ANESTEZ DERG S. Journal of Anesthes a. Cilt / Volume 18 Say / Number 4 2010. Dernek Kurucular / Founders

ISSN 1300-0578 ANESTEZ DERG S Journal of Anesthes a Cilt / Volume 18 Say / Number 4 2010 Anestezi ve Reanimasyon Uzmanlar Derne i Yay n Organ Offical Journal of Anesthesiology and Reanimation Specialists Society Dernek Kurucular / Founders Gülnaz Arslan Nilgün Kalaç lhan Özkan Belma Atano lu Raif Kaya Cemil Cahit San Ülkü Aypar Aysun Küçükel Filiz Tüzüner Handan Cuhruk Y ld z Kutkan Nurten Ünal Bekir Mutlu Kurulufl Tarihi / Date of Foundation: 1988 ARUD Yönetim Kurulu / Board of Directors Orhan Kanbak Baflkan Yard mc s / Vice President Özlem Selvi Can Sekreter / Secretary Asuman UYSALEL Baflkan / President Hülya Baflar P nar Durak Uluer Üyeler / Members Turgay Öcal Sayman / Treasurer Taylan Akkaya Sayman Yard mc s / Vice Treasurer Bu dergi TÜB TAK-TÜRK TIP D Z N ve EMBASE/EXCERPTA MEDICA ve SCOPUS veri taban nda yer almaktad r. The journal is indexed in TÜB TAK Turkish Medical Index and EMBASE/Excerpta Medica and Scopus Electronic Publication. ANESTEZ DERG S, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Uzmanlar Derne i nin yay n organ d r. Dergide yer alan metinlerin etik, bilimsel ve hukuki sorumlulu u yazarlara aittir. Telif haklar ARUD a aittir, izin al nmadan baflka bir yerde yay mlanamaz. Dergi 3 ay ara ile y lda dört kez yay mlan r, standartlara uygun olarak asitsiz ka t kullan l r. Üyeler için ücretsizdir. JOURNAL OF ANESTHESIA is offical journal of Anesthesiology and Reanimation Specialists Society. Authors are responsible for the opinions reported in the articles. All rights reserved. Four issues annually; printed on acid-free paper. Free for society members. Yaz flma adresi / Correspondence: Abone flleri / Subscription: Dizgi-Bask / Printing: Anestezi Dergisi Yap Kredi Bankas Sim Matbaac l k Ltd. fiti P.K. 33 Cebeci 06591- Ankara Hacettepe fiubesi G.M.K Blv 108/1 E-posta: anestezidergisi@yahoo.com Hesap no: 1041056-3 06570 Maltepe- Ankara http://www.arss.org letiflim: Dr. Özlem Selvi Can Tel: (312) 2302209-2316854 E-posta: arudmail@gmail.com Faks. (312) 2304139 E-posta: simmatbaasi@gmail.com i

ANESTEZ DERG S Journal of Anesthes a Anestezi ve Reanimasyon Uzmanlar Derne i Yay n Organ Offical Journal of Anesthesiology and Reanimation Specialists Society ED TÖR / EDITOR Oya ÖZATAMER YARDIMCI ED TÖRLER / ASSOCIATE EDITORS Neslihan Alk fl Ercan Kurt Zekeriyya Alano lu TEKN K ED TÖRLER / TECHNICAL EDITORS Menekfle Hasdo an Volkan Baytafl Süheyla Karada Erkoç Yusuf Çokay Bar fl Adakl O uz K l çkaya Serkan fienkal Anestezi Dergisi Dan flman Kurulu Ulusal Dan flman Kurulu / National Editorial Board Elif Akpek Geylan Ifl k Fatifl Alt ntafl Bilge Karsl An fl Ar bo an Ferda Kahveci brahim Afl k Meral Kanbak Fatma Aflkar Yüksel Keçik Bora Aykaç Caner Mimaro lu Zuhal Aykaç Mehmet Emin Orhan Ülkü Aypar Turgay Öcal Elif Baflgül Feyhan Ökten Adem Boyac Hüseyin Öz Hülya Bilgin Dilek Özcengiz Ünase Büyükkoçak Ifl l Özkoçak Ahmet Coflar Zerrin Özköse Hülya Çelebi Cemile Öztin Bilge Çelebio lu Emel Sa ro lu Didem Dal Mert fientürk Asl Dönmez Kamil Toker Zahide Elar Melek Tulunay Özcan Ersoy Filiz Tüzüner Zeynep Eti Meltem Uyar Y lmaz Gö üfl Asuman Uysalel Tayfun Güler Aysun Y lmazlar Berrin Günayd n Dilek Yörüko lu Erdal Güzeldemir Uluslar aras Dan flman Kurulu / International Editorial Board Can nce, Hollanda Joseph Kesecio lu, Hollanda Jan Peter Jantzen, Almanya Sait Tarhan, ABD statistik Dan flman / Statistical Adviser Ersin Ö üfl ngilizce Dil Dan flman / English Language Adviser Anita Kirk-Akkafl ISSN 1300-0578 ii

Anestezi Dergisi / Journal of Anesthesia ISSN 1300-0578 1. Anestezi Dergisi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Uzmanlar Derne i nin süreli yay n organ d r. Dergi üç ayda bir yay nlan r, dört say ile bir cilt tamamlan r. 2. Dergide; Anesteziyoloji, Yo un Bak m ve A r ile ilgili özgün araflt rmalar, ilgi çekici olgu(lar n) sunumlar, bilimsel paneller, k sa bildiriler, editöre yaz lan mektuplar, ad geçen alanlar ile ilgili mesleki haberler, Dergi Yay n Kurulu taraf ndan smarlanan çeviriler ile konusunda deneyimli yazarlara haz rlat lan derlemeler yay nlan r. Editör ün talebi üzerine yaz lanlar d fl nda derleme kabul edilmez. Bildiri olarak sunulmufl ya da özet biçiminde yay nlanm fl yaz lar genifl sunumu ile kabul edilir. Ancak daha önce sunuldu u veya yay mland not olarak belirtilmelidir. 3. Derginin yaz dili Türkçe ve ngilizce dir. 4. Dergide yay mlanmak üzere gönderilecek metinler, Uluslararas T bbi Dergi Editörleri Kurulu nca haz rlanan "Biyomedikal dergilere teslim edilecek metinlerde aranan ortak özellikler"in üçüncü (1988) bask s ndaki kurallara uygun olmal d r (Br Med J 1988; 296: 401-5 veya Anestezi Dergisi 1995; 3: 7-12). 5. Dergide yay mlanmas istenen yaz lar, Türk Dil Kurumu nun Türkçe Sözlü ü ve Yeni Yaz m Kurallar na uygun olmal d r. Teknik terimler Türk T p Terminolojisi nde kullan lan flekli, metinde ad geçen ilaçlar ise farmakolojik adlar yla Türkçe olarak yaz lmal d r. 6. Yay mlanmas istenen metin daha önce baflka bir yay n organ nda yay mlanm fl veya yay mlanmak üzere teslim edilmifl olmamal d r. 7. Yay mlanmak üzere gönderilen bilimsel yaz lar; Dergi Yay n Kurulu taraf ndan yaz y bilimsel yönden de erlendirmek üzere dan flmana veya düzeltilmek üzere yazar na geri göndermek, biçimde düzeltmek veya k saltmak, yay n ve etik kurallara uymayanlar yay mlamamak yetkisine sahiptir. 8. Anestezi Dergisi ne baflvuruda; a. Çal flman n de erlendirmeye al nabilmesi için; dergiye gönderilen makalenin tüm yazarlarca okundu unu, onayland n, yay n eti ine uyuldu unu ve yay n ile ilgili telif haklar n n dergiye b rak ld n bildiren ve her yazar taraf ndan imzalanm fl olan "Yay n Hakk Devir Formu" ile makale için al nm fl "Etik Kurul Karar Yaz s " kopyas adresimize postalanmal d r. Aksi halde baflvurular de erlendirmeye al nmaz. 9. Yaz Koflullar a. Tüm metin Times New Roman yaz karakteri ile, sa dan ve soldan 2.5, alttan ve üstten 2.5 cm boflluk olacak flekilde, 12 punto (tablo içeri i ve flekil, grafik alt yaz lar 10 punto), iki sat r aral kla, paragraf girintisi olmadan, her paragraf için bir sat r boflluk b rakarak düzenlenmelidir. b. Yazarlar yaz lar n yay nlanmak üzere internet ortam nda http://www.onlinedergi.com/anestezi/ adresi üzerinden yönlendirmeleri takip ederek yollamal d r. Makale internet ortam nda online olarak gönderilirken makalenin bir as l örne i, iki kopyada yazarlar n ve çal flman n yap ld kurum ad belirtilmeyen örne i, imzal yay n hakk devir formu ve etik kurul karar yaz s, makalenin Microsoft Word ortam nda CD ye kaydedilmifl olarak afla da belirtilen adreste teknik editörlü e gönderilmelidir. c. nternet ortam nda makale gönderilirken metinler, tablolar ve resimler sisteme ayr ayr, ilgili bölümlerden yüklenmelidir. Yüklenen dosyalarda yazarlara dair hiçbir bilgi bulunmamal d r. Yazar, iletiflim ve kurum bilgileri sistemde, dosya yükleme ad m ndan önce ayr ca al n p kaydedilmektedir. 1. 1.sayfada yaz n n bafll, yazarlar n s ras ile aç k adlar ve soyadlar, çal flman n yap ld anabilim dal veya klinik ad veya kurum adlar, yaz n n k sa bafll, gönderilme tarihi, yaz flman n yap laca yazar n ad-soyad, adres bilgileri, telefon, faks ve e-posta adresi belirtilmelidir. 2. Özet ve Anahtar kelimeler: Araflt rma yaz lar n n Türkçe ve ngilizce özetleri; Amaç (Objective), Yöntem (Method), Bulgular (Results), Sonuç (Conclusion) bafll klar alt nda yap land r lm fl flekilde ayr paragraflar halinde ve en fazla 250 kelime olacak flekilde sunulmal d r. ngilizce özet Türkçe ile ayn olmal, ngilizce bafll k da eklenmelidir. Türkçe ve ngilizce anahtar kelimeler en fazla 5 adet ve Index Medicus Subject Headings (MeSH) e (http://www.nlm.nih.gov/mesh/2007/mbrowser.html) uygun olarak haz rlanmal d r. d. Metin 1. Makaleler için Girifl, gereç ve yöntem, bulgular, tart flma, teflekkür (istenirse), kaynaklar, tablolar ve flekiller fleklinde düzenlenmelidir. Tablo, flekil ve grafikler kaynaklar k sm ndan sonra ilk sayfada liste olarak s ralanmal d r. Tablo, flekil veya grafik numaralar (tablolar n s ras romen rakam yla, flekillerin s ras arabik rakamlarla) metin içinde konunun geçti i yerde parentez içerisinde belirtilmelidir. Ard ndan her sayfada bir tablo, grafik veya flekil olacak flekilde alt ve/veya üst yaz lar, k saltmalar ile birlikte yaz lmal d r. Baflka bir yay ndan al nt yap lm fl ise tablo ve flekiller için de mutlaka kaynak gösterilmelidir. Tablo ve flekillerde k saltma kullan ld ise uzun ifadeleri bafll klar ile birlikte ayr sayfada aç klanmal d r. ANESTEZ DERG S YAZIM KURALLARI Bu dergi TÜB TAK- TÜRK TIP D Z N ve EMBASE / EXCERPTA MEDICA ve SCOPUS veri taban nda yer almaktad r. E er metinde resim kullan lacaksa; resimler 203 x 257 mm den büyük olmayan kaliteli parlak kâ da bas lmal ve ayr bir zarfa konularak arkalar numaraland r lmal d r. Ayr ca resmin alt na yaz - lacak bafll k da ayr bir sayfaya yaz lmal d r. E er metinde hastan n foto raf veya di er tan mlay c lar yay nlanacak ise hastan n yaz l onay da metin ile birlikte yollanmal d r. Renkli resimler ancak yazar ayr bir ücret öderse bas l r. Kullan lan birimler (mg/kg/st) yerine (mg kg -1 st -1 ) fleklinde yazmal d r. Olgu(lar n) sunumlar için Girifl, olgu(lar n) sunumu, tart flma, kaynaklar (ve varsa tablo, flekil, resim), fleklinde düzenlenmelidir. Editöre mektup Editöre; dergide yay mlanan metinlerle veya mesleki konularla ilgili olarak 750 kelimeyi aflmayan ve 5 (befl) kaynak ile 1 (bir) tablo veya flekil içerecek flekilde mektup yaz labilir. Ayr ca bilimsel araflt rma niteli i tafl yan ancak az veriye sahip orijinal çal flmalar, ön bulgular ve teknik detaylar da yay mlanabilir. Editör bu mektubu yay mlay p yay mlamamakta serbesttir. Bilimsel özet Meslektafllar m z n uluslararas dergilerde (TÜB TAK n belirledi i A, B ve C Grubu dergiler) yay mlanan bilimsel makalelerin duyurulmas için özetleri yay mlanabilir. Bu amaçla; yaz n n fotokopisi ve "Abstract" n Türkçe çevirisi dergi yaz flma adresine yollanmal d r. Kaynaklar n düzenlenmesi 1. Süreli yay nlar için Kaynak seçiminde Türkçe kaynaklardan da yararlanmaya özen gösterilmelidir. Kaynaklar ana metin içinde ilk geçtikleri s raya göre parantez içinde numaraland r l r (kaynaklar s ra ile gelmiyorsa "," ile, e er ikiden fazla ve birbirini izleyen say lar ise parantez içindeki ilk say ile son say aras na " - " iflareti konulur, Kaynak yaz l m nda; s ra ile yazar soyad ve adlar n n bafl harfleri (yazar say s alt adet veya alt dan az ise tüm yazarlar, e er alt adetten fazla ise ilk üç yazar yaz ld ktan sonra; "ve ark." eklenir), makalenin ad, varsa Index Medicus a göre k salt lm fl dergi ad, yay n y l, volüm say s, yaz n n bafllang ç ve bitifl sayfa numaralar yaz l r. Örnek; Brown BR, Gandolphi A. Adverse effects of volatile anaesthetics. Br J Anaesth 1987; 59:14-9. 2. Kitaplar için Tek yazarl ise; s ra ile yazar soyad ve ad, kitap ismi, bas mevinin bulundu u flehir, yay nevi, bask y l ve bafllang ç ile bitifl sayfa numaralar k saltmadan yaz l r (Türkçe çeviriler için örne e bak n z). Yabanc, Türkçe ve çeviri kitap için örnekler Moore DC. Regional Block. Springfield-Illions, Charles C. Thomas 1979; 155-172. Esener Z. Klinik Anestezi. stanbul, Çiftbay Matbaas 1991; 267-275. Pilbeam SP. Mekanik Ventilasyon: Fizyolojik ve Klinik Uygulamalar. Çeviri: Çelik M, Besler MP, Helvac A, Yalman A, Orhon ZM, Yayc F. stanbul, Logos 1999; 291-304. Çok yazarl ise; s ra ile bölümü yazan yazar(lar) n soyad(lar) ve ad(lar), bölümün ad, editör(lerin)ün soyad ve ad(lar), kitab n ismi, bas mevinin bulundu u flehir, yay nevi, bas m y l, yaz n n bafllang ç ile bitifl sayfa numaralar yaz l r (Türkçe çeviriler için örne e bak n z). Yabanc, Türkçe ve çeviri kitap için örnekler Hull CJ. Opioid infusion for the management of postoperative pain. In: Smith G, Covino BG, (eds.) Acute Pain, London, Butterwoths 1985; 155-179. Sayg n B. S v replasman. (ed.) Çuhruk H, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ders Kitab. Ankara, Öncü Limited 1995; 59-73. Kupeli I. Diabet ve Anestezi. Çeviri: Elar Z. In: Snow JC, (ed.) Anestezi El Kitab, Çeviri Editörü: Elar Z, zmir, Güven Kitabevi 1986; 315-324 10. Dergide yay mlanan metinlerin; etik, bilimsel ve hukuki sorumlulu u yazarlara aittir. 11. Bas ma kabul edilen yaz n n son hali ile birlikte Microsoft Word ile yaz lm fl bir bilgisayar kopyas n içeren CD gönderilmesi zorunludur. Bilgisayar kopyas ile yaz n n son hali tam olarak ayn olmal d r. 12. Dergide yay nlanan metinler için ayr bir bask verilmez. Yay na kabul edilmeyen metinler geri gönderilmez. Postada olabilecek kaybolma veya gecikmeden sorumluluk kabul edilmez. Editör Prof.Dr.Oya Özatamer Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal bn-i Sina Hastanesi 3. Kat D. Blok, 06100 Samanpazar /ANKARA YAZIfiMA ADRES ANESTEZ DERG S P.K. 33 06591 Cebeci ANKARA e-posta: anestezidergisi@yahoo.com Tel: (312) 508 23 93 / 508 29 42 iii

Anestezi Dergisi / Journal of Anesthesia ISSN 1300-0578 1. Journal of Anesthesia is the official voice of the Anesthesiology and Reanimation Specialists Society. The Journal is published every three months and a volume consists of four issues. 2. This journal publishes original articles, case reports, brief reports, scientific panels, technical news, special articles, book reviews and letters to the editor related to Anesthesiology, Critical Care and Pain. Review articles by experts may be published upon invitation from the journal editorial board. Except the review articles requested by the editorial board, no review article will be accepted. Manuscripts, whose summaries were previously presented or published may also be accepted in full form provided that the previous publication or presentation is mentioned. 3. The languages of this journal are Turkish and English. 4. Manuscripts must be prepared and submitted in the rnanner described in "Uniform Requirements for Manuscripts Subrnitted to Biomedical Journals" by The International Medical Journal Editorial Board, reprinted in British Medical Journal 1988: 296: 401-5 or in Anestezi Dergisi 1995; 3: 7-12. 5. Manuscripts submitted to the journal should be suitable to the "Turkish Dictionary" and "New Spelling Rules" published by the Turkish Language Institution. Technical terms should be comformable to the "Turkish Medical Terminology" and the drugs mentioned should be written with their generic names in Turkish. 6. The manuscript should be neither published nor be submitted in order to be published in any other publication. 7. The Editorial Board has the right to correct, shorten, reject or send back the paper for revision. 8. Manuscript submission to the Anesthesia Journal, a. In order for the manuscript to be taken under consideration for publication, the copy of the "Publication Right Transfer Form" signed by all the authors stating that the manuscript has been read and approved by all the authors, and that they agree to transfer the copyright to the Journal of Anesthesia accompanied by the copy of the "Ethical Board Judgement Document" should be posted to The Anesthesia Journal correspondance address. The submissions without these won t be taken under consideration. 9. General Guidelines and Set-up Instructions: a. The manuscript should be written with Times New Roman type script, in 12 font (The table content, diagram and graphic subtitles with 10 font), with margins of 2.5 cm on each side,on top and on the bottom and double space. Paragraph indents should be avoided and each paragraph must be separated with one line. b. In order to submit their manuscripts online the writers should make their application through the official homepage which is http://www.onlinedergi.com/anestezi/ and follow the directions or directly to the anestezidergisi@yahoo.com web adress. One original copy, two blinded copies (The name of the writer and the institute excluded), a signed publication right transfer form, a signed Ethical Board Judgment Paper and a cd including the manuscript in Microsoft Word form should be sent to the technical editor via the adress stated below. c. While submitting the manuscript online, the text, tables, illusrations and figures should be uploaded to the system seperately through the associated sections. There should not be any information about the authors in the uploaded files. The information about the authors, correspondance and the institute are required and recorded before the uploading of the files. 1. TITLE PAGE: The title page should contain, The title of the article First name, middle initial and last name of each author with highest academic degrees including fellowship and board affiliations. Name of departments and institutions to which the work should be attributed. The date of submission Name, address, e-mail adres, telephone number and fax number of author responsible for correspondence concerning the manuscript 2. ABSTRACT AND KEY WORDS: The second page should provide a structured abstract, consisting of Objective, Method, Results and Conclusion in separate paragraphs and of not more than 250 words. Key (Indexing) words: Below the abstract, provide (and identify as such) up to 5 key words in Turkish and in English from Index Medicus in alphabetical order under the heading keywords, which will assist indexers in cross indexing the article. d. TEXT: 1. Articles: The text of observational, experimental and general articles is divided into sections with the following headings: Introduction, Material and Methods, Results, Discussion, Acknowledgements (if desired), References, Tables and Figures. The tables, figures and graffics should be arranged as a list in the first page after the References. The numbers of the tables, figures and graffics should be stated within the text inside parentheses where the subject is mentioned (Tables with roman, figures with arabic numbers). The subtitles and/or the titles with abbreviations should be written afterwards providing at least one table, figure and graffic per page. If another publication has been quoted, references for those table and figures should also be stated. If abbreviations have been used for the table and figures the full forms should be stated with the titles in another page. INSTRUCTIONS FOR AUTHORS If photos will be used within the text, the photos should be printed in shiny paper no bigger than 203 x 257 mm and should be placed in another envelope with their backs numbered and also the title planned to be written underneath the photo should be stated in another page. If a patients photo or a description is going to be included within the text the informed consent of the patient should accompany the manuscript during submission. Colour prints will only be printed if the author should agree to pay an extra fee. The units should be given using subscripts (eg: mg kg -1 h -1 ) instead of (mg/kg/h). 2. Case reports : Case reports should be sub-divided as follows: Introduction, Case Report, Discussion, References (if needed tables, figures and pictures). 3. Letters to the Editor Letters related to previously published articles or technical issues having no more than 750 words, 5 references and 1 table could be sent to the editor. Preliminary reports or short research articles as well as technical reports could also be accepted for publication. The editor is free to publicate or not to publicate these letters. 4. Scientific Abstracts For scientific abstracts of articles previously published in international journals (Turkish Scientific Research Foundation Classification A, B or C) a copy of the original article and Turkish translation of the abstract should be submitted. e. REFERENCES: 1. For Periodical Publications: During the selection of references the usage of Turkish references should also be considered. References should be numbered in parantheses according to the first time they appear on the main text (if the references aren t in order with ", ", and if there are more than two and with consequent numbers a "-" is placed between the first and last number within the parantheses ) During writing the references, the first letters of the author s name and surname (if the number of the authors is six or more after writing the first three, "et all" is added), the name of the abstract, the abbreviated name of the journal according to the Index Medicus, year of publication, the number of the volume, the page numbers of the first and last page. Example; Brown BR, Gandolphi A. Adverse effects of volatile anaesthetics. Br J Anaesth 1987; 59: 14-9 2. For Books If written by one author, first the surname and name of the author, the name of the book, the city of the printing house, the year of printing, the number of the first and last page are written without abbreviations in this order (For Turkish translations look at the example). Examples for foreign, Turkish and translated books, Moore DC. Regional Block. Springfield-Illio s, CharlesC. Thomas 1979; 155-172. Esener Z. Klinik Anestezi. Istanbul, Çiftbay Matbaas 1991; 267-275. Pilbeam SP. Mekanik Ventilasyon: Fizyolojik ve Klinik Uygulamalar. Çeviri: Çelik M, Besler MP, Helvac A, Yalman A, Orhon ZM, Yayc F. stanbul, Logos 1999; 291-304. If with multipl authors, the surnames and names of the authors who wrote the chapters, the name of the book, the city of the printing house, the year of printing, the number of the first and last page are written without abbreviations in this order (For turkish translations look at the example). Examples for foreign, Turkish and translated books, Hull CJ. Opioid infusion for the management of postoperative pain. In: Smith G, Covino BG, (eds.) Acute Pain, London, Butterworths 1985; 155-179. Sayg n B. S v replasman. (ed.) Cuhruk H, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ders Kitab. Ankara, Öncü Limited 1995; 59-73. Kupeli I. Diabet ve Anestezi. Çeviri: Elar Z. In: Snow JC, (ed.) Anestezi El Kitab, Çeviri Editörü: Elar Z, zmir, Güven Kitabevi 1986; 315-324. 10. The authors are responsible from the ethical, scientific and legal responsibility of the contents of the manuscripts. 11. The final version of the manuscript agreed to be published must be sent with a cd including the copy of the manuscript in Microsoft Word format. The final version and the copy must be identical. 12. The hard copy of the published manuscripts is sent to the authors. Rejected manusc-ripts are not sent back. The journal does not take the responsibility of the delayed arrival or of the loss of the manuscript in the mail. Editör Prof.Dr.Oya Özatamer Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal bn-i Sina Hastanesi 3. Kat D. Blok, 06100 Samanpazar /ANKARA The journal is indexed in TÜB TAK Turkish Medical Index and EMBASE/Excerpta Medica and Scopus Electronic Publication. YAZIfiMA ADRES ANESTEZ DERG S P.K. 33 06591 Cebeci ANKARA e-posta: anestezidergisi@yahoo.com Tel: (312) 508 23 93 / 508 29 42 iv

Ç NDEK LER / CONTENTS SPECIAL ARTICLE The Helsinki Declaration on Patient Safety in Anaesthesiology...........................183-188 Jannicke MELLIN-OLSEN, Sven STAENDER, David K. WHITAKER, Andew F. SMITH DERLEME / REVIEW ARTICLE Bupivakain Kardiyotoksisitesi Ne Derece Önemlidir?...................................189-193 What is the Importance of Bupivacaine Cardiotoxicity? Feyhan ÖKTEN, Menekfle HASDO AN, Ayflegül TARHAN KL N K ÇALIfiMALAR / ORIGINAL ARTICLES Total Diz Artroplastisi Yap lan Hastalarda Postoperatif A r Tedavisi Amac ile Femoral Sinir Blo unda Sürekli nfüzyon Yöntemi le Ropivakaine Adjuvan Tramadol Etkisi...............................................194-200 The Effect of Tramadol Adjunct to Ropivacaine in Continuous Femoral Nerve Block in Patients Undergoing Total Knee Arthroplasty for Postoperative Pain Treatment Perihan EKMEKÇ, Ali Abbas YILMAZ, Enver ÖZGENC L, Menekfle HASDO AN, Özay AKAN, Feyhan ÖKTEN Alfentanil ve Remifentanilin Postoperatif Kognitif Fonksiyonlar Üzerine Etkilerinin Karfl laflt r lmas........................................................201-206 Comparison of the Effects of Alfentanil and Remifentanil on Postoperative Cognitive Functions Koray ALTUN, Pelin ÇORMAN D NÇER, E. Zeynep ET, F. Y lmaz GÖ Üfi Aç k Kalp Cerrahisinde Postoperatif Ekstübasyon Sonras BIPAP ve CPAP ile Yap lan Non- nvazif Ventilasyonun Etkileri...........................207-212 Effects of Post-Operative Post-Extubation Non-Invasive BIPAP and CPAP Ventilation on Open Heart Surgery Deniz SARIASLAN, Tülay ÖRK, Füsun GÜZELMER Ç, Hamide DO AN, Tuncer KOÇAK Sezaryende Anne ve Fetusta Tiyopental ve Propofolün Oksidatif Stres Parametreleri Üzerine Etkileri.........................................213-219 The Effect of Propofol and Thiopental on Maternal and Fetal Oxidative Stress Parameters in Cesarean Section Hacer SERDARO LU, fiaban YALÇIN, Hüsamettin ERDAMAR, Zekeriyya ALANO LU, Ali Abbas YILMAZ, Menekfle HASDO AN, fiirali OBA, Asuman UYSALEL Difl Çekimi Uygulamalar nda Sedasyon Deneyimlerimiz.................................220-224 Our Experience in Tooth Extraction Under Sedation Esra ÇA IRAN, Can EY GÖR, Candan EFEO LU, Taner BALCIO LU, Meltem UYAR v

OLGU SUNUMLARI / CASE REPORTS Respiratory Failure in Leigh Syndrome..............................................225-227 Leigh Sendromunda Solunum Yetmezli i Ali Abbas YILMAZ, fiaban YALÇIN, Gülseren SÜER KAYA, Mehmet ORAL, Melek TULUNAY Marfan Sendromlu Hastada Sedoanaljezi Yöntemiyle Torakal Aort Anevrizma Tedavisinde Endovasküler Stent Greft Ulgulamas.......................228-231 Endovascular Stent Greft Insertion for the Treatment of Thoracal Aorta Aneurysm With Sedoanalgesia Technique in a Patient With Marfan Syndrome H. Evren EKER, fiule AKIN, Oya YALÇIN ÇOK, Levent O UZKURT, An fl ARIBO AN Epidural Kateter Kopmas.........................................................232-234 Breakage of Epidural Catheter Vildan TAfiPINAR, Hilal ZENG N, H. Cihan T RYAK, Emel YILDIZ, Bayazit D KMEN Spinal Anestezi Alt nda Geliflen Transüretral Prostat Rezeksiyonu (TUR-P) Sendromu...............................................................235-237 Transurethral Resection of the Prostate (TUR-P) Syndrome Due to Spinal Anesthesia Derya ÖZKAN, Jülide ERG L, Mustafa ÖZMEN, Fulya MENDEfi, Haluk GÜMÜfi vi

De erli yazar; Afla da makalenin her bölümü için uygulanmas gereken yaz n kurallar genel olarak belirtilmifltir. Makalenizin tamamlad ktan sonra bu kontrol listesinden Anestezi Dergisi Etik kurul karar yaz s fleklinde iflaretleyerek kontrollerinizi tamamlayabilirsiniz. 1 2 mzal olur belgesi Bafll k, K sa Bafll k, Yazarlar, Türkçe Özet, Anahtar Kelimeler, ngilizce Bafll k, ngilizce Özet, Anahtar Kelimeler, Amaç, Yöntem, Bulgular, Tart flma, Sonuç, Kaynaklar Herbiri ayr sayfada olacak Bafll klar büyük harf ile ve sayfan n soluna dayanm fl olacak Bafll k sayfas ndan itibaren sa alt köflede numaraland r lm fl olmal d r 3.1 Bafll k, K sa Bafll k, Yazarlar Tek sayfada ortada olacak 3.2 Türkçe ve ngilizce Özet En fazla 250 kelime ngilizce bafll k ve özet, Türkçe bafll k ve özetin tam karfl l olmal d r Amaç, Yöntem, Bulgular, Tart flma ve Sonuç içeri i ile dört paragraf olmal d r ngilizce özet için; "Objective, Method, Results, Discussion, Conclusion" Kaynak kullan lmaz 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 Anahtar Kelimeler Girifl Gereç ve Yöntem Bulgular Tart flma -Sonuç Kaynaklar MeSH e uygun en fazla 5 adet Sonuç aç klanmaz Etik kurul onay belirtilmelidir laç isimleri bafl harfi küçük olmal d r ve farmakolojik ismi kullan lmal d r K saltmalar ilk kullan ld nda aç klanmal ve parantez içinde belirtilmelidir im, iv, po, sc Birimlerde SI sistemine uyulmal d r Birimlerde (.) veya (/) kullan lmaz; mg kg -1, L dk -1 m -2 veya mmhg gibi statistik yöntem son paragrafta beliritilmelidir Aritmetik ortalama veya orandan sonra (±) ile verilen de er aç klanmal d r Grafik, tablo, resim ve flekiller metinde geçifl s ras na göre numaraland r lmal d r Simgeler s ral (*, +, #, gibi) olmal d r Grafik ve Tablo Grafik ve Tablolar bafll ile ayr sayfada bafll k, aç klama ve dipnotu ile olmal d r Sayfalar numaraland r lmamal d r Grafiklerde çerçeve olmamal d r, beyaz zemin olmal d r Resim ve fiekiller 130X180 mm, siyah-beyaz, arkas nda makale bafll, üste gelecek k s m ok ile belirtilmifl olmal d r Metinde geçifl s ras na göre cümle sonunda ve parantez içinde numaraland r l r Yazar ad ile metinde geçiyor ise isimden hemen sonra olmal d r Dergi k saltma isimleri IM veya SCI e göre olmal d r Alt ve daha fazla yazarl makale ise ilk üçden sonra et al veya ve ark yaz lmal d r Derleme için 80, orjinal makale için 40, olgu sunumlar nda 15 ve editöre mektupta 5 i geçmemelidir Kaynak yaz m kurallar na uymal d r Genel Times New Roman; bafll k 12 punto bold, metin 12 punto, paragraf aras bir sat r boflluk, paragraf girintisi yok, 2 sat r aral Kaynaklar için örnekler Makale Ekli say (son iki y la ait olmak kayd ile) Kitap Kitap bölümü Elektronik ortam-son y la ait ise Kurulufl Yazarlar,...Makale ad. Dergi ad Y l; say : sayfa. Yazarlar,...Makale ad. Dergi ad Y l; say (supp no): sayfa. Yazarlar. Kitap ad. Kaç nc bask. Bask yeri: firma; y l, sayfa. Yazarlar. Bölüm bafll. In: kitap ad. Kaç nc bask. Bask yeri: firma; y l, sayfa. Bafll k, site ad, gibi bilgi. The web site: url The Intensive Care Society bafll k:guideline(varsa). Dergi y l; say : sayfa. vii

ED TÖRDEN Say n Meslektafllar m, Anestezi Dergisinin bu say s nda sizler ile Haziran 2010 tarihinde Helsinki-Finlandiya da imzalanm fl olan "Anesteziyolojide Hasta Güvenli i için Helsinki Bildirgesi"ni (The Helsinki Declaration on Patient Safety in Anaesthesiology) paylaflmak istiyorum. Bu say m zda bu bildirgenin EJA Temmuz 2010 (Mellin-Olsen J, Staender S, Whitaker DK, Smith AF. The Helsinki declaration on patient safety in anaesthesiology. European Journal of Anaesthesiology 2010; 27: 592 597) say s nda yay nlanm fl orijinal halini sizlere ulaflt rmay hedefledik. EJA Editörü Say n Dr.Martin Tramer taraf ndan bir süre önce Anestezi Dergisi Editörü olarak taraf ma gönderilen ve bu önemli döküman n dergimizde de yay nlanarak okurlar m za sunulabilece ine dair mesaj editör kurulunda olumlu bulunmufltur ve yukar da da konu etti im gibi bu say m zda "Helsinki Deklarasyonu" yay nlanmaktad r. Bilindi i üzere Helsinki Deklarasyonu hasta güvenli inin artt r lmas amac yla gösterilen çabalar n Avrupa Anesteziyoloji Toplulu unda ulaflt son nokta olarak tarif edilebilir. Avrupa Anesteziyoloji Board u (European Board of Anaesthesiology-EBA) anestezi, yo un bak m, perioperatif bak m üniteleri, a r üniteleri ve acil servislerdeki karmafl k ve zorlu çal flma koflullar n göz önünde tutarak, Avrupa Anesteziyoloji Derne i (ESA) ile iflbirli i halinde, Dünya Sa l k Teflkilat n n (WHO) bafllatt "Safe Surgery Saves Lifes" projesi çerçevesinde anesteziyolojide hasta güvenli i hakk nda bir bildirge haz rlam flt r. Bu bildirge t bb n anesteziyoloji alan nda hasta güvenli i aç s ndan nelerin önemli oldu u, ulafl labilecek hedeflerin neler olabilece i ve hangi noktalar n gelifltirilebilece i hakk nda ortak bir Avrupa yaklafl m n temsil etmektedir. Bu flekilde zaten kiflisel ya da kurumsal seviyede var olan baz yaklafl mlar n daha genifl bir boyutta herkese uyarlanabilecek pratik ad mlar halinde klinik uygulamalara yans t lmas amaçlanmaktad r. Bu bildirgenin Avrupa çap nda hasta güvenli i aç s ndan güçlü bir politik sembol olmas umut edilmektedir. Bu bildirge EBA ve ESA taraf ndan, Dünya Sa l k Teflkilat (WHO), Dünya Anesteziyoloji Dernekleri Federasyonu (WFSA) ve Avrupa Hasta Federasyonu (EPF) kat l m ile Haziran 2010 tarihinde yap lm fl olan Euroanaesthesia 2010 da onaylanm fl ve imzalanm flt r. Bu bildirge Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derne i ad na da, TARD Yeterlilik Kurulu Üyesi ve bu kurulun d fl iliflkiler sorumlusu Say n Prof.Dr. Zuhal Aykaç taraf ndan ayn toplant da imzalanm flt r. Daha önceden de ifade edildi i üzere bu bildirgenin EJA da yay nlanm fl olan orijinal flekli dergimizde bas lm flt r. Bu flekilde siz okuyucular m z n bildirgenin orijinal haline ulaflabilmeleri hedeflenmifltir. Tercümeden kaynaklanabilecek her hangi bir hatan n böylece önüne geçilmifl olacakt r. Bunun yan nda arzu eden okurlar m z bu metinin Türkçe çevirisine Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derne i Web sayfas n n http://www.tard.org.tr/tr- TR/?bolum=helsinki adresinden ulaflabilirler. Bu vesile ile hasta güvenli i ve anestezi konusunu siz okurlar m z n görüfllerine de açma f rsat bulmufl oluyoruz. Konu hakk ndaki katk ve görüfllerinizi paylaflman z umudu ile sayg lar sunuyorum. Prof. Dr. Oya Özatamer Anestezi Dergisi Editörü viii

ANESTEZ DERG S Journal of Anesthesia ISSN 1300-0578 YAYIN HAKKI DEV R FORMU Makale bafll............... Yukar da bafll belirtilen makalemiz daha önce yay nlanmas ve/veya de erlendirilmesi için herhangi baflka bir dergiye ve/veya yay nevine gönderilmemifl, ya da daha önce k smen veya tamamen yay nlanmam flt r. Afla da ad -soyad ve imzalar olan yazarlar, makaleyi Anestezi Dergisi yaz m kurallar do rultusunda düzenleyerek son halini okumufl ve yay n hakk n Anestezi Dergisi ne devrettiklerini onaylam fllard r. Yazarlar (makalede belirtilen s ra ile) ADI-SOYADI MZA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. YAZIfiMA ADRES : Ad -Soyad :... Adres :... Telefon :... Fax :... e-posta :... YAZIfiMA ADRES ANESTEZ DERG S P.K. 33 06591 Cebeci ANKARA e-posta: anestezidergisi@yahoo.com Tel: (312) 5082393 / 5082942 ix

JOURNAL OF ANESTHESIA Journal of Anesthesia ISSN 1300-0578 PUBLICATION RIGHT TRANSFER FORM Title of the Manuscript............... Our manuscript whose title is given above has nor been sent to another journal or printing house in order to be published and/ or evaluated, neither publicated partially or totally. The authors whose name-surname and signature appears below, have edited the manuscript according to the Journal of Anesthesia submission rules and have read the final version of it and aggreed to transfer the publication rights to the Journal of Anesthesia. Authors (according to their order in the manuscript) NAME SURNAME SIGNATURE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. MAIL ADRESS Name surname :... Adress :... Telephone :... Fax :... e-mail :... YAZIfiMA ADRES ANESTEZ DERG S P.K. 33 06591 Cebeci ANKARA e-posta: anestezidergisi@yahoo.com Tel: (312) 5082393 / 5082942 x

Anestezi Dergisi 2010; 18 (4): 183-188 Mellin-Olsen et al: The Helsinki Declaration on Patient Safety in Anaesthesiology SPECIAL ARTICLE THE HELSINKI DECLARATION ON PATIENT SAFETY IN ANAESTHESIOLOGY Jannicke Mellin-Olsen, Sven Staender, David K. Whitaker and Andrew F. Smith Anaesthesiology, which includes anaesthesia, perioperative care, intensive care medicine, pain therapy and emergency medicine, has always participated in systematic attempts to improve patient safety. Anaesthesiologists have a unique, crossspecialty opportunity to influence the safety and quality of patient care. Past achievements have allowed our specialty a perception that it has become safe, but there should be no room for complacency when there is more to be done. Increasingly older and sicker patients, more complex surgical interventions, more pressure on throughput, new drugs and devices and simple chance all pose hazards in the work of anaesthesiologists. In response to this increasingly difficult and complex working environment, the European Board of Anaesthesiology (EBA), in cooperation with the European Society of Anaesthesiology (ESA), has produced a blueprint for patient safety in anaesthesiology. This document, to be known as the Helsinki Declaration on Patient Safety in Anaesthesiology, was endorsed by these two bodies together with the World Health Organization (WHO), the World Federation of Societies of Anaesthesiologists (WFSA), and the European Patients Federation (EPF) at the Euroanaesthesia meeting in Helsinki in June 2010. The Declaration represents a shared European view of that which is worthy, achievable, and needed to improve patient safety in anaesthesiology in 2010. The Declaration recommends practical steps that all anaesthesiologists who are not already using them can successfully include in their own clinical practice. In parallel, EBA and ESA have launched a joint patient safety task-force in order to put these recommendations into practice. It is planned to review this Declaration document regularly. Eur J Anaesthesiol 2010;27:592 597 KEYWORDS: Education, patient safety, perioperative care, standards. INTRODUCTION The notion of nonmalfeasance as one of the guiding ethical principles of medical practice is as old as Hippocrates. However, as possibilities widen and interventions become more powerful, introducing greater complexity into the healthcare process, the potential for harm has increased. Policy-makers, patients, politicians and the news media are no longer content to allow healthcare professionals to continue to manage the risks alone and without overt control. Patient safety has three components: a set of guiding principles, a body of knowledge and a collection of tools (1). The principles are: the tendency for things to go wrong is both natural and normal, rather than an opportunity to find someone to blame; safety can be improved by analysing errors and critical incidents, rather than pretending they have not happened; and humans, machines and equipment are all part of a system, the component parts of which interact to make the system safe or unsafe. Knowledge is largely taken from other safetycritical, high-reliability industries such as mass transportation and nuclear power (2) and includes an understanding of how accidents arise and how they can be prevented. Finally, the tools include critical incident reporting (3 5), checklists (6), safe system design, communication protocols 7 and systematic analysis of risks (8). Morbidity and mortality in medicine Medical errors cause death and disability (9,10), and recently a number of studies have tried to quantify the scale of that problem. In a systematic review examining more than 70 000 records of a general patient-population, the overall incidence of in-hospital adverse events was 9.2%, of which 43.5% were thought to be preventable (11). More than half (56.3%) of these patients experienced none or only minor disability; however, 7.4% of the events were lethal. The majority of the events were surgery-related (39.6%) or medication-related (15.1%). Morbidity and mortality in anaesthesiology With regard to risks that are directly related to anaesthesiology, surrogates of safety must be considered. Before 1980, in an era that predates the widespread use of pulse oximetry and capnography, anaesthesia-related mortality rates were estimated between about 1 : 2500 and 1 : 5000.12 16 It has not been formally proven that the introduction of these new monitoring devices has had a beneficial effect on morbidity or mortality, but nevertheless the decrease in the rate of anaesthesia-related cardiac arrests, mainly related to respiratory causes, from2.1 to 1.0 per 10 000 anaesthetics over a 20-year period from 1969 to 198817 supports this assumption. 183

Anestezi Dergisi 2010; 18 (4): 183-188 Mellin-Olsen et al: The Helsinki Declaration on Patient Safety in Anaesthesiology During the last decade, mortality rates in anaesthesia have been reported from France, the Netherlands, the United States and Australia. 18 20 In the Netherlands, Arbous et al. 18 found that, between 1995 and 1997, the incidence of anaesthesia-related deaths within 24 h of a procedure was 0.14 per 100 000 procedures (8.8 per 100 000 for only partly anaesthesia-related deaths). In France, Lienhart et al. 19 reported that, in 1999, anaesthesiarelated in-hospital mortality rate was 0.7 per 100 000 and partially anaesthesia-related death rate was 4.7 per 100 000; 42% of deaths occurred within 24 h of the procedure. These rates were even lower for the American Society of Anesthesiology (ASA) I patients, in whom mortality solely or partially related to anaesthesia was found to be 0.4 per 100 000. 19 The study from Australia corroborates these findings; Gibbs and Borton 20 found for the period 2000 2002 an anaesthesia-related mortality rate within 24 h of anaesthesia of 0.55 per 100 000. In the United States, between 1999 and 2005, Li et al.21 reported an anaesthesia-related death rate of 1.1 per million population per year and 8.2 per million hospital surgical discharges. The authors estimated that the mortality risk of anaesthesia for surgical inpatients was 0.82 in 100 000 cases, which provides further support for the data from Australia and Europe. Overall, the mortality risk from complications and adverse events of anaesthesia today appears to lie at approximately 1 in 100 000 cases for Australia, Europe and the United States. There are several limitations to the measurement of anaesthesia-related mortality because of the loose definition of what is meant when an event is described as solely or only partially related to anaesthesia, and also with such low incidences, the denominator needs to be very large in order to draw meaningful conclusions. Further, in long-term studies, study population, technology and patient care may change, making intrastudy and interstudy comparisons difficult. 22 Despite this, the overall improvement in the anaesthesia-related mortality rates over the years is obvious. The studies can only speculate as to what has been responsible for the improvement seen; better monitoring and equipment, new anaesthetic drugs, better training, availability of recovery room facilities and improved airway management are just a few advances worthy of mention. A surrogate of safety is morbidity data. Studies of anaesthesia-related morbidity show that complications still remain frequent, though deaths solely due to anaesthesia are uncommon. A number of well conducted studies have found an overall incidence of minor anaesthesia-related perioperative events of 18 22%. 23,24 More serious perioperative complications were reported at a rate of 0.45 1.4%, and complications resulting in permanent damage were found at a rate of 0.2 0.6%. 23 These numbers clearly put the low rates of anaesthesia mortality into perspective. In approximate terms, severe perioperative complications with permanent damage occur in 1 per 170 500 patients, whereas anaesthesiarelated death occurs in less than 1 per 100 000 patients. Adverse events that do not cause the patient any harm are much more common, but the exact numbers are unknown due to lack of a denominator. 25 These undesirable events should be prevented not only because they may represent poor care in themselves, but also because such events have been linked to subsequent, more serious intraoperative and postoperative problems. 26 Undesirable events should be investigated and analysed in order to learn why they happened and how they can be prevented from happening again. 27 Patient safety in anaesthesiology Since the very beginning, anaesthesiology has participated in systematic attempts to improve patient safety; 28 for example, in the setting of standards for colour codes of medical gas cylinders as early as 1932. 29 This important fact brings two equally important consequences. First, it is the duty of anaesthesiologists to build on their past achievements and not to allow the familiar and comforting image of the specialty as safe to permit complacency. 30 Older and sicker patients, increased pressure on throughput, new drugs and devices and more complex procedures all increase hazards in the anaesthesiologist s work. Second, anaesthesiologists care of patients is not limited to the perioperative period. In most European countries, our specialty is closely involved in intensive care medicine, in which patients are exposed to both similar and additional risks. 31 Anaesthesiologists are also involved in the treatment of acute and chronic pain patients. Finally, critical emergency medicine is another area where anaesthesiologists play an important role. 32 One UK study showed that anaesthesiologists were involved in the care of 60% of hospital inpatients, and this included all clinical specialties when their patients degree of illness became critical. 33 In all these fields, anaesthesiologists share skills and experience to enhance patient safety. Thus, anaesthesiologists have a unique, crossspecialty opportunity to influence safety and quality of patient care. 34 184

Anestezi Dergisi 2010; 18 (4): 183-188 Mellin-Olsen et al: The Helsinki Declaration on Patient Safety in Anaesthesiology The Helsinki Declaration on Patient Safety in Anaesthesiology: a European initiative As a response to this situation and in order to show leadership in such an important area, the European Board of Anaesthesiology (EBA), in cooperation with the European Society of Anaesthesiology (ESA), has developed a Declaration on Patient Safety in Anaesthesiology (see appendix). METHOD Starting in June 2009, the patient safety subcommittee of the EBA consulted widely before writing this document and many individuals and representatives of national societies have been involved in its drafting and development. The ESA scientific programme subcommittee evidence-based practice and quality improvement as well as the patient safety subcommittee were involved from the beginning. The first draft was discussed in a meeting in London with representatives from all over Europe in November 2009. Subsequently, it was ratified by all EBA representatives as well as the ESA Board of Directors. The Declaration in its present form is the result of a consensus between both the ESA Board of Directors and the EBA. THE DECLARATION The Declaration builds on earlier statements about safety and quality of care. 33,35,36 It represents a shared European opinion of what currently is both worthy and achievable to improve patient safety in anaesthesiology in 2010. The Declaration recommends practical steps that all anaesthesiologists who are not already using them should include in their own practice. These are relatively straightforward and, where they are currently being used, have a track record of improving patient safety. All European anaesthesiology institutions are expected to support the WHO Safe Surgery Saves Lives initiative including the Safe Surgery Checklist, where anaesthesiology plays an important role and where other safety recommendations are made. The Declaration was endorsed by the EBA and ESA. It was officially launched at the Euroanaesthesia congress in Helsinki in June 2010 and was subsequently signed by several representatives of European anaesthesiology and other stakeholders [WHO, World Federation of Societies of Anaesthesiologists (WFSA), European Patients Federation (EPF)]. THE WAY FORWARD Other healthcare stakeholders are welcome to endorse the Declaration and to join the EBA and ESA in their initiative in improving patient safety in Europe and beyond. Close cooperation between European organisations will be required to achieve this. A joint EBA and E- SA task force for patient safety (David Whitaker and Guttorm Brattebø representing the EBA and Andrew F. Smith with Sven Staender (chairman) representing the ESA) has recently been launched to develop and support a variety of patient-safety initiatives and support research in that field in order to put the recommendations of the Declaration into practice in Europe. It is planned to review the Declaration document regularly. This consensus statement provides an authoritative document that European anaesthesiologists can present to health authorities, politicians, policy-makers, funders, hospital managers or departmental directors in order to help persuade them to introduce the required safety measures locally and nationally. If this can be achieved, we are convinced that in due course the Declaration may become a tool for continual improvement in standards of patient safety in European anaesthesiology, serving the best interests of our patients. ACKNOWLEDGEMENTS We acknowledge input and support from all members of the European Board of Anaesthesiology (EBA), representing all countries in the European Union (EU) as well as representatives from other European non-eu countries, all members of the European Society of Anaesthesiology (ESA) Board of Directors and the Chairmen of the ESA scientific programme subcommittee evidence- based practice and quality improvement as well as the patient safety subcommittee and the ESA guidelines committee. Travel and accommodation funding for the London 2009 conference was covered by EBA, ESA and several national anaesthesiology societies. From the European Board of Anaesthesiology/UEMS (JM-O), the Patient Safety Committee of the European Board of Anaesthesiology (D- KW), and the Task-Force on Patient Safety of the European Society of Anaesthesiology (SS, AFS) Correspondence to Dr Jannicke Mellin-Olsen, Department of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine, Baerum Hospital, Vestre Viken Health Authority, P.O. Box 83, N-1309 Rud Oslo, Norway E-mail: mellinolsen@gmail.com 185

Anestezi Dergisi 2010; 18 (4): 183-188 Mellin-Olsen et al: The Helsinki Declaration on Patient Safety in Anaesthesiology REFERENCES 1. Smith AF. Patient safety: people, systems and techniques. Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51 (Suppl 1):51 53. 2. Van der Schaaf TW. Medical applications of industrial safety science. Qual Saf Healthcare 2002; 11:205 206. 3. Staender S, Davies J, Helmreich B, et al. The anaesthesia critical incident reporting system: an experience based database. Int J Med Inf 1997; 47:87 90. 4. Staender S, Kaufmann M, Scheidegger D. Critical incident reporting systems in anaesthesia. In: Vincent Ch, de Mol B, editors. Safety in Medicine. Oxford: Pergamon, Elsevier Science; 2000. pp. 65 82. 5. Smith AF, Mahajan RP. National critical incident reporting: improving patient safety. Br J Anaesth 2009; 103:623 625. 6. Winters BD, Gurses AP, Lehmann H, et al. Clinical review: checklists translating evidence into practice. Crit Care 2009; 13:210. 7. Smith AF, Pope C, Goodwin D, Mort M. Interprofessional handover and patient safety in anaesthesia: observational study of handovers in the recovery room. Br J Anaesth 2008; 101: 332 337. 8. Vincent C, Taylor-Adams S, Chapman EJ, et al. How to investigate and analyse clinical incidents: clinical risk unit and association of litigation and risk management protocol. BMJ 2000; 320:777 781. 9. An organisation with a memory. Department of Health, United Kingdom. 13.6.2000. http://www.dh.gov.uk/en/publicationsandstatistics/publications/publicationspolicyandguidance/ DH_4065083. [Accessed 8 April 2010]. 10. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human: building a safer health system. The Institute of Medicine report on medical error. The Institute of Medicine. Washington, DC: National Academy Press; 1999. 11. de Vries EN, Ramrattan MA, Smorenburg SM, et al. The incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic review. Qual Saf Healthcare 2008; 17:216 223. 12. Clifton BS, Hotten WI. Deaths associated with anaesthesia. Br J Anaesth 1963; 35:250 259. 13. Harrison GG. Death attributable to anaesthesia. A 10-year survey (1967 1976). Br J Anaesth 1978; 50:1041 1046. 14. Hovi-Viander M. Death associated with anaesthesia in Finland. Br J Anaesth 1980; 52:483 489. 15. Marx GF, Mateo CV, Orkin LR. Computer analysis of postanesthetic deaths. Anesthesiology 1973; 39:54 58. 16. Schapira M, Kepes ER, Hurwitt ES. An analysis of deaths in the operating room and within 24 h of surgery. Anesth Analg 1960; 39:149 157. 17. Keenan RL, Boyan CP. Decreasing frequency of anesthetic cardiac arrests. J Clin Anesth 1991; 3:354 357. 18. Arbous MS, Grobbee DE, van Kleef JW, et al. Mortality associated with anaesthesia: a qualitative analysis to identify risk factors. Anaesthesia 2001; 56:1141 1153. 19. Lienhart A, Auroy Y, Pequignot F, et al. Survey of anesthesia-related mortality in France. Anesthesiology 2006; 105:1087 1097. 20. Gibbs N, Borton CL. Safety of anaesthesia in Australia. A review of anaesthesia related mortality 2000 2002. Australian and New Zealand College of Anaesthetists. http://www.anzca.edu.au/resources/ professional-documents/professional-standards/ps7.html. [Accessed 8 April 2010]. 21. Li G, Warner M, Lang BH, et al. Epidemiology of anesthesia-related mortality in the United States, 1999 2005. Anesthesiology 2009; 110:759 765. 22. Lagasse RS. Anesthesia safety: model or myth? A review of the published literature and analysis of current original data. Anesthesiology 2002; 97:1609 1617. 23. Bothner U, Georgieff M, Schwilk B. Building a large-scale perioperative anaesthesia outcome-tracking database: methodology, implementation, and experiences from one provider within the German quality project. Br J Anaesth 2000; 85:271 280. 24. Fasting S, Gisvold SE. Statistical process control methods allow the analysis and improvement of anesthesia care. Can J Anaesth 2003; 50:767 774. 25. Thomas AN, Pilkington CE, Greer R. Critical incident reporting in UK intensive care units: a postal survey. J Eval Clin Pract 2003; 9:59 68. 26. Boelle PY, Garnerin P, Sicard JF, et al. Voluntary reporting system in anaesthesia: is there a link between undesirable and critical events? Qual Healthcare 2000; 9:203 209. 27. Catchpole K, Bell MD, Johnson S. Safety in anaesthesia: a study of 12,606 reported incidents from the UK National Reporting and Learning System. Anaesthesia 2008; 63:340 346. 28. Gaba DM. Anaesthesiology as a model for patient safety in healthcare. BMJ 2000; 320:785 788. 29. Boulton TB. The Association of Anaesthestists of Great Britain and Ireland 1932 1992 and The Development of the Specialty of Anaesthesia. Sixty years of progress and achievement in the context of Scientific, political and social change. London, UK: the Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland; 1999. pp. 59 60. 30. Smith AF, Goodwin D, Mort M, Pope C. Adverse events in anaesthetic practice: qualitative study of definition, discussion and reporting. Br J Anaesth 2006; 96:715 721. 31. Moreno RP, Rhodes A, Donchin Y. Patient safety in intensive care medicine: the Declaration of Vienna. Intensive Care Med 2009; 35:1667 1672. 32. De Robertis E, Tomins P, Knape H. Anaesthesiologists in emergency medicine: the desirable manpower. Eur J Anaesthesiol 2010; 27:223 225. 33. Smith A. Audit commission tackles anaesthetic services. BMJ 1998; 316:3 4. 34. Jorm C. Patient safety and quality: can anaesthetists play a greater role? Anaesthesia 2003; 58:833 834. 35. Vimlati L, Gilsanz F, Goldik Z. Quality and safety guidelines of postanaesthesia care: Working Party on Post Anaesthesia Care (approved by the European Board and Section of Anaesthesiology, Union Europeenne des Medecins Specialistes). Eur J Anaesthesiol 2009; 26:715 721. 36. Staender SE. Patient safety in anesthesia. Minerva Anestesiol 2010; 76:45 50. 186

Anestezi Dergisi 2010; 18 (4): 183-188 Mellin-Olsen et al: The Helsinki Declaration on Patient Safety in Anaesthesiology APPENDIX Helsinki Declaration on Patient Safety in Anaesthesiology BACKGROUND Anaesthesiology shares responsibility for quality and safety in Anaesthesia, Intensive Care, Emergency Medicine and Pain Medicine, including the whole perioperative process and also in many other situations inside and outside the hospital where patients are at their most vulnerable. Around 230 million patients undergo anaesthesia for major surgery in the world every year. Seven million develop severe complications associated with these surgical procedures from which one million die (200,000 in Europe). 1 All involved should try to reduce this complication rate significantly. Anaesthesiology is the key specialty in medicine to take up responsibility for achieving the goals listed below which will notably improve Patient Safety in Europe. HEADS OF AGREEMENT We, the leaders of societies representing the medical speciality of anaesthesiology, met in Helsinki on 13 June 2010 and all agree that: Patients have a right to expect to be safe and protected from harm during their medical care and anaesthesiology has a key role to play improving patient safety perioperatively. To this end we fully endorse the World Federation of Societies of Anaesthesiologists International Standards for a Safe Practice of Anaesthesia. 2 Patients have an important role to play in their safe care which they should be educated about and given opportunities to provide feedback to further improve the process for others.3,4 The funders of healthcare have a right to expect that perioperative anaesthesia care will be delivered sa fely and therefore they must provide appropriate resources. Education has a key role to play in improving patient safety, and we fully support the development, dissemination and delivery of patient safety training. 5 Human factors play a large part in the delivery of safe care to patients, and we will work with our surgical, nursing and other clinical partners to reliably provide this. 6 Our partners in industry have an important role to play in developing, manufacturing and supplying safe drugs and equipment for our patients care. Anaesthesiology has been a key specialty in medicine leading the development of patient safety. We are not complacent and know there are still more areas to improve through research and innovation. 7 No ethical, legal or regulatory requirement should reduce or eliminate any of the protections for safe care set forth in this Declaration. PRINCIPAL REQUIREMENTS Today we pledge to join with the European Board of Anaesthesiology (EBA) in declaring the following aims for improving Patient Safety in Europe. Close cooperation between European organisations will be required to achieve these goals, for which the input and efforts of the European Society of Anaesthesiology (ESA) will be instrumental: 1. All institutions providing perioperative anaesthesia care to patients (in Europe) should comply with the minimum standards of monitoring recommended by the EBA both in operating theatres and in recovery areas. 8 2. All such institutions should have protocols 2,9 and the necessary facilities for managing the following Preoperative assessment and preparation Checking Equipment and drugs Syringe labelling Difficult/failed intubation Malignant hyperpyrexia Anaphylaxis Local anaesthetic toxicity Massive haemorrhage Infection control Postoperative care including pain relief 3. All institutions providing sedation to patients must comply with anaesthesiology recognised sedation standards for safe practice. 10 14 4. All institutions should support the WHO Safe Surgery Saves Lives initiative and Checklist. 15 5. All departments of anaesthesiology in Europe must be able to produce an annual report of measures taken and results obtained in improving patient safety locally. 6. All institutions providing anaesthesiological care to patients must collect the required data to be able to produce an annual report on patient morbidity and mortality. 7. All institutions providing anaesthesiological care to patients must contribute to the recognised national or other major audits of safe practice and critical incident reporting systems. Resources must be provided to achieve this. 187

Anestezi Dergisi 2010; 18 (4): 183-188 Mellin-Olsen et al: The Helsinki Declaration on Patient Safety in Anaesthesiology CONCLUSION This declaration emphasises the key role of anaesthesiology in promoting safe perioperative care. CONTINUITY We invite anyone involved in healthcare to join us and sign up to this declaration. We will reconvene to annually review our progress to implement this declaration. SIGNED Dr. Jannicke Mellin-Olsen, President, European Board of Anaesthesiology/ UEMS Prof. Paolo Pelosi, President, European Society of Anaesthesiology Prof. Hugo Van Aken, Chairperson, National Anaesthesia Societies Committee on behalf of the ESA Member Societies REFERENCES 1. Weiser TG, Regenbogen SE, Thompson KD, et al. An estimation of the global volume of surgery: a modelling strategy based on available data. Lancet 2008; 372:139 144. 2. World Federation of Societies of Anaesthesiologists. International Standards for a Safe Practice of Anaesthesia; 2008. http:// anaesthesiologists.org/en/safety/2008-international-standardsfor-asafepractice- of-anaesthesia.html. [Accessed 8 April 2010]. 3. Peat M, Entwistle V, Hall J, et al. Scoping review and approach to appraisal of interventions intended to involve patients in patient safety. J Health Serv Res Policy 2010; 15 (Suppl 1):17 25. 4. Davis RE, Jacklin R, Sevdalis N, Vincent CA. Patient involvement in patient Safety: what factors influence patient participation and engagement? Health Expect 2007; 10:259 267. 5. Staender SE. Patient safety in anesthesia. Minerva Anestesiol 2010; 76:45 50. 6. Reason J. Human error. Cambridge: Cambridge University Press; 1990. 7. Gaba DM. Anaesthesiology as a model for patient safety in healthcare. BMJ 2000; 320:785 788. 8. Mellin-Olsen J, O Sullivan E, Balogh D, et al. Guidelines for safety and quality in anaesthesia practice in the European Union. Eur J Anaesthesiol 2007; 24:479 482. 9. Vimlati L, Gilsanz F, Goldik Z. Quality and safety guidelines of postanaesthesia care: Working Party on Post Anaesthesia Care (approved by the European Board and Section of Anaesthesiology, Union Europeenne des Medecins Specialistes). Eur J Anaesthesiol 2009; 26:715 721. 10. American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists. Practice guidelines for sedation and analgesia by nonanesthesiologists. Anesthesiology 2002; 96:1004 1017. 11. Gisvold SE, Raeder J, Jyssum T, et al. Guidelines for the practice of anesthesia in Norway. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 942 946. 12. SIAARTI Study Group for Safety in Anesthesia and Intensive Care. Recommendations for anesthesia and sedation in nonoperating room locations. Minerva Anestesiol 2005; 71:11 20. 13. Cote CJ, Wilson S. Guidelines for monitoring and management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures: an update. Paediatr Anaesth 2008; 18:9 10. 14. Knape JT. The impact of the European guidelines for sedation by nonanaesthesiologists for gastroenterology practice. J Gastrointestin Liver Dis 2007; 16:429 430. 15. Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med 2009; 360:491 499. 188

Anestezi Dergisi 2010; 18 (4): 189-193 Ökten et al: Cardiotoxicity of bupivacaine DERLEME BUP VAKA N KARD YOTOKS S TES NE DERECE ÖNEML D R? Feyhan ÖKTEN, Menekfle HASDO AN, Ayflegül TARHAN Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal, ANKARA ÖZET Bupivakain uzun etki süresi ve kaliteli anestezi ve analjezi yaratmas nedeniyle anestezi prati inde yayg n olarak kabul görmüfltür ve günümüzde halen yayg n olarak kullan lmaktad r. Ancak ilk kez 1979 y l nda olmak üzere geçmiflten bugüne kadar çok say da bupivakaine ba l toksisite olgular bildirilmifltir. Anestezinin her alan nda oldu u gibi rejyonal anestezideki geliflmelere parelel olarak lokal anestezikler için de ideal ajan bulma çabalar devam etmektedir. Biliyoruz ki ideal lokal anestezik ajan n özellikleri aras nda yanl fl uygulamalar sonucu ortaya ç kan yan etkilerin en aza indirilmifl olmas flartt r. Bu derlemede halen kullanmakta oldu umuz lokal anesteziklerin toksisite aç s ndan art lar n n ve eksilerinin de erlendirilmesi amaçlanm flt r. ANAHTAR KEL MELER: Toksisite; Anestezi, Lokal; Bupivakain; Levobupivakain; Ropivakain. SUMMARY WHAT IS THE IMPORTANCE OF BUPIVACAINE CARDIOTOXICITY Bupivacaine is a well known and widely used local anesthetic due to its long acting effect, and high quality of anesthesia and analgesia. However, since 1979 a great number of bupivacaine toxicity cases have been reported. The efforts to find the ideal local anesthetics are ongoing to progres paralel with developments in the regional anesthesia likewise in all fields of anesthesia. It is well known that a low side effect incidence during incorrect administrations of local anesthetics is mandatory for a ideal local anesthetic. The aim of this review was to evaluate the positive and negative aspects of local anesthetics regarding to the toxicity. KEYWORDS: Toxicity; Anesthesia, Local; Bupivacaine; Levobupivacaine; Ropivacaine. G R fi Son 20 y lda rejyonal anestezi teknikleri anestezi prati inin önemli bir parças haline gelmifl, eriflkin ve pediyatrik yafl grubunda hem anestezi hem de postoperatif analjezide yayg n flekilde tercih edilir olmufltur. Rejyonal anestezi tekniklerindeki geliflmeler ve daha uzun etki süreli lokal anesteziklerin sentezlenmesi, periferik sinir stimülatörlerinin kullan ma girmesi, ayr ca ultrasonografinin ve böylece sinir dokusunun görüntülenmesinin anestezi prati ine girmesi rejyonal anestezi tekniklerinin daha yayg n bir biçimde kullan lmas na ve sonuç olarak lokal anestezik toksisitesine ba l istenmeyen olaylar n daha s k görülmesine neden olmufltur. Rejyonal anestezi prati inde tercih edilen lokal anestezikler genellikle amid tipi olup bu ajanlar potent sodyum kanal blokaj ile etkin aksonal impuls iletim blo u yapmaktad rlar. Bu ajanlardan ilk sentezleneni, uzun etki süresi ve yüksek potensi ile genifl kullan m alan bulmufl olan bupivakaindir. Daha sonra s ras ile ropivakain ile levobupivakain kullan ma girmifltir. Bu ajanlar n tümü özellikle periferik sinir bloklar nda ve epidural anestezi ve analjezide yüksek dozda kullan lmakta ve sonuçta lokal ve sistemik toksisite geliflebilmektedir. Gerçekten de lokal anesteziklerin lokal ve rejyonal anestezide yüksek dozda kullan lmas n n ya da yanl fll kla damar içine veya intratekal verilmesinin toksik reaksiyonlar için risk oluflturdu u bilinmektedir. Kazara lokal anestezi in dolafl ma yüksek dozda verilmesi ile lokal anestezik toksisitesi geliflir ve hedef organ genellikle santral sinir sistemi (SSS) ve kardiyovasküler sistemdir (KVS). Genellikle kardiyovasküler sistemden ziyade primer olarak santral sinir sistemi lokal anestezik etkisine karfl daha hassast r ve bu nedenle bafl dönmesi ve tinnutus gibi SSS bulgular KVS bulgular ndan önce ortaya ç kar. Kardiyovasküler toksisitenin ilk belirtileri SSS eksitasyon faz ile ilintilidir ve sempatik sinir sistemi aktivasyonu ile ortaya ç kmaktad r. Daha sonra plazma lokal anestezik konsantrasyonu art fl ile birlikte aritmi ve derin kardiyovasküler kollapsa kadar ilerleyen döneme girilir. Asl nda her üç uzun etkili ajan da intravenöz yüksek dozda verildi inde doz ba ml uzam fl kardiyak depresyona neden olur. Ancak lokal anesteziklerin kazara yüksek dozda verilmesi son y llarda çok azalm flt r ve % 0,2-0,01 oran nda görüldü ü bildirilmektedir (1). 189

Anestezi Dergisi 2010; 18 (4): 189-193 Ökten ve ark: Bupivakain kardiyotoksisitesi Lokal anesteziklere ba l kardiyak toksisite, diyastolde kal c ve uzam fl sodyum kanallar n n blokaj ile ortaya ç kar ve genifllemifl QRS kompleksi, uzam fl iletim zaman, uzam fl PR aral, AV blok ve reenteri mekanizmas yla geliflmifl tehlikeli aritmilere yatk nl k ile beraberdir. Ayr ca bu ajanlar kardiyak hücrelerdeki mitokondriyal metabolizmay ve böylece inotropik etkiyi de ifltirme ile kardiyak toksisite oluflturmaktad rlar. Böylece kardiyak indekste, ortalama arter bas nc nda, kalp h z nda ve sol ventrikül at m ifli indeksinde azalma ile sonuçta kardiyak arrest geliflmesi ile hastalar kaybedilebilmektedir (2). Ayr ca lokal anestezikler potasyum kanallar n n iletimi üzerine de etkilidir ki, QTc intervalini artt r r ve sonuçta inaktive durumdaki sodyum kanal blo unu artt r rlar. Bupivakainin levorotator izomeri, dekstrorotatorundan 7 kat daha az potasyum kanal blokaj yapar. Ayr ca bupivakain hem levobupivakainden hem de ropivakainden kardiyak K_ATP (adenozin trifosfat sensitif potasyum) kanallar üzerine daha fazla etkilidir (1). Kardiyak kontraktilite üzerindeki inhibisyon, lipitte eriyebilirlik ve lokal anestezi in sinir blo u etki gücü ile de ilgilidir. Üç lokal anestezi in kardiyotoksik etki güçleri aç s ndan s raland nda ropivakain < S ropivakain < rasemik bupivakain < R+bupivakain olarak belirlenmifltir (1). Lokal anesteziklerin toksisite yapan dozlar birçok faktörden etkilenir ve ilac n verilifl yolu ve h z çok önemlidir. Gerçektende ayn dozu yavafl vermek toksisite oluflumunu zorlaflt rmaktad r. Lokal anestezik toksisite çal flmalar genellikle hayvanlar üzerinde yap lmakta ve koyunlar, fareler ve tavflanlarda yap lan hayvan çal flmalar n insana uyarlamak çok zor gibi görünmektedir. Toksisite çal flmalar n insanda yapmak ise etik de ildir. Bu nedenle lokal anesteziklerin toksik etkileri ile ilgili insan çal flmalar gönüllüler üzerinde ve toksisite s n r - na kadar doz verilerek yap labilmifltir (3). Bupivakain amino-amid yap l bir lokal anesteziktir ve ilk olarak 1957 y l nda Ekenstam (4) taraf ndan sentez edilmifl olup, yüksek lipit çözünürlü e sahip rasemik bir solüsyondur. Bupivakain uzun etki süresi ve anestezi kalitesinin iyi olmas nedeniyle anestezi prati inde yayg n olarak kabul görmüfltür ve günümüzde halen yayg n olarak kullan lmaktad r. Ancak bupivakaine ba l kardiyotoksisite ve buna ba l a r intoksikasyon bulgular ilk kez 1979 y l nda bildirilmifltir (5). Bu araflt r c intravenöz yoldan yanl fll kla bupivakain ve etidokain verilmesiyle geliflen 6 toksisite vakas bildirmifltir. Bu bildirilerden sonra FDA % 0,75 lik konsantrasyonda bupivakainin özellikle obstetrik hastalarda kullan m n yasaklam flt r. Neden olarak da bupivakainin kardiyak toksisitesinin geri dönüflünün di er lokal anesteziklere göre uzun olmas n göstermifltir. Önlem olarak ise epidural bupivakaini yavafl ve fraksiyone dozlar halinde uygulanmas n, test dozu verilmesini ve daha düflük konsantrasyonda uygulanmas n önermifltir. Davis ve De Jong (6) taraf ndan bupivakainin kardiyak reseptörlerden ayr lmas n n lidokaine göre on kez daha uzun oldu u bildirilmifltir. Bupivakainin uzun süreli ve geriye dönüflü zor kardiyotoksisitesi görüldükten sonra uzun etkili lokal anesteziklerin kardiyotoksisiteleri üzerinde araflt rmalar yo unlaflm fl ve daha az kardiyotoksik ajanlar sentez edilmeye çal fl lm fl ve bu ba lamda ropivakain ve levobupivakain piyasaya ç kar lm flt r. Royse Colin ve ark. (7) 2005 y - l nda ropivakainin kardiyak kontraktilite üzerine etkisini araflt ran çal flmalar nda bu ajan n düflük kardiyotoksik etkili oldu unu göstermifllerdir. Bupivakain, levobupivakain ve ropivakainden sonra geliflen kardiyak toksisite yapan kümülatif dozlar ölçüldü ünde levobupivakain ve ropivakainde toksisite yapan dozlar, bupivakaine göre belirgin derecede yüksek ölçülmüfl ve ropivakain uygulananlarda resüsitasyon s - ras nda daha az adrenalin kullan ld gözlenmifltir (8). Sa l kl gönüllülerde yap lan di er bir çal flmada ropivakain ve levobupivakainin intravenöz uygulamas ndan sonra kardiyak etkileri karfl laflt r ld nda temel kardiyak göstergeler üzerine etki aç s ndan fazla bir fark görülmemifltir (3). Feldman ve ark. (9) bupivakain ve ropivakainin nöbet oluflturan dozlar n n birbirinden çok farkl olmad - n ortaya koymufl olmalar na ra men di er araflt rmac - lar hayvan modellerinde konvülziyon için gereken dozun ropivakainde bupivakaine göre 1,5 ile 2,5 kat daha yüksek oldu unu göstermifllerdir (10,11). Bupivakain dekstro R(+) ve levo L(-) rotator olmak üzere iki izomerden oluflmufltur. Son zamanlara kadar bu rasemik kar fl m her enantiyomerin her birinden % 50 olmak üzere olarak piyasaya sürülmüfltür. 1972 den önceki deliller levo izomerin daha az toksik oldu unu göstermekteydi. Levobupivakain ve farmakolojik özellikleri son y llarda daha fazla çal flmaya konu olmufltur. Baz hayvan modellerinde levobupivakainin letal dozunun rasemik kar fl mdan 1,6 kez daha fazla oldu u gösterilmifltir. nsanlarda levobupivakainin klasik rasemik kar fl m intoksikasyonundan, negatif inotrop etki ve uzam fl PR ve QT intervali oluflturmada daha az potent oldu u bildirilmektedir. Ayr ca bu yeni ajan n rasemik bupivakainle eflit potensde analjezi oluflturmas na ra men daha az motor blok yapt da gösterilmifltir. Yeni sentezlenen lokal anestezikler bupivakaine benzer analjezik potense sahip olmalar na ra men, daha az motor blok yapmakta 190

Anestezi Dergisi 2010; 18 (4): 189-193 Ökten et al: Cardiotoxicity of bupivacaine rejyonal anestezi s ras nda istenmeyen intravenöz enjeksiyon olufltu unda bupivakaine benzer biçimde levobupivakain kullan m s ras nda da çok dikkatli olunmas gerekti ini göstermektedir. Gerçektende ropivakain, bupivakaine göre daha az kardiyotoksik kabul edildi i halde Satsumae ve ark. (15) brakial pleksus uygulamas nda 300 mg ropivakain uygulad ktan sonra konvülziyon geçiren bir olgu bildirmifllerdir. Hasta, naviküler kemikde k r k nedeniyle elektif cerrahi planlanan, öz geçmiflinde 3 yafl nda febril atefl hikayesi olan ve düzenli olarak alkol alan 18 yafl nda bir erkek olarak tan mlanm fl. Blok s ras nda iki kez 20 ml % 0,75 lik ropivakain kullan lm fl ve 20 dakika sonra grand mal nöbetle birlikte hastan n solunumu durmufl ve bilinci kapanm fl. Ancak yukar da say lan tüm bulgular baflar yla tedavi edilmifl. Ropivakainin sistemik toksisite efli inin bupivakainden daha yüksek oldu u bilinmektedir. Ancak bu vakada gerekenden çok yüksek dozda lokal anestezik uyguland düflünülmüfltür. Raeder ve ark. n n (16) yapt klar genifl klinik araflt rmada ise bu dozda ropivakainin brakial pleksusta baflar yla uyguland ortaya koyulmufltur. Yazarlar, Satsumae ve ark. n n (15) grand mal konvülziyon tan mlad klar hastan n yüksek doz lokal anestezi e bu oranda hassas olmas n çocukluk ça nda geçirdi i febril konvülziyon hikayesine ba lam fllard r. Gerçektende bugüne kadar ropivakainin eriflkinde yanl fll kla damar içine verilmesiyle say - s z SSS toksisitesi bildirilirken sadece 2 vakada kardiyak toksisite bildirildi i görülmektedir (13). Santos ve ark. (10) do umda lokal anestezik toksisitesinin artmad n göstermifllerdir. Bu ba lamda Beilin ve ark. (17) do umda epidural analjezi amac yla uygulanan ropivakain ve bupivakaini birbiri ile karfl laflt rm fl ve ropivakain ve bupivakain toksisitesi aras ndaki fark n minimal oldu unu, her iki ajan n da düflük konsantrasyonlarda kullan lmas durumunda oldukça güvenilir oldu unu bildirmifllerdir. Sonuç olarak do um analjezisinde zaten yüksek konsantrasyonlara gerek olmad n ve ropivakain ve bupivakain kullan m n n yeterli anne memnuniyeti ile birlikte düflük yenido an yan etki insidans oluflturdu unu söylemek mümkündür. Ayn çal flmada APGAR skorlar ilk 5 dakikada birbirine benzer, resüsitasyon ihtiyac ise her iki ajanla düflük bulunmufltur. Ancak bu çal flmada ropivakainin bupivakaine göre 10 kat pahal oldu u ve bununda toplam y ll k do um analjezisinde çok fazla maliyete neden olaca, bu nedenle düflük dozda bupivakainin ropivakaine k yasla daha fazla tercih edilebilecek ajan oldu u bildirilmifltir. Bupivakain ve ropivakainin kardiyak etkilerinin karfl laflt r ld tavflan, koyun, fareler üzerinde gerçeklefltirilen çal flmalarda, ropivakainin bupivakaine göre kardive bunun yan s ra periferik sinir bloklar nda epidural yüksek doz uygulamada daha az kardiyovasküler ve santral sinir sistemi toksisitesi oluflturmaktad r (2). Valenzuela ve ark. n n (12) Gine domuzlar n n ventriküler miyozitlerinde yapt klar çal flmada bupivakainin S(-) izomerinin R(+) izomerine göre kardiyak sodyum kanallar na daha az afinitesi olmas nedeniyle daha az kardiyotoksik etkisi oldu u gösterilmifltir. Lokal anestezikler plazmada esas olarak alfa-1 asit glikoproteine (A1AGP) ba lanmaktad r. Proteine ba lanma lidokainde % 65 iken uzun etkili ajanlarda (bupivakain, levobupivakain, ropivakain) bu oran % 95 lere ç kmaktad r. Alfa-1 asit glikoprotein akut faz proteinidir ve inflamatuar reaksiyon gelifliminde miktar n n artt bilinmektedir. Yenido an ve infantlarda eriflkine oranla bu proteinlerin düzeyi düflük oldu undan serbest fraksiyon az olmakta ve toksisite flans eriflkine göre daha fazla olmaktad r (13). Ayr ca çocuklarda lokal ve rejyonal teknikler genel anestezi ya da derin sedasyon alt nda yap ld ndan lokal anestezik ajan n intravenöz olarak enjekte edildi ini ve dolay s yla toksik etkinin bulgular n saptamak zordur ve bu nedenle EKG monitorizasyonunun eriflkin hastadan daha dikkatli ve detayl bir biçimde yap lmas gerekir. Anestezi prati inde uzun etkili lokal anesteziklerin k sa etkili olanlar ile kar fl m n n kullan lmas ço unlukla tercih edilen bir yöntemdir. Böylece etkinin bafllama süresinin daha h zl olmas sa lan rken uzun süreli bir blok oluflturulmaya çal fl lmaktad r. Bupivakainin, özellikle periferik sinir bloklar nda lidokain ile birlikte kullan m tercih edilmektedir. Bupivakain, lidokainin tersine kardiyak sodyum kanallar na h zl girmekte ancak diyastolde ve yavafl flekilde sodyum kanallar ndan ayr lmaktad r. Son zamanlarda baz yay nlarda lidokainin reseptör düzeyinde bupivakainle yer de ifltirdi i bildirilmifltir. Bu bilgiden yola ç karak baz araflt r c lar bupivakain toksisitesinin tedavisinde lidokainin kullan labilece ini düflünmüfllerdir. Ancak bu çal flmalar izole hayvan kalbinde gerçeklefltirilmifl olup bunun insan kalbinde ne derece do rulanabilece i bilinmemektedir. Bu ba lamda Kr kava ve ark. (14) izole rat kalbinde gerçeklefltirdikleri çal flmalar nda yüksek doz bupivakain verilen rat kalbinde beraberinde lidokain bulunmas n n etkilerini araflt rm fllar ve kar fl m uygulaman n tek bafl - na bupivakain uygulamas na k yasla bir dereceye kadar QRS intervali uzamas ile saptanan ventriküler ileti parametrelerini bozdu u sonucuna varm fllard r. Udelsmann ve ark. n n (2) domuzlarda yapt klar çal flman n sonucu olarak yüksek doz levobupivakainin intravenöz enjekte edildi inde rasemik bupivakainden daha çok toksik oldu u bildirilmifltir. Bu sonuç, lokal ve 191

Anestezi Dergisi 2010; 18 (4): 189-193 Ökten ve ark: Bupivakain kardiyotoksisitesi yak etkilerinin minimal oldu u, minimal derecede miyokard depresyonu ve iletim de ifliklikleri yapt ve toksisite ve letal doz geliflmesi için ropivakainin çok daha yüksek dozda kullan lmas gerekti i gösterilmifltir (9,10,18-21). Ayr ca gönüllüler üzerindeki toksik doz çal flmalar nda bupivakain ile çok daha düflük dozda ve düflük plazma konsantrasyonlar nda toksisite oldu u gösterilmifl, ancak sonuçlar çok fazla dramatik bulunmam flt r (22). Son y llarda lokal anesteziklerin kardiyotoksisitesinin tedavisinde lipid solüsyonlar n kullan lmas önerilmektedir. Marwick ve ark. (23) brakial blok s ras nda bupivakainin kazara intravasküler verilmesi sonucunda ortaya ç kan konvülziyon ve asistoli geliflmifl bir olgu sunmufllar ve tedavide % 20 lipid solüsyonu kulland klar n bildirmifllerdir. Bu vakada, lipid uygulamas ndan yaklafl k 40 dakika sonra toksisite tekrarlam fl ancak ilave yeni solüsyon bulunamad ndan hastan n tedavisine inotropik destek ve amiodaron ile devam edilmifltir. Araflt rmac lar, lipid emülsiyonun bupivakain kardiyotoksisitesinde hangi mekanizmayla etkili oldu unun tam olarak anlafl lamad n ve muhtemelen multifaktöriyel oldu unu bildirmifllerdir. ntravenöz uygulanan bupivakainin yar lanma süresi di er lokal anesteziklerden belirgin olarak daha uzundur. Kardiyak arrestten sonraki dönemde ise hepatik perfüzyonun bozulmas ndan sonra bu süre daha fazla uzamaktad r. Bu arada lokal anestezi- in pulmoner uptake i de bozulmaktad r. Lokal anestezik toksisitesinde Büyük Britanya Anestezistler Birli i (AAGBI) % 20 lik lipid emülsiyonunun bafllang çta 1,5 ml kg -1 dozunda kullan m n önermektedir. Dolafl m n geri dönmemesi durumunda ayn dozun 5 dakika aral klar ile tekrarlanabilece i belirtilmektedir. AAGBI lipid emülsiyonun infüzyon h z n ise 0,25-0,5 ml kg -1 dk -1 fleklinde önermektedir. Ayr ca toplam dozun 8 ml kg -1 dozun üzerine ç kmamas gerekti inin alt çizilmifltir. Ancak bu tedaviden sonra serum amilaz n n yükselmesi pankreatik hasara iflaret edebilmektedir. Sonuç olarak, bupivakain uzun etki süresi ve etkin klinik profili ile genifl kullan m alan olan bir lokal anesteziktir. Ancak kardiyotoksisitesine ait vaka bildirimleri üzerine yap lan hayvan deneyleri ve gönüllüler üzerinde yap lan çal flmalarda kardiyotoksisitesi aç k ve net bir flekilde ortaya konmufl ve bu ba lamda yeni jenerasyon lokal anestezikler olan ropivakain ve levobupivakain sentezlenmifltir. Her iki lokal anestezi in de yüksek dozda damar içi enjeksiyonlar n n bupivakain gibi toksisiteye yol açt ancak bunun daha çok SSS toksisitesi fleklinde oldu u ve kardiyak toksisite için daha yüksek plazma dozlar n n gerekti i gösterilmifltir. Bupivakain düflük dozda kullan ld için spinal anestezide güvenilir ve etkin bir ajand r. Ancak yüksek bolus ve infüzyon dozlar n n gerekti i periferik sinir bloklar, epidural anestezi ve analjezide, son y llarda uygulanmaya bafllanan ve postoperatif analjezide etkinli i kan tlanm fl "yara yerine lokal anestezik enjeksiyon ve infüzyonlar nda" toksisite aç s ndan ropivakain ve levobupivakainin tercih edilmesi ak ll ca olacakt r. Ancak maliyet analizi yap ld nda, ropivakain ve levobupivakainin bupivakaine göre maliyetlerinin yüksek oluflu, bu ajanlar n kullan - m n s n rlayan en önemli etken gibi görülmektedir. Yaz flma Adresi: Dr. Feyhan ÖKTEN Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD bni Sina Hastanesi, 3. Kat D Blok S hhiye/ankara Tel: 0 312 5082393 e-posta: feyhanokten@hotmail.com KAYNAKLAR 1. Leone S, Di Cianni, Casati A, Fanelli G. Pharmacology, toxicology, and clinical use of new long acting local anesthetics, ropivacaine and levobupivacaine. Acta Biomed 2008; 79: 92-105. 2. Udelsmann A, Sa Lorena SER, Girioli SU, et al. Hemodynamic effects of local anesthetics intoxication. Experimental study in swine with levobupivacaine and bupivacaine. Acta Cirurgica Brasileira 2008; 23: 55-64. 3. Stewart J, Kellett N, Castro D. The central nervous system and cardiovascular effects of levobupivacaine and ropivacaine in healthy volunteers. Anesth Analg 2003; 97: 412-6. 4. Ekenstam BAF, Egner B, Petterson GN. N-alkyl pyrrolidine and N-alkyl piperidine carboxylic acid amines. Acta Chem Scand 1957; 11: 1183-90. 5. Albright GA. Cardiac arrest following regional anesthesia with etidocaine and bupivacaine. Anesthesiology 1979; 51: 285-7. 6.- 6. Davis NL, De Jong RH. Successful resuscitation following massive bupivacaine overdose. Anesth Analg 1982; 61: 62-4. 7. Royse Colin F, Royse Alistair G. The miocardial and vascular effects of bupivacaine, levobupivacaine, and ropivacaine using pressure volume loops. Anesth Analg 2005; 101: 679-87. 8. Ohmura S, Kawada M, Ohta T, et al. Systemic toxicity and resuscitation in bupivacaine-, levobupivacaine-, or ropivacaine-infused rats. Anesth Analg 2001; 93: 743-8. 9. Feldman HS, Arthur GR, Covino BG. Comparative systemic toxicity of convulsant and supraconvulsant doses of intravenous ropivacaine, bupivacaine and lidocaine in the conscious dog. Anesth Analg 1989; 69: 794-801. 10. Santos AC, Arthur GR, Wlody D, et al. Comparative systemic toxicity of ropivacaine and bupivacaine in nonpregnant and pregnant ewes. Anesthesiology 1995; 82: 734-40. 11. Dony P, Dewinde V, Vanderick B, et al. The comparative toxicity of ropivacaine and bupivacaine at equipotent doses in rats. Anesth Analg 2000; 91: 1489-92. 192