KEMOTERAPİ UYGULAMASINDA GÜVENLİK ÖNLEMLERİ VE STANDARTLARI Doç.Dr. Gürsel ÇOK Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD, İZMİR
SUNUM PLANI Giriş Kemoterapi uygulamasında güvenlik önlemi alma gerekçeleri Maruziyet yolları Güvenlik önlemleri ve standartları
GİRİŞ Tüm dünyada kanserlerin %12.8 inden, kanser ölümlerinin %17.8 inden akciğer kanseri sorumlu Kanser sıklığının artışıyla birlikte kemoterapi uygulamaları da artıyor. Kombine KT uygulamaları Hastaneler yetersiz, özel poliklinik ve evlerde KT
GÜVENLİK ÖNLEMİ ALMA GEREKÇELERİ Kemoterapi ilaçları; Mutajenik Klastojenik Teratojenik Tehlikeli ilaç Karsinojenik Toksik
GÜVENLİK ÖNLEMİ ALMA GEREKÇELERİ Yeterli güvenlik önlemi almayan onkoloji hemşirelerinin idrarında tiyoeter bileşiklerinde artış, 3 günlük dinlenme sonrası azalma Periferik lenfositlerde kromozomal yapı bozuklukları, kardeş kromatid değişikliği, tek sarmal kırıkları, mikro çekirdek sıklığında artış Jagun 0 et al. The Lancet 1982; 2: 443-444. Selevan SG et al. N Eng J Med 1985; 313: 1173-1178 Larissa C et al. Oncol Nurs Forum 1999; 26: 1491-1496 Fuchs J et al. Mutat Res 1995; 302; 17-23.
GÜVENLİK ÖNLEMİ ALMA GEREKÇELERİ Ülkemizde onkoloji hemşirelerinin idrar örneklerinde 0.02-9.14 μg/24 saat siklofosfamid Güvenlik önlemleri sonrası:0-2.12 μg/24 saat Onkoloji kliniğinde çalışan 3 hemşirede karaciğer hasarı Gebeliklerinin ilk 3 ayında güvenlik önlemi almayan hemşirelerde sakat doğum ve düşük sıklığında artış Burgaz S et al. Mutat Res 1999; 439; 97-104 Karahalil B et al. J Pharm Sci 2003; 28: 125-130 Burgaz S et al. Human Toxicol 1988; 7: 557-560 Sotaniemi EA et al. Acta Med Scand 1983; 214: 181-189 Hirst M et al. Lancet 1984; 28: 186-188. Sarto F et al. Am J Ind Med 1990; 18:689-695
GÜVENLİK ÖNLEMİ ALMA GEREKÇELERİ Baş ağrısı, baş dönmesi Saç dökülmesi Kontakt dermatit Karın ağrısı Allerjik reaksiyonlar İntrauterin ölüm Ektopik gebelik Menstrüasyon bozuklukları İnfertilite Spermatogenezde bozukluk Düşük tehlikesi, düşük doğum ağırlıklı bebek
GÜVENLİK ÖNLEMİ ALMA GEREKÇELERİ Güvenlik önlemi alan hemşirelerin 2 yıllık takiplerinde genotoksik patoloji yok Ülkemizde güvenlik kabini kullanma oranı: %4.3 %14.2 Kişisel önlemler: %5.4 %11.6 Özel bir KT hazırlama odası: %39.5 Pilger A et al. Int Arch Occup Environ Health 2000; 73: 442-448 Kuibilay G ve ark. Onkoloji Hemşireliği Derneği Bülteni 1997; 6:7-15 Gündoğdu F ve ark. 18.UICC Kongresi 2002, Norveç
KONUYLA İLGİLİ ULUSAL REHBERLER Onkoloji Hemşireliği Derneği: Antineoplastik ilaçların güvenli kullanım standartları rehberi www.onkohem.org.tr T.C. Sağlık Bakanlığı: Antineoplastik (sitotoksik) ilaçlarla güvenli çalışma rehberi www.saglik.gov.tr
NASIL MARUZ KALIYORUZ? İlaçların; -Depolanması -Hazırlanması -Taşınması -Uygulanması -Atıkların yok edilmesi
NASIL MARUZ KALIYORUZ? KT içeren ampülü kırma Toz halindeki ilacı sulandırma İlacı flakondan enjektöre çekme Enjektörden havayı çıkarma Enjektördeki ilacı serum içine verme İlaç içeren serum torbasına setin takılması Serum setinin havasını çıkarma
NASIL MARUZ KALIYORUZ? İlaç bittikten sonra serum torbasını yada seti çıkarma Tabletleri şişesinden alırken Tabletleri dozlara bölerken Tabletleri toz, sıvı haline getirirken Kaza ile dökülmelerde kontaminasyonla KT alan hastanın atığı ve atıkların bulaştığı malzemelerle kontaminasyonla Atıkları taşırken
MARUZİYET YOLLARI İnhalasyon yoluyla Sindirim sistemi yoluyla Cilde temas yoluyla Kazayla yaralanmalar
GÜVENLİK ÖNLEMLERİ VE STANDARTLAR-1 Maruziyeti en aza indirmek için güvenlik programı oluşturulmalıdır. - Fabrikadan eczaneye, ilaç hazırlamadan atıkların yok edilmesine kadar - Ekip oluşturulmalı - Güncellemelere açık olmalı
GÜVENLİK ÖNLEMLERİ VE STANDARTLAR-2 İlaç hazırlama merkezi maruziyeti en aza indirecek şekilde düzenlenmelidir. - Mümkünse merkezi birim -Giriş çıkışlar sınırlandırılmalı - Lavabo olmalı - Güvenlik kabini ve kişisel güvenlik malzemeleri bulunmalı - İlaç hazırlama ve güvenlik için gereken malzeme dışında hiçbir şey olmamalı - Uygulama yönergeleri asılmalı - Kapalı transfer sistemi, PhaSeal
GÜVENLİK ÖNLEMLERİ VE STANDARTLAR-3 KT ilaçları Sınıf IIB veya Sınıf III biyolojik güvenlik kabinlerinde (BGK) hazırlanmalıdır. - BGK hava türbülansının en az olduğu alana -BGK ndehava akımı vertikal olmalı - İçinde gereksiz malzeme bulunmamalı - Kabin içi hava delikleri kapatılmamalı - Kabin içinde kemoterapi örtüsü kullanılmalı -7/24 çalışmalı, - 6 ayda bir veya taşıma durumunda teknik bakım -Kabin temizliği, HEPA filtreler
BİYOLOJİK GÜVENLİK KABİNLERİ Sınıf II B1 - Kabindeki havanın %30 u geri dönüşlü - Geri kalan hava HEPA filtreyle dışarı atılır - Tüm yollar negatif basınç altında Sınıf II B2 - Kabindeki havanın tamamı dışarı atılır
BİYOLOJİK GÜVENLİK KABİNLERİ Sınıf II B3 - Havanın %70 i geri dönüşlü - Geri kalan %30 u negatif basınç altında dışarı Sınıf III - Tamamen gaz çıkışına kapalı - Tüm kabin negatif basınç altında - Havanın hepsi HEPA ile filtre edilir.
GÜVENLİK ÖNLEMLERİ VE STANDARTLAR-4 KT ilaçlarının hazırlanması sırasında kişisel koruyucu malzeme kullanılmalıdır. Eldiven: 0.4-0.6 mm kalınlıkta çift eldiven Giyilmeden ve çıkarılınca eller yıkanmalı Düzenli olarak 30 dk arayla değiştirilmeli
Kemoterapi Önlüğü: - Önü geçirgen olmayan ve kapalı, uzun kollu, manşetleri elastik veya örgü, polietilen liflipamuklu kumaştan üretilmiş - 3 saatte bir, dökülme, yırtılma durumunda derhal değiştirilip tıbbi atık kutusuna atılmalı ve eller yıkanmalı
Maske: - Havaya partikül veya aerosol bulaşma olasılığı bulunduğunda yüz maskesi kullanılmalı - Dökülen ilaçları temizlerken kalın, partikül geçirmeyen maske takılmalı Gözlük: - İlaç sıçrama yada saçılma tehlikesi olduğunda kenarları siperlikli gözlük kullanılmalı
GÜVENLİK ÖNLEMLERİ VE STANDARTLAR-5 Kemoterapi ilaçlarını hazırlayan personel ilaçla maruziyet riskini en aza indirecek ya da ortadan kaldıracak şekilde kendi hazırlığını tamamlamalı ve sonra ilacı hazırlamalıdır. Eğitimli personel, mümkünse yazılı order İlaç hazırlama ortamında yeme-içme, gıda bulundurma, sigara içme, sakız çiğneme ve makyaj yapma yasaklanmalı BGK kontrol edilmeli, içine KT örtüsü serilmeli Usulüne uygun şekilde eldiven, gömlek giyilmeli
Ampuller uygun şekilde kırılmalı Büyük boy enjektör ve kapalı transfer sistemi İğne flakondayken yavaşça çalkalanarak çözdürülmeli, iğne flakondayken doz ölçülmeli ve sadece gereken miktar enjektöre çekilmeli Seruma konacak ilaç kadar serum boşaltılmalı ve ilaç konmadan önce setin havası çıkarılmalı Set takılması, seruma ilaç konması da kabinde yapılmalı Gerektiğinde ışık geçirmeyen örtü kullanılmalı İlaç üzerine gerekli bilgiler yazılmalı
Açık sistem Havalandırıcı sistem Kapalı sistem
GÜVENLİK ÖNLEMLERİ VE STANDARTLAR-6 Kemoterapi ilaçlarını hazırlayan kişi ve çevrenin kaza ile maruziyeti durumunda etkilenmeyi en aza indirecek önlemler alınmalıdır. Dökülme seti: -Uyarı işareti - KT eldiveni (2 çift) - Lateks temizlik eldiveni (1 çift) - Uzun kollu, arkadan bağlı tek kullanımlık gömlek - Koruyucu maske ve gözlük - 30x30 cm emici özellikte 2 örtü -Galoş - Küçük bir fırça ve kürek -Atık torbası (2 adet) - Temizlik deterjanı
Dökülme durumunda uygun şekilde temizlenmeli ve kayıt tutulmalı İlaç bulaşan kumaşlar işaretli torbalara konmalı, ön yıkamadan sonra diğer çamaşırlarla yıkanmalı Kişiye bulaş durumunda eldiven, önlük çıkarılmalı su ve sabunla yıkanmalı Göze temas durumunda 15 dk çeşme altında veya SF ile yıkanmalı Maruz kalan personelin muayenesi yapılmalı, kayıt tutulmalı
BGK ne bulaşma-dökülmelerde standartlara göre temizlik (150 ml den fazla ise tüm yüzey temizlenmeli) HEPA filtrelere bulaşma durumunda değiştirilinceye yada yetkililerce temizleninceye kadar kabin kullanılmamalı KT alan hastanın idrarında 48 saat, dışkısında 7 gün atık bulunabilir. Personel ve hasta yakınları uyarılmalı Hasta tuvalete gittikten sonra sifon 2 kez çekilmeli yada tuvalet bol suyla yıkanmalı
GÜVENLİK ÖNLEMLERİ VE STANDARTLAR-7 KT uygulamaları uygulayan kişi ve hasta açısından ilaçla teması ve maruziyeti en aza indirecek şekilde yapılmalıdır. Eğitimli personel Kişisel koruyucu araçlar, iğnesiz ve kapalı transfer sistemi ve teknikleri kullanılmalı Enjektörler luer-look bağlantılı olmalı ve ¾ ünden fazlası dolu olmamalı, havası kabinde çıkarılmalı Uygulama alanının altına KT pedi konmalı Set bağlantı yerleri gazlı bezle desteklenmeli Arka arkaya 2 ilaç verilecekse gerekli önlem alınmalı
İlaç değişimleri ve bitiminde setler uygun sıvıyla yıkanmalı Uygulama göz seviyesinin altında yapılmalı Dökülme yada deriye temasta standartlara uyulmalı Kontamine tüm malzeme atık kutusuna atılmalı Setler serum torbasından çıkarılmadan atılmalı Oral ilaçlar uygun şekilde hazırlanmalı ve diğer oral ilaçlardan sonra verilmeli, 7 güne kadar önlem alınmalı
GÜVENLİK ÖNLEMLERİ VE STANDARTLAR-8 Kemoterapi ilaçlarının hazırlanması ve uygulanması sonrası kullanılan malzeme maruziyeti en aza indirecek şekilde yok edilmeli ya da ortadan kaldırılmalıdır. Atık toplama ve taşımada eğitimli personel Eldiven ve gömlek giymeli Tek kullanımlık malzemeler atık torbası yada kutusuna atılmalı, üzerine uyarıcı etiket yapıştırılmalı
Biriktirme kapları: -Sızdırmaz - Nem geçirmez - Dirençli - Kapaklı, 50 lt hacimli - Üzerinde Uluslar arası klinik atıklar amblemi
İlaç alımı sonrası 48 saat içerisinde hastanın atıkları ile bulaşan çamaşırları uygun şekilde yıkanmalı, personel eldiven ve önlük giymeli Keskin ve kırılabilir malzemenin atılması için sert, delinmeyen atık kutuları kullanılmalı Atılacak enjektör iğneleri kılıfına geçirilmeye çalışılmamalı Atıklar belediyeye teslim edilinceye kadar ayrı bir bölümde ve kapalı olarak tutulmalı
GÜVENLİK ÖNLEMLERİ VE STANDARTLAR-9 Kemoterapi ilaçlarının depolanması ve taşınması sırasında bu ilaçlarla teması en aza indirecek şekilde güvenlik önlemleri alınmalıdır. KT ilaçları ayrı bir bölümde, hava basıncının diğer alanlara göre negatif olduğu veya ön odasının bulunduğu yerlerde depolanmalı Depolama alanında yiyecek-içecek bulundurulmamalı, eğitimli personel olmalı İlaç kutu ve raflarının olduğu bölümde uyarıcı işaretler bulunmalı
İlaç seçerken, depolarken ve sayım yaparken çift KT eldiveni kullanılmalı İlaç listesi, dökülme ve kontaminasyon durumunda yapılacaklara ilişkin yönerge asılmalı Kırık ilaçlar ve paketleri plastik kaplara konup tehlikeli atık kutusuna atılmalı Hazırlanan ilaç eğitimli personel tarafından plastik torbalara konup güvenli şekilde kapatılmalı ve taşınmalı, en kısa sürede ilgili yere götürülmeli, Taşıma aracında uyarı işaretleri ve dökülme durumunda gerekli olacak malzeme bulundurulmalı
GÜVENLİK ÖNLEMLERİ VE STANDARTLAR-10 Kemoterapi ilaçlarıyla çalışan tüm personele maruziyet için düzenli olarak tıbbi izlem yapılmalıdır. İşe yeni başlayan personele öykü, FM, hemogram, KCFT, BFT ve idrar analizi yapılmalı ve 1-2 yılda bir tekrarlanmalı İlaca maruziyet durumunda gereken yapılmalı, tıbbi izlem yapılmalı, kayıt tutulmalı (ilaç, miktar)
İşten ayrılma durumunda tıbbi izlem tekrarlanmalı Hamileler, çocuk sahibi olmayı planlayanlar, emzikli anneler, tıbbi nedenle KT ilaçlarına maruz kalması uygun bulunmayan kişiler ilaç hazırlama, taşıma yada uygulama alanlarının hiçbirinde çalıştırılmamalı
GÜVENLİK ÖNLEMLERİ VE STANDARTLAR-11 Kemoterapi ilaçlarıyla çalışan tüm personel ve hastalar gerekli güvenlik önlemleri açısından eğitilmelidir. Teorik ve pratik eğitim verilmeli Eğitim süreci periyodik olarak tekrarlanmalı
Eğitim konuları: KT nin temel ilkeleri ve zararlı etkileri KT uygulaması KT hazırlığı ve uygulama sürecinde alınması gereken korunma ve güvenlik önlemleri KT ye bağlı semptomların yönetimi ve bakımı Hasta ve ailesinin eğitimi
Teşekkürler