AMAÇ Anne ve bebeğin fiziksel ve psikolojik olarak sağlıklı olmasına katkıda bulunulması, annenin anne sütü ve emzirme ile ilgili bilgilendirilmesi, iyi bir anne-bebek ilişkisinin gelişmesine katkıda bulunulması, annenin kendine güveninin sağlanması, aile ve sosyal çevresi içinde annelik konumunun benimsenmesidir. TEMEL İLKELER Dikkat Edilecek Noktalar Anne ve eşlik eden yakınları bakıma dahil edilmelidir. Annenin yakınmaları dikkate alınmalıdır (kanama, kötü kokulu akıntı vb). İŞLEM BASAMAKLARI Not: İşlem sırasında kullanılacak malzemelere kitap sonu Ek-1 de yer verilmiştir. 1. Muayene öncesi eller el yıkama standardına göre yıkanır ve eldiven giyilir. 2. Muayenenin amacı ve nasıl yapılacağı açıklanır. 3. Kimlik doğrulaması yapılır. 4. Annenin yapılacak muayene ile ilgili onayı alınır. 5. Annenin mahremiyetine saygılı bir şekilde muayene olacağı yer seçilir. 6. Anneye kendini nasıl hissettiği, uyku ve dinlenme aralıkları, uyum sorunları, yorgunluk veya halsizlik hissedip hissetmediği sorulur. 243
Hemşirelik Bakım Standartları 7. Yaşam bulguları, yaşam bulguları ölçüm standartlarına göre ölçülür: a. Taşikardi, kanama veya puerperal enfeksiyon belirtisi olabilir. Hipotansiyon ile birlikte taşikardi, aşırı kan kaybını düşündürmelidir. Bu durumda vajinal kanama miktarı değerlendirilir. b. Kan basıncı, doğumu izleyen ilk 24 saatte ölçülür. Doğum sırasında fazla kan kaybı olanlarda veya hipertansif hastalarda kan basıncı ölçümleri daha sık yapılır. Anormal değer saptanan hastalarda ölçümlere tedavi ile birlikte kan basıncı normale dönünceye kadar devam edilir. 8. Genel vücut muayenesi yapılır: a. Her iki bacakta tromboflebit belirtileri araştırılır. Şişlik, hassasiyet, sertlik ve kızarıklık yüzeyel ven trombozuna bağlıdır. b. Bacak 45º havada iken ayağa dorsofleksiyon yaptırıldığında ağrı ortaya çıkması (Homans belirtisi) derin ven trombozunu düşündürmelidir (Bkz. Şekil 1). Derin ven trombozu emboli riski taşır, bu nedenle hemen tedavi edilmelidir. 9. Meme muayenesi yapılır: a. Göğüs ucu çatlağı ve meme ucunun içe çöküklüğü gözlenir. b. Memede lokal ısı, aşırı hassasiyet, akıntı varlığı kontrol edilir. c. Göğüslerin temiz ve kuru tutulması için genel vücut hijyeninin ve kullanılan sütyenin temizliğinin önemi anneye anlatılır. Şekil 1. Homans Belirtisi Kaynak: Naina CD. (2007). Nursing Interpreting Signs & Semptoms. Wolters Kluwer Health/ Lippincott Williams & Wilkins, p. 331. 244
d. Meme ucunun içe çökük olduğu durumlarda emzirme öncesi meme ucunun masajla normal pozisyona getirileceği anneye anlatılır ve gösterilir. 10. Karın muayenesi gözlem, elle muayene ve dinleme şeklinde yapılır: a. Gözlem (inspeksiyon) ile karında distansiyon, sezaryen geçirmiş hastalarda insizyon yerinde kızarıklık, kanama, pürülan akıntı varlığı gözlenir. b. Elle muayene (palpasyon) ile fundus yüksekliğinin saptanması, involusyonun değerlendirilmesi yapılır (Bkz. Şekil 2). Doğumdan hemen sonra fundus orta hatta göbek veya hemen göbeğin altına yakın şekilde palpe edilir. Elle muayenede uterus sert olarak ele gelmelidir. Eğer uterus yumuşak olarak ele geliyorsa enfeksiyon ya da zar retansiyonu akla gelmelidir. Uterusun involüsyonu 6 haftada tamamlanır. Uterus involusyonu kasılmalar ile gerçekleşir. Kasılmalar annede özellikle primiparlarda daha belirgin olmak üzere ağrı veya rahatsızlık hissi yaratabilir. Bu kasılmalara şiddetli ağrı, vajinal kanama eşlik ediyor ve şiddeti azalmıyorsa plasenta veya zar retansiyonu düşünülerek gerekli araştırmalar yapılır. c. Bağırsak distansiyonu ve gaz- gaita çıkarma güçlüğü olan hastaların bağırsak sesleri oskültasyonla dinlenir. Şekil 2. Fundus Yüksekliğinin Tespiti Kaynak: Rosdahl CB, Kowalski MT. (2012). Textbook of Basic Nursing. Wolters Kluwer Health/ Lippincott Williams & Wilkins, 10th Edition, p. 1021. 245
Hemşirelik Bakım Standartları 11. Vajinal akıntı miktarı ve niteliği değerlendirilir. Normal doğum sonrası akıntı ve özelliği değerlendirilir. Doğum sonrası 5. ve 6. haftalarda plasentanın ayrıldığı bölgenin tam olarak iyileşmesiyle loşia tarzı akıntılar sona erer. Plasental bölgenin tam olarak iyileşememesi subinvolüsyon olarak adlandırılır ve devam eden kanamalarla kendini gösterir. a. Loşia rubra (kırmızı loşi); kan, doku artıkları ve desiduadan oluşur. Doğum sonrası 1-3. günlerde görülür. b. Loşia serosa (seröz loşi) kötü kokulu, mükopürülan bir akıntıdır. Doğum sonrası 4-10. günlerde görülür. c. Loşia alba (beyaz loşi), doğum sonrası 2. ve 3. haftada ortaya çıkan ve 6. haftaya kadar sürebilen kalın, mukoid, sarımsı beyaz akıntıdır. 12. Perinenin, anüs ve rektumun gözle muayenesi yapılır; a. Perine yırtığında ağrı azalması ve iyileşmenin 7-10 gün içinde gerçekleşip gerçekleşmediği kontrol edilir. b. İnsizyon yerinin ödemli veya enfekte olup olmadığına bakılır. 13. Yapılmamışsa tetanoz immünizasyonu yapılır. 14. Rh- Rh uygunsuzluğu olan hastalarda postpartum immünizasyonu yapılmalıdır. Aşağıdaki durumlarda doğumu izleyen 72 saat içerisinde anneye 1 ml (300 ug) Rho (D) immunoglobulin kas içerisine enjekte edilir. a. Anne Rho (D)- negatif, b. Bebek Rho (D)- pozitif, c. Kordon kanında Coombs testi negatif olmalı. Eğer 72 saatlik periyodda bu uygulama yapılamamış ise yine de sensitizasyondan anneyi korumak için aynı uygulama önerilir. 15. Doğum sonrasında 20-30 dakika içerisinde 2-3 den fazla pedi kirletecek şekilde vajinal kanamanın olması, kanamanın giderek artması, konvülziyon, solunum güçlüğü ve hızlı solunum, ciddi karın ağrısı, ateş, kötü kokulu akıntı, idrar yaparken ağrı veya idrar kaçırma durumlarında acilen sağlık kuruluşuna başvurulmalıdır. 16. Anneye ve ailesine doğum sonrası dönem ile ilgili danışmanlık yapılır, soruları yanıtlanır. Doğum Sonrası Danışmanlık Konuları a. Günlük Yaşam: Doğum sonrası annenin erken dönemde hareketlenmesi uterusun involüsyonunu hızlandırır, uterus içerisinde biriken kan ve debrinin boşalmasını sağlar ve tromboflebit riskini azaltır. Doğumu izleyen ilk ayağa kalkmada annenin hipotansif atak geçirme ihtimali olacağından 246
mutlaka hemşire yardımı ve gözetimi gerekir. Annenin normal aktivitelerine ve işine tam kapasite ile dönmesi zaman alacaktır ama egzersiz yönünden herhangi bir kısıtlama yoktur. Annelerin çoğunun yorgun ve halsiz olmaları nedeni ile günde birkaç saat dinlenmeleri gerekir. b. Cinsel Aktivite: Cinsel aktiviteye hastanın perinesinin normale döndüğü, kanamasının sona erdiği 6. haftaya kadar başlanmamalıdır. Çoğu annede yorgunluk, ağrı, halsizlik, koitusda ağrı, iritan vajinal akıntı ve korkuya bağlı olarak cinsel istekte azalma olur. Anne ve eşine lohusalık döneminde cinsel istekte değişiklikler olabileceği anlatılmalı, normal cinsel hayata dönmek için eş desteğinin önemli olduğu ve koitus dışında cinsel yakınlık da yaşanabileceği anlatılmalıdır. Emziren annelerde östrojen düzeyindeki düşüklüğe bağlı olarak vajinal kuruluk gelişebilir, bu annelere ilişki sırasında lubrikan bir krem (K- Y Jelly) kullanabilecekleri söylenmelidir. c. Banyo: Normal doğum yapan bir hasta kendini iyi hissettiğinde banyo yapabilir. Ani loşia akışı nedeniyle duş tercih edilmelidir. Perineal ağrısı olanlarda oturma banyoları yararlıdır. Lohusalıkta vajinal duş uygun değildir. d. Perine Bakımı: Doğumdan hemen sonra perineye buz uygulanması travmatik ödem ve rahatsızlığı azaltır. Perine günde 1-2 kez ve tuvalete gittikten sonra temizlenmelidir. Kullanılan ped veya bezler sık sık değiştirilmeli, tampon kullanılmamalıdır. Perine temiz tutulduğunda iyileşme hızla gerçekleşir. Perine ağrısını gidermek için ılık suya buz atılarak oturma banyosu uygulanabilir. Epizyotomi veya laserasyonlara bağlı ağrısı olanlarda nonsteroidal antienflamatuvar ilaçlar verilebilir. Perinenin süture edildiği durumlarda günlük olarak perineye bakılmalı, aşırı veya geçmeyen ağrısı olanlarda vajinal/ rektal muayene ile hematom, perineal enfeksiyon araştırılmalıdır. Süturlerin enfekte olduğu olgularda irrigasyon ve lokal ısı uygulama (lamba ile) yeterli olabilir. Ciddi enfeksiyonlarda antibiyotik kullanımı hatta süturlerin açılarak absenin drene edilmesi gerekebilir. e. Duygusal Reaksiyonlar: Annelerin çoğunda doğum sonrasında bebeğinin ve kendisinin sağlık durumu ile ilgili endişeleri ortadan kalktığından bir rahatlama olur. Bebeğin kucağa alınması, emzirilmesi anne-bebek bağını güçlendirir. Doğum sonrası dönemde kadınların % 50-70 inde geçici olan kolay ağlama, anksiyete ve huzursuzlukla kendini gösteren hafif depresif bir durum ortaya çıkabilir. Bazen bu tablo çok şiddetli postpartum depresyon ve nadiren de puerperal psikoz şeklinde kendini gösterir. Bebeğin doğumdan itibaren annenin yanına verilmesi annenin anksiyetesini azaltır. Bebeğin sağlığının iyi olmaması, sosyal problemler annenin bebekle kaynaşmasını geciktirebilir. Ölü veya konjenital anomalili bebek doğuran annelerin ve eşlerinin psikolojik desteğe daha fazla gereksinimi olmaktadır. 247
Hemşirelik Bakım Standartları f. Bağırsak Hareketleri: Doğum sonrası dönemde kabızlık ve hemoroid en çok rastlanılan şikayetlerdir. Anne doğum sonrası yeterli gıda ve sıvı almaz ise ve/ veya ciddi bir perine yaralanması var ise doğumu izleyen 2-3 gün gaita çıkaramayabilir. Altıncı haftadan sonra hala konstipasyon sürüyor ise mutlaka muayene yapılır, anal fissür ve diğer problemler araştırılır. g. Sıvı Alımı ve Diyet: Diyet, vücudun yenilenmesini sağlamak ve süt yapımına katkıda bulunmak üzere proteinden, anemiyi engellemek için demirden ve demir absorbsiyonunu sağlamak için C vitamini açısından zengin olmalıdır. Düzenli barsak hareketlerinin sağlanması için bol sıvı alımı ve posalı diyet önerilir. h. Postpartum Aile Planlaması: Bu dönem anne ve babanın çocuğuna, doğum ve doğurganlığa yoğunlaştığı bir dönem olduğu için aile planlaması yöntemlerinin konuşulması için ideal bir dönemdir. i. Doğum Sonu Egzersizleri: Doğum sonu egzersizler, abdominal kasların gerginleşmesini ve dolayısıyla karın sarkmalarını önleyerek annenin iyi bir dış fizik görünüm kazanmasına, pelvik taban kaslarının güçlenmesine dolayısıyla stres inkontinansının önlenmesine yardımcı olur. Egzersizler hastanede başlanır, evde devam etmesi konusunda anne bilgilendirilir. Vajen ve perine kaslarının eski tonüsü kazanması, perine ödeminin azalması, dolaşımın hızlanması ve stres inkontinansın önlenmesi amacıyla yapılan perine ve vajen kaslarını sıkıp bırakma egzersizi (Kegel Egzersizi) günde 3-4 defa, en az 5-10 kez yapılmalıdır. 17. Kullanılan disposable malzemeler uygun şekilde atılır. 18. Eller el yıkama standardına göre yıkanır. 19. Yapılan tüm işlemler, gözlemler ve eğitimler kayıt edilir. 248
Kaynaklar 1. Altuntuğ K, Acar A. (2011). Doğum Sonu Dönemde Primipar Anne ve Ebe/ Hemşirelerin Eğitim Önceliklerinin Karşılaştırılması, Sürekli Tıp Eğitimi Dergisi (STED), 20 (4), s. 163-174 http://www.ttb.org.tr/sted/files/2011/mayis_haziran_2011_.pdf. (Erişim Tarihi: 17.07.2013). 2. Balkaya NA. (2002). Postpartum Dönemde Annelerin Bakım Gereksinimleri ve Ebe- Hemşirenin Rolü. Cumhuriyet Üniversitesi, Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi, 6 (2), s. 42-49. 3. Cinsel Sağlık/ Üreme Sağlığı No: 2-B, Güvenli Annelik Katılımcı Kitabı (2005). Sağlık Bakanlığı, Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü Ankara, s. 95-100 http://www.ghs.gov.tr/birimdosya/guvenli_annelik_katilimci.pdf. (Erişim Tarihi: 17.07.2013). 4. Güner T. (2007). Vajinal Yol ve Sezaryenla Doğum Yapan Adolesan Annelerin Postpartum Dönemde Kendilerinin ve Bebeklerinin Bakımında Yaşadıkları Sorunların Karşılaştırılması. Cumhuriyet Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Ebelik Anabilim Dalı Yüksek Lisans Tezi, s. 35. 5. Taşkın L. (1997). Doğum ve Kadın Sağlığı Hemşireliği. 2. Baskı, s. 351-361. Hazırlayan Uzm. Hem. Esma GÜNEY KIZIL (Güney Genel Sekreterliği Sağ. Bak. Hiz. Koor.) Danışman Doç. Dr. Hatice YILDIRIM SARI (İKÇÜ Sağlık Bilimleri Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği A.D.) 249