FARKLI KÖK KANAL GENİŞLETME YÖNTEMLERİNİN DENTİN ÜZERİNDE DEFEKT OLUŞUMUNA ETKİSİ

T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Endodonti Anabilim Dalı FARKLI KÖK KANAL GENİŞLETME YÖNTEMLERİNİN DENTİN ÜZERİNDE DEFEKT OLUŞUMUNA ETKİSİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Birand GÜMÜŞ Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Necdet ERDİLEK İzmir-2013

ÖNSÖZ Farklı Kök Kanal Genişletme Tekniklerinin Dentin Üzerinde Defekt Oluşumuna Etkisi adlı tezimin hazırlanma aşamalarında desteğini hiçbir zaman esirgemeyen saygıdeğer hocam Prof. Dr. Necdet Erdilek e ve sevgi dolu yardımsever asistanım Dt. Ayşenur Kamacı ya sonsuz teşekkürü borç bilirim. İZMİR-2013 Stj. Diş Hekimi Birand Gümüş

İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ 1.Giriş Ve Amaç 1 2.Kök Kanal Genişletme Yöntemleri 2 2.1 El İle Genişletme Yöntemleri 2 2.1.1 Apikalden Koronere Doğru Genişletme Yöntemlerİ 2 2.1.1.1 Standart Preparasyon Tekniğİ 2 2.1.1.2 Step Back Yöntemİ 3 2.1.1.3 Balanced Force Yöntemi 4 2.1.2 Koronerden Apikale Doğru Genişletme Yöntemleri 5 2.1.2.1. Step Down Yöntemi 5 2.1.2.2. DoubleFlared Yöntemi 5 2.1.3. Hibrit Yöntemler 6 2.2. Döner NiTi Aletler İle Genişletme 6 2.2.1. CrownDown Basınçsız Yöntemi 7 2.2.2. NiTi Döner Sistemleri 8 2.2.2.1. LightSpeed LSX Döner Sistemi 8 2.2.2.2. ProFile Döner Sistemi 9 2.2.2.3 HeroShaper Döner Sistemi 10 2.2.2.4 ProTaper Döner Sistemi 10 2.2.2.5 System GT Döner Sistemi 12 2.2.2.6 RaCe Döner Sistemi 12 2.2.2.7. Self Adjusting File (SAF) Sistemi 13 3. İrigasyon Solusyonlarının Kök Kanal Mikro Sertliğine Etkisi 14 4. Endodontik Tedavi Ve Vertikal Kök Kırıkları 16 5. Genişletme Yöntemlerinin Dentin Defekti Oluşturmasının Karşılaştırılması 18

7. Özet 21 8. Kaynaklar 23 9. Özgeçmiş 29

1.GİRİŞ VE AMAÇ Endodontik tedavide başarı, kök kök kanal sisteminin en doğru biçimde boşaltılıp genişletilmesi ile birlikte etkin ve kalıcı bir şekilde doldurulmasıyla mümkündür. Kök kanal genişletmesinin iki ana amacı vardır. Birincisi; nekrotik doku, pulpa artıkları ve mikroorganizmaların ortamdan uzaklaştırılması, ikincisi ise; kanalın kolayca doldurulabilmesi için uygun şekillendirmenin yapılmasıdır. Kök kanallarının doğru şekilde genişletilmesi, tedavinin başarıya ulaşmasında en önemli basamaklardan olmuştur. Kök kanallarının genişletme kalitesi ile kanal tedavisinin başarısızlığı arasındaki ilişki uzun süre araştırılmıştır. Kök kanal anatomisinin kompleks yapısı, hastanın ağız açıklığının kısıtlı olması, kullanılması gereken irigasyon solüsyonları, ince kanal aletleriyle çalışırken hekimin üstün bir el becerisi ve dikkat göstermesi gibi birçok faktör kanal tedavisinin süresini uzatmaktadır. Günümüzde el eğeleriyle yapılan genişletmeye kıyasla hem kolaylık sağlaması hem vakitten tasarruf sağlanması nedeniyle döner aletler ile yapılan genişletme, endodonti pratiğinin vazgeçilmezleri arasına girmeyi başarmıştır. Fakat çoğu döner eğenin belirgin açılanması nedeniyle, 0.2 konikliğe sahip el eğeleri ile kıyaslandığında önemli derecede daha fazla dentin defekti, yani dentinde kırık ve çatlak meydana getirdiği bilinmektedir (1). Kimi lokalize kimi tam kalınlıklı oluşan bu çatlakların ise daha sonra kırıkların meydana gelmesi için zemin hazırladığı gösterilmiştir (2). Bu çalışmanın amacı, yeni geliştirilen döner sistemlerin, genişletme sırasında dentinde ve kök yüzeyinde oluşturabileceği defektlerin değerlendirilmesi ve el eğesi ile gerçekleştirilen genişletme ile kıyaslanmasıdır. Ayrıca oluşan bu defektlerin dişlerin kırılmaya direncini etkileyip, etkilemediğinin belirlenmesi amaçlanmaktadır.

2.KÖK KANALI GENİŞLETME YÖNTEMLERİ Endodontik tedavi esnasında hekimin en çok çaba göstermesi gereken ve vaktini alacak evre kanal genişletme evresidir. Kanal preparasyonu için çok sayıda teknik olmasına karşın, düşünce tarzı olarak apikal genişletmeyi ön plana çıkaran (step-back) veya koronal genişletmeyi ön plana çıkaran (step-down) yaklaşımları olmak üzere iki ana gruba ayırabiliriz. İlk kez 1956 da Siedler (3) kanal sisteminin konik şekilli genişletilmesini önermiştir. 1970 li yılların ortasında artık konik genişletme, konvansiyonelin önüne geçmiştir (4). 2.1. El Eğeleri İle Genişletme 2.1.1 Apikalden Koronere Doğru Uygulanan Genişletme Yöntemleri 2.1.1.1 Standart Preparasyon Yöntemi Düz ve yuvarlak kanalların preparasyonu için uygun olan bu yöntem Ingle (4) tarafından tanıtılmıştır. Kanal preparasyon yönemlerinin ilki olduğu için birçok kişi tarafından Geleneksel Yöntem adıyla bilinmektedir. Apikalde kök kanalının en dar olduğu noktada preparasyon bitirmek esas amaçtır, kanalın biraz içerisinde sonlanan bu noktaya apikal stop noktası denir. Bu nokta genel olarak radyolojik apeksten 0,5-1 mm kısa olacak şekilde hazırlanır. Kanal çapına uygun ilk alet apikale yerleştirilerek, aletin apekste sıkışması istenir. Çalışma boyuna yerleştirilen alet, çeyrek dönüşten yarım dönüşe kadar saat dönüşü yönünde bir hareket verilir ve sonra tersine saat yönünde döndürülüp geri çekilir. Aletin dönmesinde herhangi bir engelle karşılaşılmadığından emin olunduktan sonra bir üst numaraya geçilir ve her büyük alet kullanımından sonra rekapitülasyon yapılır. 2

Bu yöntemde kullanılması gerek eğenin tipi ve bitirme eğesinin kaç numaralı olacağı hekime bırakılmıştır. Esas amaç paralel bir kavite hazırlayıp, en uygun ana konu kanala uydurabilmektir. Bu yöntemde koronal bir genişletme ve eğeleme yapılmadığından, huni şeklinde genişleyen bir kanal kavitesi hazırlamak mümkün değildir. Özellikle eğri kanallarda bu şekil gerçekleştirilemez. Apikal transportasyon, perforasyon veya basamak oluşumuna neden olabilir (4). 2.1.1.2 Step-Back Yöntemi Kök kanalının, ilk önce apikal üçlüsünü, daha sonra ise koronal bölgesini genişletmeyi hedefleyip iki aşamada preparasyonu tamamlayan bu teknik, özellikle eğri kanallarda istenilen genişletme etkinliğini sağlar. Günümüzde en çok kullanılan konik kanal genişletme yöntemi olan bu teknikte genişletme fizyolojik foromendeki apikal daralmadan başlanır ve önce apikal genişletme tamamlanır. Bu yöntemde; başlangıçta; kanalın 1/3 apikal preparasyonunda reaming, step back işleminde ise çevresel eğeleme hareketleri uygulanır. Kanalda ilk sıkışan alet çalışma boyunda yerleştirilir ve saat yönünde 2-3 çeyrek dönüş hareketi yapılır, ardından saat yönünün tersine dönüş yapılıp, geri çekme hareketi uygulanır. İlk sıkışan eğeden sonra, üç büyük alete kadar kanal genişletilir. İlk kanal eğesinden sonraki bu üçüncü alet master apical file (MAF) olarak kabul edilir. Kök kanalı çalışma boyunda bu şekilde genişletildikten sonra koronal genişletme için, bundan sonraki aletler kanal içinde 1 mm kısa olacak şekilde yerleştirilir ve kanal duvarlarından çevresel olarak dentin kaldıracak şekilde eğeleme hareketi yapılır. MAF tan sonra koronere doğru kullanılan, her 1 mm den sonra artan kanal eğe ile genişletme sonrası saptanan çalışma uzunluğunda MAF ile şekillendirme yapılır. Bu işleme rekapütülasyon denir. Basamak oluşumuna bağlı çalışma boyu kaybını önlemek için her aletten sonra apikal ana eğe ile rekapitülasyon yapılır (5). 3

Bu yöntemin avantajları: * Klinik uygulama süresi azalır. * Düzensiz şekle sahip kanallarda daha düzgün bir genişletme sağlanır. * Basamak oluşumu ve perforasyon ihtimali azalır (6, 7). Bu yöntemde konik genişletme yapıldığından koroner kısım iyi temizlenir. * Kanal yukarı doğru bir açılım gösterdiğinden, irigasyon solüsyonu, daha rahat bir şekilde apikale doğru ilerleyerek etkisi artar. 2.1.1.5 Balanced Force Yöntemi (J.B. Roane ve Ark.) Basit bir fizik kuralı ola etki-tepki yasasının temeline dayanan bu teknik, özellikle eğri kanalların genişletilmesinde etkili bir yöntemdir. Bu teknik için özel hazırlanan Flex-R eğeleri ile kullanıldığında aleti merkezde tutma konusunda el aletleriyle uygulanan diğer diğer yöntemlerden daha üstündür. Teknik, kanal eğesi ile kanala pasif olarak girildikten sonra, 4 basamaktan oluşur. 1. Saat yönünde 90 derecelik basınçsız rotasyon yapılır ve eğe dentine bağlanır. 2. Aksiyel basınç ile saat yönünün tersine 180-270 derece rotasyon ile eğe dentinden ayrılır. Burada karakteristik bir klik sesi duyulur (9, 10). 3. Tekrar 90 derece ile basınçsız rotasyon yapılır ve eğe dentine bağlanır. 4.Eğe saat yönünde 360-720 derece rotasyon ile kanaldan çıkarılır ve temizlenir. Alet çalışma boyuna ulaşana kadar bu hareket tekrarlanır. Bu teknik uygulanırken özellikle saat yönüne uygulamada dentine sıkışan eğe, saat yönünün tersine uygulanan basınçlı rotasyon sırasında deforme olabilir hatta kırılabilir. Bu 4

nedenle uygulanan basınç, kullanılan eğenin kalınlığına göre kontrollü hatta minimal olmalıdır. 2.1.2 Koronerden Apikale Doğru Uygulanan Genişletme Yöntemleri 2.1.2.1. Step-Down Yöntemi Bu teknik step-back tekniğinin dezavantajlarını ortadan kaldırmak amacıyla Georing ve arkadaşları (11) tarafından 1982 yılında tanıtılmıştır. Bu yöntemde ilk önce koroner genişletme tamamlanır ve kademeli olarak apikale doğru ilerlenerek, enfekte içeriğin apikal bölgeye taşması engellenmiş olur. Öncelikle vital dişlerde apikale ilerlenmemesi mekanik etki nedeniyle periodonsiyumun etkilenmesini azaltır, ayrıca irigasyon solüsyonunun koronal genişletme sonrası daha etkili olması bu tekniğin diğer avantajlarındandır. Koronal kısım preparasyonunda, apikal bölgeye hiç girmeden H-eğeleri ile genişletme yapılır ve ardından Gates-Glidden frezler kullanılır. Koronal genişletmeyi takiben apikal bölgede preparasyon işlemi başlar. Küçük bir K- eğesi ile kanalın geri kalan kısmına girilir ve apikal şekillendirme başlar. Step-back yöntemi ile apikal genişletme tamamlanır. Koronal bölgeden 60 numaralı eğe ile başlanarak her 0.5 mm de kanal aleti bir boy küçültülerek koronalden apikale ulaşma sağlanır ve apikal şekillendirme ile koronal bölge birleştirilir. Bu teknik kullanılırken, çalışma boyu kaybı ve apikal tıkanmadan kaçınmak için işlemler sırasında sırasında bol irigasyon ve rekapitülasyon önerilir. 2.1.2.2.Double-Flared Yöntemi Düz kanallar veya eğri kanalların düz bölümlerinde önerilen bu tekniği 1983 yılında Fava (12) tanıtmıştır. 5

İlk aşamada, belirlenen çalışma boyuna küçük numaralı bir alet ileri-geri hareketle yerleştirilir. Bu işlemin amacı irigasyon solüsyonunun kanala kolayca girebilmesini sağlayarak, etkinliğini arttırmaktır. Daha sonra büyük numaralı bir alet ile 14 mm çalışma boyuna veya kanalın eğiminin koronaline yerleştirilir ve irigasyon yapılır. Bir büyük boyuttaki enstrüman kanala 1 mm daha derin olarak yerleştirilirve enstrümasyona kıvrımın koronaline kadar devam edilir. Bu aşamadan sonra artık bir küçük numaralı eğe ile devam edilir ve işlem çalışma boyuna ulaşıncaya kadar sürer. Daha sonra step-back tekniği ile preparasyon tamamlanır. Bu teknikte step-back tekniğine göre az koniklik oluşturulmuş olunur. 2.1.3. Hibrit Yöntemler Hekimler karşılaştıkları özel durumlara ve klinik deneyimlere göre yukarıda belirtilen tekniklerden birkaçını bir arada kullanarak çözüm yoluna gidebilirler. Örneğin Goering ve ark. İle Buchanan (16) step-back ve step-down tekniğinin bir arada kullanımını önermişlerdir. Burada el aletleri, Gates-Glidden frezleri bir arada kullanılarak, apikal genişletmeden önce koronal genişletme yapılarak, apikalden koronere genişleyen bir şekil sağlanır (13). 2.2. Döner NiTi Aletler ile Genişletme Nikel-titanyum (NiTi) kanal aletleri başlangıçta el aleti olarak 1980 lerin sonunda üretilmiştir. Zamanla NiTi nin alaşım özellikleri genişletilmiş ve ilk olarak LightSpeed döner sistemi piyasaya sürülmüştür. Süper elastik şekil hafızası sayesinde NiTi eğeler endodontide vazgeçilmez bir yere sahip olmuşlardır. Paslanmaz çelik eğelerle karşılaştırıldığında, NiTi kanal aletleri, orijinal kanal şeklini korumada daha başarılıdır (17). Basamak, zip, transportasyon ve perforasyon meydana gelme olasılığı NiTi alet kullanımında daha azdır. Döner NiTi sistemleri ile 6

kök kanallarının daha hızlı bir biçimde genişletilebileceği bildirilmiştir; ancak, NiTi döner alet sistemlerinin, alet markası ve tipine göre belirlenen sabit bir devirde, çoğunlukla da özel başlıklara takılarak kullanılması gerekmektedir (18). Döner aletler ile kök kanalının şekillendirilmesi sırasında dikkat edilmesi gereken en önemli noktalardan birisi, basınç uygulamadan çalışılmasıdır (18), kök kanalında bir dirençle karşılaşıldığında kanal aleti hemen geri çekilmelidir. Yıllar içinde birbirinden NiTi sistemler geliştirilmiş; kesme açısı, yiv, aktif uç, konikleşme derecesi ve aletin enine kesiti üzerine değişiklikler yapılmıştır. 2.2.1 Crown-down Yöntemi Step-down tekniğinin bir modifikasyonu olan bu yöntem 1980 yılında Marshall ve Poppin tarafından tasarlanmış (14) ve 1984 de Morgan ve Montgomery (15) tarafından tanıtılmıştır. Crown-down yönteminde eğenin kanala temas alanı azaldığı için pek çok nikel titanyum eğe sistemi bu tekniğe göre tasarlanmakta ve üretilmektedir. Döner aletle kök kanalı şekillendirme sistemlerinin kullanıldığı yöntemlerin hepsinde, "Crown-down" yöntemiyle "koronal den apikale doğru" şekillendirme yapılmaktadır. Boy tespiti yapıldıktan sonra, koronal bölüm, aletin geniş olan boyun kısmıyla daha fazla kaldırılarak, bu bölgedeki dentin takılmalarını engeller ve küçük aletler apikale daha rahat ulaşarak etkin bir preparasyon sağlarlar. Bu şekilde irigasyon ajanının etkinliği de artmış olur. NiTi sistemlerin çoğunda eğeler, koronal kısmı şekillendirmeye yarayanlar ve ikinci aşamada apikal preparasyonu sağlayan bitim eğeleri olmak üzere iki farklı tasarımdadır. 7

Bu aletler ile çalışırken kesinlikle apikal yönde bir baskı uygulanmamalı, eğer bir zorlanma hissediliyorsa hemen kanaldan geri çekilmelidirler. Ayrıca kullanım sırasında kanal içi mutlaka nemli olmalıdır bunun için bu sistemler kullanılırken bol irigasyon yapılması şarttır. 2.2.2. NiTi Genişletme Sistemleri 2.2.2.1. LightSpeed LSX Döner Sistemi Kök kanallarının genişletilmesinde kullanılan ilk Ni-Ti döner alet sistemi LightSpeed tir. LightSpeed in ilk tasarımı Canal Master U nun orijinal formu esas alınarak 1993 yılında Senia ve Wildey tarafından geliştirilmiştir (19). Uzun gövdeleri, kısa alev uçları ile Gates Glidden frezleri andırırlar. Bu sistemde 60 numaraya kadar ara numaralar (22,5 ve 27,5) da bulunur. Daha küçük çaplı olanların uç kısmı öyle küçüktür ki çıplak gözle zor seçilir. Dizaynları enstrüman çapına göre bazı farklılıklar gösterir. Dikkatli kullanılırsa kırılma potansiyeli diğer Ni-Ti sistemlerle aynıdır. Üretici firma tarafından kanal genişletilirken numara atlanmaması gerektiği belirtilmiştir. Transportasyon oluşturma olasılığı çok azdır, kanal istenen şekilde genişletilebilir. Çünkü spirallere sahip olmayan uzun ve esnek gövdesi eğri kanallarla uyum sağlar. Uç kısımlarında uzun ve kesici olmayan bir pilot bölüm bulunur. 750-2000 devir/dakika arasında kullanılmaları önerilir. 20 ila 100 numara arasında değişen, 21, 25, 31 mm uzunluğunda, toplam 22 adet kanal aletinden oluşmaktadır. Bu sistemin en önemli dezavantajı, koronal genişletmeyi yeteri kadar yapamamasından dolayı bu bölümün genişletilmesi için başka aletlere ihtiyaç duyulmasıdır. Genişletmeye bu aletler ile başlanırken kanal 15 numaralı kanal aleti çalışma boyuna gidecek kadar genişletilmiş olmalıdır. Hafif bir basınçla kanal 8

duvarına temas ederek çalışma boyuna ilerleyen ilk enstrüman InitialApicalRotary (IAR) olarak adlandırılır. Bu aletten sonraki beş büyük boy LightSpeed eğe ile çalışma boyuna gidilerek apikal üçlünün şekillendirmesi tamamlanır. 2.2.2.2. ProFile Döner Sistemi 1994 yılında, Dr.Ben Johnson tarafından geliştirilmiştir (20). ProFile serisinde %4, %6 ve %8 açılı döner aletler bulunur. ProFile enstrümanlara enine kesitten bakıldığında üç radyal alan ve her radyal alanın iki yönlü negatif kesme açısına (aletin uzun aksına dik olan yüzey ile kesici yüzün yaptığı açı) sahip kenarları olduğu görülür. Bu açı çoğu NiTi alette pozitiftir, ProFile sisteminde bu açının negatif olması, kesici kenardan alet kırılmalarının ihtimalini arttırmaktadır. Radyal alanlar entsrümanın kanalın merkezinde kalmasını sağlarlar. Kesici kenarlar dentinde aktif kesme ve vidalama olmaksızın kazıma yaparlar. Radyal uçlar birbirinden üç U şekli oluk ile ayrılmıştır. Çalışma sırasında bu oluklarda debris birikmekte ve koronere ilerleyerek dışarı atılmaktadır. ProFile eğeler için önerilen dönüş hızı ürünün tüm jenerasyonlarında 150-300 devir/dakika dır (21). Hızın sabit tutulması için elektrikli mikromotor kullanılması önerilmektedir. ProFile sistemi üç tür kanal aletinden oluşmaktadır ve bu aletler saplarındaki renkli halkalardan kolayca tanınabilmektedir. *Profile Orifice Shapers: % 5-8 açılı, 1-6 numara (20-80), 19 mm uzunluktadır. Bunlar kök kanallarının koroner kısmının hazırlanmasında, post yerleştirmeden önce ya da güta-perka ve kanal patının uzaklaştırılmasında kullanılır. *ProFile 06: % 6 açılı, 15-40 numara, 21 ve 25 mm uzunluktadır ve kanalın orta üçlüsünün hazırlanmasında kullanılır. 9

*ProFile 04: % 4 açılı, 15-90 numara, 21, 25 ve 31 mm uzunluktadır. Bunlar kök kanalının apikal üçlüsünün hazırlanmasında kullanılır. 2.2.2.3. Hero Shaper Bu sistemde, helikal bıçaklar arası mesafenin değişmesi ve kesici alet bölümlerinin farklı uzunlukta olmasının üstün etkinlik ve esneklik sağladığı ileri sürülmektedir. Bıçaklar arası mesafe, HERO 642 eğelerinden fazla olduğundan Hero Shaper eğeleri daha esnektir, debris daha iyi uzaklaştırılır. Koroner üçlü 0,06 açılı Hero Shaper, apikal üçlü ise 0,04 açılı Hero Shaper ile bitirilir, iki farklı koniklik söz konusudur. Sistemde 6 adet eğe bulunmaktadır, 0,06 açılı 20, 25 ve 30 numaralı ve 0,04 açılı 20, 25 ve 30 numaraları enstrümanlar mevcuttur. Kolay kanallarda iki, orta üç ve zor kanallarda dört eğe kullanılarak genişletmenin tamamlandığı öne sürülmektedir. Ksıa metalik sapları posterior dişlerde daha kolay çalışmayı sağlar (22). 2.2.2.4. ProTaper Döner Sistemi Bu sistemde temel seri; bir adet yarımcı şekillendirici, iki adet şekillendirici ve üç adet bitirici eğeden meydana gelir. Yardımcı şekillendirici Gates-Glidden ile elde edilen koroner genişletmenin yerini tutar. 1 ve 2 numaralı şekillendirici eğeler D 1 noktasında sırasıyla; 0,185 mm ve 0,20 mm dir. Bu eğelerin aktif bölümleri artan bir açılanmaya sahiptir. Bu, enstrümanın daha agresif ve kanal içinde belirli bir alanda şekillendirici kılar. Kanalın koroner üçlüsünde 1 numaralı, orta üçlüde ise 2 numaralı eğe kullanılır. Üç adet bitirme eğesi bulunur. Bu enstrümanlar apikal üçlünün sabit bir genişlikte bitirilmesi için dizayn edilmişlerdir, orta üçlüyü de dereceli olarak şekillendirilirler. Genellikle kanalın apikal üçlüsünün genişletilmesinde sadece bir bitirici eğeye gerek duyulur, ancak bu eğe kanal kurvatürü ve çapına uygun 10

seçilmelidir. ProTaper eğeler konveks üçgen kesitleri sayesinde, birçok döner eğe sisteminden daha etkili kesme yeteneğine sahiptir; böylece daha düşük değerlerde kullanılabilirler. Ayrıca değişken konsite sayesinde aletin temas ettiği yüzey ve büzülme stresleri azalmaktadır. ProTaper eğe setin 150-300 devir/dak arasında sabit bir hızla kullanılabilir. Aşırı eğimli kanallarda 150 devir/dak hızla kullanılması tavsiye edilmektedir (23). 2007 yılında, M-Wire teknolojisinin kullanılmasıyla yeni bir jenerasyon olan ProTaper Next serisi tanıtılmıştır. Bu teknoloji ile eğeler daha güçlü ve esnek üretilmiş, kırılma dirençleri de artmıştır. Sistem X1, X2, X3, X4 ve X5 olmak üzere 5 eğeden oluşur. Aletlerin geleneksel NiTi aletlerle kıyaslandığında en büyük farkı her aletin kendi içinde değişen taperı ve asimetrik bir şeklinin olmasıdır. Bu şekilde kanala temas şekli değişen eğeler, dentinde daha etkin kesimler yapabilirler (24). Giderek artan konikliğe sahip bu eğelerin üstün esneklik ve kesme özellikleri bulunmaktadır. Dar ve eğri kanalda çalışma boyuna ulaşılmasını sağlayan rekapitülasyon sayısını tıkanma olmaksızın azaltırlar. Ayrıca dereceli olarak artan açılanmaları sayesinde, dentinde ulaşılamayan düzensiz, küçük sahalara ulaşır. Burkulma kuvvetlerini, eğe yorulmasını ve kırılma olasılığını azaltır. Bu enstrümanların çok önemli bir özelliği de dentin ile eğenin temas yüzeyini azaltan konveks üçgen kesitleridir. Kesme etkisi, bıçak kenarları arasındaki mesafe ve sarmal yapı arasındaki denge iyi kurulduğundan kullanımları güvenlidir. Kanal içinde vidalanmazlar ve aktif olarak debisi kanal dışına atarlar. Çoğu zaman üç enstrüman ile çalışma boyunda düzgün, tam açılı bir genişletme yapmak mümkün olmaktadır. Ancak ProTaper enstrümanlar gözle görülen bir belirti vermeden kırılabilir, bu nedenle kırılacaklarını önceden anlamak çok zordur (25). 11

2.2.2.5. System GT 1994 yılında Dr. Buchanan tarafından bulunmuştur. Önceleri dört adet el aleti şeklinde hazırlanmıştır. Ardından döner alet formları tasarlanmıştır. GT döner eğeler standart eğelerden, 3 ve 6 kat çok açılanırlar. Apikal çapları 20, 30 ve 40 olan 3 ayrı seriden ibarettir. Eğelerin uç kısımları kesici özellikte değildir. Koroner üçlünün genişletilmesi ya da geniş kök kanallarının apikal üçlü preparasyonu için, üretilmiş aksesuar GT eğeler bulunmaktadır. Apikal şekillendirme serisinde üç adet NiTi eğe bulunur ve 0,12 mm açılıdırlar. System GT 350 rpm de minimal apikal kuvvetle uygulanmalıdır. Bu şeklide uygulanmazsa alet kırıklarına neden olabilir. System GT de kök kanalları, genişliğine göre dar, orta ve geniş olmak üzere üçe ayrılır. Alt kesiciler, üst büyük azıların bukkal kanalları, alt büyük azıların mezyal kanalları, dar kanlallar olarak değerlendirilir ve bu kök kanallarının şekillendirmesinde 20 serisi kullanılır. Üst ve alt küçük azılar ve bazen, alt kesiciler orta kanallar olarak değerlendirilir ve 30 serisi ile şekillendirilir. Üst ön dişler, alt kanin, bazı tek kanallı küçük azılar, üst büyük azıların palatinal kanalları, alt büyük azıların distal kanalları geniş kanallar olarak değerlendirilir. Ve 40 serisi ile şekillendirilir (27). 2.2.2.6. RaCe Döner Sistemi 1999 yılında FKG Dentaire (Swiss Dental Products) tarafından üretilmiş, ardından distribütörlüğünü Brasseler yapmıştır. Adını Reamer with Alternating Cutting Edges ten almıştır.race sisteminde aletler, 15-60 çaplarında ve %2 %4 %6 %8 %10 taperlarındadırlar. Geliştirilmiş kesici ağızlı reamerlar mevcuttur. Bunların üzerinde bükülmüş bölgelerin yanında düz alanlar da vardır. Bu dizayn kanal 12

içerisindeki perforasyon riskini azaltır. Düz alanlara alternatif olarak oluşturulmuş bükülmüş alanlar, aletin kanal içerisinde sıkışma eğilimini azaltırlar. Kesiti üçgensel ya da kare şeklindedir. Yüzeyi elektrolizle kaplanmıştır. Tüm aletler sap kısmındaki renkli halkalardan tanınırlar. Son zamanlarda RaCe diğer döner sistemlerle in vitro çalışmalarda karşılaştırmaya uygun hale gelmiştir (28). Kesici kısmı 9mm-16mm arasındaki kısımdır. 300-600 devir/dakika arasında sabit bir hızda kullanılmaları önerilir. Bu aletler ProTaper ile benzerlik gösterirler. Kesitleri ve üretim yöntemlerinde küçük farklılıklar vardır. Ancak bu modifikasyonların klinik çalışmalarına etkisi tam olarak bilinmemektedir. Yapılan in vitro çalışmalarda halen bu farklılıkların şekillendirme kabiliyetine ve klinik sonuçlara etkisi tespit edilmektedir (29). 2.2.2.7. Self Adjusting File (SAF) Döner Sistemi Yakın bir geçmişte geliştirilen bu sistem geleneksel Ni-Ti aletlere göre, gerek çalışma sistemi gerekse yüzey yapısı olarak farklılık gösterir. Kanal şekline üç boyutlu olarak kendiliğinden uyum sağlayabilen bu sistem, piyasada mevcut NiTi sistemlerden birçok yönü ile farklıdır. Öncelikle, bu sistemdeki kanal eğesi, içi boş, silindirik bir tüp şeklinde tasarlanmış olup; duvarları, NiTi alaşımdan örülmüş bir detaya sahiptir. Kanalı şekillendirmek için bu sistemde tek bir eğe kullanılmaktadır; ancak çok ince olan kanallar, diğer sistemler gibi 20 numaralı Kerr eğesi çalışma boyunda sıkışmayana dek genişletilmelidir. Ardından, SAF siteminin kanal eğesi yalnızca ileri geri hareket uygulanarak kanalda kullanılır. Bu hareket ile aletin gövdesi etrafında çepersel bir basınç ortaya çıkar ve bu basınç tıraşlama etkisiyle kanal duvarlarından kontrollü bir biçimde madde kaldırılmasını sağlar. Mezyo-distal olarak çok fazla daralma gösteren oval kanallarda bile, kanal kesitine sadık kalan homojen bir genişletme yapmak mümkündür. Eğri kanallarda şekillendirme sırasındaki düzleşme olasılığı, eğenin yüksek uyum kabiliyeti sayesinde, eğenin kırılmadan kanal 13

şekline uygun bir biçimde genişletme yapmasını sağlamaktadır. Böylece kanal şeklini hem longitudinal hem de kesitsel anatomisine sadık kalınarak genişletme yapmak mümkün olmaktadır. Sistemde eğenin takıldığı başlığa bağlanan bir tüp ile sürekli irigasyon akışı sağlanmakta, eğenin içi boş silindirik yapısı sayesinde irigasyon solüsyonu apikal üçlüye ulaşabilmekte ve eğenin sahip olduğu vibrasyon ile solüsyonun aktivasyonu mümkün olabilmektedir. Tüm bu avantajları sayesinde, periodontal aralığa varmadan dentin içerisinde sonlanan tipte kanal anastomozları dahil, kanal etkili bir şekilde temizlenmektedir. SAF sisteminin eğesi mekanik olarak oldukça dayanıklıdır, eğer bir sorun bir sorun oluşur ise kırılıp kopmak yerine ağısı metal yapısında küçük ayrılmalar meydana gelir. Kısaca, SAF sistemi günümüzde kullanılan NiTi sistemlerin birçok dezavantajını barındırmayan, üstelik birçok avantajın bir arada sunulmasıyla kanalın orijinal formuna sadık bir şekillendirme imkanı tanıyan bir sistemdir. 3. İRİGASYON SOLUSYONLARININ DENTİN MİKRO SERTLİĞİNE ETKİSİ Kök kanalı içerisinde nekrotik dokuların, mikroorganizmaların ve kanal aletleri ile çalışırken oluşan artıkların temizlenebilmesi için kök kanalının irigasyon solüsyonları ile bol miktarda yıkanması gerekmektedir. Bu solüsyonlar, kök kanal sistemini, vital ve nekrotik doku artıklarından ve mikroorganizmalardan kurtarırken, kök kanal dentini üzerinde ise dentinin mekanik ve fiziksel özelliklerine yansıyabilecek bazı değişiklikler oluşturabilirler (30). Tedavi sırasında eğer bir kısıtlama yok ise kullanılması gereken irigasyon solüsyonu; hızla etkili olan antimikrobiyal aktivitesi ve doku çözme kapasitesinden dolayı sodyum hipoklorittir (NaOCl). Dentinin mikro ölçekteki yapısında, hidroksil apatit, ya da kristal yapıya fosfat yerine karbonatın girmiş olduğu karbonat apatit kristallerinin tip-1 kolagen i 14

çevrelediği görülür. NaOCl ise proteolitik bir irigasyon solüsyonu olduğu için dentin ile karşılaştığında temas ettiği bölgenin kollagen yapısını bozacak, kollageni parçalara ayıracaktır (22). Buna ilişkin olarak, %5,25 lik NaOCl ile yapılan irigasyon sonucunda dentinin esnekliğinin azaldığı gösterilmiştir (31, 32). Kısaca, dentinin organik yapısını bozarak mekanik özelliklerini kötü yönde etkilemektedir. Sayın ve arkadaşları (36), Vickers sertlik deneyi kullanarak %2.5 lik NaOCl 5 dk da dentinin mineral içeriğinin etkileyerek, dentin mikrosertliğini azaltabildiğini göstermişlerdir. Dentin duvarlarında oluşan smear tabakasını uzaklaştırmak için EDTA solüsyonu kullanılmaktadır. EDTA nın dentine olan penetrasyonunu arttırmak için yüzey gerilimini düşüren sülfaktanlar formüle eklenmiştir (34). EDTA metal iyonlarına bağlanma özelliğine sahiptir, dolayısıyla apatit kristallerinin yapısındaki kalsiyumu bağlamasıyla dentin dokusunu demineralize eder, Ca iyonları kristal yapıdan uzaklaşarak kristal yapının çözülmesine neden olur. EDTA, böylece dentin sertliğini azaltmaktadır (38).Pawlicka ve arkadaşları (36) Vickers sertlik deneyini kullanarak yaptıkları çalışmada EDTA nın dentinin sertliğini azalttığını göstermişler ve özellikle kanal boşluğunun çevresindeki dentinin en fazla etkilendiğini belirtmiştirler. Yine bu çalışmaya göre, şelatörlerin dentin üzerindeki etkisi 5 dk. sonra belli olur ve 24 saat kadar arasında fark yoktur. EDTA, EDTAC, DTPA ve DTPAC arasında ise fark bulunmamıştır. Klorheksin dindiglukonatın; antibakteriyel etkisi, dayanıklılığı ve daha az sitotoksik olması gibi özelliklerinden dolayı irigasyon solüsyonu olarak kullanımı tavsiye edilmektedir. Klorheksidin solüsyonlarının dentin sertliğine etkisinin incelendiği bir diğer çalışmada ise %2 lik klorheksidin solüsyonunun dentinin sertliğini azalttığı iddia edilirken (37); başka bir çalışmada, EDTA ve NaOCl nin azalttığı sertliğin %2 lik klorheksidin kompanse edildiği gösterilmiştir (41). Oliveira ve 15

arkadaşları Vickers sertlik deneyi kullanarak %2 lik CHX nin dentinin sertliğini azalttığını göstermiştir. Saghiri ve arkadaşları (39), yaptıkları çalışmada %2 lik CHX in kanal boşluğundan 500µm ve 1000µm uzaktaki dentinin sertliğini serum fizyolojikten daha fazla azaltmakta olduğunu göstermiştir. 4. ENDODONTİK TEDAVİ VE VERTİKAL KÖK KIRIKLARI Kök kırıklarını, yatay kök kırıkları ve dikey kök kırıkları olarak ikiye ayırmaktayız. Yatay kök kırıkları sıklıkla geçirilmiş travma kaynaklıdır. Vertikal kök kırıklarının gelişimi için ise pek çok neden vardır. Vertikal kök kırığı tüm kök boyunca uzanabildiği gibi, kökün sadece bir bölümünde de sınırlı kalabilir. Kökün tek bir yüzeyinde veya iki yüzeyinde de olabilir. Vertikal kök kırıklarına sebep olan bazı faktörler hekim tarafından kontrol edilemezken bazı faktörler ise hekimin daha dikkatli çalışmasıyla aza indirilebilir. Kontrol edilemeyen faktörler asarında çiğnemeyle meydana gelen kazalar, doğal sıkı tüberkül-fossa ilişkisi, derin tüberküller, bruksizm ve diş anatomisi vardır. Kontrol edilebilen faktörler arasında ise kök kanallarının genişletilmesi ve doldurulması, yüksek konsantrasyonda NaOCl kullanılması ve post yerleştirilmesi gibi tedavi esnasındaki işlemler olduğu bilinmektedir. Kullanılan irigasyon solüsyonlarının, dentinin mikrosertliğini azalttığı ve kırılmaya karşı direncini azalttığı ortaya konmuştur (40). Özellikle de endodontik tedavi görmüş dişlerde koroner giriş kavitesinin açılmasının meydana getirdiği destek doku kaybı, çürük nedeniyle zayıflamış olan diş destek dokularının varlığı, kanal genişletilmesi sırasında aşırı miktarda dentin dokusunun uzaklaştırılmış olması veya kanal doldurulması sırasında dişe yüklenen aşırı stres gibi faktörler nedeniyle ilgili diş okluzal kuvvetlere karşı koyamayıp çatlama ve kırık oluşumu nedeniyle kaybedilebilir. Kullanılan kanal aletinin taperı, aletin daha agresif çalışması açısından ve dentine daha fazla kuvvet bindirmesi açısından oldukça önemlidir. Ne kadar büyük taperlı alet 16

ve kanalın genel şekline uygun olmayan alet kullanılırsa, defekt oluşumunun artacağı bir gerçektir. Kanalın genişletilmesi ve doldurulması sırasında dentinde çatlaklar meydana gelebildiği gösterilmiştir (41). Çatlakların köke ilerleyerek dikey yönde bir kırık oluşturması ile oluşan vertikal kök kırığı endodontik tedavi görmüş dişlerin prognozunu kötü yönde etkileyen en önemli komplikasyondur; çünkü tedavisi çoğunlukla ilgili dişin çekimi ile sonuçlanır. Kanal tedavisinin herhangi bir aşamasında çatlak ve/veya defekt oluşmuş ise, dişin fonksiyonu sırasında dişe gelen kuvvetler çatlakların ilerlemesine ve derinleşmesine yol açacak ve çatlakların tamamlanarak kök kırıklarına dönüşmesi kaçınılmaz olacaktır. Dolayısıyla, defekt oluşumunun en aza indirilmesi kanal tedavisinin prognozu için ciddi bir önem arz etmektedir. Kök kanalının genişletilmesi ve kanal dolgusu uygulanması, yüksek konsantrasyonlarda NaOCl kullanımı, uygulanan postun kuvvetleri dengeli dağıtamaması gibi bir çok faktör dentinde ve kök yüzeyinde defekt oluşumuna yol açabilir (40). Döner aletler ile kanal genişletilmesi sırasında eğe tasarımının kanal duvarındaki stres dağılımını etkilediği bilinmektedir. Sonlu eleman analizi ile modellenen kök kanallarında, üç farklı döner eğe sistemi kullanılmış, apikal üçlüde kanal duvarlarında büyük gerilimler oluşturduğu görülmüştür. Yeni geliştirilen ve çok farklı bir tasarıma sahip olan SAF sistemi ile ise kök kanal şekillendirmesi tek eğeye indirilmiştir. irigasyon SAF sistemine ait özel başlıkla genişletme ile eş zamanlı hale gelmiştir. İleri-geri hareket prensibi ile çalışan aletlerde döngüsel streslerin en aza indirilmiş olması kanal içerisinde alet kırılma riskini de oldukça azaltır, SAF gibi ilerigeri hareket yapan bir alet için de benzeri şekilde risk daha azdır. 17

5. GENİŞLETME PROSEDÜRLERİNİN DENTİNDE DEFEKT OLUŞTURMASININ KARŞILAŞTIRILMASI Endodontik kaynaklı vertikal kök kırığını oluşma insidansı oldukça düşük olsa da, tedavisi sıklıkla ilgili dişin çekimi olduğu için klinisyenler için büyük bir sorundur. Son yılarda endodontik kaynaklı vertikal kırık insidansının sebeplerinden biri olarak klinisyenler tarafından yaygın olarak kullanılmaya başlanan döner sistemler gösterilmektedir (41). Kök kanal şekillendirme işlemi için kullanılan döner aletler, kök kanallarına rotasyonel kuvvet uygulamaktadır. Bu da kök dentinin de mikro kırık ve çatlak hatlarının oluşumuna yol açabilmektedir. Oluşan dentin defektlerinin tipi ve büyüklüğü, kullanılan eğelerin uç dizaynına, yatay kesitine, konikleşme açısı, oluk, yiv formları arasındaki ilişkiye bağlıdır. Ohnik ve arkadaşları (40) kanal şekillendirmesinden sonra meydana gelen dentinal defektleri ilk fark eden araştırıcıdır. Bier ve arkadaşları ise kök kanal genişletmesinin sonrasında örneklerin %4 ila %16 lık kısımında dentinde çatlak bulunduğunu ancak hiçbir örnekte kırık gözlenmediğini bildirmişlerdir. Wilcox ve arkadaşları (45) ise kanal tedavisi yenilenmesi veya uzun süre çiğneme yüküne maruz kalınması gibi işlemlerin, mevcut çatlakları kök kırığına dönüştürebileceğini bildirmişlerdir. Bu bakımdan, NiTi döner sistemler ile yapılan genişletme ya da kök kanal dolgusu gibi birbirini takip eden her endodontik işlemin kök kırıklarına ya da tamamlanmamış çatlakların genişlemesine neden olabileceği bildirilmiştir (43). Literatürde kanal genişletmeden sonra defekt oluşum oranını inceleyen çalışmalarda Bier ve arkadaşları (30) %4-%16; Shemesh ve arkadaşları (44) ise %12; ayrıca Bürklien ve arkadaşları nın (45) ise 3-33% oranında defekt oluşumu bildirdiği gözlemlenmektedir. Shemesh ve arkadaşları (44) aynı çalışma kapsamında 18

bu rakamın; retreatment prosedürlerinden sonra ise %48-%64 e kadar çıkabileceğini veya kırığa dönüşebileceğini bildirmişlerdir. Literatür incelendiğinde pek çok çalışmada kontrol grubu olarak seçilen el eğesi gruplarında çoğunlukla çatlağa rastlanmaması dikkat çekicidir (41,45). El eğesi gruplarında çatlak gözlemleyen araştırıcılar çalışmalarında sıklıkla K-eğesi kullandıklarını bildirmişlerdir. Buna karşılık, endodontinin tarihinden beri kullanılagelen, el ile genişletme yöntemlerinden biri olan ve K eğesi göre, klinisyenler tarafından daha çok tercih edilen H-tipi el eğesinin kontrol grubu seçildiği çalışmalarda çatlak gözlenmesi dikkat çekicidir. Bu sonucun nedenini, Headström eğesinin, K-eğesinden daha agresif ve daha fazla miktarda dentin kaldırdığı gerçeğidir. Bu nedenle el eğesi olarak H-file kullanılan çalışmalarda daha fazla çatlak bulunması beklenen bir sonuçtur. Plotino ve arkadaşları nın (46) yaptıkları bir çalışmada retreatment için kullanılan hedström eğesinin ProTaper Ni-Ti döner sisteminden daha fazla çatlak oluşturduğunu bildirmiştir. C.G. Adorno ve arkadaşları (47) son yıllarda yapmış oldukları çalışma ile, çalışma boyu ve preparasyon tekniğinin apikal yüzeyde kırık oluşturması olasılığını incelemişlerdir. Çalışmanın sonucunda, çalışma boyu, kanal boyu ile aynı olarak saptanmış örneklerde, el eğeleri kullanılarak step back yöntemiyle genişletilen ve ProFile döner sistemi ile genişletilen dişler karşılaştırılmış ve anlamlı bir fark bulunamamıştır. Ancak iki grupta da dentinde çatlak saptanmıştır. Aynı çalışmada, çalışma boyu, kanal boyundan 1 mm kısa çalışılmış dişler de karşılaştırılmış ve bu kez el eğeleri ve step back tekniği kullanılarak prepare edilen dişlerde defekt gözlenmezken, ProFile ile prepare edilen dişlerde dentin defektleri gözlenmiştir. Çalışmanın sonucunda, apikal foramenden 1 mm kısa çalışılan dişlerde, el eğeleriyle 19

preparasyonun, ProFile ile preparasyona kıyasla kanal duvarlarında defekt meydana getirme açısından daha güvenli olduğu bildirilmiştir. Bier ve arkadaşlarının yaptıkları (41) bir çalışmada ise 5 gruba ayrılan dişlerden ilk grup, kontrol grubu olarak prepare edilmeden bırakılmış, ikinci grup dişler el eğeleri ile genişletilmiş, 3, 4 ve 5. gruplar ise sırasıyla System GT, ProFile ve ProTaper sistemleri ile genişletilmiştir. Çalışma sonucunda sadece kontrol grubu ve el eğeleri ile genişletilen ikinci grupta dentin defektine rastlanmazken, NiTi sistemler ile genişletilen üç grupta da defekt gözlenmiştir. Bu üç grup arasında en fazla defekt oluşturan sistem ise ProTaper olarak gözlenmiştir. Onu takiben ise ProFile grubunun defekt oluşturduğu gözlenmiştir, System GT ise diğer iki sisteme göre daha az defekt oluşturmuştur. ProTaper sistemi, klinisyenler tarafından çok tercih edilen, yaygın kullanım alanı bulunan bir sistemdir. Daha önce yapılan pek çok çalışmada çatlak oluşturma insidansının yüksek olduğu iddia edilmiştir. ProTaper eğeleri değişerek artan konisite açısı ve özellikle apikal 3 mm de artan progresif konisiteye sahiptir. Bu progresif konisite, kök duvarlarında aşırı stres oluşturmaktadır. ProTaper sistemi diğer sistemlere kıyasla kanal duvarlarında en fazla stres meydana getiren sistemdir. Bu aşırı strese bağlı olarak, diğer sistemlerden daha fazla sayıda çatlak gözlemlenmesi beklenmektedir. Yoldaş ve arkadaşları (43) son yıllarda yaptıkları çalışmada, 6 gruba bölünen ve kanal preparasyonu yapılan 120 adet dişi, dentinal defekt bakımından mikroskop altında incelemişlerdir. İlk grup el eğeleriyle genişletilmiş, diğer gruplar sırasıyla, HeroShaper, Revo-S, Twisted File, ProTaper ve SAF sistemleriyle genişletilmiştir. Çalışmanın sonucunda, yalnızca el eğeleri ve SAF sistemi ile genişletilen dişlerde 20

dentin defektine rastlanmamıştır. Diğer NiTi sistemlerin bulunduğu her grupta dentin defektine rastlanmıştır. Bu sistemler içinde en çok defekt meydana getiren grup HeroShaper grubudur, en az defekt ise Revo-S sisteminde meydana gelmiştir; ancak söz edilen 4 NiTi grubu arasında anlamlı istatistiksel fark bulunmamıştır (P >.005). SAF sisteminin, esnek yapısı nedeniyle genişletme esnasında kanalın şekline adapte olacağı için kanal duvarlarından fazla madde kaybına sebep olmayacağı ve defekt oluşturma insidansının düşük olması gerektiği düşünülmektedir (48). SAF sisteminin dentin üzerinde meydana getirdiği defektleri inceleyen iki çalışma mevcuttur. Hin in (49) çalışmasında SAF grubunda az sayıda da olsa defekt bulunmuştur. SAF eğesi kanalın içine yerleştiğinde kanalın şeklini alır ve kanal duvarına hafif bir basınç uygulayarak genişletir, hem de genişletirken sürekli irigasyon yapılıyor olması saf eğesi ile kanal duvarının friksiyonu (sürtünme) minimize eder. Bahsettiğimiz bu nedenlerden dolayı SAF grubunda çatlak meydana gelme insidansı düşüktür ve dentin defekti açsından en güvenilir döner sistemdir. 7.ÖZET Endodontik tedavi görmüş dişlerin dayanıklılığı direkt olarak kök kanalı preparasyon tekniğine ve geride kalan sağlıklı diş yapısına bağlıdır. Dentin kaybındaki artışın çatlaklardan, kök kırığına kadar çeşitli defektler meydana getireceği bir gerçektir. Endodontik kaynaklı kırıkları kırık insidansı oldukça düşük olsa da, tedavisi sıklıkla ilgili dişin çekimi olduğu için klinisyenler için önemi büyüktür. Özellikle de günümüzde sosyal hayatla birlikte artan stresin sonucu olarak bireylerde diş sıkma insidansının da artmış olması ve bunun sonucunda kanal tedavisi ile restore edilmiş dişlere kabul edilemeyecek okluzal kuvvetler gelmesiyle kırık oluşumunun artması beklenen bir durumdur. Aynı zamanda kanal tedavisi 21

sonrası okluzal yükler bakımından sağlıklı olmayan restorasyonlar da dentinde kırık için potansiyel birer tehlikedirler. Yapılan çalışmalarda, el eğesi dahil tüm sistemlerin genişletme esnasında çatlak veya kırık gibi defekt başlangıçları meydana getirdiği gösterilmiştir. Hekimler tarafından, zaman kazancı ve manuplasyon kolaylığı nedeniyle döner sistemlerin yaygın olarak kullanılmaya başlanması son yıllarda kırık insidansının artış nedeni olarak gösterilmektedir. Klasik döner sistemlerin, yüksek torkta ve hızda çalışması ve artan konisiteye sahip olması nedeniyle, defekt oluşturma insidansı konvansiyonel el eğelerinden yüksektir. Son yıllarda piyasaya sürülmüş olan yeni döner sistemlerden, farklı dizayn ve farklı genişletme teknikleriyle, kök kanalının şeklini alan ve dentine adaptasyon sağlayan, kendinde irigasyonlu sistemlerin ise, defekt oluşturma potansiyellerinin düşük olması, yapılan çalışmaların gösterdiği bir gerçektir. Sonuç olarak yüksek hız ve torkla çalışan agresif sistemlerin dentin üzerinde defekt/çatlak oluşumuna neden olduğunu ve bu oluşumların dişin kırılma dayanımını azalltığını düşünmekteyiz. Bu nedenle hekimlerin genişletme için seçecekleri sistemde tedavinin uzun dönemli prognozunu ve dişin ağızda kalma süresinin arttırılması için bu detayı göz önünde bulundurmalıdırlar. 22

8. KAYNAKLAR 1. Bier CA, Shemesh H, Tanomaru-FilhoM, et al. The ability of different nickeltitanium rotary instruments to induce dentinal damage during canal preparation. J Endod 2009; 35: 236-8. 2. Wilcox LR, Roskelley C, Sutton T. The relationship of root canal enlargement to finger-spreader induced vertical root fracture. J Endod 1997; 23; 533-4 3. Akcay I, Sen BH. The effect of surfanctant addition to EDTA on microhardness of root dentin. J Endod 2012;38 : 704-7 4. Akkayan B, Gülmez T. Resistance to fracture of endodontically treated teeth rest red with different post systems. J Prosthet Dent 2002; 87:431-7 5. Çalışkan M.K ; Endodonti de Tanı Ve Tedaviler, Nobel Tıp Kitabevleri, İzmir, 2006, s.91, 458. 6. Guldener PHA, Langeland K. Endodontologie-Diagnostik und Therapie, 3.Aufl. Thieme, Stuttgart, 1993, 7. Gutmann JL, Dumsha TG. Cleaning and shaping the root canal systm. In: Cohen S, Burns Rceds. Phatways of the Pulp 4.th ed. Mosby. St. Louis, 1987, s.156-82 8. Tidmarsch BG. Preparation of root canal. Int Endod J 1989; 22:49-54. 9. Ciucchi B, et al. Comparasion of curved canal shape using filling and rotational instrumentation techniques. Int Endod J 1990; 23:139-47 10. Roane JB, Sabola CL. Clockwise or counter clockwise J Endod 1984; 10:349-53 23

11. Goering AC, et al. Instrumentation of root canals of molar using the step-down tecnique. J Endod 1982; 8:550-4 12. Fava LRG. Double Flared technique. Analternative for biomechanical preparation. J Endod 1984; 10:491-8 13. Şıpar D.Ş., Değişik genişletme ve doldurma yöntemlerinin mikrosızıntıya etkisi, Doktora Tezi, 2004. 14. Ingle Jl, Taintor JF. Endodontics.3rd ed.lea& Febiger, Philedelphia 1985, s. 100-22 15. Cohen S, Burns RC. Pathways of the Pulp. 3rd ed. St.Louis, Mosby 1994, s.430. 16. Buchanan LS. Paragigm schifts in cleaning and shaping. J Cal Dent Assos 1991; 19:23 17. Schafer E, Tepel J, Hoppe W. Properties of endodontic hand instruments used in rotary motion. Part 2. Instrumentation of curved canals. J Endod. 1995; 21: 493-7. 18. Saunders WP, Saunders E. Root canal instrumentation. Textbook of Endodontology. Blackwell Munksgaard 2003; s: 236-60 19. Senia ES, Wildey WL. LightSpeed tecnique guide instrumentation. San Antonia TX, 2004 LihgtSpeed, Inc. 20. Cohen S, Burns RC, Patways of the pulp, 8th ed, Mosby, USA, 2002; p. 306, 308, 311, 312. 21. Miserendino LJ, Moser JB, Heuer MA, Osetek EM. Cutting efficiency of endodontic instruments. J Endodon 1986; 12:8-12. 24

22. http://micro-mega.com/anglais/produits/heroshaper/index.php 23. Stone R, Zuolo M, Walton R. Apical transportation; steel vs. NiTi hand vs NiTi rotary. J Endodon 1995; 21:216. 24. Ankrum MT, Hartwell GR, Truitt JE. K3 Endo, ProTaper, and ProFile systems breakage and distortion in severely curved roots of molars. J Endodod 2004; 30/234-7 25. Thompson SA, Dummer Pmh. Shaping ability of Quantec series 2000 rotary nickel-titanium instruments in simulated root canals: Part 1. Int Endodod J 1998; 31:259-267. 26. Guppy DR, Curtis RV, Pitt Ford TR. Dentine chips produced by nickel-titanium rotary instruments. Endod Dent Traumatol. 2000; 16:258-64. 27. Küçükay ES; Küçükay, I; Yılmaz B Kök Kanalı Şekillendirme Yöntemleri, İstanbul:2004, s.74, 75, 76, 77, 101, 102, 108. 28. Schafer E, Vlassis M. Comparative investigation of two nickel-titanium rotary instruments: ProTaper vs RaCe. Part 1. Shaping ability on simulated curved canals. Int Endodon J 2004; 37:229. 29. Peters OA. Current challanges and concepts in the preparation of root canal systems: a review, J Endodon 2004; 30:559. 30. McComb D, Smith DC. A preliminary scanning electron microscopic study of root canals after endodontic procedures, J Endod 1975; 1: 238-242 31. Pascon FM, Kantovitz KR, Sacramento PA, Nobre-dos-santos. Effect of sodium hypochlorite on dentine mechanical properties. A review. J Dent 2009; 37: 903-908 25

32. Sim TP, Knowles JC, NgYL, Shelton J. Effect of sodium hypochlorite on mechanical properties of dentine and tooth surface strain. Int Endod J 2001; 34: 120-132 33. Sayin TC, Serper A, Cehreli ZC, Otlu HG. The effect of EDTA, EGTA, EDTAC, and tetracycline-hcl with and without subsequent NaOCl treatment on the microhardness of root canal dentin. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology and Endodontics. 2007; 104:418-24 34. Guerosoli DM, Marchesan MA, Walmsley AD, Lumley PJ, Pecora JD. Evaluation of smear layer removal by EDTAC and sodium hypochlorite with ulrtasonic agitation. Int Endod J 2002; 35: 418-21 35. Cruz-Filho AM, Sousa-Neto MD, Saquy PC, Pecora JD. Evaluation of the effect of EDTAC, CDTA, and EGTA on radicular dentin microhardness. Jendod 2001; 27: 183-4 36. Pawlicka H. Vermendung der Chelatverbindungen zur Erweiterung der Wurzelkanale: Mikroharteuntersuchung. Stomatologie der DDR 1982; 3 : 355-61 37. Oliveira LD, Carvalho CA, Nunes W, Valera MC, Camargo CH. Effects of chlorhexidine and sodiım hypochlorite on the microhardness of root canal dentin. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007; 104: 125-8. 38. Sarabi NG. Endodontik irigasyon solüsyonları ve kombinasyonlarının dentin mikrosertliğine etkisi. Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Doktora Tezi, 2008. 26

39. Saghiri MA, Delvarini A, Mehrvarzfar P, Lotfi M. A study of the relation between erosion and microhardness of root canal dentin. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2009; 108(6): e29-34 40. Onnink PA, Davis RD, Wayman BE. An in vitro comparison of incomplete root freactures associated with three obturation techniques. J Endod 1994; 20: 32-7. 41. Bier CA, Shemesh H, Tanomaru-Filho M, et al. The ability of different nickeltitanium rotary instruments to induce dentinal damage during canal preparation. J Endod 2009; 35: 236-8 42. Wilcox LR, Roskelley C, Sutton T. The relationship of root canal enlargement to finger-spreader induced vertical root fracture. J Endod 1997; 23: 533-4. 43. Yoldas O, Yilmaz S, Atakan G, et al. Dentinal microcrack formation during root canal preparations by different NiTirotary instruments and the self-adjusting file. J Endod 2012; 28: 232-5 44. Shemesh H, Bier CA, Wu MK, Tanomaru-Filho M, Wesselink PR. The effects of canal preparation and filling on the incidence of dentinal defects. Int Endod J 2009; 42: 208-13. 45. Bürklein S, Tsotsis P, Schafer E. Incidence of dentinal defects after root canal preparation: reciprocating versus rotary instrumentation. J Endod. 2013; 39: 501-4. 46. Plotino G, Grande NM, Tastarelli L, Gambarani G. Cyclic fatigue of reciproc and WaveOne reciprocating instruments. Int Endod J.2012; 45: 614-618 27

47. Adorno CG, Yoshioka T, Suda H. The effect of working lenght and root canal preparation technique on crack development in the apical root canal wall. Int Endod J 2010; 43: 321-327 48. Peters OA, Paque F. Root canal preparation of maxillary molars with the self adjusting file: a micro-computed tomography study. J Endod 2011; 37; 53-7 49. Hin ES, Wu MK, Wesselink PR, Shemesh H. Effects of self-adjsting file, Mtwo, and ProTaper on the root canal Wall. J Endod 2013; 39:262-4 28

9. Özgeçmiş 1990 yılında İzmir de doğdum. İlköğrenimimi Bornova Hilal Necmiye Hüsnü Ataberk İlköğretim Okulu nda tamamladım. Lise öğrenimimi ise İzmir Kız Lisesi nden 2008 yılında mezun olarak tamamladım. Aynı yıl Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi ni kazandım. 29