Kolistin ilişkili nefrotoksisite oranları ve risk faktörlerinin değerlendirilmesi DR. FATİH TEMOÇİN Fatih TEMOÇİN, Meryem DEMİRELLİ, Cemal BULUT, Necla Eren TÜLEK, Günay Tuncer ERTEM, Fatma Şebnem ERDİNÇ Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Ankara
Kolistin, polimiksin grubu polipeptid antibiyotiklerdendir ve 1940 da keşfedilmiştir. Polimiksin E (kolistin) ve polimiksin B bu grubun ana antibiyotikleridir. Sadece bu ikisi klinikte kullanılmaktadır. Kolistimetat sodyum bir ön ilaçtır ve sıvıda spontan hidrolize olur; aktif form olan kolistine dönüşür. İntravenöz, intramusküler, intratekal/intraventriküler, inhaler verilebilir. Gram negatif çomaklara etkilidir.
Kolistinin (polimiksin E) 1959 da parenteral (IM) kullanılmaya başlanmasından sonra yüksek oranda nefrotoksisite ve nörotoksisite yan etkileriyle karşılaşılmıştır. Kabul edilemez toksisitesi nedeniyle ve seçenek olarak aminoglikozidlerin kullanıma girmesiyle 1975 li yıllarda geri plana düşmüştür. Günümüzde çoklu ilaca dirençli gram negatif organizmaların artması ile tekrar gündeme gelmiştir.
Kolistine bağlı nefrotoksisite gelişme oranları çeşitli çalışmalarda % 6-55 arasında değişmektedir. Çalışmalar arasında nefrotoksisite oranlarında bu boyutta rastlanılan farklılıkların önemli nedenlerinden biri böbrek yetersizliği tanımlaması için farklı ölçütlerin alınmasıdır. Günümüzde akut böbrek yetmezliği tanımı yerine akut böbrek hasarı tanımı kullanılmaktadır. Akut böbrek hasarını derecelendirmek için çoğunlukla RIFLE (Risk, Injury,Failure, Lost, End-stage kidney disease) ve AKIN (Acute Kidney Injury) sınıflamaları kullanılmaktadır.
ANKEM Derg 2012;26(Ek 2):22-26
Çalışmamızda kolistin kullanılan hastalar retrospektif olarak değerlendirilmiş ve RIFLE kriterlerine göre nefrotoksisite oranlarını ve nefrotoksisite gelişimi açısından risk faktörlerini belirlemek amaçlanmıştır.
GEREÇ-YÖNTEM Çalışmaya Ankara Eğitim ve Araştırma hastanesinde Eylül 2010 - Aralık 2012 tarihleri arasında Kolistimetat sodyum (CMS) kullanılan erişkin hastalar alınmıştır. Hastalara klinik ve eczane veri tabanı taranarak ulaşılmıştır. Hemodiyaliz ihtiyacına bakılmaksızın kronik böbrek hastalığı olanlar, 72 saatten kısa süreli tedavi alanlar, 15 yaş olan hastalar ve başlangıçta doz ayarlaması gerekenler çalışma dışı bırakılmıştır.
GEREÇ-YÖNTEM Tüm hastalarda günlük 300 mg kolistin baz aktivitesine eşdeğer kolistin kullanılmıştır. Bir hastada birden fazla kolistin kullanımı varsa yalnızca ilk kullanım analize dahil edilmiştir. Hastaların 24 saatlik periyotlarda aldıkları kolistin dozları kolistin baz aktivitesi formunda, miligram olarak kaydedilmiştir. Hastaların bilgileri her hasta için hazırlanan formlara kaydedilmiştir.
GEREÇ-YÖNTEM Hastaların; Yaş ve cinsiyeti, Enfeksiyon yeri ve üreyen mikroorganizma, Günlük kan üre azotu ve kreatin değerleri, Eş zamanlı aminoglikozit, vankomisin, karbapenem, diüretik, asetil sistein, steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar ve diğer ilaç kullanımları Günlük ve böbrek yetmezliğinin geliştiği toplam CMS dozu kaydedilmiştir. Nefrotoksisite değerlendirilmesi için RIFLE kriterleri kullanıldı.
İstatistiksel analiz için SPSS 15.0 paket programı Ki-kare testi ve T-test
BULGULAR 129 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Hastalarda enfeksiyon dağılımı; Pnömoni (%54.3) Üriner enfeksiyon (%19,4) Kan dolaşımı enfeksiyonu (%14) Yumuşak doku enfeksiyonu (%7,8) Santral santral sinir sistemi enfeksiyonu ( %3,2 ) Diğer enfeksiyonlar (%1.6) nedeni ile tedavi almıştır.
BULGULAR Etken mikroorganizmalar A.baumannii (%84,5) P. aeruginosa (%10,9) GSBL pozitif E.coli (%1,5) Diğer (% 3,1) İki hastaya ampirik tedavi başlanmıştır.
BULGULAR Altmış iki (%48,1) hastada nefrotoksisite gelişmiştir. Hastalar RIFLE sınıflamasına göre değerlendirildiğinde kolistin kullanımı sonrasında nefrotoksisite oranları; Risk(%25.6), Hasar(%13,1), Yetmezlik(%12,4) olarak saptanmıştır.
BULGULAR Kolistin kullanan hastaların RIFLE sınıflamasına göre dağılımı Kriter Hasta satısı ( n=129) Risk yok 67 (%51,9) Risk 33 (%25,6) Hasar 13 (%10,1) Yetmezlik 16 (%12,4)
BULGULAR Kolistin kullanan hastalarda böbrek hasarın kullanım günü ve doza göre değerlendirilmesi
CMS kullanan hastaların demografik ve klinik özellikleri Özellik Tüm Hastalar (n=129) Nefrotoksisite Gelişen (n=62) Nefrotoksisite Gelişmeyen (n=67) P Yaş 61,7±18,1 67,5 ±14,7 56,2±19,3 0,000 Cinsiyet(K/E) 62/67 28/34 34/33 0,526 Başlangıç kreatin seviyesi 0,865±0,488 0,922±0,446 0,811±0,522 0,199 Başlangıç BUN seviyesi 53,8±37,2 62,1±37,5 46,09±35,6 0,015 65 yaş üstü 69( %53,5) 41 (%66,1) 28(41,8) 0,006 Toplam CMS dozu(mg) 2505,7±1102,2 2168,5±815,9 2817,7±1239,1 0,001 Tedavi Süresi(gün) 9±3,4 9,5±3,3 9,5±3,4 0,122 Eş zamanlı ilaç kullanımı Diuretik 47(36,4) 26 (41,9) 21(31,3) 0,211 Asetil sistein 53(41,1) 27 (43,5) 26(38,8) 0,584 NSAİİ 18(14) 6(9,7) 12(17,9) 0,173 Aminoglikozit 55(42,6) 32(51,6) 23(34,3) 0,047 Vankomisin 19(14,7) 9(14,5) 10(14,9) 0,948 Karbapenem 65(50,4) 30(48,4) 35(52,2) 0,662
BULGULAR Çalışmamızda Kolistin toksisitesinin çoğunlukla İlk 1 hafta içinde ve İlk 1500 mg dozda geliştiği, Başlangıç BUN yüksekliğinin, Birlikte kullanılan aminoglikozid grubu antibiyotiklerin, 65 yaş üstünün toksisite için anlamlı risk faktörü olduğu bulunmuştur.
TARTIŞMA Hartzell ve arkadaşlarının yaptığı 66 hastalık kolistin (Kolistimetat sodyum) yan etki çalışmasında %45,4 oranında nefrotoksisite gelişmiştir. Bizim çalışmamızda da benzer şekilde % 48.1 oranında nefrotoksisite görülmüştür Aynı çalışmadan farklı olarak bizim çalışmamızda ileri yaş (p.0,006) ve aminoglikozit kullanımı (p.0,047) nefrotoksisite oranlarını anlamlı ölçüde arttırmıştır. D. Hartzell at all. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:1724 8
TARTIŞMA DeRyke ve arkadaşlarının yaptığı 30 hastalık kolistin (Kolistimetat sodyum) yan etki araştırmasında; Çalışmamıza benzer şekilde yaşla birlikte nefrotoksisite oranlarının arttığı saptanmıştır. Aynı çalışmada kolistinin diüretiklerle birlikte kullanılması nefrotoksisiteyi arttırıcı bir faktör olarak bulunmuştur. Bizim çalışmamızda diüretik kullanımı nefrotoksisite açısından anlamlı bir faktör olarak bulunmamıştır (p.0,211). DeRyke at all. Antimicrob. Agents Chemother. 2010, 54(10):4503.:
Sonuç olarak; Kolistin kullanılan hastalarda nefrotoksisite gelişimi ciddi bir yan etkidir. Özellikle ileri yaş hastalarda dikkatle kullanılmalı ve aminoglikozitlerle kombinasyonundan kaçınılmalıdır. Kolistine bağlı gelişen nefrotoksisite çoğunlukla ilk beş gün içinde ve ilk 1500-2000 mg dozda gelişmektedir. Bu nedenle hastalar yan etki gelişmesi açısından ilk günlerden itibaren dikkatle izlenmelidir.
TEŞEKKÜRLER