Gastrik Mukozadaki Helicobacter pylori Yoğunluğu Kronik Gastritin Parametreleri için Bir Belirleyici midir? Yaşar NAZLIGÜL*, Hasan İlyas ÖZARDALI**, Tevfik SABUNCU*, Muharrem BİTİREN**, Teoman YANMAZ* * Harran Üniversitesi T p Fakültesi, İç Hastal klar Anabilim Dal, ** Harran Üniversitesi T p Fakültesi, Patoloji Anabilim Dal, ŞANLIURFA ÖZET Amaç: Helicobacter pylori (HP) nin kronik antral gastrit ve peptik ülsere neden olduğu, mukoza ilişkili lenfoid doku (MALT) lenfoma ve gastrik adenokanser gelişiminde önemli bir faktör olduğu kabul edilmektedir. Bu çalışma ile gastrik biyopsi örneklerinde HP dansitesi ile kronik gastritin şiddeti ve aktivasyon derecesi arasında korelasyon araştırıldı. Yöntem: Çalışma üst gastrointestinal endoskopi uygulanan 90 dispeptik hastada gerçekleştirildi. Endoskopi esnasında hastaların antrum mukozasından ikişer biyopsi örneği alındı. Doku kesitleri HP infeksiyonu teşhisi için May Grunwald-Giemsa ile, histopatolojik inceleme için hematoksilen eozin ile boyandı. Bakteriyel yoğunluk, kronik gastritin şiddeti ve aktivasyon derecesi 0-1-2-3 olarak dörtlü skalada değerlendirildi. HP dansite grupları gastritin şiddeti ve aktivasyonu yönünden karşılaştırıldı. Bulgular: HP negatif grupla HP pozitif diğer gruplar (1-2-3) arasında gastritin şiddeti yönünden anlamlı farklılıklar bulundu (p değerleri sırasıyla 0.006, 0.0001, 0.002). Artan bakteriyel dansite ile gastritin şiddeti arasında istatistiksel anlamı olan farklılık gözlenmedi. Artan aktivite ile artan HP konsantrasyonu arasında pozitif bağıntı bulunamadı. Yorum: Sonuç olarak artan HP konsantrasyonu ile kronik gastritin şiddeti ve kronik gastritin aktivasyonunda artış gösterilemedi. Anahtar Kelimeler: Helicobacter pylori dansitesi, kronik gastritin şiddeti, kronik gastritin aktivasyonu SUMMARY Is Helicobacter pylori Density on Gastric Mucosa A Determinant for the Parameters of Chronic Gastritis? Objective: It has been recognised that Helicobacter pylori (HP) causes chronic antral gastritis and peptic ulcer disease, and that it is an important factor in the development of gastric adenocancer and MALT lymphoma. We aimed to investigate whether the density of HP on antral biopsy determines the severity and activity degree of chronic gastritis. 72
Method: The study performed in 90 dyspeptic patients undergoing upper gastrointestinal endoscopy. Two biopsy samples taken from the gastric antrum of the individual participant at endoscopy. The bacterial density was assessed on May Grunwald-Giemsa stain, and the severity and activity degree of chronic gastritis on hematoxilin-eosin graded from 0 to 3. The density groups of HP were compared for the severity and activity degree of chronic gastritis. Resutls: The significant differences were found between HP negative patients and HP positive density groups (1-2-3) for the severity of gastritis (p values 0.006, 0.0001, 0.002, respectively). Increased activity was not associated with increased HP concentration. Conclusion: In conclusion, it has not been able to show any effect of increasing Helicobacter pylori density on the severity and activation of chronic gastritis. Key Words: Helicobacter pylori density, severity of chronic gastritis, activation of chronic gastritis GİRİŞ Mide mukozas nda mikroorganizmalar n varl ğ 1893 y l ndan beri bilinmektedir (1). Fakat gastroduodenal hastal klarda infeksiyöz etyoloji, 1983 y l na kadar t p dünyas ndan yeterli ilgiyi görmemiştir. Warren ve Marshall n 1983 y l nda gastrik mukoza örneklerinden spiral biçimli bakteri izole etmeleri ve ard ndan antral gastrit ve peptik ülserle olan ilişkisine dikkat çekilmesinden sonra, spiral bakteri yani Helicobacter pylori (HP) giderek artan say da araşt rmaya konu olmuştur (2,3). Gastrik kanser ve mukoza ilişkili lenfoid doku (MALT) lenfoma gelişmesinde önemli bir faktör olduğunun anlaş lmas ile adeta bir yay n patlamas ortaya ç km şt r (4,5). Daha sonra koroner arter hastal ğ, kronik ürtiker ve Behçet hastal ğ gibi gastrointestinal kanal d ş hastal klarla da ilişkilendirilmeye çal ş lm şt r (6-8). HP infeksiyonu teşhis yöntemleri invaziv (endoskopi gerektiren) ve invaziv olmayan 2 ana gruba ayr lmaktad r. İnvaziv testlerin başl calar histoloji, h zl üreaz testi, sitoloji, kültür ve polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) olup endoskopi s ras nda mide mukozas ndan al nan materyal kullan l r. Histoloji, sadece HP araşt rmak için pahal bir yöntem olmas na rağmen, mukozadaki histopatolojik değişiklikleri de göstermesi nedeniyle çal şmalarda çok s k tercih edilmektedir (9). Histolojik yöntemin HP infeksiyonu teşhisinde s k kullan lm ş olmas na karş n, gastrik biyopsi örneklerindeki HP konsantrasyonu ile gastritin parametreleri aras ndaki korelasyonu araşt ran az say da çal şma vard r. Bu çal şmada antral biyopsi örneklerinden haz rlanan kesitlerde HP dansitesi ile kronik gastritin şiddeti ve aktivasyon derecesi aras nda ilişki araşt r ld. GEREÇ ve YÖNTEM Çal şma grubu, dispeptik şikayetleri nedeniyle üst gastrointestinal endoskopi uygulanan 51 erkek, 39 kad n, toplam 90 hastadan oluşturuldu. Hastalar n yaşlar 14-80 aras nda ve yaş ortalamas 45.63 ± 14.27 idi. Mide ameliyat geçirmiş, son 1 ay içerisinde antibiyotik ya da bizmut bileşiği kullanm ş hastalarla, üst gastrointestinal endoskopide malignite düşünülenler, peptik ülser teşhis edilen hastalar ve histopatolojik incelemede atrofi ve/veya intestinal metaplazi belirlenen hastalar çal şmaya al nmad (10). Endoskopi esnas nda her hastadan, pilorun yaklaş k 3 cm proksimalinden 2 adet biyopsi al nd. Al nan antral mukoza örnekleri %10 formalin içinde fikse edildi. Doku kesitleri histopatolojik inceleme için hematoksilen-eozin, HP aranmas için May Grunwald- Giemsa ile boyand (11). Patologlar hastalar n klinik ve endoskopik bulgular ndan habersizdi. Histolojik değerlendirme Sydney sistemine göre gerçekleştirildi. Lamina proprian n lenfosit ve plazma hücreleri ile infiltrasyonu kronik gastrit, mononükleer hücre infiltrasyonuna ek olarak polimorf lökositlerin de görülmesi kronik gastritin aktivasyonu olarak değerlendirildi. Kronik gastrit şiddeti, kronik gastritin aktivasyonu ve HP dansitesi 0-1-2-3 (negatif, hafif, orta, şiddetli) biçiminde dörtlü skalada derecelendirildi. İntestinal metaplazi ve mukozal atrofi yok ya da var olarak değerlendirildi. Tablo 1. Helicobacter pylori konsantrasyonu ile gastritin şiddetinin karş laşt r lmas. Gastritin şiddeti (hasta sayıları) Bakteriyel dansite Negatif Hafif Orta Şiddetli Toplam Negatif 4 8 5-17 Hafif 1 9 16 3 29 Orta - 5 19 7 31 Şiddetli - 2 10 1 13 Toplam 5 24 50 11 90 73
Nazlıgül Y, Özardalı Hİ, Sabuncu T, Bitiren M, Yanmaz T İstatistiksel analizler SPSS program nda Kruskal- Wallis tek yönlü nonparametrik varyans analizi ve Mann-Whitney U testi kullan larark yap ld. p < 0.05 değeri, istatistiksel olarak anlaml kabul edildi. BULGULAR HP infeksiyonu 71 (%78.9), hastada kronik gastrit 85 (%94.4) hastada teşhis edildi. HP pozitifliği kronik gastritlilerde %82.4, histopatolojik incelemesi normal yap olarak değerlendirilenlerde %20 olarak bulundu. Gastritin şiddeti ve aktivasyon derecelerinin HP dansite gruplar na dağ l m s ras yla Tablo 1 ve Tablo 2 de gösterildi. Varyans analizinde HP dansitesi ile gastritin şiddeti ve aktivitesi aras nda anlaml ilişki bulunmas (p değerleri s ras yla 0.0001 ve 0.004) üzerine HP dansite gruplar aras nda ikili karş laşt rmalar yap ld. HP infeksiyonu bulunmayan hasta grubu ile hafif, orta ve şiddetli yoğunlukta HP belirlenen hasta gruplar aras nda gastritin şiddeti yönünden anlaml farkl l klar bulundu. Bakterinin bulunduğu hasta gruplar aras ndaki karş laşt rmalarda ise, farkl HP dansitelerinin gastritin şiddeti üzerine anlaml etkisi gözlenmedi (Tablo 3). Gastritin aktivasyonu için yap lan ikili karş laşt rmalarda sadece HP negatif hastalar ile 3. derece yoğunlukta bakteri tespit edilen hastalar aras nda anlaml aktivasyon fark gözlendi (Tablo 4). TARTIŞMA Ağ z yoluyla al nan HP, ağ rl kl olarak antrum mukozas n kolonize eder (12). Bu özellik bakterinin çok asidik olan ortamlarda çoğalamamas ve antrum duvar nda ph n fundus mukozas ndan yüksek oluşu ile aç klanmaktad r (13). Uzun süre devam eden HP infeksiyonu sonucu mukozal atrofi ve intestinal metaplastik değişiklikler ortaya ç kar, ki bu durum HP nin varl ğ n devam ettirmesini güçleştirir. Antral atrofi gelişmesiyle mide asit sekresyonu azal r ve HP Tablo 2. Helicobacter pylori konsantrasyonu ile gastritin aktivasyon derecesinin karş laşt r lmas. Gastritin aktivitesi (hasta sayıları) Bakteriyel dansite Negatif Hafif Orta Şiddetli Toplam Negatif 4 8 5-17 Hafif 1 9 16 3 29 Orta - 5 19 7 31 Şiddetli - 2 10 1 13 Toplam 5 24 50 11 90 Tablo 3. Gastritin şiddeti yönünden Helicobacter pylori dansite gruplar aras nda karş laşt rmalar n p değerleri. Bakteriyel dansite Bakteriyel dansite Hafif Orta Şiddetli Negatif 0.006* 0.0001* 0.002* Hafif - 0.06 0.34 Orta - - 0.46 * İstatistiki anlamı var (p< 0.05/6). Tablo 4. Gastritin aktivasyonu yönünden Helicobacter pylori dansite gruplar aras nda karş laşt rmalar n p değerleri. Bakteriyel dansite Bakteriyel dansite Hafif Orta Şiddetli Negatif 0.03 0.01 0.001* Hafif - 0.083 0.11 Orta - - 1.0 * İstatistiki anlamı var (p< 0.05/6). infeksiyonu mide proksimaline doğru kayar (10,14,15). Bu nedenle antral biyopsilerinde atrofi ve/veya intestinal metaplazi teşhis edilen olgular çal şma d ş nda tuttuk. Baz yay nlarda antral HP konsantrasyonu ile gastritin parametreleri aras nda pozitif korelasyon bulunduğu belirtilmektedir (16-18). Ancak çal şmam zda pozitif korelasyon bulunduğunu bildiren yay nlarla çelişen sonuçlar bulundu. HP pozitif hasta gruplar nda mononükleer hücre yoğunluğu, negatif hasta grubuna göre daha fazla olmas na karş n artan bakteri dansiteleri aras nda istatistiki olarak anlaml farkl - l klar bulunamad. Artan HP yoğunluğu ile polimorfonükleer hücre infiltrasyonu aras nda da pozitif korelasyon bulunamad. Thomsen ve arkadaşlar n n çal şmalar nda da artan bakteriyel yoğunluk ile gastritin şiddetinde art ş gözlenememiştir (19). Çal şmalardaki bu farkl l klar n çal şmalar oluşturan hasta gruplar n n özelliklerinden kaynakland ğ n düşünmekteyiz. Alam ve arkadaşlar gastritin şiddetinde ve aktivitesindeki art ş n, bakteriyel dansite art ş ile pozitif korelasyon gösterdiğini bildirmekle birlikte duodenal ülser olgular nda bakteriyel yoğunluğun daha fazla olduğunu tespit etmişlerdir (16). Kim ve arkadaşlar ise çal şmalar n duodenal ve benign gastrik 74
ülser olgular nda gerçekleştirmişlerdir (18). Yamaoka ve arkadaşlar duodenal ülser olgular nda mononükleer ve polimorfonükleer lökosit infiltrasyonlar - n n ülsersiz kronik gastrit olgular nda daha yoğun olduğunu belirlemişlerdir (20). Pozitif korelasyon bildirilen çal şmalar n hasta gruplar nda HP infeksiyonu, ağ rl kl olarak virülan suşlarla oluşmuş olabilir. CagA + suşlar n caga - suşlardan daha şiddetli gastrite neden olduğu bildirilmektedir (20,21). Diyetle antioksidan vitaminlerin az al nmas n n gastritin şiddetini artt rd ğ ve kanser oluşumu için risk oluşturduğu kabul edilmektedir (22,23). Zhang ve arkadaşlar mide suyu askorbik asit düzeyi ile gastritin şiddeti aras nda ters yönde ilişki olduğunu göstermişlerdir (24). Ac biberde bulunan kapsaisinin, mide mukozas nda mikrosirkülasyonu artt rarak sitoprotektif etki gösterdiği bilinmektedir (25,26). Yöremizde yeşillik olarak ifade edilen taze sebzelerin ve ac biberin s k tüketilmesinin HP ye karş oluşan inflamatuvar cevab törpülemiş olmas muhtemeldir. Sonuç olarak; HP nin antral gastritte nedensel rolü olmas na karş n, antral mukozada say ca fazla olmas n n, inflamatuvar cevab n şiddetli olmas için tek baş na yeterli bir faktör olmad ğ düşünülmektedir. KAYNAKLAR 1. Mendoza ML, Martín-Rabadán P, Carrión I, et al. Helicobacter pylori infection: Rapid diagnosis with brush cytology. Acta Cytol 1993; 37: 181-5. 2. Warren JR, Marshall BJ. Unidentified curved bacilli on gastric epithelium in active chronic gastritis. Lancet 1983; 1: 1273-5 3. Marshall BJ, Warren JR. Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration. Lancet 1984; 1: 1311-5. 4. Marshall BJ. Helicobacter pylori. Am J Gastroenterol 1994; 89: 116-28. 5. Kaday fç A, Savaş C. Helicobacter pylori: Patogenez, tan ve tedavisinde güncel yaklaş mlar. Güncel Gastroenteroloji 1997; 1: 7-12. 6. Pieniazek P, Karczewska E, Duda A, et al. Association of Helicobacter pylori infection with coronary heart disease. J Physiol Pharmacol 1999; 50: 743-51. 7. Wedi B, Wagner S, Werfel T, et al. Prevalence of Helicobacter pylori associated gastritis in chronic urticaria. Int Arch Allergy Immunol 1998; 116: 288-94. 8. Avc O, Ellidokuz E, Şimşek I, et al. Helicobacter pylori and Behcet s disease. Dermatology 1999; 199: 140-3. 9. Nazl gül Y, Özardal Hİ, Bitiren M ve ark. Endoskopi hastalar nda Helicobacter pylori infeksiyonu teşhis metotlar n n maliyet-yarar analizi. T Klin Gastroenterohepatol 1998; 9: 117-20. 10. Ruiz B, Correa P, Fontham ETH ve ark. Antral atrophy, Helicobacter pylori colonization, and gastric ph. Am J Clin Pathol 1996; 105: 96-101. 11. Knight T, Wyatt J, Wilson A, et al. Helicobacter pylori gastritis and serum pepsinogen levels in a healthy population: Development of a biomarker strategy for gastric atrophy in high-risk groups. British J Cancer 1996; 73: 819-24. 12. Hazell SL, Hennessy WB, Borody TJ, et al. Campylobacter pyloridis gastritis II: Distribution of bacteria and associated inflammation in the gastroduodenal environment. Am J Gastroenterol 1987; 82: 297-301. 13. Meyer-Rosberg K, Scott DR, Rex D, et al. The effect of environmental ph on the proton motive force of Helicobacter pylori. Gastroenterol 1996; 111: 886-900. 14. Weldhuyzen van Zanten SJO, Pollak PT, Best LM, et al. Increasing prevalence of Helicobacter pylori infection with age: Continuous risk of infection in adults rather than cohort effect. J Infect Dis 1994; 169: 434-7. 15. Recavarren-Arce S, Gilman RH, Leon-Barua R, et al. Chronic atrophic gastritis: Early diagnosis in population where Helicobacter pylori is frequent. Clin Infect Dis 1997; 25: 1006-12. 16. Alam K, Schubert TT, Belogna SD, et al. Increased density of Helicobacter pylori on antral biposy is associated with severity of acute and chronic inflammation and likelihood of duodenal ulceration. Am J Gastroenterol 1992; 87: 424-8. 17. Başaran G, Başaran Ş, Mert A ve ark. Nonerosiv antral gastritte inflamatuvar aktivite ve Helicobacter pylori yoğunluğunun araşt r lmas. Turk J Gastroenterol 1997; 78-81. 18. Kim N, Choi WR, Song CH, et al. Difference in the distribution pattern of Helicobacter pylori and grade of gastritis in the antrum and in the body between duodenal ulcer and benign gastric ulcer patients. Korean J Intern Med 2000; 15: 32-6. 19. Thomsen LL, Gavin JB, Tasman-Jones C. Relation of Helicobacter pylori to the human gasteric mucosa in chronic gastritis of the antrum. Gut 1990; 31: 1230-6. 20. Yamaoka Y, Kita M, Kodama T, et al. Induction of various cytokines and development of severe mucosal inflammation by caga gene positive Helicobacter pylori strains. Gut 1997; 41: 442-51. 21. Kolho KL, Karttunen R, Heikkilä P, et al. Gastric inflammation is enhanced in children wih CagA-positive Helicobacter pylori infection. Pediatr Infect Dis J 1999; 18: 337-41. 75
Nazlıgül Y, Özardalı Hİ, Sabuncu T, Bitiren M, Yanmaz T 22. León-Barúa R, Berendson-Seminario R, Recavarren- Arce S, et al. Geographic factors probably modulating alternative pathways in Helicobacter pylori-associated gastroduodenal pathology: A hypothesis. Clin Infect Dis 1997; 25: 1013-6. 23. Su L, Fontham E, Ruiz B, et al. Association of dietary antioxidants on the severity of gastritis in a high risk population. Ann Epidemiol 2000; 10: 468. 24. Zhang ZW, Patchett SE, Perrett D, et al. The relation between gastric vitamin C concentrations, mucosal histology, and CagA seropositivity in human stomach. Gut 1998; 43: 322-6. 25. Abdel-Salam OM, Szolcsanyi J, Mozsik G. Capsaicin and the stomach. A review of experimental and clinical data. J Physiol Paris 1997; 91: 151-71. 26. Saeki T, Ohno T, Boku K, et al. Mechanism of prevention by capsaicin of ethanol-induced gastric mucosal injury-a study in the rat using intravital microscopy. Aliment Pharmachol Ther 2000; 14(Suppl 1): 135-44. YAZIŞMA ADRESİ Dr. Yaşar NAZLIGÜL Bahçelievler, Mimar Sinan Mahallesi 1. Sokak Sema Apartman A Blok Daire: 2 63100, ŞANLIURFA e-mail: nazliguly@hotmail.com 76
77