Geliflimsel kalça displazisi tedavisinde güncel yaklafl mlar

ACTA ORTHOPAEDICA et TRAUMATOLOGICA TURCICA Acta Orthop Traumatol Turc 2007;41 Suppl 1:68-73 Geliflimsel kalça displazisi tedavisinde güncel yaklafl mlar Current approaches to the treatment of developmental dysplasia of the hip Muharrem NAN Yeditepe Üniversitesi T p Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal Geliflimsel kalça displazisinde tedavi yaklafl mlar çeflitlilik göstermektedir. Bebeklerde konservatif tedavi seçene i ço u yazar taraf ndan desteklenmektedir. Ancak, cerrahinin hangi yafl grubunda ve hangi tip osteotomi ile yap laca konusunda henüz fikir birli i oluflmam flt r. Tedavide, bilinen klasik yaklafl mlar yan s ra de iflik deneysel ve klinik uygulamalara da rastlamaktay z. Bu yaz da klasik bilgiler fl nda uygulanan yeni tedavi yaklafl mlar ndan bahsedilecektir. Treatment modalities for developmental dysplasia of the hip are variable. Many authors advocate conservative treatment for infants. However, controversy arises as to the type and timing of osteotomies for older age groups. Besides classic treatment methods, different experimental and clinical studies have been performed. This article aims to summarize new treatment methods in the light of our classical knowledge. Geliflimsel kalça displazisinde (GKD) erken tan ve tedavi günümüzde baflar için de iflmez unsurlar olarak karfl m za ç kmaktad r. Ancak, teknoloji alan ndaki geliflmelere ra men ileri yafllarda tedavi gerektiren GKD li çocuklar ile karfl laflmaktay z. Literatür incelendi inde, erken yafl gruplar nda bandaj uygulamalar, ileri yafllarda ise cerrahi yaklafl mlar n s kl kla kullan ld n görmekteyiz. Yap lan çal flmalar göstermifltir ki bu tedaviler tamamen masum olmay p de iflen oranlarda avasküler nekroz (AVN), redislokasyonlar, eklem sertlikleri ve ekstremite eflitsizliklerine yol açabilmektedir. [1-5] Günümüzde bu sorunlar tamamen ortadan kald ran konservatif ya da cerrahi yaklafl m bildirilmemifltir. Ancak tedavide baflar flans n art racak tedavi yöntemleri araflt r lmaktad r. Bu yaz da GKD tedavisinde güncel yaklafl mlar ele al nacak ve klasik yaklafl mlar d fl ndaki deneysel ve klinik çal flmalardan bahsedilecektir. Deneysel çal flmalar Deneysel çal flmalar, asetabulum büyüme k k rda n n stimülasyonu ile asetabulum geliflimini h zland rmak üzerine kurgulanm flt r. Bu amaçla flok dalga ve osteotominin asetabulum üzerinde etkisi araflt r lm flt r. Her iki yöntemde temel mekanizma kanlanman n art r lmas ve büyüme k k rda nda proliferasyonun h zland r lmas d r. Saisu ve ark. [6] tavflanlarda yapt klar çal flmada flok dalgalar n n asetabuler çat geliflimini h zland - r p h zland rmad n araflt rm fllard r. Bu çal flmada flok dalga uygulanan yavru tavflanlar n asetabulum geliflimi dört ve sekizinci haftada de erlendirilmifltir. Dördüncü haftada, flok dalga uygulanan bölgede internal kallus formasyonu ve asetabulum çat gelifliminde h zlanma tespit edilmifl, sekizinci haftada, yeni kemik oluflumunun ortadan kalkt ve koronal planda asetabulum geniflli inin artt gözlenmifltir. Çal flman n sonunda araflt rmac lar flok dalga tedavisinin asetabuler displazi tedavisinde kullan labilece- ini belirtmifllerdir. Shim ve ark. [7] taraf ndan iliyak osteotomiler sonras kalça eklemindeki biyolojik de ifliklikler incelenmifltir. Bu çal flmada, köpeklerde Salter iliyak os- Yaz flma adresi: Dr. Muharrem nan. Yeditepe Üniversitesi T p Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal, 34752 Kozyata, stanbul. Tel: 0216-578 40 00 Faks: 0216-469 37 96 e-posta: muharreminan@hotmail.com

nan. Geliflimsel kalça displazisi tedavisinde güncel yaklafl mlar 69 teotomisi sonras vasküler de ifliklikler mikroanjiyografik ve radyoisotopik olarak araflt r lm flt r. Mikroanjiyografik olarak dördüncü ayda femur bafl nda, asetabulumda ve osteotomi hatt nda artm fl damarlanma gözlenmifltir. Radyoaktif çal flmada benzer aktivite tutulumu tespit edilmifl, femur bafl dolafl m incelendi inde ise, üçüncü ayda kan ak m n n %30 oran nda artt ve dördüncü ayda normale döndü ü ortaya konmufltur. Araflt rmac lar bu çal flma ile iliyak osteotominin femur bafl dolafl m üzerindeki olumlu etkilerini ortaya koyarak tedavi etkinli ini belirlemeye çal flm fllard r. Literatür bilgisi fl nda osteotominin ya da travman n kanlanma art fl na ve h zl büyümeye yol açt n biliyoruz. Yapt m z bir çal flmada, büyüme k k rda na yak n olarak yap lan travman n o bölgeye yak n büyüme k k rda nda kal nlaflmaya ve proliferasyon art fl na yol açt gözlenmifltir (Yay nlanmam fl veri). Bu noktadan yola ç karak büyüme k k rda yak n nda yap lan mikrotravma ile büyümenin stimülasyonu ve asetabuler displazinin minimal invaziv yöntemlerle tedavisi gelecekte mümkün olabilecektir. Cerrahi yaklafl mlar Perkütanöz osteotomiler Son y larda ortopedik cerrahide daha küçük insizyonlar kullan larak uygulanan minimal invaziv giriflimler h zla artmaktad r. Bu amaçla, femur, tibia ve ayak osteotomilerinde Gigli testre kullan larak uygulanan perkütanöz osteotomiler Paley taraf ndan gelifltirilmifl ve k sa sürede yayg nlaflm flt r. [8] Ortopedik cerrahlar hayati nörovasküler yap lar nedeniyle kalça cerrahisinde bu giriflimleri tercih etmemifllerdir. Ancak daha küçük insizyonlar kullan larak osteotomiler uygulanmaya çal fl lm flt r. Lehman ve ark. [9] üçlü pelvik osteotomide mini adduktor ve bikini insizyonu kullanm fllard r. Bu çal flmadaki hastalar 6-14 yafl aras nda ve asetabuler displazisi olan hastalard. Yazarlar uygulanan mini insizyon tekni inin ö renilmesi kolay ve kozmetik olarak kabul edilebilir oldu unu savunmufllard r. Ancak, mini insizyon tekniklerini uygulayacak cerrah n öncelikle klasik yöntemleri yeterince uygulam fl olmas gerekmektedir. Femur proksimalinde perkütanöz osteotomiler eksternal fiksatörlerle kombine olarak kullan lm flt r. [10-13] Bu yöntemin avantajlar kozmetik olarak az yara izinin olmas ve eksternal fiksatör ile üç boyutlu düzeltmenin yap labilmesi olarak gösterilmektedir. Artroskopik giriflimler Artroskopik giriflimler, eklem boflluklar n n incelenmesi ve tedavisinde giderek artan s kl kta kullan lmaktad r. Kalça artroskopisinin yayg nlaflmas da kaç n lmaz olarak erken dönem GKD tedavisinde aç k redüksiyon giriflimi gereksiniminin ortadan kald r lmas n gündeme getirmifltir. Temel hedef kalça redüksiyonunu engelleyen yumuflak dokular n artroskopik olarak ç kar lmas ve konsantrik redüksiyonun sa lanmas d r. Literatürde Bulut ve ark. [14] taraf ndan küçük bir hasta çal flmas yay nlanm flt r. Bu çal flmada yafllar 11-14 ay aras nda olan dört k z çocu una kalça artroskopisi uygulanm flt r. Takip süresinin çok k sa olmas na ra men çal flma sonucunda kalça redüksiyonunu engelleyen asetabulum içi yap lar n n (hipertrofik ligamentum teres, transverse asetabuler ligament ve pulvinar doku) artroskopik olarak baflar l bir flekilde elimine edildi ini belirtmifllerdir. Yazarlar artroskopik giriflim yan nda adduktor ve iliopsoas gevfletmeyi klasik yöntemlerle uygulam fllard r. Artroskopik giriflimlerin GKD tedavisinde di er klasik yöntemlere yard mc olarak ya da tek bafl na kullan lmas için yeni çal flmalara ihtiyaç vard r. Eksternal fiksatör Geliflimsel kalça displazisi tedavisinde eksternal fiksatör ilk olarak lizarov taraf ndan kullan lm flt r. [15] lizarov, iliyak kanattan ve femur proksimalinden geçirilen teller ile kurdu u sistem sayesinde femur bafl - n tedrici olarak asetabulum seviyesine indirerek redüksiyonu sa lam flt r. Ancak, tekni in detaylar ve uygulanan hastalar n sonuçlar hakk nda bilgi verilmemifltir. Daha sonraki y llarda eksternal fiksatör femur proksimalinde osteotomilerin tespiti için uygulanm flt r. [12,13] Tekni in avantajlar, erken mobilizasyon, üç boyuta düzeltme, perkütanöz olarak uygulanan osteotomi ve internal tespitin ikinci bir ameliyatla ç kar lmas zorunlulu unun ortadan kald r lmas olarak say - labilir. Eksternal fiksatörün yukar da say lan avantajlar nedeniyle klasik GKD tedavisinde kullan l p kullan - lamayaca n araflt rd k. leri yafl GKD tedavisine femoral ve iliyak osteotomiler ço u zaman aç k redüksiyonla kombine olarak kullan lmaktad r. Bu nedenle osteotomiler ile birlikte cerrahi olarak sa lanan kalça redüksiyonununda korunmas gerekmektedir. Yapt - m z çal flmalarda sirküler eksternal fiksatör ile yeterli tespiti sa layabilece imiz sonucuna vard k. Bafl-

70 Acta Orthop Traumatol Turc Suppl fiekil 1. Femoral ve iliyak osteotomi sonras eksternal fiksatörün kurulumu ve mentefle seviyesinin belirlenmesi. lang çtaki uygulamalar m zda sistemi statik olarak kurup kalça eklemine erken hareket bafllanmadan hastan n erken yürümesi sa land. Deneyimimizin artmas yla birlikte iliyak halka ile femur proksimaline uygulanan halka aras na mentefle yerlefltirerek kalça eklemine erken hareket bafllad k (fiekil 1). Erken kalça hareketi ile ameliyat sonras meydana gelebilecek eklem sertliklerinin önlenmesi amaçland. Bu teknikle baflar l bir flekilde tedavi edilen 11 hastan n sonuçlar n ve cerrahi tekni i yay nlad k. [16] Bu çal flmaya göre, kalça eklemine erken hareket bafllamak için dizayn edilen eksternal fiksatör 11 hastan n 12 kalças na uyguland. Ortalama yafl 8.2 y l (4-11 y l) idi. Tüm hastalarda femoral ve iliyak osteotomi uyguland. Ortalama fiksatör süresi iliyak osteotomi için 52 gün ve femoral osteotomi için 89 gündü. Son kontrolde 12 kalçan n 11 inde mükemmel ve iyi kalça fonksiyonu elde edildi. Vurgulanmas gereken nokta, GKD tedavisinde uygulanan aç k redüksiyon ve osteotomiler klasik yöntemlere ve tedavi algoritmas na sad k kalarak uygulanm flt r. Buradaki amaç alç ve internal fiksasyonu ortadan kald rarak erken kalça hareketine bafllanmas ve çocu un erken mobilizasyonunun sa lanmas d r. Di er önemli nokta da, bu tedavi seçene inin eksternal fiksatör deneyimi olan bir ortopedist taraf ndan uygulanmas d r. Geliflimsel kalça displazisinde eksternal fiksatör kullanma endikasyonlar flu flekilde özetlenebilir; 1. liyak kanat gelifliminin fiksatör uygulamas için yeterli olmas (bizim çal flmam zda dört yafl ve üzeri). 2. Aç k redüksiyon ile birlikte femoral ve iliyak osteotomi uygulanan olgular. fiekil 2. Pelvik destek osteotomisinde klasik lizarov yönteminin flematik gösterimi. fiekil 3. Monolateral eksternal fiksatör ile pelvik destek osteotomi giriflimin flematik gösterimi.

nan. Geliflimsel kalça displazisi tedavisinde güncel yaklafl mlar 71 (a) (b) karfl laflt k. Bir hastada ameliyatta menteflelerin yeterince s k lmamas na ba l olarak redislokasyon geliflti. Hasta tekrar ameliyata al narak kapal redüksiyon uyguland ve geç dönem takiplerde hastada mükemmel fonksiyonel sonuç elde edildi. Eksternal fiksatör ile tedavide en s k karfl lafl lan sorun tel dibi enfeksiyonlar d r. Ancak bizim çal flmam zda sadece iki tel dibinde grade 3 tel dibi enfeksiyonu geliflti ve tekrar cerrahi tedaviye gerek kalmadan iyileflti. Çocuklar n eksternal fiksatöre uyumu k sa sürede sa land ve ameliyattan iki hafta sonra koltuk de ne i kullanmadan yürüyebiliyorlard. Eksternal fiksatör ile tedavide çocuklar n erken dönemde kendi çevrefiekil 4. (a) Femur proksimal osteotomi fiksasyonu için uygulanan eksternal fiksatör ve Spina iliyaka anterior süperior ve inferior aras ndan uygulanan osteotominin bir adet Schanz vidas ile tespiti. (b) Osteotomi hatt aras nda kalan kemik blok Schanz vidas yard m ile lateralize edilmektedir. 3. nternal fiksasyon uygulanmas kontrendike ise (geçirilmifl enfeksiyon). 4. Özellikle okul dönemi çocuklarda erken okula dönüflü sa layabilmek amac yla. Eksternal fiksatör kontrendikasyonlar : 1. Mental retardasyonu olan çocuklar. 2. Ulafl m güçlü ü nedeniyle düzenli kontrole gelemeyecek hastalarda. 3. Cerrah n eksternal fiksatör ile ilgili yeterli deneyimi yoksa. Geliflimsel kalça displazisi tedavisinde eksternal fiksatör uygulamas na ba l olarak baz zorluklarla (a) (b) fiekil 5. (a) liak osteotomi ile asetabulumun süperioru aras nda kalan bölgeden Schanz vidas n n uygulanmas n n flematik gösterimi. (b) Schanz vidas n n distale do ru itilmesi ile asetabuler reoryantasyonun sa lanmas.

72 Acta Orthop Traumatol Turc Suppl lerine dönmesinin psikolojik olarak olumlu oldu u yap lan çal flmalarda ortaya konmufltur. [17,18] Eksternal fiksatör tedavi yöntemi olarak seçilirken bu durum göz önünde bulundurulmal d r. Eriflkin yafl grubunda GKD tedavisinde eksternal fiksatörler yeni bir seçenek olarak kullan lmaktad r. Kalça ekleminin disloke olmad asetabuler displazili olgularda periasetabuler osteotomiler uzun dönem baflar l sonuçlar nedeniyle ilk seçenek tedavisidir. Ancak yüksek ç k kl kalçalarda bu tedavi yönteminin uygulanmas mümkün de ildir. Bu hasta grubunda tercih edilen tedavi yöntemi dejeneratif de iflikliklerin oluflumuna kadar bekleyerek artroplasti uygulanmas d r. Literatürdeki baflar l sonuçlara ra men artroplasti seçene i halen tart flmal d r. lizarov taraf ndan gelifltirilen pelvik destek osteotomileri (PDO) yayg n olarak kullan lmamas na ra men artroplastiye bir tedavi alternatifi olarak kabul edilmektedir (fiekil 2). Literatürde Kocao lu ve ark. [19] taraf ndan PDO tekni i ile baflar l olarak tedavi edilen 11 hastan n sonuçlar n görmekteyiz. Bu hastalar sirküler eksternal fiksatör kullan larak klasik lizarov yöntemi ile tedavi edilmifllerdi. Bafllang çta biz de klasik sirküler eksternal fiksatör kullanarak PDO uygulad k. Ancak hasta konforunun azl - ve diz hareketlerindeki rehabilitasyon zorlu u nedeniyle klasik kurallara sad k kalarak monolateral fiksatör ile PDO yöntemini gelifltirdik (fiekil 3). [11] Bu yöntemle klasik yöntemi karfl laflt rd m zda, monolateral eksternal fiksatör kullan larak uygulanan tekni in düflük tel dibi enfeksiyonu ve yüksek hasta konforu nedeniyle tercih edilebilecek bir yöntem oldu u sonucuna vard k. Eksternal fiksatör ve tedrici distraksiyonun kalça eklemine uygulamas ile ilgili deneysel çal flmalar - m z devam etmektedir. Bu amaçla perkütanöz osteotomiler ve tedrici distraksiyon yöntemlerinin teorik olarak uygulanabilirli ini araflt rmaktay z (fiekil 4, 5). Gelecek y llarda bu tedavi yöntemlerinin uygulama sahas bulup bulamayaca n hep birlikte görece iz. Bilgisayar destekli ameliyatlar Bilgisayar destekli ameliyatlar kalça ve diz artroplastisinde yay n olarak kullan lmaya bafllanm flt r. Ortopedinin di er alanlar nda kullan m ile ilgili olarak da çal flmalar devam etmektedir. Asetabuler displazide, bilgisayar deste i ile yap lan ameliyatlar afl r ya da yetersiz düzeltmeye ba l komplikasyonlar n önlenmesinde önemlidir. Jager ve ark. [20] bilgisayarl tomografi deste i ile yapt klar ameliyatta düzeltme aç s n daha uygun ayarlayabildiklerini belirtmiflledir. Ancak bu yöntemin pahal olmas nedeniyle sadece kompleks olgularda uygulanmas fleklinde görüfl bildirmifllerdir. Mayman ve ark. [21] ameliyat s ras nda uygulanacak asetabuler osteotomiyi üç boyutlu olarak bilgisayara aktarm flt r. Osteotomi sonras nda asetabulumun pozisyonu da üç boyutlu olarak ortaya konmufltur. Bu yöntem kullan larak ameliyat edilen sekiz hastada asetabuler pozisyon hatas na rastlanmad belirtilmifltir. Görüntüleme yöntemlerinin bilgisayar destekli olarak kullan m ameliyat s ras nda geliflebilecek hatalar kuflkusuz en aza indirgeyecektir. Ancak günümüzde bu teknolojinin pahal olmas nedeniyle yayg n kullan ma girmesi zaman alacakt r. Sonuç olarak, kalça eklemi patolojilerinin daha iyi anlafl lmas ve geliflen teknoloji ile yeni tedavi yöntemlerinin ortaya ç kmas kaç n lmazd r. De iflmeyen hedef daha az invaziv ve daha az komplikasyona neden olan yöntemlerle tedavi imkanlar n n gelifltirilmesidir. Kaynaklar 1. Brougham DI, Broughton NS, Cole WG, Menelaus MB. Avascular necrosis following closed reduction of congenital dislocation of the hip. Review of influencing factors and long-term follow-up. J Bone Joint Surg [Br] 1990;72:557-62. 2. Binnet MS, Chakirgil GS, Adiyaman S, Ates Y. The relationship between the treatment of congenital dislocation of the hip and avascular necrosis. Orthopedics 1992;15:73-81. 3. Buchanan JR, Greer RB 3rd, Cotler JM. Management strategy for prevention of avascular necrosis during treatment of congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg [Am] 1981;63:140-6. 4. Karakas ES, Baktir A, Argun M, Turk CY. One-stage treatment of congenital dislocation of the hip in older children. J Pediatr Orthop 1995;15:330-6. 5. Lalonde FD, Frick SL, Wenger DR. Surgical correction of residual hip dysplasia in two pediatric age-groups. J Bone Joint Surg [Am] 2002;84:1148-56. 6. Saisu T, Kamegaya M, Wada Y, Takahashi K, Mitsuhashi S, Moriya H, et al. Acetabular augmentation induced by extracorporeal shock waves in rabbits. J Pediatr Orthop B 2005; 14:162-7. 7. Shim SS, Day B, Leung G. Circulatory and vascular changes in the hip following innominate osteotomy: an experimental study. Clin Orthop Relat Res 1981;(160):258-67. 8. Paley D. Hip joint considerations. In: Paley D, editor. Principles of deformity correction. 1st ed. Berlin: Springer Verlag; 2002. p. 689-94. 9. Lehman WB, Mohaideen A, Madan S, Atar D, Feldman DS, Scher D. Surgical technique for an almost percutaneous triple pelvic osteotomy for femoral head coverage in children 6-14 years of age. J Pediatr Orthop B 2004;13:57-62.

nan. Geliflimsel kalça displazisi tedavisinde güncel yaklafl mlar 73 10. Colyer RA. Compression external fixation after biplane femoral trochanteric osteotomy for severe slipped capital femoral epiphysis. J Bone Joint Surg [Am] 1980;62:557-60. 11. Inan M, Bowen RJ. A pelvic support osteotomy and femoral lengthening with monolateral fixator. Clin Orthop Relat Res 2005;440:192-8. 12. Ito H, Minami A, Suzuki K, Matsuno T. Three-dimensionally corrective external fixator system for proximal femoral osteotomy. J Pediatr Orthop 2001;21:652-6. 13. Rehm A, Divekar A, Conybeare ME. External fixation for femoral derotation osteotomy in developmental dysplasia of the hip. J Pediatr Orthop B 2003;12:319-27. 14. Bulut O, Ozturk H, Tezeren G, Bulut S. Arthroscopic-assisted surgical treatment for developmental dislocation of the hip. Arthroscopy 2005;21:574-9. 15. Ilizarov G. Treatment of disorders of the hip. In: SA G, editor. Transosseous osteosynthesis. 1st ed. Berlin: Springer Verlag; 1992. p. 668-96. 16. Inan M, Harma A, Ertem K, Germen B, Bowen RJ. Successful treatment of high congenital dislocated hips in older children by open reduction, pelvic and femoral osteotomy with external fixator stabilization (average 8.2 years of age). J Pediatr Orthop B 2005;14:405-9. 17. Hughes BF, Sponseller PD, Thompson JD. Pediatric femur fractures: effects of spica cast treatment on family and community. J Pediatr Orthop 1995;15:457-60. 18. Streissguth AP, Streissguth DM. Planning for the psychological needs of a young child in a double spica cast. Including a plan for construction of a scooter. Clin Pediatr (Phila) 1978;17:277-83. 19. Kocaoglu M, Eralp L, Sen C, Dincyurek H. The Ilizarov hip reconstruction osteotomy for hip dislocation: outcome after 4-7 years in 14 young patients. Acta Orthop Scand 2002; 73:432-8. 20. Jager M, Westhoff B, Wild A, Krauspe R. Computer-assisted periacetabular triple osteotomy for treatment of dysplasia of the hip. [Article in German] Z Orthop Ihre Grenzgeb 2004;142:51-9. 21. Mayman DJ, Rudan J, Yach J, Ellis R. The Kingston periacetabular osteotomy utilizing computer enhancement: a new technique. Comput Aided Surg 2002;7:179-86.