Journal of Anesthesia - JARSS 2015; 23 (4): 238-243 Polat et al: Comparison of block techniques and oral ibuprofen for circumcision pain KLİNİK ÇALIŞMA / CLINICAL RESEARCH SÜNNET OLAN ÇOCUKLARDA BUPİVAKAİN İLE DORSAL PENİL BLOK KAUDAL BLOK VE ORAL İBUPROFEN İN ETKİNLİĞİNİN KARŞILAŞTIRILMASI COMPARISON OF DORSAL PENILE BLOCK AND CAUDAL BLOCK WITH BUPIVACAINE AND ORAL IBUPROFEN IN CHILDREN UNDERGOING CIRCUMCISION Reyhan POLAT 1, Mine AKIN 2, Gülsen KESK N 2, Taylan AKKAYA 1 1 Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Ankara, Türkiye 2 Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji Kliniği, Ankara, Türkiye 1 Diskapi Yildirim Beyazit Training and Research Hospital, Anesthesiology and Reanimation Clinics, Ankara, Turkey 2 Ankara Child Health and Diseases Hematology Oncology Training and Research Hospital, Anesthesiology Clinics, Ankara, Turkey ÖZET Amaç: Bu çal flmada pediatrik hastalarda sünnet sonras bupivakain ile yap lan kaudal blok, dorsal penil blok ve oral ibuprofenin analjezik etkinli i ve yan etki profili de erlendirildi. Yöntem: 2-7 yafllar aras nda sünnet planlanan 90 çocuk çal flmaya al nd. Hastalar üç gruba ayr ld ; Grup K daki (n=30) hastalara kaudal blok, Grup D deki (n=30) hastalara dorsal penil blok, Grup deki (n=30) hastalara oral ibuprofen uyguland. Kaudal blok grubunda, anestezist taraf ndan 22G kaudal i ne kullan larak 1 ml kg -1 % 0.25 lik bupivakain ile kaudal blok uygulan rken, dorsal penil blok grubunda cerrah taraf ndan 23G i ne kullan larak 0.3 ml kg -1 %0.5 lik bupivakain ile dorsal penil blok yap ld. buprofen grubunda ise 10 mg kg -1 oral ibuprofen ifllemden önce verildi. Postoperatif dönemde, derlenme ünitesinde, 1., 4., 8., 12., 24. saatlerdeki modifiye pediatrik objektif a r skalas (MPOPS), ilk analjezik talep zamanlar, toplam parasetamol ihtiyac kaydedildi. Komplikasyonlar ve aile memnuniyeti sorguland. Bulgular: Gruplar aras demografik veriler benzerdi. lk saatte a r skoru, Grup K da, Grup D ve ye göre daha iyi bulundu (p=0.002). Sonraki 24 saatte gruplar aras nda a r skorlar bak m ndan fark bulunmad (p>0.05). Grup K da ilk analjezik talep zaman uzundu (p=0.001). Tüketilen toplam parasetamol miktar gruplar aras nda benzerdi (p=0.967). Komplikasyonlar bak m ndan gruplar aras nda fark bulunmad (p=0.266). Sonuç: Sünnette a r kontrolünde, ilk saatte bupivakain ile yap lan kaudal blok avantajl gibi görünse de; bupivakain ile yap lan dorsal penil blok, kaudal blok ve oral ibuprofen ile etkin a r kontrolü sa lanm flt r. ANAHTAR KEL MELER: Sünnet, Penil blok, Kaudal blok, Bupivakain, buprofen SUMMARY Objective: In this study, we evaluated the postcircumcision analgesic efficacy and adverse effect profile of caudal block, dorsal penil block with bupivacaine and oral ibuprofen in pediatric patients. Method: Ninety boys, between ages of 2-7 years undergoing circumcision, were enrolled in the study. The patients were divided into three groups: Group K (n=30), Group D (n=30) and Group I(n=30) were applied caudal block, dorsal penile block and oral ibuprofen respectively. In caudal block group, anesthesiologist performed caudal block of 1 ml kg -1 0.25% bupivacaine with 22 G caudal needle and in dorsal penile block group, the surgeon performed penile block of 0.3 ml kg -1 0.5% bupivacaine with 23 G needle. In ibuprofen group, preoperative oral 10 mg kg -1 ibuprofen was administered. Postoperative modified pediatric objective pain scale (MPOPS) at the post anesthetic care unit at 1st, 4th, 8th, 12th and 24th hours, time to first analgesic request, total paracetamol consumption were recorded. Complications and family satisfaction were questioned. Results: Demographic data were similar in groups. At the first hour pain score in Group K was better than Group I and Group D (p=0.002). After the first hour there was no difference between the groups in terms of pain scores (p>0.05). Time to first analgesic request was longer in Group K (p= 0.001). The amount of the total paracetamol consumption was similar between groups (p = 0.967). There was no difference between the groups in terms of complications (p = 0.266). Conclusion: For pain control in circumcision although caudal block with bupivacaine seems more adventageous for the first hour; effective pain control was provided with dorsal penile block, caudal block made with bupivacaine and oral ibuprofen. KEY WORDS: Circumcision, Penile block, Caudal block, Bupivacaine, Ibuprofen Ç kar çat flmas /Conflict of Interest: Yazarlar herhangi bir ç kar çat flmas bildirmemifllerdir./ Authors do not report any conflict of interest. Gelifl tarihi/received: 29/06/2015 Kabul tarihi/accepted: 27/09/2015 Yaz flma Adresi (Correspondence): Dr. Reyhan POLAT, SB D flkap Y ld r m Beyaz t E itim Araflt rma Hastanesi, Alt nda, Ankara E-posta (E-mail): reyhanp9@gmail.com 238
Anestezi Dergisi 2015; 23 (4): 238-243 Polat ve ark: Sünnet sonras a r da blok teknikleri ve oral ibuprofenin karfl laflt r lmas G R fi Sünnet medikal veya geleneksel sebeplerle erkek çocuklarda en s k uygulanan, en eski cerrahi ifllemdir (1). Cerrahi ifllem basittir ancak ameliyat sonras dönemde fliddetli a r ya sebep olmaktad r (2). Sünnet sonras etkin analjezi sa lamak amac yla de- iflik ajanlar ve yöntemler kullan lmaktad r. Bu amaçla parasetamol, nonsteroid anti-inflamatuvar ilaçlar (NSA ) ve opioidler sistemik olarak uygulanmaktad r (2, 3). Son y llarda ise sünnet sonras a r kontrolü için farkl dozlarda, farkl lokal anestezik ajanlarla uygulanan kaudal blok, dorsal penil blok, subpubik penil blok, subkutanöz ring blok ve pudendal sinir blo u gibi teknikler kullan lmaktad r (4,5,6,7). Bu yöntemler, analjezik ihtiyac n, a r s z geçen süreyi uzatsa da literatürde sünnet sonras etkin analjezi sa lamak için kesin tan mlanm fl bir analjezi yöntemi ya da ilaç bulunmamaktad r. "Pre-emptif analjezi" terimi a r l uyarandan önce uygulanan analjezi in, oluflacak a r y önlemesi veya azaltmas n ifade eder. Amaç sinir sisteminde herhangi bir a r haf zas n n oluflumunu önlemek veya azaltmak, böylece analjezi ihtiyac n azaltmakt r (8). Bu çal flmada, genel anestezi ile sünnet olacak çocuk hastalarda, sünnet sonras a r y önlemede cerrahi insizyon öncesi uygulanan iki farkl teknik; bupivakain ile uygulanan dorsal penil blok, kaudal blok ve oral ibuprofenin etkinli inin karfl laflt r lmas amaçland. GEREÇ VE YÖNTEM Sa l k Bakanl D flkap Y ld r m Beyaz t E itim Araflt rma Hastanesi Etik Kurulu nun (23.03.2015-21/08) onay al nd ktan sonra, genel anestezi ile sünnet ifllemi planlanan ASA fiziksel durumu I-II olan, 2-7 yafl aras nda 90 çocuk çal flmaya dahil edildi. Kullan lan ilaçlara karfl bilinen alerjisi olan, uygulama bölgesinde enfeksiyon ve deformitesi, kanama bozuklu u öyküsü olan çocuklar çal flma d fl nda b rak ld. Çal flmaya kat lan çocuklar n ebeveynlerinden imzalanm fl bilgilendirme onay formu al nd. Hastalar basit kura çekme yöntemi ile rastgele üç gruba ayr ld ; kaudal blok grubu (Grup K), dorsal penil blok grubu (Grup D) ve ibuprofen grubu (Grup ). Bütün hastalara ayn anestezi yöntemi uyguland. Cerrahiden 45 dakika önce 0,5 mg kg -1 oral midazolam ile premedikasyon yap ld. Hastalar n kalp h z (KH) sistolik, diyastolik, ortalama kan bas nçlar (SKB, DKB, OKB) ve periferik oksijen saturasyonlar (SpO 2 ) monitorize edildi. Anestezi indüksiyonunda damar yolu aç labilen hastalara i.v. 2 mg kg -1 propofol; damar yolu aç lamayan hastalara ise yüzmaskesi yard m yla, %50/50 O 2 /N 2 O kar fl m içinde sevofluran uyguland. Kilosuna uygun laringeal maske yerlefltirilip tespit edildikten sonra, anestezi idamesi %50/50 O 2 /N 2 O kar fl m içinde %3 sevofluran ile sa land. Grup de (n=30) 10 mg kg -1 ibuprofen oral (indüksiyondan önce) uyguland. Grup K da (n=30) Hasta lateral dekübit pozisyonu verildikten sonra, steril olarak haz rland. 22G kaudal i ne ile sakral hiatustan girilerek kaudal blok yap ld. Blok için 1 ml kg -1 %0.25 bupivakain kullan ld. Daha sonra hasta supin pozisyona getirildi. Grup D de (n=30) Cerrahi alan steril olarak boyan p, örtüldükten sonra cerrah taraf ndan 23G i ne kullan larak, negatif aspirasyonu takiben penisin köküne, 0.5 ml kg -1 % 0.5 bupivakainin, yar s saat 10 pozisyonuna, di- er yar s da saat 2 pozisyonuna infiltre edildi. Sünnet ifllemi tüm hastalara ayn cerrah taraf ndan uyguland. Hastalar n demografik verileri kaydedildi. Operasyon sonunda inhalasyon anestezisi sonland r l p, hastan n spontan solunumunun bafllamas yla laringeal maske ç kart ld. Spontan göz açma sonras nda hasta derlenme ünitesine al nd. Postoperatif A r Modifiye Pediyatrik Objektif A r Skalas (MPOPS) (Tablo I) (9) ile derlenme ünitesine geldikten hemen sonra, postoperatif 1., 4., 8., 12. ve 24. saatlerde de erlendirildi. Ajitasyon, derlenme ünitesinde Ramsey Sedasyon Skalas ile de erlendirildi (Tablo II) (10). Takipleri s ras nda hastalar n a r skoru >4 oldu- unda 15 mg kg -1 parasetamol flurup verildi. Aldrete skoru 9 olan hastalar servise ç kar ld. Derlenme ünitesinde postoperatif a r ve ajitasyonu de erlendiren anesteziste grup ayr m hakk nda bilgi verilmedi. Servise al nan hastalar, postoperatif a r, anestezi ve cerrahi ile iliflkili komplikasyonlar aç s ndan gözlendi. Tablo I. MPOPS; Modifiye Pediatrik Objektif A r Skalas 0 1 2 A r Lokalizasyonu A r yok A r var, lokalize edemiyor A r var, lokalize ediyor A lama A lam yor A l yor, ilgi ve sevgiye yan t veriyor A l yor, ilgi ve sevgiye yan t vermiyor Hareketler Yok Aral ks z Çok fazla kavga eder gibi Anksiyete Uyuyor ve sakin Orta derecede Histerik Postür Özel bir postürü yok Bacak ve uylukta fleksiyon Kas klar n tutuyor 239
Journal of Anesthesia - JARSS 2015; 23 (4): 238-243 Polat et al: Comparison of block techniques and oral ibuprofen for circumcision pain Tablo II. Ramsay Sedasyon Skoru 1 Anksiyetesi var ve ajite 2 Koopere, oryante ve rahat 3 Sadece emirlere yan t veriyor 4 Glabellaya vuru veya yüksek sesle uyaranlara canl yan t veriyor 5 Glabellaya vuru veya yüksek sesle uyaranlara tembel yan t veriyor 6 Yan t yok Vital bulgular stabil, oral s v alan ve idrar ç karan hastalar taburcu edildi. Postoperatif analjezi grup ayr m n bilmeyen bir hemflire taraf ndan de erlendirildi. Taburcu olan çocuklar n ailelerinden ilk 24 saatteki analjezik tüketimleri ile ilgili bilgi al nd. Uygulanan yöntemle ilgili memnuniyetleri sorguland. Genel anestezi sonland r ld ktan sonra ilk analjezik ihtiyac olana kadar geçen süre kaydedildi ve a r s z geçen süre olarak tan mland. Çocuklar n ilk analjezik kulland klar zaman, toplam tükettikleri ek analjezik miktar ve komplikasyonlar (bulant, kusma, kanama, alt ekstremitede kuvvet kayb ) kaydedildi. Verilerin analizi SPSS for Windows 11.5 paket program nda yap ld. Kategorik verilerin de erlendirmesinde, üç grubu karfl laflt rmak için ki-kare testi, normal da l ma sahip sürekli verilerin de erlendirmesinde Tek yönlü Varyans Analizi, normal da l m olmayan sürekli verilerin de erlendirmesinde Kruskall-Wallis Varyans Analizi kullan ld. Kruskall-Wallis varyans analizi sonucunda üç grup aras nda farkl l k var ise Bonferroni düzeltmeli Mann-Whitney U testi kullan ld. Her bir grup için zamana ba l de iflimler için Wilcoxon Match Pair testi kullan ld. Tan mlay c istatistikler da l m normal olan de iflkenler için ortalama ± standart sapma, da l - m normal olmayan de iflkenler için median (minimum maksimum), nominal de iflkenler ise vaka say s ve (%) olarak gösterildi. p<0.05 sonuçlar için istatistiksel olarak anlaml kabul edildi. Yeterli hasta say s n saptamak için her grupta 10 ar kifli al narak yap lan pilot çal flmada MPOPS 1. dakika ölçümleri, kaudal blok grubunda median de eri 1, dorsal penil blok grubunda 3 ve buprofen grubunda 2 olarak bulunmufltur. Bu de erlerden yararlanarak alfa=0.05 ve testin gücü % 80 iken al nmas gerekli minimum örnek büyüklü ü her grup için en az 26 hasta olarak hesaplanm flt r (R aç k kaynak program 3.0.1.). BULGULAR Çal flmaya dahil edilen çocuklar demografik özellikleri bak m ndan benzerdi (p>0.05) (Tablo III). MPOPS de erleri incelendi inde gruplar aras nda fark saptand. Derlenme ünitesi ve 1. saatteki MPOPS skoru grup K - da, grup D ve den istatistiksel olarak anlaml düflük bulunmufltur (p=0.002, p=0.001 s ras yla). Grup D ve aras nda ise anlaml fark bulunamam flt r (p>0.05). 1. saatten sonra ise MPOPS de erleri aç s ndan gruplar aras nda fark bulunmam flt r (p>0.05) (Tablo IV). Derlenme ünitesinde kay t edilen Ramsey sedasyon skorlar bak m ndan gruplar aras nda istatistiksel olarak anlaml fark bulunmam flt r (p=0.067) (Tablo IV). Gruplar aras nda ilk ek analjezik talep zamanlar karfl laflt r ld nda grup de ilk analjezik talep zaman, grup K ve D den anlaml olarak k sa bulunmufltur Tablo III. Demografik Veriler (Ortalama ± Standart sapma) Grup K (n=30) Grup D (n=30) Grup (n=30) p Yafl 4.81±1.88 5.67±2.01 5.27±2.03 0.273 Kilo 20.29±4.37 21.70±5.68 20.33±6.65 0.560 Cerrahi süre(dk) 25.97±3.26 28.67±6.93 25.97±4.44 0.067 Anestezi süresi(dk) 49.47±4.73 50.17±7.36 47.67±5.37 0.248 Tablo IV. Gruplar aras MPOPS (modifiye pediatrik objektif a r skalas ) ve RAMSAY de erlendirmesi; (Ortanca; minimum-maksimum) Grup K (n=30) Grup D (n=30) Grup (n=30) p Derlenme Ünitesi 1(0-5) 2.5(0-7) Ω 3(0-8) & 0.002 Postop. 1. sa 1(0-5) 2.5(0-7) Ω 3(0-8) & 0.001 Postop. 4. sa 0(0-4) 0(0-4) 0(0-5) 0.123 Postop. 8. sa 1(0-5) 0(0-4) 1(0-5) 0.344 Postop. 12. sa 0(0-6) 0.5(0-4) 0(0-5) 0.316 Postop. 24. sa 0(0-6) 0.5(0-4) 0(0-5) 0.316 Ramsay (derlenme) 2(1-3) 2(1-4) 2(1-3) 0.067 Ω : Kaudal vs DPB, & : Kaudal vs buprofen, p<0.05 240
Anestezi Dergisi 2015; 23 (4): 238-243 Polat ve ark: Sünnet sonras a r da blok teknikleri ve oral ibuprofenin karfl laflt r lmas Tablo V. Gruplarda ilk ek analjezik uygulama zaman ile toplam ek analjezik tüketim miktarlar n n da l m (mg), analjezik talep eden hasta say s (ortalama ± standart sapma), (ortanca; minumum-maksimum), (say ve yüzdeler) Grup K (n=30) Grup D (n=30) Grup (n=30) P lk analjezik zaman (dk) 480(60-720) 360(60-900) Ω 60(60-480) # 0.001 Parasetamol (mg) 28.67±166.67 268.75±74.72 266.00±137.72 0.967 Analjezik talep eden hasta 6(%22) 7(%23.3) 9(%30) 0.761 Ω : Kaudal vs DPB, # : DPB vs buprofen, p<0.05 (p=0.001). Grup K ile grup D karfl laflt r ld nda ise grup D de grup K dan anlaml k sa bulunmufltur (Tablo V). Toplam ek analjezik tüketim miktarlar bak m ndan gruplar aras nda anlaml fark yoktur (p=0.967) (Tablo V). Ek analjezik ihtiyac duyan hasta say s bak m ndan gruplar aras nda anlaml fark yoktur (p=0.761). Grup K da 6 (%22.2), Grup D de 7 (%23.3), Grup de 9 (%30.0) hastaya ek analjezi uygulanm flt r. Komplikasyonlar aç s ndan istatistiksel de erlendirme yap ld nda (bulant, kusma, kuvvet kayb ) kaudal blok grubunda 4 (%14.8) hasta, dorsal penil blok grubunda 1 (%3.3) hasta, ibuprofen grubunda 2 (%6.7) hastada bulant -kusma görüldü ancak gruplar karfl laflt r ld - nda fark istatistiksel olarak anlaml bulunmad (p=0.266). Kaudal blok grubunda 2 çocukta alt ekstremitede uyuflukluk d fl nda hiçbir hastada motor blok gözlenmedi. Çal flmaya dahil olan çocuklar n ebeveynlerine uygulanan analjezik yöntemler aç s ndan memnuniyetleri soruldu unda, tüm ebeveynlerin uygulanan analjezi yöntemlerinden memnun kald klar gözlendi. TARTIfiMA Bu çal flmada, sünnet sonras nda a r kontrolü amac yla bupivakain kullan larak yap lan dorsal penil blok, kaudal blok ve oral ibuprofenin etkinli i karfl laflt r lm flt r. A r de erlendirme skalas göz önünde bulunduruldu unda erken postoperatif dönemde kaudal blok, dorsal penil blok ve oral ibuprofene k yasla daha avantajl gibi görünse de, her üç yöntemle de 4 ün alt nda M- POPS de eri ve etkin a r kontrolü sa lanm flt r. lk analjezik talep zaman kaudal blok grubunda ibuprofen ve dorsal penil blok grubuna göre daha geç olmufltur, ancak toplam analjezik tüketim miktar benzer bulunmufltur. Komplikasyon (bulant, kusma) yönünden dorsal penil blok ve oral ibuprofen daha avantajl gibi görünse de uygulanan yöntemlerin tümüyle etkin postoperatif analjezi sa lanm flt r. Etik ve medikal sebeplerle çocuk hastalarda postoperatif a r n n tan nmas ve giderilmesi önemlidir. Sünnet, çocuk hastalarda özellikle postoperatif ilk iki saatte fliddetli a r ya sebep olmaktad r. Postoperatif a r tedavisinde kullan lan birçok medikasyonun yan nda uygun vakalarda rejyonal yöntemlerde s kl kla kullan lmaktad r. Preemptif analjezide cerrahi uyar bafllamadan analjezik etkinin sa lanmas nosisepsiyonun blo unu sa lar. Bu nedenle preemptif analjeziye, klinik olarak cerrahi uyarandan önce bafllanmal ve nosiseptorlerin uyar lmas boyunca da devam etmelidir. Biz de çal flmam zda sünnet olacak çocuklarda ifllemden önce analjezik yöntemlerimizi uygulad k. Kaudal yolla uygulanan tek doz lokal anestezi in sünnet vakalar nda intraoperatif ve postoperatif analjezi sa lad n bildiren çal flmalar vard r (11,4). Pediatrik üroloji vakalar nda kaudal blok gibi santral bir blok yerine, dorsal penil blok gibi periferik sinir blo u tercih e- den yazarlar da vard r (12). Birçok çal flmada kaudal blok ve dorsal penil blok farkl lokal anesteziklerle etkinlikleri aç s ndan karfl laflt r lm flt r (13, 14). Bu çal flmalar n bir k sm nda iki yöntemin etkinli i benzer bulunurken, bir k sm nda belirgin fark gözlenmifltir. Güçlü ve Demiraran (4,13), ropivakain ve bupivakain kullanarak yap lan kaudal blok ve dorsal penil blo un sünnet sonras a r y gidermede etkili ve güvenilir yöntemler oldu unu belirtmifllerdir. Demiraran (13), 0,2 ml kg -1 bupivakain (% 0.25) ile yapt çal flmada postoperatif analjezinin kaudal blok ile 6-8 saat, dorsal penil blok ile 6 saat sürdü ünü göstermifltir. Baflka bir çal flmada Beyaz ve ark. (14) 0.5 ml kg -1 % 0.25 levobupivakain ile anestezi indüksiyonundan sonra uygulad klar dorsal penil blok ve kaudal blo u analjezi süresi ve komplikasyon s kl bak m ndan benzer bulmufltur (14). Bengisun ve ark. (15), 1 mg kg -1 % 0.25 levobupivakain ile yap lan kaudal blok ve dorsal penil blo un her ikisinin de a r yönetiminde etkili oldu unu, ancak kaudal blok grubunda a r s z geçen sürenin ortalama 451 dakika, dorsal penil blok grubunda ise 382 dakika sürdü ünü göstermifllerdir. buprofen, ortadan fliddetliye kadar de iflen yelpazede a r tedavisinde kullan lan nonsteroid anti-inflamatuvar etkili bir ajand r. Çocuk hastalarda ibuprofenin, farmakokinetik ve farmakodinami i eriflkinle benzerdir. Oral uygulamadan ortalama 60 dakika sonra maximum 241
Journal of Anesthesia - JARSS 2015; 23 (4): 238-243 Polat et al: Comparison of block techniques and oral ibuprofen for circumcision pain kan düzeyine ulafl r. Literatürde ibuprofenin rejyonal tekniklerle karfl laflt r ld pediyatrik üroloji çal flmalar na rastlamad k ancak Kelly ve ark. (16) adenotonsillektomi geçiren 91 çocuk hastay içeren çal flmalar nda postoperatif analjezide 10 mg kg -1 oral ibuprofeni, 0.2-0.5 mg kg -1 oral morfin kadar etkili bulmufllar ancak morfine ba l solunum problemlerinin kullan m k s tlad n göstermifllerdir. Çocuklarda tonsillektomi sonras a r kontrolünde de iflik dozlarda oral ibuprofen ve asetaminofenin araflt r ld 583 hastay içeren retrospektif bir çal flmada ibuprofen ile etkin bir postoperatif analjezi sa land belirtilmifltir. Hastalar n % 4.1 inde postoperatif kanama görülmüfl ancak 583 hastadan sadece 9 (%1.4) hastada kanama nedeniyle cerrahi giriflim gerekmifltir (17). Çal flmam zda kanama nedeniyle re-opere olan hasta olmam flt r. 134 çocuk hastada cerrahi giriflim gerekmeyen k r k sonras a r kontrolünde 0.5 mg kg -1 oral morfin ve 10 mg kg -1 oral ibuprofenin karfl laflt r ld bir çal flmada ibuprofen, morfin kadar etkili bulunmufl, ancak morfine ba l yan etkinin daha fazla oldu u rapor edilmifltir (18). Çal flmam zda farkl tekniklerin a r skorlar, postoperatif farkl zamanlarda karfl laflt r lm flt r. Erken postoperatif dönemde (ilk 1 saat) kaudal blok, dorsal penil blok ve oral ibuprofenden daha etkili bulunurken, bu fark daha sonraki saatlerde ortadan kalkm flt r. Halilo lu ve ark. (19) sünnet sonras a r kontrolünde 0.2 ml kg -1 % 0.25 bupivakain ile uygulad klar dorsal penil blok, kaudal blok ve iv parasetamolün etkinli ini karfl laflt rm fllar, ilk saatte kaudal blok ile daha etkin analjezi sa lad klar n rapor etmifllerdir. Dorsal penil blo un cerrahi insizyondan sonra cerrah taraf ndan uyguland n, ilk saatteki a r skorlar aras ndaki fark, dorsal penil blo- un etkinli indeki gecikmeyle aç klam fllard r. Bizim çal flmam zda da dorsal penil blok cerrah taraf ndan uygulanm fl, kaudal blok ise anestezi indüksiyonundan hemen sonra anestezist taraf ndan uygulanm flt r. Dorsal penil blok ve oral ibuprofen karfl laflt r ld nda ise ilk 1 saatte a r skorlar bak m ndan anlaml bir fark tespit edilmemifltir. Oral ibuprofenin maksimum kan düzeyine ortalama 60 dakikada ulaflt göz önünde bulundurulursa kaudal blok ile dorsal penil blok ve ibuprofen aras nda MPOPS skorlar aç s ndan ilk saate ortaya ç kan fark, dorsal penil blok ve oral ibuprofenin etkinliklerindeki gecikme ile aç klanabilir. Derlenme ünitesinde sedasyon skorlar aç s ndan gruplar aras nda anlaml fark bulunmad. Literatürle uyumlu olarak tek doz bupivakain ile uygulanan kaudal blok grubunda a r s z geçen süre ortalama 8 saat, dorsal penil blok grubunda ise ortalama 6 saat olarak tespit edildi (13, 15). A r s z geçen süre rejyonal tekniklerle k yasland nda ibuprofen grubunda daha k sa olmakla birlikte toplam tüketilen ek analjezik miktar gruplarda benzer bulunmufltur. Kaudal blok veya dorsal penil blo a efllik eden major komplikasyon literatürde nadirdir (12, 15). Beyaz ve ark. (14) çal flmalar nda komplikasyon aç s ndan fark bulmazken, Bengisun ve ark. (15) ilk yürüme için geçen sürenin kaudal blok grubunda daha uzun olmas nedeniyle motor blok riski bulundu unu belirtmifllerdir. Bu çal flmada 2 çocukta alt ekstremitede uyuflma d fl nda motor blok gözlemlemedik. Kaudal blok grubunda 4, dorsal penil blok grubunda 1, ibuprofen grubunda 2 hastada bulant kusma görüldü. Uygulanan a r yöntemlerinden tüm ebeveynlerin memnun kald klar gözlemlendi. Sonuç olarak, sünnet sonras a r y önlemede erken postoperatif dönemde kaudal blok üstün gibi görülse de, her üç yöntemle de etkin analjezi sa lanm flt r. Dorsal penil blok ve kaudal blok gibi ifllemlere efllik edebilen komplikasyon ihtimalleri göz önünde bulunduruldu unda uygulamas kolay ve ucuz olan ibuprofen de sünnet sonras a r y gidermede bir alternatif olarak ak lda tutulmal d r. KAYNAKLAR 1. Bastos Netto JM, de Araújo JG Jr, de Almeida Noronha MF, Passos BR, de Bessa J Jr, Figueiredo AA. Prospective randomized trial comparing dissection with Plastibell circumcision. J Pediatr Urol 2010; 6: 572-577. 2. Sayed JA, Fathy MA. Postoperative analgesia for circumcision in children: A comparative study of caudal block versus high dose rectal acetaminophen or EMLA cream. J Am Science 2012; 8: 512-516. 3. Choi WY, Irwin MG, Hui TW, Lim HH, Chan KL. EMLA cream versus penile block for postcircumcision analgesia in children. Anesth Analg 2003; 96: 396-397. 4. Çi dem Y ld r m Güçlü, Baflak Ceyda Meço, Ali Abbas Y lmaz, Zekeriyya Alano lu, Neslihan Alk fl. Sünnet olan çocuklarda ropivakain ile penil blok ve kaudal blo un etkinli inin karfl laflt r lmas. Anestezi Dergisi 2014; 22: 153-158. 5. Karakoyunlu N, Polat R, Aydin GB, Ergil J, Akkaya T, Ersoy H. Effect of two surgical circumcision procedures on postoperative pain: A prospective, randomized, double-blind study. J Pediatr Urol 2015;11: 124.e1-5. 6. Broadman LM, Hannalth RS, Belman AB, Elder PT, Ruttimann U, Epstein BS. Post-circumcision analgesia- A prospective evaluation of subcutaneous ring block of the penis. Anesthesiology 1987; 67: 399-402. 7. Naja Z, Al-Tannir MA, Faysal W, Daoud N, Ziade F, El-Rajab M. Comparison of pudendal block vs. dorsal penile nevre block for circumcision in children: A randomized controlled study. Anesthesia 2011; 66: 802-807. 242
Anestezi Dergisi 2015; 23 (4): 238-243 Polat ve ark: Sünnet sonras a r da blok teknikleri ve oral ibuprofenin karfl laflt r lmas 8. Kissin I. Preemptive analgesia. Anesthesiology 2000; 93: 1138-1143. 9. Wilson GA, Doyle E. Validation of three paediatric pain scores for use by parents. Anaesthesia. 1996; 51: 1005-1007. 10. Ramsay MA, Savege TM, Simpson BR, Goodwin R. Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone. Br Med J 1974; 2: 656-659. 11. Kaya Z, Süren M, Arici S, Karaman S, Tapar H, Erdemir F. Prospective, randomized, double-blinded comparison of the effects of caudally administered levobupivacaine 0.25% and bupivacaine 0.25% on pain and motor block in children undergoing circumcision surgery. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2012; 16: 2014-2020. 12. Gauntlett I. A comparison between local anaesthetic dorsal nerve block and caudal bupivacaine with ketamine for paediatric circumcision. Paediatr Anaesth 2003; 13: 38-42. 13. Demiraran Y, Akman Y, lçe Z, Çam K, Erol A. A comparison of postoperative analgesic efficacy of dorsal penile nerve block versus single dose caudal epidural block for penile surgery in children. The Medical J of Kocatepe 2005; 6: 47-52. 14. Beyaz SG. Comparison of postoperative analgesic efficacy of caudal block versus dorsal penile nerve block with levobupivacaine for circumcision in children. Korean J Pain 2011; 24: 31-35. 15. Bengisun Kazak Z, Ekmekçi P, Halilo lu AH. Levobupivacaine for postoperative pain management in circumcision: caudal blocks or dorsal penile nerve block. A r 2012; 24: 180-186. 16. Kelly LE, Sommer DD, Ramakrishna J, Hoffbauer S, Arbab-Tafti S, Reid D et al. Morphine or ibuprofen for post-tonsillectomy analgesia: a randomized trial. Pediatrics 2015;135: 307-313. 17. Liu C, Ulualp SO. Outcomes of an Alternating Ibuprofen and Acetaminophen Regimen for Pain Relief After Tonsillectomy in Children. Ann Otol Rhinol Laryngol 2015; 124:777-781 18. Poonai N, Bhullar G, Lin K, Papini A, Mainprize D, Howard J et al. Oral administration of morphine versus ibuprofen to manage postfracture pain in children: A randomized trial. CMAJ. 2014; 186: 1358-1363. 19. Haliloglu AH, Gokce MI, Tangal S, Boga MS, Tapar H, Aladag E. Comparison of postoperative analgesic efficacy of penile block, caudal block and intravenous paracetamol for circumcision: A prospective randomized study. Int Braz J Urol 2013; 39: 551-557. 243