Atriyal Fibrilasyon Ablasyonu: Mortalite Çalışmalarına Nasıl Gelindi?

Atriyal Fibrilasyon Ablasyonu: Mortalite Çalışmalarına Nasıl Gelindi? Dr. Mustafa ÇETİN*, Dr. Alper CEYLAN**, Dr. Zehra GÜVEN ÇETİN*, Dr. Erdem DİKER** *Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kardiyoloji Bölümü, Ankara, Türkiye **Medicana International Hastanesi, Kardiyoloji Bölümü, Ankara, Türkiye ÖZET Atriyal fibrilasyon erişkin popülasyonda en sık görülen uzamış aritmi olup, mortalite ve morbiditeyi önemli ölçüde artırmaktadır. Günümüzde, mortalite dahil olumsuz yan etkilere sahip olmasına rağmen antiaritmik ilaçlar halen en sık tercih edilen tedavi yöntemidir. Son yıllarda, atriyal fibrilasyon tedavisinde kullanılmaya başlanan radyofrekans katater ablasyonu ise hem küratif hem de düşük komplikasyon riskine sahip bir yöntem olarak gözükmektedir. Bu yeni tedavi yönteminin antiaritmik ilaç tedavisine üstün olduğu kontrollü, randomize çalışmalarla gösterilmiştir. Katater ablasyonunun etkinliğini, güvenilirliğini ve mortalite üzerine etkisini daha kapsamlı olarak test eden randomize çalışmalar ise devam etmektedir. Bu çalışmalardan elde edilecek olumlu sonuçlar ile bu tedavi yöntemi sadece seçilmiş hastalarda değil, daha geniş bir hasta popülasyonunda ilk tedavi seçeneği olarak yerini alacaktır. ANAHTAR KELİMELER Atriyal fibrilasyon, ablasyon, mortalite

80 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi Atrial Fibrillation Ablation: How Was the Process Developed Till Mortality Trials? ABSTRACT Atrial fibrillation is the most common sustained arrythmia seen in adult population, with increasing mortality and morbidity. Despite having advers effects including mortality, antiarrythmic drugs are the first treatment strategy, currently. Atrial fibrillation catheter ablation has been appling recently, seems to be curative with low complication risks. Eligibility of this new treatment to antiarrythmic drugs have demonstrated by randomized, controlled trials. Wide randomized trials invastigating the safety, efficacy and effect on mortality of ablation are going on. Atrial fibrillation ablation will become the first choice theraphy for larger population, not only for selected patients with the affirmative results of these trials. KEYWORDS Atrial fibrillation, ablation, mortality İLETİŞİM ADRESİ Dr. Erdem DİKER Medicana International Hastanesi, Kardiyoloji Bölümü, Ankara, Türkiye Giriş Atriyal fibrilasyon (AF) toplumda en sık görülen uzamış aritmidir (1-2). Genel popülasyonun %0,4 ünde, altmış yaş üzeri hastaların %4 ünde, yetmiş yaş üzeri hastaların ise %15 inde görülmektedir (1,2). AF, kardiyak ve tüm nedenlere bağlı morbidite ve mortalitede artışa neden olmaktadır (1). AF de en önemli tedavi hedeflerimiz; sinüs ritmini sağlamak, tromboembolik riski azaltmak, kardiyak performansı ve yaşam beklentisini artırmaktır (3,4). AF de şimdiye kadar denenen tedavi yöntemleri bu hedeflerimizi sağlamada yetersiz kalmıştır. AF ablasyonu ise son yıllarda uygulanmaya başlanan yeni bir tedavi stratejisi olup, bu aritmide kesin tedavi şansını bize sunmaktadır. AF ablasyonu ilk uygulanmaya başladığında semptomatik ve diğer tedavi yöntemlerine dirençli hastalarda son seçenek olarak tercih edilmekte idi. Bugün ise AF ablasyonu deneyimli merkezlerde seçilmiş hastalarda ilk tedavi seçeneği olarak tercih edilmektedir. Sinüs ritminin önemi Son yıllarda AF de tedavi yöntemlerini karşılaştıran geniş çaplı çalışmalar yayımlanmıştır. Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM), Rate Control Versus Electrical Cardioversion for AF (RACE) ve Strategies for Treatment of AF (STAF) çalışmalarında ritm ve hız kontrol stratejileri karşılaştırılmıştır. Mortalite açısından grublar arasında anlamlı fark saptanmamış olup, hız kontrolünün AF tedavisinde yeterli olabileceği sonucuna varılmıştır (5-7). Bununla beraber AF de sinüs ritminin sağlanmasının önemli bir faydasının olmayacağını ve sinüs ritmini sağlayacak tedavi yöntemlerinin araştırılmasının gerek-

Atriyal Fibrilasyon Ablasyonu: Mortalite Çalışmalarına Nasıl Gelindi? 81 siz olacağını düşünmek de doğru olmayacaktır. AFFIRM çalışmasının yapılan bir altgrup analizinde çalışmadaki 3677 hasta retrospektif olarak değerlendirilmiş ve sağkalım belirleyicileri ontreatment analiz kullanılarak incelenmiştir (5). Bu analizde sinüs ritminin, sağkalım üzerinde etkisi olan iki bağımsız prediktörden biri olduğu görülmüştür. Ayrıca sinüs ritmindeki hastalarda ölüm oranları istatiksel olarak anlamlı şekilde daha az olarak izlenmiştir (5). Ancak sinüs ritminde kalmanın bu olumlu sonuçları antiaritmik ilaçların olumsuz yan etkileri ile dengelenmektedir. Sinüs ritmi korunan hastalarda mortalitedeki azalma DIAMOND ve CHF-STAT çalışmalarında da gösterilmiştir (8,9). sıklığında ve süresinde anlamlı bir azalma gözlenmemiştir (13-15). 2- Atriyal defibrilatörler AF ataklarının hastane dışında kardiyoversiyonu amacıyla geliştirilen internal atriyal defibrilatörler, sinüs ritminin sağlanmasında hızlı ve etkili bir tedavi yöntemidir (16). Koroner sinüs içine ve sağ atriyuma yerleştirilen elektrodlar ile atriyal defibrilasyonun gerçekleştirildiği bu cihazlar etkin olmalarına rağmen, özellikle sık şokların hastalarda yarattığı rahatsızlıktan dolayı artık tercih edilmemektedir. Günümüzde sadece bazı implante edilen kardiyodefibrilatörlerin ek modülü şeklinde sunulmaktadır. Sinüs ritminin sağlanmasında ablasyon dışı tedavi yöntemleri 1- Pacing yöntemleri Hasta sinüs sendromu nedeniyle kalıcı pacemaker takılan hastaların yapılan retrospektif incelemesinde AF gelişiminin AAI ya da DDD modunda VVI moduna göre daha az görülmesi, AF nin önlenmesinde pacemakerların rolü olabileceğini düşündürmüştür (10). Özellikle atriyumların iki farklı noktadan uyarılması ile yapılan DAPPAF çalışmasında, bu yöntemin AF ataklarının sıklığını belirgin oranda azalttığı ancak AF İ önlemede tek başına yeterli olmadığı görülmüştür (11). Çünkü bu çalışmaya antiaritmik ilaç tedavisi gören hastalar dahil edilmiştir. AF atağının başlamasını önleyici özel algoritmalarla donatılmış kalıcı pacemakerlarla yapılan çalışmalarda olumlu sonuçlar elde edilmiş (11-13). Ancak bu çalışmalarda, yararlar büyük oranda eş zamanlı antiaritmik ilaç kullanan hastalarda gözlenmiştir. Antitaşikardi pacing ve yüksek frekanslı burst pacing ile yapılan çalışmalarda ise AF 3. Cerrahi tedavi Bu amaçla en sık tercih edilen teknik MA- ZE prosedürüdür. Bu teknikte her iki atriyuma değişik kesiler yapılmakta, pulmoner venler elektriksel olarak izole edilmekte ve apendiksler çıkartılmaktadır. Başka nedenlerle açık kalp cerrahisi yapılan hastalarda MAZE prosedürü hastanın pompada kalma süresini arttırmakla birlikte başarılı sonuçlar verdiği bildirilmiştir (17,18). Bu yöntemle sinüs ritmi sağlansa bile atriyumlarda etkin kasılma hastaların %80 ninden daha azında sağlanabilmekte ve bazı hastalarda kalıcı pacemaker takılmasını gerektiren komplikasyonlara neden olabilmektedir (18). 4. Antiaritmik ilaçlar Antiaritmik ilaçlar sinüs ritminin sağlanmasında ve idame ettirilmesinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Ancak etkinlikleri sınırlı kalmakta ve küratif olmaya yetmemektedir. Canadian Trial of Atrial Fibrillation (CTAF) çalışmasında antiaritmik ilaçlardan amiodaron, propafenon ve sotalolun AF li hastalarda kardiyoversiyon sonrasında sinüs ritminin idamesinde-

82 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi ki etkinliğini araştırılmıştır (19). Onaltı aylık tedavi sonucunda amiodaron grubundaki hastaların %69 unun, propafenon ile sotalol grubundaki hastaların ise %39 unun sinüs ritminde olduğu görülmüştür. Bu çalışmada kontrol grubu olmadığından spontan sinüs ritminin sıklığı tespit edilememiştir. AFFIRM, RACE ve STAF çalışmalarında ise hastaların sinüs ritminde kalma oranları sırasıyla ritm kontrol grubunda %62,6-%38,7-%38, hız kontrol grubunda ise %34,6-%10-%9 olarak saptanmıştır (5-7). Görüldüğü gibi antiaritmik ilaçların sinüs ritmi idamesindeki yerleri kısıtlı kalmaktadır. Sinüs ritminin idamesinde en etkili antiaritmik ilaç olarak gözüken amiodaron, geniş bir yan etki potansiyeline sahiptir. CTAF çalışmasında amiodaron grubundaki hastaların yaklaşık %20 sinin yan etkiler nedeniyle ilacını almayı bıraktıkları görülmüştür (19). Bir başka çalışmada ise 5 yıl sonunda amiodaron kullanan hastaların %30 undan fazlası yan etkiler nedeniyle ilacını bırakmak zorunda kalmıştır (20). Antiaritmik ilaçların sinüs ritmini sağlayarak getirmiş oldukları faydalı etkiler, bu ilaçların olumsuz yan etkileri ile dengelenmektedir. Sinüs ritminin sağlanmasında ablasyon tedavisi AF de sinüs ritminin sağlanması amacıyla kullanılan ablasyon dışı tedavi yöntemlerinin etkinliklerinin sınırlı kalması AF ablasyonuna olan ilgiyi arttırmıştır. AF ablasyonu, son yıllarda özellikle yapısal kalp hastalığı olmayan hastalarda tercih edilen etkili, komplikasyon oranları özellikle tecrübeli merkezlerde düşük olan küratif bir tedavi yöntemi olarak gözükmektedir. Ayrıca bu yöntemin etkinliği, kalp yetmezliği (21), hipertrofik kardiyomiyopati (22) ve orta dereceli kalp kapak hastalığı (23) olan hastalarda da gösterilmiştir. Randomize olmayan AF ablasyon çalışmaları AF de kateter ablasyonu ile ilgili 50 den fazla randomize olmayan çalışma yapılmıştır. Bu çalışmalarda ya iki ablasyon yöntemi karşılaştırılmış ya da tek bir ablasyon yöntemi ile alınan sonuçlar bildirilmiştir. Bu çalışmaların hemen hepsine dahil edilen hastaların ortalama yaşı altmışın altında olup büyük çoğunluğu erkektir. Bu çalışmalarda tek işlem ile elde edilen başarı oranları farklılık göstermektedir. Kateter ablasyonunun tek işlem başarısı paroksismal AF de %38-78, persistan AF de %22-45 arasında değişmektedir (24). Tekrarlayan ablasyon işlemlerinin başarısı ise paroksismal AF de %54-80, persistan AF de %37-88 arasında değişmektedir (24). Bu randomize olmayan çalışmalardan en önemlisi Pappone ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmadır (25). Ortalama yaşları 65 olan, ablasyon grubundaki 589 hasta ile antiaritmik ilaç grubundaki 582 hastanın mortalite, morbidite ve yaşam kalitesi karşılaştırılmıştır. Çalışmaya dahil edilen hastaların yaklaşık %70 i paroksismal AF olup, ortalama AF süreleri ablasyon grubunda 5,5 yıl, antiaritmik ilaç grubunda ise 3,6 yıl ve ortalama takip süresi 900 gün olarak belirtilmiştir. Ablasyon metodu olarak üç boyutlu elektroanatomik haritalama eşliğinde yapılan dairesel pulmoner ven ablasyonu kullanılmıştır. Birinci, ikinci ve üçüncü yıldaki AF nüksleri ablasyon grubunda sırasıyla %16, %21 ve %22 iken, antiaritmik ilaç grubunda %39, %53 ve %63 olarak saptanmıştır (p<0,001). Ablasyon grubundaki hastalarda tüm nedenlere bağlı mortalite daha düşük bulunmuştur (p<0,001) ve bu grubtaki hastaların yaşam sürelerinin aynı yaş ve cinsiyete sahip sağlıklı popülasyondan farklı olmadığı saptanmıştır (p=0,55). Kalp yetmezliği ve iskemik serebrovasküler olaylara bağlı morbidite de ablas-

Atriyal Fibrilasyon Ablasyonu: Mortalite Çalışmalarına Nasıl Gelindi? 83 yon grubundaki hastalarda daha düşük bulunmuştur (p<0,001). Ayrıca ablasyon grubundaki hastalarda yaşam kalitesinde de anlamlı olarak daha fazla iyileşme görülmüştür. Randomize AF ablasyon çalışmaları Günümüzde, AF de sinüs ritminin korunmasında katater ablasyonunun antiaritmik ilaç tedavisine göre daha etkili olduğunu gösteren beş prospektif, randomize çalışma yayımlanmıştır (Tablo 1). İki büyük çalışma ise devam etmektedir. Bu çalışmalara daha çok orta yaş grubundaki, ejeksiyon fraksiyonları korunmuş, sol atriyum çapları normal ya da hafif geniş, yapısal kalp hastalığı oranı düşük olan hastalar dahil edilmiştir. Bu çalışmalar; 1. Wazni ve arkadaşlarının yapmış olduğu prospektif, çok merkezli çalışmada; en az 3 ay süresince AF atakları olan, daha önce antiaritmik ilaç tedavisi uygulanmamış toplam 70 hasta randomize edilmiştir (26). Çalışmaya dahil edilen hastaların tamamına yakını paroksismal AF olup, ortalama AF süreleri 5 ay olarak belirtilmiştir. Çalışmanın primer sonlanım noktası bir yıllık takipteki holter veya olay kaydedici ile tesbit edilen 15 sn den uzun tekrarlayan AF iken sekonder sonlanım noktaları hospitalizasyon ve Short-Form 36 skalası ile değerlendirilen yaşam kalitesi olarak belirlenmiştir. Her iki grubta da ilk 2 ay içerisinde görülen nüksler değerlendirilmeye alınmamıştır. Antiaritmik ilaç olarak flekainid, propafenon, sotalol ve amiodaron kullanılmıştır. Amiodaron, sadece en az iki antiaritmik ilaçla başarısız olunan hastalara verilmiştir. Antiaritmik ilaç grubunda hastaların tamamına INR değeri 2-3 olacak şekilde warfarin tedavisi başlanıp devam edilmiştir. Ablasyon grubundaki hastalara 1 yıllık TABLO 1 AF de sinüs ritminin korunmasında katater ablasyonu ile antiaritmik ilaç tedavisini karşılaştıran randomize çalışmalar. Çalışma Yıl Toplam hasta sayısı Ortalama yaş (yıl) Paroksismal AF oranı (%) Ortalama AF süresi Ablasyon yöntemi Primer sonlanım noktası Takip süresi Ablasyon başarı oranı (%) Wazni ve ark. 2005 70 54 97 5 ay ICE eşliğinde PVI AF nüksü 1 yıl 85 Pappone ve ark. 2006 198 56 100 6 yıl CARTO veya NavX eşliğinde CPVA AF/AFL/ AT nüksü 1 yıl 89 Stabile ve ark. 2006 137 62 61 6,1 yıl CARTO eşliğinde CPVA AF/AFL/ AT nüksü 1 yıl 56 Oral ve ark. 2006 146 56 0 4,5 yıl CARTO eşliğinde CPVA AF/AFL nüksü 1 yıl 74 Jais ve ark. 2006 112 51 100 Elde edilememiştir. PVI AF nüksü 1 yıl 75 AF:Atriyal fibrillasyon; AFL: Atriyal flutter; AT: Atriyal taşikardi; ICE: Intracardiac echocardiography ; PVI: Pulmonary vein isolation ; CPVA: Circumferential pulmonary vein ablation ; CARTO: Magnetik elektroanatomik haritalama; NavX: İmpedans elektriksel elektroanatomik haritalama

84 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi takip süresince antiaritmik ilaç verilmemiştir. Ablasyon metodu olarak intrakardiyak ekokardiyografi eşliğinde yapılan pulmoner ven izolasyonu kullanılmıştır. Ablasyon grubundaki hastaların da tamamına INR değeri 2-3 olacak şekilde warfarin tedavisi başlanmış ve en az 3 ay devam edilmiştir. Üç ay sonunda tekrarlayan AF si olan veya ablasyondan 3 ay sonra yapılan spiral bilgisayarlı tomografi ile pulmoner venlerde %50 den fazla darlık saptanan hastalarda warfarin tedavisine devam edilmiştir. Bir yıllık takip süresince ablasyon grubundaki hastaların hiçbirine ikinci bir işlem uygulanmamıştır. Ablasyon grubunda işlem komplikasyonu olarak hastaların sadece ikisinde pulmoner ven stenozu tespit edilmiştir. Her iki grubta, hiçbir hastada tromboembolik olay izlenmemiştir. Bir yıllık takip sonunda antiaritmik ilaç grubundaki hastaların %63 ünde, ablasyon grubundaki hastaların ise %13 ünde AF nüksü saptanmıştır (p<0,001). Antiaritmik ilaç grubundaki hastaların %54 ünde, ablasyon grubundaki hastaların ise %9 unda hospitazilasyon gerekmiştir (p=0,01). Yaşam kalitesinde de ablasyon grubundaki hastalarda anlamlı olarak daha fazla iyileşme görülmüştür. 2. Pappone ve arkadaşlarının yapmış olduğu prospektif, tek merkezli APAF (Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation) çalışmasında; uzun süreli paroksismal AF öyküsü olan, daha önce antiaritmik ilaç tedavisinin başarısız olduğu toplam 198 hasta randomize edilmiştir (27). Çalışmaya dahil edilen hastaların tamamı paroksismal AF olup, ortalama AF süreleri 6 yıl olarak belirtilmiştir. Çalışmanın primer sonlanım noktası holter veya transtelefonik monitör ile tespit edilen 30 sn den uzun tekrarlayan atriyal taşiaritmi olmaması olarak belirlenmiştir. Her iki grubta da ilk 6 hafta içerisinde görülen nüksler değerlendirilmeye alınmamıştır. Antiaritmik ilaç olarak flekainid, sotalol ve amiodaron tek başına ya da kombine olarak kullanılmıştır. Her iki grubtaki hastaların tamamına INR değeri 2-3 olacak şekilde warfarin tedavisi başlanıp devam edilmiştir. Altı haftadan uzun süreli semptomatik veya asemptomatik AF atağı olmayan hastalarda warfarin tedavisine devam edilmemiştir. Ablasyon grubundaki hastalara işlem sonrası 6 hafta süreyle antiaritmik ilaç verilmiştir. Ablasyon metodu olarak üç boyutlu elektroanatomik haritalama (CARTO veya NavX) eşliğinde yapılan dairesel pulmoner ven ablasyonu kullanılmıştır. Bir yıllık takip süresince ablasyon grubundaki hastaların %9 una birden fazla işlem uygulanmıştır. Ablasyon grubundaki hastaların tamamına aynı zamanda kavotriküspid istmus ablasyonu da yapılmıştır. Ablasyon grubunda işlem komplikasyonu olarak bir hastada geçici iskemik atak, bir hastada ise perikardiyosentez gerektirmeyen perikardiyal efüzyon tesbit edilmiştir. Bir yıllık takip sonunda antiaritmik ilaç grubundaki hastaların %22 sinde, ablasyon grubundaki hastaların ise %86 sında tekrarlayan atriyal taşiaritmi saptanmamıştır (p<0,001). Ayrıca ablasyon grubundaki hastaların sol atriyumlarında bir yıl sonunda çalışma başlangıcına göre anlamlı küçülme gözlenirken, antiaritmik ilaç grubundaki hastalarda ise değişiklik olmadığı gözlenmiştir. 3. Stabile ve arkadaşlarının yapmış olduğu prospektif, çok merkezli çalışmada; daha önceden antiaritmik ilaç tedavisinin başarısız olduğu, uzun süreli proksismal veya persistan AF i olan toplam 137 hasta randomize edilmiştir (28). Çalışmaya dahil edilen hastaların yarısından fazlası paroksismal AF olup, ortalama AF süreleri ablasyon grubunda 5 yıl, antiaritmik ilaç grubunda ise 7 yıl olarak belirtilmiştir. Çalışmanın primer sonlanım noktası hol-

Atriyal Fibrilasyon Ablasyonu: Mortalite Çalışmalarına Nasıl Gelindi? 85 ter veya transtelefonik monitör ile tesbit edilen 30 sn den uzun nüks atriyal taşiaritmi olmaması olarak belirlenmiştir. Her iki grubta da ilk 1 ay içerisinde görülen nüksler değerlendirilmeye alınmamıştır. Antiaritmik ilaç olarak amiodaron, flekainid, propafenon ve sotalol kullanılmıştır. Her iki grubtaki hastaların tamamına INR değeri 2-3 olacak şekilde warfarin tedavisi başlanıp devam edilmiştir. Ablasyon grubundaki tüm hastalara takip süresince antiaritmik ilaç verilmiştir. Ablasyon metodu olarak üç boyutlu elektroanatomik haritalama (CARTO) eşliğinde yapılan dairesel pulmoner ven ablasyonu kullanılmıştır. Bir yıllık takip süresince ablasyon grubundaki hastaların hiçbirine ikinci bir işlem uygulanmamıştır. Ablasyon grubundaki hastaların yaklaşık %80 ine aynı zamanda kavotriküspit istmus ablasyonu da yapılmıştır. Ablasyon grubunda işlem komplikasyonu olarak bir hastada inme, bir hastada geçici frenik sinir paralizisi, üç hastada ise perikardiyosentez gerektiren perikardiyal efüzyon tespit edilmiştir. Bir yıllık takip sonunda antiaritmik ilaç grubundaki hastaların %91 inde, ablasyon grubundaki hastaların ise %44 ünde atriyal taşiaritmi nüksleri saptanmıştır (p<0,001). Bu çalışmada, ablasyon grubundaki hastalara daha uzun süreli antiaritmik ilaç tedavi verilmesine rağmen başarı oranı diğer randomize çalışmalara göre daha düşük bulunmuştur. Düşük başarı oranı, yapısal kalp hastalığı olan hasta sayısının fazla ve hastaların yaklaşık üçte birinin persistan AF olması ile açıklanmıştır. Antiaritmik ilaç grubundaki hastalarda da başarı oranının diğer randomize çalışmalara göre daha düşük olması bu görüşü desteklemektedir. 4. Oral ve arkadaşlarının yapmış olduğu prospektif, iki merkezli çalışmada; kronik AF İ olan toplam 146 hasta randomize edilmiştir (29). Çalışmaya dahil edilen hastaların ortalama AF süreleri ablasyon grubunda 5 yıl, kontrol grubunda ise 4 yıl olarak belirtilmiştir. Kronik AF, 6 aydan daha uzun süreli spontan sinüs ritminin olmaması veya AF nin kardiyoversiyon sonrası 1 hafta içinde tekrarlaması olarak tanımlanmıştır. Çalışmanın primer sonlanım noktası bir yıllık takipteki transtelefonik monitör ile tesbit edilen AF veya atriyal flutter olmaması olarak belirlenmiştir. Antiaritmik ilaç olarak amiodaron kullanılmıştır. Hastaların tamamına INR değeri 2-3 olacak şekilde warfarin tedavisi başlanıp devam edilmiştir. Her iki grubta da 6 ay süresince nüks saptanmayan hastalarda warfarin tedavisine devam edilmemiştir. Randomizasyondan sonra tüm hastalara önce 6 hafta süreyle amiodaron verilmiştir. Ablasyon grubundaki hastalara işlem sonrası AF devam ediyorsa kardiyoversiyon yapılmış ve 3 ay süreyle amiodarona devam edilmiştir. Kontrol grubundaki hastaların tamamına yakınına ise 6 haftalık amiodaron tedavisi sonrası kardiyoversiyon yapılmış ve 3 ay süreyle amiodarona devam edilmiştir. Her iki grubtaki hastalara ilk 3 ay içerisinde ihtiyaç olduğunda bir kez daha kardiyoversiyon yapılmasına izin verilmiştir. Ablasyon metodu olarak üç boyutlu elektroanotomik haritalama (CARTO) eşliğinde yapılan dairesel pulmoner ven ablasyonu kullanılmıştır. Bir yıllık takip süresince ablasyon grubundaki hastaların yaklaşık üçte birine birden fazla işlem uygulanmıştır. Ablasyon grubundaki hastaların yaklaşık %70 ine aynı zamanda kavotriküspit istmus ablasyonu da yapılmıştır. Ablasyon grubundaki hastaların hiçbirinde işlem komplikasyonu olmamıştır. Bir yıllık takip sonunda ablasyon grubundaki hastaların %74 ünde, kontrol grubundaki hastaların ise %58 inde nüks saptanmamıştır (p=0,05). Ayrıca bir yıl sonunda ablasyon grubundaki hastaların sol at-

86 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi riyum çaplarında ve semptomların ciddiyetinde kontrol grubuna göre anlamlı azalma görülmüştür (p<0,001). 5. Jais ve arkadaşlarının yapmış olduğu prospektif, çok merkezli bu çalışmada; daha önce antiaritmik ilaç tedavisinin başarısız olduğu toplam 112 hasta randomize edilmiştir (30). Çalışmaya sadece paroksismal AF i olan hastalar alınmıştır. Çalışmanın primer sonlanım noktası ablasyon grubunda işlemden sonraki 3 ile 12 ay arasında, antiaritmik ilaç grubunda ise ilk 3 ayda holter veya olay kaydedici ile tesbit edilen 3dk dan uzun nüks AF olmaması olarak belirlenmiştir. Antiaritmik ilaç grubundaki ilk 3 ay içerisinde üçlü antiaritmik ilaca rağmen AF nüksü görülen hastalar (%63) ablasyon grubuna dahil edilmiştir. Ablasyon grubundaki hastalara işlem sonrası antiaritmik ilaç verilmemiştir. Ablasyon metodu olarak pulmoner ven izolasyonu kullanılmıştır. Bir yıllık takip süresince ablasyon grubundaki hastalara ortalama 1,8 işlem uygulanmıştır. Ablasyon grubundaki hastaların %64 üne aynı zamanda kavotriküspit istmus ablasyonu da yapılmıştır. Ablasyon grubunda işlem komplikasyonu olarak bir hastada kardiyak tamponad, bir hastada ise pulmoner darlık tesbit edilmiştir. Antiaritmik ilaç grubundaki hastaların %6 sı, ablasyon grubundaki hastaların ise %75 inde nüks AF saptanmamıştır. Bu çalışma randomize olmasına rağmen ilk 3 ay içerisindeki AF nüksleri sadece antiaritmik ilaç grubunda değerlendirilmeye alınmıştır. Ayrıca bu çalışmanın tam metni henüz yayımlanmamış olup, eldeki veriler Heart Rhythm 2006 nın ilave sayısında yayımlanan özetinden alınmıştır. Devam Etmekte Olan Randomize Çalışmalar AF de katater ablasyonu ile antiaritmik ilaç tedavisinin karşılaştırıldığı iki büyük randomize çalışma devam etmektedir. Bu çalışmalar; RAAFT (Radiofrequency Ablation vs Antiarrhythmic Drugs for Atrial Fibrillation Treatment) çalışmasında; semptomatik, daha önce tedavi almamış, 18 yaşından büyük paroksismal AF İ olan hastalarda katater ablasyonu ile antiaritmik ilaç tedavisi karşılaştırılmaktadır. Yaklaşık 400 hastanın alınması planlanan bu çalışmanın primer sonlanım noktası 30 sn den uzun dökümente AF nüksü olarak belirlenmiştir. Bu çalışmanın ilk sonuçları, ortalama takip süresi 8,5 ay olan 70 hastanın değerlendirildiği pilot çalışmasında açıklanmıştır. Bu pilot çalışmada, ablasyon grubundaki AF nüksleri hem tekli hemde ikili antiaritmik ilaç kullanan gruba göre anlamlı olarak daha düşük bulunmuştur. CABANA (Catheter Ablation vs Antiarrhythmic Therapy for Atrial Fibrillation) çalışmasında; dökümente AF i olan, 65 yaşından büyük veya 65 yaşından küçük olup inme için en az bir risk faktörüne sahip hastalarda kateter ablasyonu ile hız ve/veya ritm kontrolünü içeren medikal tedavi karşılaştırılmaktadır. Yaklaşık 3000 hastanın alınması planlanan bu çalışmanın primer sonlanım noktası tüm nedenlere bağlı mortalite olarak belirlenmiştir. Sonuç Günümüzde, halen AF de sinüs ritminin sağlanmasında antiaritmik ilaç tedavisi en çok tercih edilen yöntemdir. Ancak antiaritmik ilaçların hem etkinlikleri sınırlı kalmakta hem de mortaliteyi etkileyen yan etkileri nedeniyle, sağladığı olumlu sonuçlar dengelenmektedir. Nisbeten genç yaştaki AF i olan hastalar uzun süreli antiaritmik ve antikoagülan ilaç kullanı-

Atriyal Fibrilasyon Ablasyonu: Mortalite Çalışmalarına Nasıl Gelindi? 87 mının getireceği yüksek maliyet ve yan etki riski ile karşı karşıya kalmaktadır. Katater ablasyonu ise yüksek başarı oranıyla bu ilaçlara olan gereksinimi azaltmaktadır. Birçok çalışmada bu yüksek başarı oranı semptomatik, hafif veya orta derecede yapısal kalp hastalığı olan, nisbeten genç yaştaki hastalarda elde edilmiştir. Asemptomatik, ileri derecede yapısal kalp hastalığı olan, ileri yaştaki hastalarda ise ablasyon tedavisinin etkinliği ile ilgili elimizde yeterli veri bulunmamaktadır. Katater ablasyonu seçilmiş hastalarda hem yüksek başarı hem de düşük komplikasyon oranına sahip küratif bir tedavi yöntemi olarak gözükmektedir. Ancak ACC/AHA/ESC nin 2006 da yayımladığı AF kılavuzunda katater ablasyonu, birden fazla antiaritmik ilaca rağmen semptomatik olan hastalarda önerilmektedir. Pappone ve arkadaşları yaptıkları nonrandomize çalışmada, ablasyon tedavisinin antiaritmik ilaç tedavisi ile karşılaştırıldığında mortaliteyi anlamlı olarak azalttığını göstermişlerdir (25). Benzer sonuçların devam etmekte olan, daha geniş kapsamlı ve randomize CABANA çalışmasında da gösterilmesi halinde, katater ablasyonu daha geniş bir hasta popülasyonunda ilk tedavi seçeneği olarak düşünülecektir. Ayrıca bu işlem yeni geliştirilecek tekniklerle daha kolay, daha güvenli ve daha yaygın uygulanabilir hale gelecektir.

88 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi KAYNAKLAR 1. Kannel WB, Abbott RD, Savage DD, McNamara PM. Epidemiologic features of chronic atrial fibrillation: the Framingham study. N Engl J Med 1982;306(17):1018-1022. 2. Ostrander LD Jr, Brandt RL, Kjelsberg MO, Epstein FH. Electrocardiographic findings among the adult population of a total natural community,tecumseh,michigan. Circulation 1965;31:888-898. 3. Sopher SM, Camm AJ. Atrial fibrillation. Maintenance of sinus rhythm versus rate control. Am J Cardiol 1996;77:24A 37A. 4. Falk RH. Atrial fibrillation. N Engl J Med 2001;344:1067 1078. 5. Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1825 1833. 6. Hagens VE, Ranchor AV, Van Sonderen E, Bosker HA, Kamp O, Tijssen JG, et al. Effect of rate or rhythm control on quality of life in persistent atrial fibrillation: results from the Rate Control Versus Electrical Cardioversion (RACE) Study. J Am Coll Cardiol 2004;43:241 247. 7. Carlsson J, Miketic S, Windeler J, et al. Randomized trial of rate-control versus rhythm-control in persistent atrial fibrillation: the Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation (STAF) study. J Am Coll Cardiol 2003;41:1690 1696. 8. Pedersen OD, Brendorp B, Elming H, Pehrson S, Kober L, Torp-Pedersen C. Does conversion and prevention of atrial fibrillation enhance survival in patients with left ventricular dysfunction? Evidence from the Danish Investigations of Arrhythmia and Mortality on Dofetilide/ (DIAMOND) study. Card Electrophysiol Rev 2003; 7: 220 224. 9. Deedwania PC, Singh BN, Ellenbogen K, Fisher S, Fletcher R, Singh SN. Spontaneous conversion and maintenance of sinus rhythm by amiodarone in patients with heart failure and atrial fibrillation: observations from the Veterans Affairs Congestive Heart Failure Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy (CHF-STAT): the Department of Veterans Affairs CHF-STAT Investigators. Circulation 1998; 98: 2574 2579. 10. Andersen HR, Nielsen JC, Thomsen PE, et al: Longterm follow-up of patients from a randomised trial of atrial versus ventricular pacing for sick-sinus syndrome. Lancet 1997;350:1210-16. 11. Saksena S, Prakash A, Ziegler P, et al. The dual site atrial pacing for permanent atrial fibrillation(dappaf) trial:improve suppression of drug refractory atrial fibrillation with dual site atrial pacing and antiarrhythmic drug therapy. J Am Coll Cardiol 2001;38:598-609. 12. Saksena S, Prakash A, Ziegler P, et al: Improved suppression of recurrent atrial fibrillation with dual-site right atrial pacing and antiarrhythmic drug therapy. J Am Coll Cardiol 2002;40:1140-50. 13. Israel CW, Ehrlich JR, Hohnloser SH. Suppression of atrial tacharrhythmias by pacing. J Cardiovasc Electrophysiol 2002;13:31-39 14. Lee MA, Weachter R, Pollak S, et al. The effect of atrial pacing therapies on atrial tacharrhythmia burden and frequency.result of a randomized trial in patients with bradycardia and atrial tachyarrhythmias. J Am Coll Cardiol 2003;41:1926-1932. 15. Friedman PA, Dijkman B, Warman EN, et al. Atrial therapies reduce atrial arrhythmia burden in defibrillator patients Circulation 2001;104;1023-1028. 16. Hillsley RE, Wharton JM: Implantable atrial defibrillators. J Cardiovasc Electrophysiol 1995;6:634-48. 17. Ad N, Cox JL. The significance of atrial fibrillation ablation in patients undergoing mitral valve surgery. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2002;14:193-7. 18. Gillinov AM, Blackstone EH, McCarthy PM. Atrial fibrillation: current surgical options and their assessment. Ann Thorac Surg 2002;74:2210-17. 19. Roy D, Talajic M, Dorian P, et al. Amiodarone to prevent recurrence of atrial fibrillation: Canadian Trial of Atrial Fibrillation Investigators. N Engl J Med 2000; 342: 913 920. 20. Chun SH, Sager PT, Stevenson WG, Nademanee K, Middlekauff HR, Singh BN. Long-term efficacy of amiodarone for the maintenance of normal sinus rhythm in patients with refractory atrial fibrillation or flutter. Am J Cardiol. 1995; 76: 47 50. 21. Chen MS, Marrouche NF, Khaykin Y, et al. Pulmonary vein isolation for the treatment of atrial fibrillation in patients with impaired systolic function. J Am Coll Cardiol 2004;43:1004-1009. 22. Kilicaslan F, Verma A, Saad E, et al. Efficacy of catheter ablation of atrial fibrillation in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Heart Rhythm 2006;3:275-280. 23. Khaykin Y, Marrouche NF, Saliba W, et al. Pulmonary vein antrum isolation for treatment of atrial fibrillation in patients with valvular heart disease or prior open heart surgery. Heart Rhythm 2004;1:33-39. 24. Calkins H, Brugada J, Packer DL, et al. HRS/EHRA/ ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for personel, policy, procedures and follow-up: a report of the Heart Rhythm Society Task Force on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation. Heart Rhythm 2007;4(6):816-861.

Atriyal Fibrilasyon Ablasyonu: Mortalite Çalışmalarına Nasıl Gelindi? 89 25. Pappone C, Rosanio S, Augello G, et al. Mortality,morbidity, and quality of life after circumferential pulmonary vein ablation for atrial fibrillation:outcomes from a controlled nonrandomized long-term study. J Am Coll Cardiol. 2003;42:185-197. 26. Wazni OM, Marrouche NF, Martin DO, et al. Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as firstline treatment of symptomatic atrial fibrillation:a randomize trial. JAMA 2005;293:2634-2640. 27. Pappone C, Augello G, Sala S, et al. A randomized trial of circumferential pulmonary vein ablation versus antiarrhythmic drug therapy in paroxysmal atrial fibrillation:the APAF Study. J Am Coll Cardiol 2006;48.2340-2347. 28. Stabile G, Bertaglia E, Senatore G, et al. Catheter ablation treatment in patients with drug-refractory atrial fibrillation: a prospective,multi-centre,randomized,controlled study (Catheter Ablation For The Cure Of Atrial Fibrillation Study). Eur Heart J 2006;27:216-221. 29. Oral H, Pappone C, Chugh A, et al. Circumferential pulmonary-vein ablation for chronic atrial fibrillation. N Engl J Med 2006;354:934-941. 30. Jais P, Cauchemez B, MacLe L, et al. Atrial fibrillation ablation vs antiarrhythmic drugs: A multicenter randomized trial. Heart Rhythm 2006;3(Suppl):S1-S460.