi ve yerdeğiştirmesi için daha etkili sutural modifikasyon yapabileceği bildirilmişlerdir. 17

Hata ve ark. 106, reverse headgear ile uygulanan maksiller protraksiyonun kraniofasiyal kompleks üzerindeki biyomekanik etkilerini incelemek için gerilim ve yer değiştirme miktarını ölçen aletler yardımıyla bir çalışma yapmışlardır. Araştırmada, maksiller birinci molarlardan, oklüzal düzleme paralel olacak şekilde (1) maksiller ark seviyesinden, (2) palatal düzlemin 5 mm üzerinden ve (3) Frankfurt horizontal düzlemin 10 mm üzerinden olmak üzere üç farklı seviyeden 1 kg şiddetinde protraksiyon kuvveti uygulanmıştır. Çalışmanın sonucunda; maksiller ark seviyesinden uygulanan protraksiyon kuvvetlerinin, maksillada ileri hareket ve anterior rotasyona sebep olduğu, palatal düzlemin 5 mm üzerinden uygulanan protraksiyon kuvvetlerinin maksillada ileriye doğru hareket ve hafif anterior rotasyon meydana getirdiği, Frankfurt horizontal planın 10 mm üzerinden uygulanan protraksiyon kuvvetlerinin ise maksillanın ileri hareketine, posterior rotasyonuna ve nasion noktasının ileri hareketine sebep olduğu bildirilmiştir. Sonuçlara göre; birinci molarlar bölgesinden uygulanan kuvvetin vertikal yönde uygulama yerinin değişmesinin, kraniofasiyal komplekste oluşan değişikliğin özelliğini etkilediği, bununla birlikte tüm uygulama tiplerinde palatinal bölgenin anterior kısmında daralma görüldüğü bildirilmiştir. Lee ve ark. 99 protraksiyon kuvvetinin miktarının, yönünün ve uygulanma noktasının maksillofasiyal kompleks üzerinde oluşturduğu etkileri değerlendirmek için insan kuru kafatasında holografik interferometre yöntemiyle çalışma yapmışlardır. Araştırıcılar, kuvvet yönünün oklüzal düzleme paralelden oklüzal düzlemden aşağıya doğru 20 o açılanmaya yöneldiğinde, maksillada meydana gelen ters saat yönü rotasyonun translasyona ya da aşağı rotasyona dönüştüğünü ve oklüzal düzlemin 15 mm üzerinden aşağıya doğru 20 o yönlendirilmiş kuvvetin de maksiller komplekste translasyon hareketi sağladığını, kuvvetin uygulanma noktası yükseldikçe maksillanın yukarı rotasyonunun azaldığını bildirmişlerdir. Araştırıcılar, kuvvet miktarı, yönü ve 18

kuvvet uygulama noktasını değiştirerek maksillanın rotasyon ve translasyon miktarında değişiklik yapılabileceğini, buna göre derin kapanışlı hastalarda kuvvetin oklüzal düzleme paralel hale getirilmesiyle maksillanın yukarı rotasyon yapması sağlanıp kapanışın açılabileceğini, açık kapanışlı bireylerde ise maksillanın anterior rotasyonu isteneceği için oklüzal düzleme göre 20 o aşağıya yönlendirilmiş kuvvet uygulamasının faydalı olabileceğini belirtmişlerdir. Keleş ve ark. 101, yüz maskesi uyguladıkları 20 hastayı rastgele iki gruba ayırmış ve ekstraoral kuvvetleri farklı bölgelerden uygulamışlardır. Birinci grupta yüz maskesi ağız içi RME aygıtına kanin bölgesinden, oklüzal düzleme göre aşağıya doğru 30 o açılandırılmış 500 g lık kuvvet ile uygulanırken, ikinci grupta ise hastaların RME aygıtına premolar bölgeden tüpler ilave edilmiş ve bu bölgeden kuvvet uygulayabilmek için, ağız içi kolları premolarların distalinden U bükümüyle yukarıya eğimlendirilmiş ve ağız dışı kolları 30 o yukarı doğru bükülmüş face bowlar kullanılmıştır. 2. grupta kuvvet, Frankfurt düzlemine paralel olacak şekilde öne doğru ve 500 g dır. Hastalara apareylerini, ilk üç ay minimum 16 saat, sonraki üç ay 12 saat takmaları söylenmiştir. Tedavi sonucunda; her iki grupta da maksillanın öne hareket ettiği, bu hareketin birinci grupta anterior rotasyon ile birlikte, ikinci grupta ise translasyon şeklinde olduğu görülmüştür. Birinci grupta, maksiller oklüzal düzlemde rotasyon olmazken, ikinci grupta saat yönünde bir rotasyon meydana geldiği bildirilmiştir. Nanda 86, maksillanın hareketini kuvvetin uygulanma yönüne göre kontrol etmeyi amaçladığı, alın ve çeneden destek alan modifiye protraksiyon headgeari tanıtmıştır. Maksiller kompleksin hareket şeklinin, kuvvetin yönü ve uygulama noktası ile ilgili olduğunu, maksillaya oklüzal seviyeden kuvvet uygulandığında maksillanın yukarı ve ileriye rotasyon yapacağını bildirmiştir. Nanda 86, face bow kullandığı yeni aparey dizaynında kuvvetin uygulanma noktasının oklüzal düzlemin üzerine 19

taşındığını, maksillanın ileriye rotasyon yaptığını ancak mandibulanın aşağı ve geriye rotasyonunun ve üst molar dişlerin ekstrüzyonunun kaçınılmaz olduğunu göstermiştir. 2.5.6.2. Yüz Maskesi Tedavisi ile Oluşan İskeletsel ve Dentoalveolar Değişiklikler Chong ve ark. 109 nın erken Sınıf III tedavisinin sonuçlarını değerlendirmek için yaptıkları çalışmada, maksiller birinci molar veya ikinci süt azısının bantlarına bukkal ve palatinalden lehimlenen arkların kanin ve lateral arasına kancalar lehimlenmiş ve kancalarla Delaire tipi yüz maskesi arasına her taraf için 230-285 g lık kuvveti oklüzal düzlemle aşağı yönde 30 o -40 o açı yapacak şekilde günde 12-16 saat uygulamışlardır. Çalışmada kontrol grubu olarak kullanılan tedavi edilmemiş 13 Sınıf III birey ile tedavi grubundaki 16 bireyin tedavi öncesi, tedavi sonrası ve en az 1 yıllık takip sefalogramları karşılaştırılmıştır. Tedavi başlangıcında yaşları 4.58 ile 8.25 arasında değişen hastaların aktif tedavileri ortalama 0.61 yıl sürmüştür. Tedavi sonunda maksillomandibular ilişkinin ve overjetin anlamlı şekilde düzeldiği, ön çapraz kapanışın düzelmesinde alt çenenin aşağı ve geriye rotasyonu ile alt keserlerin retroklinasyonunun rol oynadığı, üst çenenin iskeletsel ve dentoalveolar olarak öne yer değiştirmesinin de düzelmeye katkı sağladığı bildirilmiştir. Takip süresi sonuna kadar bir miktar relapsa karşın pozitif overjet korunurken, tedavi esnasında overjetin daha fazla düzeltilmesinin, hatta Sınıf II ilişki sağlamanın, başarılı bir düzelmenin korunması açısından önemli olduğu vurgulanmıştır. Cozza ve ark. 110, yüz maskesi tedavisi sonucunda görülen maksiller posterior dişlerin ekstrüzyonunu ve buna bağlı olarak gelişen mandibulanın saat yönü rotasyonunu önlemek için yüz maskesi ile alt çeneye hareketli bite blok apareyi uygulamışlardır. Ortalama yaşları 8.9 ± 1.5 yıl ve pubertal büyüme atılımı henüz başlamamış olan Sınıf III anomaliye sahip 22 birey, Delaire tipi yüz maskesi, 20

protraksiyon kuvveti maksiller lateral dişlerin distalinden, her bir tarafta 600 er g olacak şekilde günlük 14 saat kullandırılarak tedavi edilmiştir. Tedavi sonucunda; palatal düzlemde ters saat yönü rotasyon, SNA açısında 2.1 o ve ANB açısında 2.2 o artış ve SNB açısında 0.1 o azalma, U6-SePtm mesafesinde 4 mm, maksillar uzunlukta (Co-A) ortalama 4.9 mm, overjet miktarında 3 mm artış görüldüğü ve mandibulada belirgin bir rotasyon olmadığı bildirilmiştir. Kajiyama ve ark. 111 nın yaptığı çalışmada, Sınıf III maloklüzyona sahip ortalama yaşları 8 yıl 7 ay olan 29 hasta, modifiye maksiller protraksiyon aygıtı kullanılarak ortalama 10.2 ay içerisinde tedavi edilmiştir. SNA ve ANB açılarında artış olurken, SNB açısında belirgin bir azalma meydana geldiği, maksiller keser dişlerde proklinasyon izlenirken, mandibuler keserlerde retroklinasyon ve interinsizal açıda azalma meydana geldiği tespit edilmiştir. Araştırıcılar horizontal yöndeki anterior çapraz kapanışta meydana gelen düzelmenin %70 inin iskeletsel hareketle, %30 unun ise keser dişlerin hareketiyle meydana geldiğini belirtmişlerdir. Saadia ve Torres 9, 3-6 yaş, 6-9 yaş ve 9-12 yaş olmak üzere 3 gruba ayırdıkları Sınıf III anomaliye sahip hastalara, maksiller ekspansiyon ve Petit tipi yüz maskesi uygulamışlardır. Protraksiyon şiddeti 395 g, yüz maskesinin günlük kullanım süresi ise 9 yaş altındakilerde sadece gece uyurken, 9 yaş üzerindeki hastalarda 14 saat olarak belirlenmiştir. 8-14 ay süren tedavi sonunda; SNA, maksiller derinlik ve yüz konveksitesi açılarında bütün gruplarda anlamlı değişiklik görülürken, kızlardaki değişikliğin erkeklere göre daha belirgin olduğu, SNB açısında 3-6 yaş arası erkekler hariç anlamlı bir değişim olmadığı bildirilmiştir. Araştırmacılar 9, 3-9 yaş arasında tedavi sonuçlarının daha büyük anlamlı olduğunu, 9-12 yaş arasındaki sonuçların da anlamlı olmakla birlikte daha az olduğunu bildirmişlerdir. 21

Cha 10, pubertal büyüme atılımı öncesi, pubertal büyüme atılımı dönemi ve pubertal büyüme atılımı sonrası olmak üzere, 3 gruba ayırdığı 85 hastaya maksiller genişletme ve yüz maskesi tedavisi uygulamıştır. Çalışmada, 500 gramlık protraksiyon kuvveti oklüzal düzlemden 30 o aşağıya yönlendirerek uygulanmış ve yüz maskesi günde 12 saat kullandırılmıştır. SNA açısındaki artışın, birinci grupta 2.18 o, ikinci grupta 1.19 o, üçüncü grupta 0.53 o ; SNB açısındaki azalmanın ise 1.09 o, 1.33 o ve 1.03 o olduğu belirlenmiş, ayrıca overjet ve molar ilişkideki değişimlerde, iskeletsel ve dental değişimlerin payı da değerlendirilmiştir. Bu araştırma 10 sonucunda; pubertal büyüme atılımı öncesi ile puberte dönemindeki hastalar arasında maksiller ilerleme miktarında anlamlı fark olmadığı; ancak puberte sonrası grupta bu miktarın daha az olduğu ve dentoalveolar değişikliğin daha fazla olduğu, ayrıca mandibulanın ön arka yöndeki rotasyonunun, alt yüz yüksekliğindeki artışın ve maksiller molar dişlerdeki ekstruzyonun iskelet yaşı ile korelasyon göstermediği bildirilmiştir. Pangrazio-Kulsbersh ve ark. 112, yalnızca RME ve RME sonrası protraksiyon kuvveti uygulanan vakalarda orta yüzde meydana gelen iskeletsel değişimleri incelemişlerdir. Tedavi grubuna alınan 40 hastaya, maksiller ekspansiyonun ardından yüz maskesi ile ortalama 31 hafta süreyle protraksiyon kuvveti uygulanmış, daha sonra 19 una daimi dişlenmesi tamamlanana kadar Frakel III apareyi kullandırılmıştır. Kontrol grubundaki 24 hastaya ise sadece maksiller ekspansiyon tedavisi yapılmıştır. Protraksiyon kuvveti maksiller kanin bölgesinden, 400-600 gram şiddetinde ve okluzal düzlemden 30 o aşağıya açılandırılarak, günde 14-16 saat süreyle, 5 mm overjet elde edilene kadar uygulanmıştır. Alınan sonuçlara göre; protraksiyon grubunda ANB açısında 2.3 o lik anlamlı bir artış görülürken SNA ve SNB açılarında anlamlı bir değişiklik olmadığı, ekspansiyon 22