SERV KOVAJ NAL SMEARDE EP TELYAL HÜCRE ANOMAL S SAPTANAN HASTALARIN, KOLPOSKOP K B YOPS SONUÇLARININ DE ERLEND R LMES

Türk Jinekolojik Onkoloji Dergisi 2012-1, Sayfa 13-19 SERV KOVAJ NAL SMEARDE EP TELYAL HÜCRE ANOMAL S SAPTANAN HASTALARIN, KOLPOSKOP K B YOPS SONUÇLARININ DE ERLEND R LMES Dr. Abdullah Boztosun 1, Dr. Ahmet Emin Mutlu 1, Dr. Hatice Özer 2, Dr. Handan Aker 2, Dr. Ali Yan k 1 ÖZET Amaç: Bu çal flmada, Pap smear al nan ve epitelyal hücre anomalisi saptanan hastalarda, kolposkopi eflli inde al nan servikal biyopsilerin sonuçlar n de erlendirmeyi amaçlad k. Materyal Metod: Retrospektif olarak yürütülen çal flmada, Ocak 2006 May s 2011 tarihleri aras nda Cumhuriyet Üniversitesi T p Fakültesi Hastanesi Kad n Hastal klar ve Do um Anabilim Dal Jinekoloji poliklini ine baflvuran hasta kay tlar ve Cumhuriyet Üniversitesi T p Fakültesi Hastanesi Patoloji Anabilim Dal nda incelenen ve Pap smear de epitelyal hücre anomalisi tesbit edilen 303 hasta bilgileri kullan ld. Sitolojik bulgular, servikal biyopsi sonuçlar ile birlikte de erlendirildi. Bulgular: Toplam incelenen 11681 servikovajinal smear in 303'ünde (%2,6) epitelyal hücre anomalisi saptand. Epitelyal hücre anomalisi saptanan olgular n 194 ü (%64) önemi belirsiz atipik skuamöz hücreler (ASC-US); 35 i (%11,5) yüksek dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon ekarte edilemeyen atipik skuamöz hücreler (ASC-H); 36's (%11,9) düflük dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon (LSIL); 9'u (%3) yüksek dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon (HSIL); 9'u (%3) yass hücreli kanser (SCC); 2 si (%0,6) adenokarsinom olarak tan mland. 18 hastada (%6) atipik glandüler hücreler (AGC) mevcuttu. Premalign lezyonlara yap lan servikal biyopside servikal intraepitelyal neoplazi (CIN I, II, III/karsinoma in situ), ve invaziv karsinom tan s, pozitif sonuç olarak kabul edildi. ASC-US lu 10 (%3,3), ASC-H li 6 (%2), LSIL li 6 (%2), HSIL li 6 (%2), AGC li 1 (%0,3), SCC li 6 (%2) ve Adenokarsinom lu 2 (%0,6) hastada pozitif sonuç bulundu. Toplamda 81 (%26,7) hastan n servikal biyopsisi al nm fl ve 37 (%12,2) hastada pozitif sonuç elde edilmifltir. Sonuç: Smearde glandüler veya epitelyal hücre anomalisi tespit edilen hastalar n takibi invaziv serviks kanserinin hem insidans n n azalt lmas hemde erken teflhis için önemlidir. ABSTRACT Objective: The aim of this study was evaluate a colposcopy and cervical biopsy results of patients who had diagnosed epithelial cell abnormalities. Material and Method: Between January 2007 May 2011, outpatient clinic records of 303 patients that obtained from Department of Gynecology and Pathology of Cumhuriyet University School of Medicine were evaluated. Results: Total examined in 11,681 cervicovaginal smear of 303 (%2,6) is epithelial cell abnormalities were found. Epithelial cell abnormalities cases with in 194 (%64) patient is Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance (ASC-US); 35 (%11,5) patient is Atypical Squamous Cells, Suggestive of High Grade (ASC-H); 36 (%11,9) patient is Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion (LSIL); 9 (%3) patient is High Grade Squamous Intraepithelial Lesion (HSIL); 9 (%3) patient is Squamous Cell Carcinoma (SCC); 2 (%0,6) patient is Adenocarcinoma as defined. n 18 patient (%6) had Atypical Glandular Cells (AGC). In premalignant lesions, cervical intraepithelial neoplasia (CIN), carcinoma in situ and invasive carcinoma that were diagnosed by cervical biopsy were considered positive results. Patients in 10 cases ASC-US (%3,3), 6 cases ASC-H (%2), 6 cases LSIL (%2), 6 cases HSIL (%2), 1 case AGC (%0,3), 6 cases SCC (%2) and 2 cases Adenocarcinoma (%0,6) were detected positive results. In total, 81 (26.7%) patients of cervical biopsy taken and 37 (12.2%) patients, positive results were obtained. Conclusion: Follow-up of patients with glandular or epithelial cell abnormalities in smear is important to both early detection and reduction of incidance of invasive cervical cancer Keywords: Pap smear, colposcopy, cervicovaginal smear, cytopathologic evaluation. Anahtar Kelimeler: Pap smear, kolposkopi, servikovajinal smear, sitopatolojik de erlendirme. Gelifl tarihi: 15/11/2011 Kabul tarihi: 30/11/2011 1Cumhuriyet Üniversitesi T p Fakültesi Hastanesi Kad n Hastal klar ve Do um Anabilim Dal Jinekoloji Poliklini i. 2Cumhuriyet Üniversitesi T p Fakültesi Hastanesi Patoloji Anabilim Dal. letiflim: Dr. Abdullah BOZTOSUN Cumhuriyet Üniversitesi T p Fakültesi Hastanesi Kad n Hastal klar ve Do um Klini i 58140 Kampüs/Sivas, Türkiye Tel: 0346 2580595 E-posta: abdullahboztosunyrd@hotmail.com 13

14 BOZTOSUN ve Ark. G R fi Serviks kanseri tüm dünyada, kad nlarda meme ve kolorektal kanserlerden sonra ikinci s kl kta görülmektedir. Geliflmekte olan ülkelerde hala ikinci s kl kta görülürken, geliflmifl ülkelerde baflar l tarama programlar yla alt nc hatta baz ülkelerde 10. s raya gerilemifltir (1,2). Sa l k bakanl n n kanser kay t bilgilerine göre ülkemizde serviks kanseri kad n kanserleri aras nda sekizinci s radad r (3). Dünya genelinde y lda 370 bin yeni olgu ç kaca, 190 bin ölüm olaca öngörülmüfl olmas na ra men 2000 y l nda 493 binden fazla yeni olgu, 273 bin 500 ölüm tespit edilmifltir (4, 5). Ayn y l Türkiye de 1364 yeni olgu ve 726 ölüm saptanm flt r (6). Papanicolaou yönteminin (Pap smear) 1940 larda uygulamaya girmesiyle preinvaziv lezyonlar n tan s ve tedavisi mümkün hale gelmifltir. Bu geliflmelerle 20. yüzy l n sonlar na do ru Amerika Birleflik Devletleri (ABD) de s kl k ve mortalite oranlar %75 e varan oranlarda azalma göstermifltir (4).Serviks kanseri için en önemli risk faktörünün taraman n yap lmamas /eksik veya yanl fl yap lmas ve ayr ca anormal sonuçlar n yanl fl yönetimi oldu u bildirilmektedir (7). Genel olarak serviks kanserinin tarama yöntemi olarak Pap smear tercih edilir. Önceleri sensitivitesinin yüksek (%70 lerde) oldu u düflünülürdü. Ancak son çal flmalar, sensitivitesinin %50 lerde oldu unu göstermifltir. S v bazl ve bilgisayarl tarama gibi yeni sitolojik teknikler %70 e varan daha yüksek sensitiviteye sahiptirler. Fakat ne yaz k ki; bu teknikler geliflmekte olan ülkelerde s kl kla kullan lamamaktad r. Düflük sensitivitesine karfl n, Pap smear in spesifitesi oldukça yüksektir (%94) (8-11). Amerikan Kanser Derne i nin (American Cancer Society, ACS) ve Amerikan Obstetrik ve Jinekoloji Grubu nun (American College of Obstetrics and Gynecology, ACOG) önerilerine göre taraman n bafllang ç yafl seksüel aktivite bafllad ktan 3 y l sonra veya en geç 21 yafl nda olmal d r (12). Pap Smear in raporland r lmas nda günümüzde yayg n olarak kullan lan Bethesda Sistemi olup, di er raporlama sistemlerinden farkl olarak glandüler hücre anormallikleri ile ilgili bir kategori içerir (6,13). Bethesda sistemi nde, skuamöz lezyonlar befl kategoriye ayr lmaktad r: Önemi belirlenemeyen atipik skuamöz hücreler (ASC-US), yüksek dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon ekarte edilemeyen atipik skuamöz hücreler (ASC-H), düflük dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon (LSIL), yüksek dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon (HSIL) ve skuamöz hücreli kanser (SCC). Glandüler epitelle ilgili patolojiler ise bu sistemde; önemi belirlenemeyen atipik glandüler hücreler (AGC), endoservikal adenokarsinoma in situ (AIS) ve adenokarsinom olarak üç gruba ayr l r. Adenokarsinomlar da endoservikal, endometriyal, ekstrauterin ve orjini belirlenemeyen adenokarsinom bafll klar alt nda toplanmaktad r (6,14). Kolposkopi pozitif sitolojik bulgular n de erlendirilmesinde kullan lan sitolojiyi tamamlay c bir yöntemdir. fiüpheli alanlardan biyopsi yap l r. Kolposkopik incelemenin temel amac en az invaziv serviks kanserinin d fllanmas olmal d r (14, 15). Kolposkopi ile servikal premalign lezyonlar n do ru de erlendirilmesi ve sitolojik, kolposkopik ve histolojik verilerin birlikte incelenmesiyle hastaya en do ru yaklafl m yap lm fl olur. Kolposkopi eflli inde biyopsi ile tan konulan CIN I lezyonlar heterojen bir grubu gösterir. Birçok çal flma histolojik CIN I tan s nda gözlemciler aras nda varyasyonlar göstermifltir (16, 17). Spontan regresyon oran n n yüksek olmas ndan dolay, e er kolposkopi yeterli ise birçok otör tedavisiz izlemi savunmaktad r. Kolposkopinin yeterli olmas ve düzenli takip önemlidir, çünkü çok say daki genifl serilerde invaziv karsinoma ilerleyen olgular bildirilmifltir. Bunlar n ço u düzenli takip edilmeyen hastalarda görülmüfltür(18, 19). CIN II ve CIN III terimleri, s ras yla orta diplazi ve a r displazi/cis için kullan lmaktad r. Bu lezyonlar gerilemeden çok süreklili e ve ilerlemeye e ilimlidir. Yap lan çal flmalarda tedavisiz CIN II olgular n n %43 ünde gerileme oldu u, %35 nin devam etti i, %22 sinin in situ karsinom veya invaziv karsinoma ilerledi i görülmüfltür (20). CIN III te ise gerileme %35, süreklilik %56, ilerleme %14 bulunmufltur. Bu nedenle 2001 Bethesda toplant s nda bu iki lezyonun birlikte ele al nmas na karar verilmifltir (21, 22). Bu çal flmada Pap smear de epitelyal hücre anomalisi saptanan ve biyopsi yap lan olgular n sitopatolojik de erlendirilmesi yap ld. MATERYAL VE METOD Ocak 2006 - May s 2011 tarihleri aras nda Cumhuriyet Üniversitesi T p Fakültesi Hastanesi Kad n Hastal klar ve Do um Anabilim Dal Jinekoloji Poliklini- ine baflvuran hastalardan al nan 11681 servikovajinal smear, Cumhuriyet Üniversitesi T p Fakültesi Hasta-

SERV KOVAJ NAL SMEARDE EP TELYAL HÜCRE ANOMAL S SAPTANAN HASTALARIN, KOLPOSKOP K B YOPS SONUÇLARININ DE ERLEND R LMES 15 nesi Patoloji Anabilim Dal nda incelenip patolojik olarak epitelyal veya glandüler hücre anomalisi saptanan 303 olgu çal flma kapsam na al nd. Hastalardan al nan sürüntü örnekleri %90 l k alkolde tespit edilerek Papanicolau (PAP) ile boyand ve 2001 Bethesda sistemine göre fl k mikroskobunda de erlendirildi. Pap smear inde epitelyal hücre anomalisi olan hastalar n büyük bir k sm na kolposkopi yap ld. Kolposkopik de erlendirmeler için Frigi-scopes inc. (Shelton, Conn, USA) marka kolposkop kullan ld. Spekulum yerlefltirildikten sonra servikovajinal smear al nd. Ard ndan serviks önce serum fizyolojik ile temizlenip ard ndan 40X l k büyütme kullan larak tüm skuamokolumnar bileflke ve transformasyon zonu gözlendi. Takiben serviks %3 lük asetik asit solüsyonu ile silindi. Anormal bulgular aç s ndan de erlendirme yap ld. Aseton beyaz alanlar, punktuasyon, mozaizm, iodin negatif epitel dokusu, lökoplaki ve atipik damarlanmalar anormal bulgu olarak kabul edildi ve bu bölgelerden punch biyopsi, so uk konizasyon veya LEEP eksizyon yap ld. Ayr ca gerekli görülen hastalarda endoservikal kanal n servikal spekulum kullan larak kolposkopik incelemesi ve glandüler hücre anomalisi tespit edilen hastalara fraksiyone küretaj yap ld. BULGULAR Çal flma grubunda yer alan toplam 303 olgunun yafllar 19-72 aras nda olup, yafl ortalamas 43±8,7 idi. Ocak 2007- May s 2011 y llar aras nda incelenen 11681 servikovajinal smear in 303 ünde (%2,6) epitelyal hücre anomalisi saptand. Epitelyal hücre anomalisi saptanan olgular n 194 ü (%64) ASC-US; 35 i (%11,5) ASC- H; 36 s (%11,9) LSIL; 9 u (%3) HSIL; 9 u (%3) yass hücreli kanser; 2 si (%0,6) adenokarsinom olarak tan mland. 18 hastada (%6) AGC mevcuttu (Grafik I). ncelenen 303 olgunun 101 ine kolposkopi yap lm fl olup, 81 inden servikal biyopsi al nm flken, kolposkopide 20 olgudan servikal biyopsi al nmad. Kolposkopi yap lmayan 202 olgu tedavi verilip tekrar kontrole ça r lan yada kontrollerine gelmeyen hastalard. (Tablo 1). Smear lerde ASC-US saptanan 194 olgunun 35 inin (%18) biyopsisi mevcuttu. Biyopsi al nan hastalar, en az iki kez tekrarlayan ASC-US nedeniyle kolposkopi s ras nda patolojik görünüm tespit edilen olgulard. Biyopsisi olan olgular n beflinde CIN I, ikisinde CIN II, birinde CIN III, birinde CIS, birinde invaziv skuamöz hücreli karsinom, onbeflinde kronik servisit, sekizinde skuamöz metaplazi, birinde glandüler hiperplazi ve birinde endoservikal polip mev- Tablo 1 Pap Smear Taramas ve Yap lan fllemler Patoloji Sonuçlar ve Yap lan fllem Hasta Say s (%) Epitelyal Hücre Anomalisi 303 (%2,6) Kolposkopi 101 (%0,9) Biyopsi Al nan 81 (%0,7) Biyopsi Al nmayan 20 (%0,2) Kolposkopi Yap lmayan 202 (%1,7) Normal Pap Smear 11378 (%97,4) Toplam Pap Smear 11681 (%100) fiekil 1 Serviks pap-smear taramas nda servikal premalign lezyonlar n yüzde da l mlar

16 BOZTOSUN ve Ark. cuttu. Di er biyopsi al nmayan 159 hastan n 123 tanesi verilen tedavi sonras al nan smear sonuçlar negatif gelmiflti. 36 hasta ise klini imize tekrar baflvurmad için kontrol smear al namam flt r. ASC-H saptanan 35 olgunun 13?ünün (%37,2) biyopsisi vard. Biyopsisi olan olgular n dördünde CIN I, birinde CIN III, bir hastada Adenoid Bazal Karsinom, dördünde kronik servisit, ikisinde skuamöz metaplazi ve birinde endoservikal polip mevcuttu. Biyopsisi al namayan 22 hastan n 6 tanesinin kolposkopiyi kabul etmedi i, 7 kiflinin smear tekrar isteyip sonucunun negatif geldi i ve 9 hastan n ise kontrollerine gelmedi i tespit edilmifltir. LSIL olarak raporland r lan 36 olgunun 13 ünün (%36,1) biyopsisi vard. Biyopsisi olan olgular n üçünde CIN I, birinde CIN II, birinde CIN III, birinde CIS, di erlerinde ise üçünde skuamöz metaplazi, üçünde kronik servisit ve birinde endoservikal mikroglandüler hiperplazi saptand. 20 hastaya yap lan kolposkopinin normal olmas üzerine biyopsi al nmad ve tedavi verilerek kontrole ça r ld tespit edildi. 3 hastan n dosyas na ulafl lamad için veriler elde edilemedi. HSIL saptanan 9 olgunun 7 sinin (%77,7) biyopsisi vard. Servikal biyopsisi olan bu olgular n birinde postmenapozal skuamöz atipi, ikisinde CIN III ve dört olguda ise yap lan LEEP sonras invaziv skuamöz hücreli karsinom tan s konuldu. ki hastan n, d fl merkeze baflvurdu u için kolposkopisinin yap lamad tespit edildi. AGC saptanan 18 olgunun 5 inin (%62,5) biyopsisi vard. Bir hastada CIS tespit edildi. Dört hastada da yap lan kolposkopide asetowhite alanlardan al nan biyopsi sonuçlar negatif olarak raporland r ld. Biyopsi al nmayan 13 olgunun kolposkopisi normal bulundu u için kontrollere gelmesi önerildi. Bu hastalar n 8 tanesine yap lan fraksiyone küretajlarda sonuçlar benign olarak raporland r lm flt. Pap smear de yass hücreli kanser saptanan 9 olgunun 6 s n n (%66,6) biyopsisi (Punch, leep, konizasyon) vard ve servikal biyopsisi olan bu 6 olgudan birinde CIN III/insitu karsinom ve beflinde histopatolojik olarak invaziv skuamöz hücreli karsinom tan - s do ruland. Di er biyopsi al namayan 2 hasta d fl merkezde tedavi olduklar n belirttiler. Bir hastan n ise bilgilerine ulafl lamad. Adenokarsinom tespit edilen ve biyopsisi bulunan 2 olguya ait biyopsi sonuçlar ise endometrioid tip adenokarsinom ve overin seröz papiller karsinomu olarak tan ald belirlendi. Epitelyal hücre anomalisi saptan p biyopsi al nan hastalar n sonuçlar Tablo 2 de gösterilmifltir. Epitelyal hücre anomalisi saptanan ve biyopsi al nan olgular n tamam nda pozitif ç kan sonuç 38 (%47) idi. Tablo 2 Pap Smear Sonuçlar ve Biyopsi Karfl l klar Smear ASC-US ASC-H LSIL HSIL AGC SCC AdenoCa TOPLAM Top. Say 194 35 36 9 18 9 2 303 Servikal 35 13 13 7 5 6 2 81 Biyopsisi olan Negatif 25 7 7 1 4 0 0 44 CIN I 5 4 3 0 0 0 0 12 CIN II 2 0 1 0 0 0 0 3 CINIII 1 1 1 2 0 0 0 5 nst. Kars. 1 0 1 0 1 1 0 4 nv. Kars. 1 1 0 4 0 5 2 13 Toplam (+) 10 6 6 6 1 6 2 37 Sonuç Pozitif Yüzde %28,5 %46,1 %46,1 %85,7 %20 %100 %100 %45,6 Top. Say : Toplam say, ASC-US: Önemi belirsiz atipik skuamöz hücreler, AGC: Atipik glandüler hücreler, ASC-H: HSIL ekarte edilemeyen ASC- US, LSIL: Düflük dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon, HSIL: Yüksek dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon, SCC: Skuamöz hürseli karsinom, AdenoCa: Adenokarsinom, CIN: Servikal ntraepitelyal Neoplazi, nv. Kars: nvaziv karsinom, nst. Kars.: Karsinoma nsitu

SERV KOVAJ NAL SMEARDE EP TELYAL HÜCRE ANOMAL S SAPTANAN HASTALARIN, KOLPOSKOP K B YOPS SONUÇLARININ DE ERLEND R LMES 17 TARTIfiMA Taramada hedef popülasyon, henüz hasta oldu u bilinmeyen asemptomatik bireylerdir. Kanserde taraman n amac morbiditeyi, mortaliteyi ve maliyeti düflürmektir. Serviksin malign lezyonlar üzerinde uzun y llardan beri sitolojik, histolojik ve fiziksel tan yöntemleri ile yo un araflt rmalar yap lm flt r. Bugünkü bilgilerimize göre, serviks kanserinin aniden ortaya ç kmad, premalign lezyonlar n kifliden kifliye farkl l k gösterdi i, belirli bir zaman süresi sonunda invazif hale dönüfltü ü ve hatta bu preimalign lezyonlar n belirli bir ölçüde geriledikleri kabul edilmektedir (4). Bethesda Sistemi nde standart tan sal kriterler kullan ld nda, ASC-US tan s tüm serviko-vaginal smearlerin %5 inden fazla olmamal d r. ASC-H ise, yüksek-derece intraepitelyal lezyon düflündüren, ancak HSIL kriterlerini tam tafl mayan lezyonlar için kullan lmaktad r. ASC-US a göre daha ciddi bir lezyonu ifade eder (23, 24). Yeni tan mlara göre ASC-US sonuçlar n n önemli ölçüde azalaca ve ASC- US/LSIL oran n n 1 civar na çekilebilece i düflünülmüfltür (25). Bethesda sistemi ile de erlendirilen tüm servikovajinal smearlerin %5-10 u ASC-US tan s al r (26). Bu orandan daha fazla ASC-US tan s n n konulmas, laboratuvar n kalite kontrolünün denetlenmesini gerektirir. Çal flmam zda bu oran %1,7 olarak tespit edildi. Bethesda sistemi ile ASC-US un klinik kullan ma girmesi sitolo un e itimine, spesimenlerin daha iyi toplanmas na ve laboratuar n tan oranlar - n n monitörize edilip bir kalite kontrol sistemine tabi tutulmas na ba l d r. Sitoloji laboratuarlar nda kalite kontrolü için ASC-US/düflük dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon (LSIL) oran, kolay uygulanabilen, yararl bir ölçüdür. Bethesda Sisteminin yazarlar na göre bu oran 3 den az olmal d r (27). Çal flmam zda bu oran 5,3 olarak saptand. Amaç, belirsizlik anlam - na gelen ASC-US tan s n azaltarak, gereksiz smear tekrarlar n, kolposkopi, biopsi ve endifleleri azaltmakt r. Çal flmam zda ASC-US tan l 194 olgudan biyopsisi olan 35 olgunun 25 inde inflamasyon ve metaplazi saptand. Böylece ASC-US tan m n n büyük oranlarda benign lezyonlar kapsad ve özellikle yüksek dereceli lezyonlar içermedi i düflünüldü. Fakat ard - fl k smear sonucu ASC-US olarak rapor edilen bir hastada kolposkopik biyopsi sonras invaziv karsinom tan s konmas, premalign öncü lezyonlar n takibinin düzenli yap lmas ve tedavilerinin aksat lmamas gerekti ini bize göstermektedir. AGC; Önemi belirlenemeyen atipik glandüler hücreler için kullan lmaktad r. AGC da minimal anormal sitolojik bulgu olmas na ra men ASC- US tan çok daha önemlidir. Çünkü bu sitolojiye sahip kad nlar n önemli bir k sm nda (%3-10 u) invaziv kanser geliflti i gözlenmifltir (24). Çal flmam zda biyopsisi bulunan 18 hastadan birinde (%5,5) CIS saptanm flt r ve invaziv karsinoma gidifl aflamas nda saptanarak mortalite ve morbidite azalt lm flt r. Bu nedenle bu kad nlar n hepsine özel dikkat gerekir ve sitolojide glandüler lezyondan flüphelenilmiflse ayr nt - l olarak incelenmelidir (28). Çal flmam zda al nan biyopsi sonuçlar n n ço unun benign lezyonlar kapsad gösterilmifltir. Yine bu olgulara yap lan endoservikal ve endometriyal (fraksiyone küretaj) biyopsi sonuçlar n n da benign oldu u tespit edilmifltir. AGC tan s nda önemli olan atipik glandüler hücrelerin endometrial ve endoservikal alandan dökülüp servikste tespit edilebilece ini unutmamakt r. LSIL; CIN I (hafif displazi) ve koilositotik atipi olarak adland r lan Human Papilloma V rus (HPV) de ifliklikleri, düflük derece skuamöz intraepitelyal lezyonlara dahildir. HPV ile ilgili hücre de ifliklikleri olan koilositozis ve CIN I, LSIL kategorisi alt nda birleflmektedir; çünkü her iki lezyonun da do al yap lar çeflitli HPV tiplerinin da l m ve sitolojik özellikleri ayn d r. Uzun vadeli izleme çal flmalar göstermifltir ki; koilositosis olarak s n fland r lan lezyonlar olgular n %14 ünde yüksek derece intraepitelyal neoplaziye dönüflürken, hafif displazi olarak s n fland - r lan lezyonlar olgular n %16 s nda a r displazi/cis e dönüflmektedir (24). LSIL düflünülen hastalar n biyopsileri de erlendirilmifl ve invaziv karsinoma ilerlemifl olgu saptanmam flt r. Di er biyopsi sonuçlar CIN olarak rapor edilmifltir ve literatürde bahsedildi i gibi bu olgular n ço unu CIN I oluflturmaktad r, fakat erken tespit edilmifl bu olgularda yap lan tedavi ile invaziv serviks kanserine gidifl engellenmifltir. HSIL; nükleer büyüklükte belirgin farkl l k, hücre ço almas ve kaba nükleer kromatin varl, nükleer kontürlerde düzensizlik, özellikle üst tabakalarda atipik mitotik figürler ve s k mitozla karakterizedir. CIN II ve CIN III (orta displazi, a r displazi/cis) yüksek derece skuamöz intraepitelyal lezyonlar aras nda yer almaktad r. Kansere ilerleme ASC-US ta %0.25, LSIL de %0.15 ve HSIL de %1.44 oran nda görülmek-

18 BOZTOSUN ve Ark. tedir. Normale gerileme ASC-US ta %68, LSIL de %47 ve HSIL de %35 oran nda görülmektedir (24). HSIL saptanan dört olguda so uk konizasyon sonucu invaziv karsinom tespit edilmifltir. Pap-smearda HSIL olarak rapor edilen hastalar n kolposkopilerinin çok dikkatli ve özenli yap lmas gerekti ini, patolojik görünüm saptanmasa bile dört kadrandan biyopsiler al nmas gerekti ini ve invaziv kansere gidiflte bu tan n n çok önemli rol oynad n düflünmekteyiz. Geliflmifl ülkelerde serviks kanseri insidans son y llarda pap-smear taramas ile azalt lmaya çal fl lmaktad r. Yass hücreli kanser tan s pap smearda raporland r lmas na ra men bu hastalara biyopsi yap - larak invaziv kanser ay r c tan s yap lmal d r. Çal flmam zda 9 SCC li hastan n biyopsi sonuçlar nda 5 hastaya invaziv SCC tan s konmufl, bir hastaya ise CIS aflamas nda histerektomi operasyonu yap lm flt r. Adenokarsinom tan s alan hastalardan birinden al nan fraksiyone küretaj sonucu Endometrioid tip adenokarsinom gelmifl ve opere olmufltur. Di er hasta ise operasyona al nd ktan sonra gönderilen materyal sonucu overin seröz papiller karsinomu gelmifltir. SONUÇ Standartlar belirlenmifl ulusal tarama programlar yla serviks kanserinin prevalans belirgin ölçüde düflürülebilir ve neden olaca yüksek maliyetin önüne geçilebilir. Ancak tarama metotlar n n avantajlar kadar eksik yanlar n n da oldu u unutulmamal d r. Bu nedenle tarama programlar n n etkinli ini en yüksek düzeye ç karmak için standartlar belirlenmifl tarama metotlar ulusal düzeyde uygulanmal, hedef kitlenin tarama oran artt r lmal d r. Bunun için gerekli sa l k tarama programlar n n düzenlenmesinin yan s ra, toplum iletiflim araçlar da kullan larak bilgilendirilmeli ve hedef kitlenin tarama programlar na kat l m sa lanmal d r. Sonuç olarak smear sonucu ASC-US olan hastalar içerisinde normal patolojili veya hafif displazili olgular olabilece i gibi, orta/a r displazi ve/veya daha a r lezyonlar da bulunabilir. Bu hastalar n de erlendirilmesi s ras nda özellikle de takip sorunu yaflanaca düflünülen hastalarda, daha radikal davran lmal ve do rudan kolposkopik inceleme ile flüpheli alanlardan biyopsi yap lmal d r. Sitoloji ile LSIL tan s konan hastalarda ise orta veya hafif derecede displazi bulunabilece i için bu hastalar alternatif olarak kolposkopik incelemeye al nabilir. HSIL olgular mutlaka kolposkopik incelemeye al nmal ve biyopsi sonuçlar na göre uygun tedavi planlanmal d r. Smear testinin bir tarama testi oldu u unutulmamal ve tek bir smear sonucuna göre tedavi yap lmamal d r. KAYNAKLAR 1. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin. 2005 Mar-Apr;55(2):74-108. 2. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. Int J Cancer. 2010 Dec 15;127(12): 2893-917. 3. Eser SY ve Karakoç H. Cancer Incidence in Turkey. Ed. Tuncer M. In: Cancer Control in Turkey, Sa l k Bakanl Bas m Numaras :776, 2010; 35-50. 4. Rock JA, Jones HW: Te Linde s Operative Gynecology, Dokuzuncu Bas m (Türkçe Bas m) Bölüm 45-46; 1231-1254. 5. Alliance for Cervical Cancer Prevention (ACCP). Planning and Implementing Cervical Cancer Prevention and Control Programs: A Manual For Managers. Seattle: ACCP, 2004; vii. 6. Servikovajinal smer (Pap smear) de Bethesda sisteminin önemi ve güncel yaklafl mlar kurs titapç ; Erciyes Üniversitesi T p Fakültesi; 24-26 Haziran 2005; 1. 7. Dr. E. Koyuncu, uzmanl k tezi; Taksim E itim ve Araflt rma Hastanesi Kad n Hastal klar ve Do um poliklini ine baflvuran hastalar n servikal sitolojilerinin servikal kanser risk faktörlerine göre analizi normal ve anormal sitolojik sonuçlarda yüksek onkojenik riskli HPV prevalans 2006; 5. 8. Solomon D, Davey D, Kurman R, et al. Forum Group Members; Bethesda 2001 Workshop. The 2001 Bethesda System: terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA. 2002 Apr 24;287(16):2114-9. 9. Nanda K, McCrory DC, Myers ER, et al.. Accuracy of the Papanicolaou test in screening for and follow-up of cervical cytologic abnormalities: a systematic review. Ann Intern Med. 2000 May 16;132(10):810-9. 10. Cronjé HS, Cooreman BF, Beyer E, Bam RH, Middlecote BD, Divall PD. Screening for cervical neoplasia in a developing country utilizing cytology, cervicography and the acetic acid test. Int J Gynaecol Obstet. 2001 Feb;72(2):151-7. 11. Cronjé HS, Parham GP, Cooreman BF, de Beer A, Divall P, Bam RH. A comparison of four screening methods for cervical neoplasia in a developing country. Am J Obstet Gynecol. 2003 Feb;188(2):395-400.

SERV KOVAJ NAL SMEARDE EP TELYAL HÜCRE ANOMAL S SAPTANAN HASTALARIN, KOLPOSKOP K B YOPS SONUÇLARININ DE ERLEND R LMES 19 12. Gerald F. Joseph, Jr., MD, FACOG. New ACOG Cervical Cancer Screening Recommendations. November 20, 2009; 1. 13. Dr. O. Duman, uzmanl k tezi; Süleymaniye Do umevi kolposkopi ünitesine 1994-2000 y llar aras nda baflvuran hastalar n demografik analizi, 2004; 5. 14. Atasü T, Ayd nl K: Jinekolojik Onkoloji, ikinci bask, 1999; 178-259. 15. Robertson AJ, Anderson JM, Beck JS, et al. Observer variability in histopathological reporting of cervical biopsy specimens. J Clin Pathol. 1989 Mar;42(3):231-8. 16. Stoler MH, Schiffman M; Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance-Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion Triage Study (ALTS) Group. Interobserver reproducibility of cervical cytologic and histologic interpretations: realistic estimates from the AS- CUS-LSIL Triage Study. JAMA. 2001 Mar 21;285(11):1500-5. 17. Nasiell K, Roger V, Nasiell M. Behavior of mild cervical dysplasia during long-term follow-up. Obstet Gynecol. 1986 May;67(5):665-9. 18. Robertson JH, Woodend BE, Crozier EH, Hutchinson J. Risk of cervical cancer associated with mild dyskaryosis. BMJ. 1988 Jul 2;297(6640):18-21. 19. Mitchell MF, Tortolero-Luna G, Wright T, et al. Cervical human papillomavirus infection and intraepithelial neoplasia: a review. J Natl Cancer Inst Monogr. 1996;(21):17-25. 20. Wright TC, Ferenczy AF, Kurman RJ: Precancerous lesions of the cervix. In: Kurman RJ, ed. Blaustein s pathology of the female genital tract. New York: Springer- Verlag 2002. 21. Genest DR, Stein L, Cibas E, Sheets E, Zitz JC, Crum CP. A binary (Bethesda)system for classifying cervical cancer precursors: criteria, reproducibility, and viral correlates. Hum Pathol. 1993 Jul;24(7):730-6. 22. Ho GY, Bierman R, Beardsley L, Chang CJ, Burk RD. Natural history of cervicovaginal papillomavirus infection in young women. N Engl J Med. 1998 Feb 12;338(7):423-8. 23. Zweizig S, Noller K, Reale F, Collis S, Resseguie L. Neoplasia associated with atypical glandular cells of undetermined significance on cervical cytology. Gynecol Oncol. 1997 May;65(2):314-8. 24. Koutsky LA, Holmes KK, Critchlow CW, et al. A cohort study of the risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 in relation to papillomavirus infection. N Engl J Med. 1992 Oct 29;327(18):1272-8. 25. Human papillomavirus testing for triage of women with cytologic evidence of low-grade squamous intraepithelial lesions: baseline data from a randomized trial. The Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance/Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesions Triage Study (ALTS) Group. J Natl Cancer Inst. 2000 Mar 1;92(5):397-402. 26. ACOG Practice Bulletin on Clinical Management Guidelines for Obstetricians-Gynecologists. Management of abnormal cervical cytology and histology. In: ACOG Women s Health Care Physician s Compendium of Selected Publications, practice bulletin number 66, September 2005.Washington (DC):ACOG Distribution Center, 2006; 603-22. 27. D sa a JP, Creasman TW: Klinik Jinekolojik Onkoloji, alt nc bask, 2003; 3-61, 633. 28. Berek SJ, Adashi EY, Hillard AP: Novak Jinekoloji, birinci bask, 1998; 435-458.