OLGU SUNUMU: B TİPİ AKUT LENFOBLASTİK LÖSEMİ OLGUSU VE HEMŞİRELİK BAKIMI Berfu Şengöz, Zuhal Çakır 20 23 Mayıs 2010 tarihleri arasında Kemer de düzenlenen I.Ulusal Lenfoma Myeloma Kongresinde poster olarak sunulmuştur. ÖZET: Bu yazıda B tipi Akut lenfoblastik lösemi tanısı ile indüksiyon tedavisi alan 49 yaşında bir hastada, tedavisi süresince gelişen komplikasyonlarda hemşirelik bakımı risk olarak değerlendirilen tanılarda hemşirelik yaklaşımları ele alınmıştır. Tedavisinin 13. günü gelişen septik sok bildirilmiştir. Komplikasyon tedaviyle ilişkili düşünülmüştür. Ayrıca febril nötropeni, ses kısıklığı, ağız içinde dirençli kandida, epistaksis, hematokezya, hepatosplenik mantar, bilinç bulanıklığı vajinal ülserasyon bu olguda tedaviyle ilişkili olarak gelişen komplikasyonlardandır. Bu olgu mevcut olası komplikasyonlarda hemşirelik bakımının olumlu etkilerinin göz ardı edilmemesi gerektiğini düşündürmektedir. Anahtar Kelimeler: Akut lenfoblastik lösemi, kemoterapi, komplikasyon GİRİŞ: AKUT LÖSEMİ (KAN KANSERİ) Lösemi (kan kanseri) lökositlerin olgun ya genç hücrelerinden kaynaklanan habis bir hastalıktır. Akut kronik tipleri vardır. Akut lösemiler blast adı rilen olgunlaşmamış ilkel hücrelerden kaynaklanır hastalık hızlı ilerleme gösterir. Akut lösemiler akut lenfoblastik myeloblastik, kronik lösemiler kronik lenfositik myelositik olmak üzere ikiye ayrılırlar.(1)(2) Löseminin nedenleri nelerdir? Lösemi yapan nedenler kesin olarak bilinmemekle beraber bazı durumlarda sık görülür. 1-Yüksek doz radyasyona maruz kalma 2- Kimyasal bir ajan olan birçok endüstri kolunda kullanılan benzen gibi kimyasal maddelere uzun süreli maruz kalma 3- Kanser tedavisinde kullanılan bazı kemoteropatik ilaçlar lösemi gelişmesine neden olabilirler. 4- Bazı kromozom bozuklukları virüsler lösemi gelişimine neden olabilirler. Kan kanserleri kalıtsal (kuşaktan kuşağa geçen) kişiden kişiye geçen (bulaşıcı) bir hastalık değildir. (1) Akut kan kanseri sıklıkla ani başlayan halsizlik, çabuk yorulma, solukluk, kilo kaybı, yüksek ateş kanama oluşması ile kendisini gösterir. Tedavi edilmediği zaman kısa sürede ölüme yol açarken bugün modern tedavi yöntemleri ile hastaların bir bölümü tamamen hastalıklarından kurtulabilmektedirler.(1) Kronik lösemi yavaş ilerleyen bir hastalıktır. Sıklıkla halsizlik, çabuk yorulma şikayetleri görülürken bazı hastalarda hiçbir şikayet olmayabilir, yapılan bir kan sayımında hastalık tesadüfen saptanabilir.(1) AKUT LENFOBLASTİK LÖSEMİ (ALL) Akut lenfoblastik lösemi, lenfoblastların anormal bir şekilde kontrolsüz aşırı çoğalmasından oluşur. Lenfoblastlar kemik iliğinde çoğalır buradan kana beyin-omurilik gibi diğer organlara geçerler. 1
Lenfoblastların olgun hücreler (lenfosit) meydana getirememeleri nedeniyle bağışıklık sistemi bozulur. Biriken lenfoblastlar eritrosit, granülosit trombosit gibi diğer olgun hücrelerin yapılmasını da bozarlar. Bu nedenle kansızlık, lökopeni trombositopeni meydana gelir.(1) ALL de hangi şikayetler görülür? Lenfoblastların kemik iliğinde kan yapımını engellemesi nedeniyle anemi buna olarak halsizlik, çabuk yorulma, hareketle artan nefes darlığı solukluk meydana gelir. Trombositlerin sayısında yetersizliğe olarak, ciltte morluk oluşması, toplu iğne başı büyüklüğünde kırmızı yaygın döküntüler, burun diş eti kanamaları görülür. Artan lenfoblastlar bağışıklık sistemindeki hücrelerinde yapımını bozduğu için yüksek ateş, bademcik iltihabı zatürre görülebilir. Lenfoblastların lenf bezleri, dalak karaciğerde birikmesine olarak bu organlarda büyüme saptanabilir. Lenfoblastlardaki artış kemikeklem ağrılarına, baş ağrısına, iştahsızlık, bulantı, kusma kilo kaybına neden olur.(1) ALL de tanı nasıl konur? Kan sayımında kansızlık trombosit sayısında düşüklük sıklıkla saptanır. Periferik yaymada blastların görülmesi tanıyı destekler (Şekil-1). Kesin tanı için kemik iliği biyopsisi yapılması gerekir. Biyopsi örneği özel boyalarla boyanır akım sitometrisi (flow cytometry) ile incelenir. Kromozom anomalliklerinin tayini için genetik inceleme yapılır(1). Şekil -1 ALL de lenfoblastlar ALL nin nedeni nedir? Lösemi nedenleri henüz tam olarak aydınlatılmamıştır. Sitogenetik moleküler tekniklerdeki yeni gelişmelerle; genetik yatkınlıklar, radyasyon, benzen türevleri (bali, vs.), böcek ilaçları gibi kimyasal maddeler, bazı kalıtsal hastalıklar bazı viral hastalıkların hep birlikte lösemiye neden oldukları çalışmalarla gösterilmiştir. Lösemi her yaşta görülmektedir. En sık çocukluk çağında 2-5 yaşlarında artmaktadır. 1 yaşın altında, 10 yaşın üstündeki yeni vakalarda tedaviye cevap azalmaktadır. (2) 2
ALL de tedavi seçenekleri nelerdir? Tedavi saptanan genetik bozukluğa, yaşa, lökosit sayısına, lenfoblastların tipine göre de değişir. Tedavinin 4 temel dönemi vardır. 1- Remisyon sağlanması 2- Pekiştirme tedavisi 3- Sinir sistemini koruyucu tedavi 4- İdame tedavisi (1)(2) Remisyon sağlanması; Bu dönem 4-8 haftalık bir tedavidir mutlaka hastanede yatırılarak yapılmalıdır. Sıklıkla vincristin (oncovin) daunoblastin (daunomicina), idarubisin (zados) damar yoluyla, kortizon (prednol, dekort) ise ağız ya damar yoluyla kullanılır. Diğer ilaçlardan siklofosfamid (endoxan), L-asparaginaz (kidrolaz) damardan ya kalçadan rilir. Bu ilaçlar lösemik hücreleri öldürürken kansızlık, kanama ateş gibi yan etkilerin ortaya çıkmasına neden olurlar. (1)(2) Yukarıda belirtilen ilaçlardan oluşan kemoterapi protokolleri ile %75-85 oranında remisyon (kan sayımının normalleşmesi, kemik iliğinde blast oranının %5 in altında olması hastanın şikayetlerinin kaybolması) sağlanır. Ancak bu dönem ila tedavi rilmezse kısa sürelidir. Çünkü başlangıçta vücutta bulunan lösemik hücrelerin az bir kısmı tedaviye rağmen hala vücutta bulunurlar. Bu nedenle idame pekiştirme tedavileri rilir.(1)(2) Pekiştirme tedavisi nedir? Remisyon sağlanan hastalarda ila tedavi rilmezse hastalık tekrarlar (nüks). Çünkü kemik iliği kan sayımlarında saptanamamasına rağmen vücutta gizli kalan çok az sayıda blast vardır. Uygulanan tedavi ya remisyonda rilen tedavinin tekrarı ya farklı kemoterapi protokollerinin rilmesinden oluşur. Bu dönemde beyin omurilikte saklanmış blastların nüks yapmasını engellemek amacıyla sinir sistemini koruyucu tedavi rilir. Koruyucu tedavi belden özel iğne yardımıyla kemoteropatik ilaç rilmesi ile sıklıkla başa omurgaya radyoterapi rilmesinden meydana gelir.(1)(2) İdame tedavisi nedir? İdame tedavisi daha hafif kemoteropati protokollerin genellikle 2-3 yıl rilmesinden oluşur. Bu tedavi için hastanın hastanede yatması gerekli değildir. İdame tedavisi için Methotrexate (Methotrexate, Emthexate ) kortizon (Prednol, Ultralan, Dekort ), Mercaptopurin (Purinethol ) Vincristine (Oncovin, Vincristine ) kullanılır. Bu dönemde kan tahlillerine göre alınan ilaçların dozları ayarlanır. Vincristine el ayak uyuşmaları kortizona mide şikayetleri, tansiyon, kemik erimesi kan şekeri yönünden hasta aralıklarla kontrol edilir. (1)(2) Uzun süreli kontrol gerekir mi? Hastalara 2 yıl süreyle 3-6 ayda bir kemik iliği biyopsisi yapılması gerekir. Genellikle 5 yıl hastalığı nüks etmeyenlerin iyileştiği yani hastalığın tekrarlamayacağı kabul edilir. (1)(2) 3
OLGU: 12/03/1960 doğumlu, bayan hasta, Yaşam şekli : Ailesi ile birlikte yaşıyor, 2 çocuğu var, Mesleği: Tenis Eğitmeni, Allerji: Yok, Sigara, alkol, madde bağımlılığı: Yok, Kan transfüzyonu: Yok, Daha önce geçirilen operasyon: Yok, Soygeçmiş: Baba; KAH(ex), Dede; DM(ex), Tıbbı soygeçmiş: Özellik yok Fizik Muayene Bulguları: Solunum sistemi: Solunum sıkıntısı var. KVS : Hafif derecede mitral yetersizlik Kas iskelet sistemi: Normal Periferik vasküler sistem: Normal Bası ülseri riski: Braden Skalası Skoru 23 olarak değerlendirildi. Düşme riski: Orta riskli GİS: Hemoroidal hastalık (saat 3 hizasında evre 3) Vital bulgular : Tansiyon: 100/60 mmhg, Nabız: 70 atım/dk, Ateş: 36.5 C, Solunum : 22/dk SPO2 : %98 Ağrı Skoru : Ağrısı yok(visual ağrı skalası-0) Öykü: 17.04.2009 tarihinde baş ağrısı, yorgunluk, halsizlik nefes almada güçlük çekme şikayetleri ile dahiliye polikliniğine başvuran hasta tanı tedavi amaçlı yatırılmıştır. anormal kan tetkik sonuçları: Eritrosit - 2x10^6/µL Hemoglobin - 6,2 g/dl Hematokrit - 19,4 % Trombosit - 84 K/mL Nötrofil oranı - 1,6x10³/µL Nötrofil mutlak sayısı - 0.26x10³/µL 2 ünite eritrosit süspansiyonu rildi,.akciğer grafisi Kranium MR çekimleri sonucunda anormal bulgu gözlenmedi. Tüm Batın USG sonucunda grade I hepatosteatoz hafif derecede splenomegali saptandı Hematoloji konsültasyonu istendi. Periferik yaymada blast hücreleri görülmesi üzerine kemik iliği aspirasyonu yapıldı kemik iliği yayması çalışıldı. İmmunfenotipik çalışmada B tipi Akut Lenfoblastik Lösemi saptandı. Sitogenetik incelemelerde Philedelphia (-) gözlendi. 20.04.2009 tarihinde hasta hasta yakınları bilgilendirildi, CALGB study 9111 protokolü başlanmasına karar rildi hastaya santral nöz kateter takıldı. var olan hemoroidal hastalığından dolayı cerrahi konsültasyonu istendi, saat 3 hizzasında evre 3 hemoridal hastalık belirlendi, 3x1 Oturma banyosu uygulamasına başlandı. 4
Hastaya Psikiyatri, KBB Kadın Doğum Hastalıkları Kardiyoloji konsültasyonu istendi. Geceleri rahat uyuyabilmesi için (alprazolam) Xanax 0,5 mg. 1x1 (PO) başlandı, ayrıca menstural kanamasının olmaması için (medroxyprogesterone)farlutal 5 mg. 2x1 başlandı, yapılan EKO değerlendirmesinde hafif derecede mitral yetersizlik saptandı. 26.04.2009 tarihinde hastanın Nötrofil mutlak değeri 0,11x10³/µL olarak değerlendirildi hasta Yüksek Riskli Hastaların İzolasyonu na alındı. Kemoterapinin 10. gününde ağız içinde boğazında yutkunurken ağrıları olmaya başladı, oral beslenmesi azaldı, zaman zaman kusmaları oluyordu, diyeti R1 olarak değiştirildi, (nystatin) Mukostatin ile ağız bakımına başlandı; 4 gün sonra parenteral beslenmeye geçildi. 06.05.2009 tarihinde kemoterapinin 13. gününde febril nötropeni gelişti, hastadan kan kültürü alındı, (piperacilin sodium 2-4gr+tazobactam sodium 250-500 mg)tazocin (amikacin sulfate)amikozit ampirik olarak başlandı. Aynı günün gecesinde Septik Şok gelişmesi üzerine hasta yoğun bakıma alındı dopamine HCL başlandı. santral nöz kateteri çıkarıldı, diyare gelişti. 08.05.2009 tarihinde hastanın vital bulguları kontrol altına alındı hasta yoğun bakımdan yatan hasta katına transfer edildi. diyaresi devam ediyordu, gaita kültürü çalışıldı, üreme olmadı. Kan kültüründe ksibella pneumaniae üremesi üzeine tazosin tedavisi durduruldu meronem başlandı. antibiyotik tedavisi devam ederken ateşinin yüksek seyretmesi üzerine ampirik olarak antifungal (varikonazol) başlandı. Kemoterapinin 18. Gününde ses kısıklığı başladı tüm larenksi tutan candida plaklarının saptanması üzerine tedaviye cansidas ila edildi. Bilirubin düzeylerinin artması nedeniyle varikonazol kesildi (caspofungin acetate)cansidasa devam edildi. 15.05.09 tarihinde candida lezyonlarında gerilemeler başladı. oral alımı aftlarında düzelme olduğu için parenteral beslenme kesildi. Hastada vajinal lezyonlar saptandı. Kadın doğum dermatoloji uzmanları değerlendirdikten sonra vajen temizliğinin tampone şekilde baticon ile yapılmasına karar rildi tedavisinde dermatolojinin hazırladığı majistral kreme başlandı. 24.05.09 tarhinde Nötrofil mutlak sayısı 0.57x10³/µL olarak ölçüldü izolasyonu kaldırıldı. 25.05.09 tarihinde neopogene başlandı. Eritrosit trombosit süspansiyonlarının transfüzyonlarına devam edildi. klinik tablosu hızla düzelmeye başladı. 27.05.09 tarihinde vajinal lezyonlarında gerileme gözlendi, diyaresi durdu. Kemik iliği aspirasyonu parça biyopsisi yapıldı; flow sitometri patoloji için örnek alındı. Tetkikler sonucunda hastanın remisyona girdiği saptandı. 5
29.05.09 tarihinde ateşin kontrol altına alınması nötrofil değerlerinin toparlanması üzerine antibiyotikler kesildi,(caspofungin acetate) cansidasa 1 hafta daha devam etme kararı rildi. Fizik muayene bulgularında kan değerlerindeki belirgin düzelmeden dolayı taburcu edildi. Patoloji rapor sonucuna göre kemoterapinin 2. Fazı planlanacaktı fakat 31.05.09 tarihinde hasta ani gelişen rektal kanama derin anemi nedeniyle interne edildi. 8 ünite eritrosit süspansiyonu 4 ünite taze donmuş plazma takıldı. K vitamini tadavisi yapıldı, sigmoidoskopi sonucunda 3-5 mm lik iki adet ülser saptandı muhtemel CMB kolit düşünülerek Gansiklovir tedavisine başlandı. Hasta yapılan tedaviye yanıt rdi. 08.06.09 tarihinde intratekal methotrexate uygulamasına başlandı. Ciddi epistaksis gelişti, hasta ameliyathaneye indirildi. Ön-arka burun tamponu koter ile kanama kontrol altına alındı. Daha sonraki intratekal uygulamalarında herhangi bir reaksiyon gelişmedi. Hasta remisyona girdiğinden dolayı 13.06.09 tarihinde tekrar taburcu edildi. 16.06.09 tarihinde faz 2 kemoterapi için tekrar yatışı yapıldı. Ateş yüksekliği kemoterapiye önemli bir reaksiyon gelişmeden 09.07.09 tarihinde taburcu oldu. 11.07.09 tarihinde hastanın ateşinin 39 C ye yükselmesiyle karın ağrısının gelişmesiyle hastaneye yatışı yapıldı. Kan idrar kültürü gönderildi fakat üreme olmadı. Hastaya batın USG çekildi. Minimal hepatomegali + meteorizm saptanması üzerine MR incelemesine karar rildi. MR sonucunda öküz gözü görünümünde hepatik kansidazis ile uyumlu olabileceği düşünülen lezyonlar saptandı. Batında distansiyon, sol akciğerinde ince ralleri peritabial ++ ödemi başladı. Tedavisine (amphotericin B) ambizome eklendi, (caspofungin acetate)cansidas başlandı. 18 gün boyunca ateş yükselmeleri devam etti. 22.07.09 tarihinde yapılan kontrol amaçlı batın USG sonrası karaciğer dalak boyutlarında belirgin düzelme, candida ile uyumlu lezyonlarında belirgin gerileme oldu. Cansidas kesildi. 29.07.09 tarihinde taburcu edildi. 1 hafta süreyle ayaktan (amphotericin B)ambisome tadavisi aldıktan sonra koruyucu amaçlı 12 seans radyoterapi tedavisi yapıldı. Tedavinin ilk 3-4 seansında mide bulantısı oldu 12. seansta aleopesi gelişti. Hekimin belirlediği tarihlerde kontrol amaçlı olarak kan tahlillerini yaptırmak amacıyla hastaneye gelen hasta günlük yaşam aktivitelerini tek başına yapabildiğini ifade etmiştir. Hasta remisyon sürecinde takip edilmektedir, kemik iliği transplantasyonu planlanmış hazırlıkları yapılmaktadır. 6
Tablo 1. Multidisipliner Bakım Planı Uygulaması Saptanan Sorunlar Tarih Sorun Beklenen Sonuç Kemik iliğinin Kandaki 17.04.09 baskılanıp eritrosit eritrosit sayısının sayısının 3.8x10^6/μL azalmasına in, anemi Hemoglobin değerinin 11,5-15,5 g/dl üzerinde olması Trombositopen 17.04.09 iye kanama kanama riski yaşamaması Girişimler * vital bulguları hekim isteği doğrultusunda düzenli aralıklarla takip edilecek. * aktivite düzeyi belirlenecek aşırı aktiviteden kaçınması sağlanacak. * Hasta hasta yakınları mevcut durumu hakkında bilgilendirilecek iş birliği sağlanacak * laboratuvar bulguları (hemoglobin düzeyi, hemoglobinin etki düzeyi, eritrosit düzeyi) takip edilecek. * diyeti uygun olarak düzenlenecek * Hasta kanama belirti bulguları yönünden takip edilecek * Hekim istemi doğrultusunda istemde yer alan kan kan bileşeni transfüzyonları günli bir şekilde uygulanacak. *Hasta travmalardan korunacak, çevresindeki fazla eşyalar kaldırılacak * Vücut kıllarının temizlenmesinde sadece sadece elektrikli traş makinesi kullanması sağlanacak * sıkı giysilerden sakınması sağlanacak. * aşırı aktiviteden kaçınması sağlanacak * sert yiyeceklerle beslenmemesine dikkat edilecek * yumuşak diş fırçası kullanması sağlanacak *Hasta kanama belirti bulguları yönünden takip edilecek *Hasta peteşi, purpura, diş eti kanaması, hematüri, melena, epistaksis yönünden gözlemlenecek * trombosit düzeyi takip edilecek * hekim bilgisi dışında ilaç almaması sağlanacak (özellikle antikoagülan), hasta ailesi bilgilendirilecek. *Hastaya subkutan yada intramüsküler ilaç uygulamaktan kaçınılacak Hedef Ulaşıldı- Ulaşılmadı kandaki eritrosit sayısı 3,8 in üzerinde,hemo globin değeri 12,3 g/dl ölçüldü, anemi gelişmedi. 29.07.09 Ulaşılamadı. 31.05.09 Hastada rektal kanama gelişti 7
*Hekim istemi doğrultusunda hastaya trombosit süspansiyonu rilecek 24.04.09 Nötropeni, * vital bulguları takip edilecek Ulaşılamadı kemik iliği lokal ya * günde en az 3 defa ağız bakımı sağlanacak 06.05.09 baskılanması, sistemik * oral mukozası kanama, ülserasyon, beyaz Hastada septik seconder enfeksiyon plaklar açısından takip edilecek. şok gelişti. Santral Venöz * ziyaretçileri kısıtlanacak Hasta yoğun Kateter deneyimleme *Vücut kıllarının temizlenmesinde sadece sadece traş bakıma alındı, Hemoroide mesi makinesi kullanması sağlanacak santral nöz * konstipe olması önlenecek; baharatlı, asitli, kateteri çekildi, enfeksiyon sert yiyeceklerden kaçınması sağlanacak hemoroidleri(sa riski *Hemoroid bölgesinin temizliği sağlanacak. at 3 hizasında *Hemoroidal hastalığına yönelik sıcak oturma banyosu evre 3) takip planlanacak. ediliyor. *Hemoroidlerin kanama/ödem açısından günlük takibi Antibiyotik yapılacak. tedavisi devam *Hasta enfeksiyon belirti bulguları yönünden (Ateş ediyor. yükselmesi, kateter boyunca kızarıklık, hassasiyet, lökosit sayısının artması) takip edilecek * laboratuvar bulguları enfeksiyon yönünden takip edilecek * nötropenik diyet alımı sağlanacak * Hastaya subkutan yada intramüsküler ilaç uygulamaktan kaçınılacak *Kateter bakımı, pansumanı kirlendikçe aseptik teknikle yapılacak 17.04.09 Anemi, * yaşam bulguları takip edilecek. Hasta halsizlik yorgunluk * günde en az 8 saat uyuması sağlanacak, tedavisi yorgunluğa halsizlik gerekli loş sakin ortam yaratılacak süresince aktivite hissetmeden *Sessiz sakin bir ortam şartları sağlanacak. günlük intoleransı günlük * aktivite düzeyi belirlenecek gereksinimlerini yaşam * aktiviteleri kısıtlanacak yorgunluk aktivitelerini * yeterli beslenmesi sağlanacak halsizlik yerine * Hgb Htc değerleri takip edilecek. hissetmeden getirmesi karşıladı. 22.07.09 03.05.09 Kemoterapik kalp * vital bulguları özellikle nabzı yakın takip ajan atım sayısının edilecek. Hasta sürekli monitörizasyon ile takip edilecek. kalp 8
kullanımının dakikada 130 * aşırı aktiviteden kaçınması sağlanacak atım sayısı kardiyovasküle vurumun *Hasta ailesi taşikardi hakkında bilgilendirilecek dakikada 130 r sisteme olan altında *Dakikada 130 un üzerindeki kalp atım vuruları hekim vurumun toksik etkisine olması bilgilendirilecek. altında ölçüldü. taşikardi 04.05.09 03.05.09 Kusma oral *Oral mukoz membran bütünlüğünün tam olması Hasta mukoz beden sağlanacak beden membranda gereksinimini *Hastaya ailesine beslenmenin önemi anlatılacak gereksinimini bozulmaya karşılayacak teşvik edilecek karşılayacak beden yeterli *Yemekten önce dinlenme periyodu sağlanacak. düzeyde gereksiniminde düzeyde * odası temiz tutulacak kötü kokular beslendi. n az beslenme besin alması uzaklaştırılacak 15.05.09 riski *Diyetisyenle görüşülerek hastanın diyeti düzenlenecek *Günlük kilo takibi yapılacak *Hasta yiyecekleri tolere edemiyorsa hekim istemine göre TPN başlanacak 04.05.09 TPN(Total *Hasta hiperglisemi belirti bulguları açısından Parenteral açlık kan değerlendirilecek. açlık Nütrisyon) şekeri 70-100 * ana ara öğünlerini alması sağlanacak kan şekeri alımına mg/dl tokluk hastanın bu öğünleri yiyip yemediğinin kontrolü 70/100 mg/dl hiperglisemi kan şekeri yapılacak. tokluk kan riski 80-140 mg/dl *Diyetisyenle işbirliği yapılacak. şekeri 80/140 arasında *Doktor istemine göre düzenli olarak kan şekeri mg/dl arasında olması ölçümleri yapılacak. ölçüldü. 15.05.09 06.05.09 Enfeksiyona * vücut ısısı hekim isteği doğrultusunda aksiler vücut belirlenen sıklıkta ölçülecek aksiler hipertermi ısısının 36,5- *Odanın ısısı ayarlanacak vücut ısısının 37,5 C * üzerindeki fazla giysiler çıkartılacak 36,5-37,5 C arasında *Ilık uygulama yapılacak, gerekirse ılık duş aldırılacak arasında olması *Mental değişiklikler açısından hasta gözlemlenecek ölçüldü. *Hekim istemine göre antipretikler uygulanacak 22.07.09 06.05.09 Kemik iliğinin *Hasta travmalardan korunacak, çevresindeki fazla Ulaşılamadı baskılanması tekrar eşyalar kaldırılacak 08.06.09 kanama * aşırı aktiviteden kaçınması sağlanacak Hastada şiddetli trombositopeni belirti *Hasta kanama belirti bulguları yönünden takip epistaksis 9
ye edilecek gelişti, kanama deneyimleme *Vital bulguları kanama yönünden gözlemlenecek ameliyathanede mesi * hekim bilgisi dışında ilaç almaması sağlanacak koterizasyon (özellikle antikoagülan), hasta ailesi bilgilendirilecek. yöntemi ile * sıkı giysilerden sakınması sağlanacak kanama *Hastaya subkutan yada intramüsküler ilaç durduruldu. uygulamaktan kaçınılacak * Vücut kıllarının temizlenmesinde sadece sadece elektrikli traş makinesi kullanması sağlanacak * trombosit düzeyi takip edilecek *Hasta peteşi, purpura, diş eti kanaması, hematüri, melena, epistaksis yönünden gözlemlenecek *Hekim istemi doğrultusunda hastaya trombosit süspansiyonu rilecek 06.05. Görünümünde mevcut *Hastaya ailesine kemoterapiye saç kaybı Hasta 09 alopesi durumundaki olabileceği, ancak tedavi bitiminden sonra yeniden mevcut fonksiyonlarınd değişiklikleri çıkacağı açıklanacak. durumundaki a değişikliğe anlayarak * duygularını ifade etmesine olanak değişiklikleri beden kabullenmesi sağlanacak. anlayarak imgesinde *Hastaya peruk, eşarp,şapka,bandana kullanması kabullenmesi bozulma önerilecek. amacıyla *Hasta kendi bakımına katılması için teşvik edilecek. psikolog tarafından destekleniyor, bandana şapka kullanıyor. Bu durumun geçici olduğunu ifade ediyor. 29.07.09 Kemik iliğine Hastada septik * vital bulguları takip edilecek, hasta 06.05. sekonder şok belirti monitörize edilecek. Hastada septik 09 enfeksiyona n *Aseptik tekniğe uygun şartlarda çalışılacak. şok belirti septik gerilemesi *Enfeksiyon kaynağı olabilecek invaziv kateterler bulguları şok çıkarılacak. geriledi. *Bol sıvı alması sağlanacak. 08.05.09 1
*Hasta hasta yakınlarına psikolojik destek sağlanacak. *Hipotansiyon, yüksek ateş lökositoz açısından hasta yakın takip edilecek. Trombositopen rektal * vital bulguları takip edilecek 31.05. iye rektal kanama belirti *Hasta hasta yakınlarına psikolojik destek Hastada rektal 09 kanama sağlanacak kanama belirti tekrar *Rektal bölgenin günlük olarak takibi yapılacak deneyimlememe kayıtları tutulacak. tekrar si *Kanama renk, miktar muhteva yönünden takip deneyimlemedi. edilecek. 02.06.09 *Hekim istemine göre hastanın kan grubuna uygun kan kan bileşenlerinin transfüzyonu sağlanacak. Kan kan * vital bulguları takip edilecek 31.05. bileşenleri transfüzyona *Transfüzyon sırasında hasta günliği önlemlerine Hastada 09 transfüzyonun alerjik uyulacak. transfüzyona a alerjik reaksiyon belirti *Alerjik reaksiyon bulguları açısından hasta yakından alerjik reaksiyon takip edilecek. Reaksiyon bulguları gözlendiğinde reaksiyon belirti gelişme riski yaşamaması. transfüzyon durdurularak hekime haber rilecek. *Crash cart hazır bulundurulacak. yaşamadı. *Işınlanmış kanın temini hekim istemine uygun filtre 02.06.09 ile transfüzyonu yapılacak. *Hasta hasta yakınları transfüzyon reaksiyonları hakkında bilgilendirilecek. 08.06. Trombositopen tekrar * kanama miktarı özelliği takip edilecek. 09 iye epistaksis belirti *Burnuna soğuk uygulama yapılacak. tekrar epistaksis *Baş hiperekstansiyona getirilerek burun köküne bası epistaksis belirti yaşamaması uygulanacak. Hekime haber rilecek. * Hasta hasta yakınlarına epistaksis hakkında bilgi tekrar rilecek. yaşamadı. 09.06.09 HASTA/AİLE EĞİTİMİ VE TABURCULUK PLANI BESLENME Az sık yemek yemesi Yüksek kalorili, bol protein vitaminli, düşük yağlı besinler alması Günde en az 6-8 bardak su içmesi 1
Devam eden kilo kaybı, iştahsızlık yutma güçlüğü görüldüğü taktirde bildirmesi ENFEKSİYON VE TRAVMALARIN ÖNLENMESİ Kalabalık hasta kişilerin bulunduğu ortamlara girmemesi Patojenlerle teması azaltmak için el yıkama diğer hijyen tedbirlerini uygulaması Besinler yoluyla kontaminasyonu önlemek için sebze meyleri sirkeli su ile iyice yıkamaları, uygun pişirme saklama yöntemlerini kullanmaları Yumuşak diş fırçası kullanarak günde birkaç kez ağız diş temizliği yapması, diş ipi kullanmaması Diş tedavisi gereksinimi varsa mutlaka yaptırması (Kemoterapi tedavisine başlamadan önce primer hekiminin kontrolünde) Ateş, titreme, idrarda yanma, kötü kokulu idrar, vajinal ya rektal akıntı, cilt lezyonları gibi bulgular görüldüğünde bildirmesi Gerekli durumlarda dışarıda maske takması Özellikle trombosit sayısının düşük olduğu zamanlarda ağır egzersiz temas sporlarından kaçınması Traş bıçağı yerine traş makinesi kullanması Vajinal ya rektal suppozituar, vajinal tampon ya lavman uygulanmaması Konstipasyon nedeniyle oluşabilecek ıkınma zorlanmayı önlemek için lifli gıdalar alması, gerekirse reçete edilmiş hacim etkili laksatifleri kullanması Trombositlerin fonksiyonunu bozacak aspirin, non-steroid antienflamatuar antikoagulan ilaçlar almaması Burun kanaması, rektal kanama, kanlı kusma, uzun fazla menstürasyon kanaması, kanlı idrar, diş eti kanaması, ciltte oluşan bere çürükler gibi belirtiler görüldüğünde mutlaka bildirmesi Baş ağrısı, görmede değişiklikler davranış değişikliklerine karşı dikkatli olması fark edildiğinde bildirmesi AKTİVİTE VE DİNLENME Evde yeterli dinlenme periyotları planlaması, yorgunluğu önlemesi enerjiyi koruması Sosyal aktivitelerden kendini soyutlamaması Kontrollerin önemi ne zaman kontrollere geleceği konularında eğitim rilmelidir. Sonuç: Kilo kaybı duran hastanın iştahında artma gözlenmiştir. 12 seans Radyoterapi tedavisinin ardından 3. kür kemoterapi tedavisine başlanmıştır. Hasta yaşam kalitesi tedaviye yanıt açısından ele alındığında; günlük yaşam aktivitelerini kendisi yapabilmekte, günlük kısa yürüyüşler yapabilmekte, tedavi sürecinde olumlu yanıtlar alınabilmekte, semptom yönetimini etkin yapabilmektedir. Tartışma: Tüm kanserlerin %8 ini oluşturan lösemiler, çocuklarda genç erişkinlerde daha fazla görülür. Klinikte daha ileriki yaşlarda da löseminin tanılandığı gözlenmiştir.(1) Lösemi tedavi edilmezse ölümcüldür. 5 yıllık yaşam insidansı %20 dir.(1) Tedavi edilen lösemilerde prognoz hastanın vücut direnci, psikolojisi hemşirelik bakımına göre farklılıklar gösterir. Ölüm genellikle febril nötropeni buna gelişebilecek komplikasyonlar nedeniyledir. Bu vakada gelişen febril nötropeniye hemşirelik bakımı olarak el yıkama, eldin giyme, ziyaretçi kısıtlaması, maske kullanımı, nötropenik diyet, non-kritik medikal cihazların 1
ayrılması, soğuk algınlığı, grip, nezle şüphesi olan sağlık personelinin hasta bakımına katılmaması hastaya tek hemşirenin bakması sağlanmıştır. Bu önlemlere rağmen gelişen sepsis nedeniyle hasta kısa bir süre yoğun bakımda izlenmiştir. Bu süreçte hasta hasta yakınları psikolojik olarak desteklenmiştir. Nötropeniye sekonder fungal enfeksiyon sonucu gelişen yüksek ateşe hemşirelik bakımı olarak; bol sıvı alımına teşvik, ılık uygulama, ılık duş aldırılması, oda ısısının ayarlanması, hasta üzerindeki fazla giysilerin çıkarılması sağlanmıştır. Vakada enfeksiyon kanamaya neden olabilecek önemli durumlardan biri hemoroidal hastalıktı. Bundan dolayı hastanın diyare konstipe olmaması için; sıvı alımı arttırıldı, diyeti düzenlendi, oda içinde mobilize olması sağlandı, 3x1 % 10 povidon iyotlu solüsyon ile oturma banyosu yapıldı, bunlara rağmen hastada diyare gelişti, tedavisinde farmakolojik ajanlardan yararlanıldı, asepsi antisepsi ilkelerine uyuldu. Verilen hemşirelik bakımıyla, hastanın tedavisi süresince gelişen komplikasyonları minimale indirilmiştir. Lösemide psikolojik desteğin prognozu olumlu yönde etkilediği bilinmektedir, hastanın hastalık sürecini kabullenmesi bakımına katılması yapılan hemşirelik bakım planıyla sağlanmıştır. Hastaya özel yapılan bakım planı, hasta hasta yakınlarının birebir eğitimi hemşirelikte hizmet kalitesinin yükseltilmesini bakımın sistemli yapılmasını sağlamaktadır. Kaynaklar: 1. http://hematolojika.com, 20.08.09 2. http://www.losev.org.tr, 28.12.09 3. Kan Hastalıkları, Öztürk A., 1. Baskı, Yıl-2008, İstanbul SantaFarma İlaç Yayını 4. Dahili Tıp Bilimleri Dergisi, Hematoloji, Özkalemkaş F.,Yıl-2004, Cilt-2, Sayı-1 5. http://www.istanbulsaglik.gov.tr/w/tez/pdf/cocuk_sagligi/dr_neval_mutlu.pdf 6. Birol, L.,Akdemir,N.,Bedük,T. İç Hastalıkları Hemşireliği,5.Bs.,Ankara,Vehbi Koç Vakfı Yaymları,No.6,1995. 7. Birol,Leman Hemşirelik Süreci: Hemşirelik Bakımında Planlı Yaklaşım,6. Baskı 2004. 8. Akaemir,N.,Birol,L."İç Hastalıkları Ve Hemşirelik Bakımı" 1. Baskı,İstanbul,Vehbi Koçvakfı Yaymları,No7-2003 9. Albayrak, N. Hemşirelik Bakım planları 1.Baskı,Ankara,Alter Yayıncılık 2007 10. Akdemir, N.&Birol, L.(2004). Kan Hastalıkları Ve Hemşirelik Bakımı. İç Hastalıkları Ve Hemşirelik Bakımı. 2. Basım,S:483-538, Sistem Ofset 11. Birol, L.(2000). Hemşirelik Süreci. Hemşirelik Bakımında Sistematik Yaklaşım. Bozkaya Matbaacılık 12. Birol, L., Akdemir,N.& Bedük,T.(1997). Kan - Lenf Nodu Hastalıkları Ve Hemşirelik Bakımı. İç Hastalıkları Hemşireliği. 6.Basım,S:325-378 Vehbi Koç Vakfı Yayınları 1