DİŞETİ ÇEKİLMELERİNDE AÇIĞA ÇIKAN KÖK YÜZEYİNİ ÖRTME AMACIYLA KULLANILAN CERRAHİ YÖNTEMLER

T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji Ana Bilim Dalı DİŞETİ ÇEKİLMELERİNDE AÇIĞA ÇIKAN KÖK YÜZEYİNİ ÖRTME AMACIYLA KULLANILAN CERRAHİ YÖNTEMLER BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Onur Murat KOÇAK Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Nurcan BUDUNELİ İZMİR-2015

ÖNSÖZ "Dişeti Çekilmelerinde Açığa Çıkan Kök Yüzeyini Örtme Amacıyla Kullanılan Cerrahi Yöntemler" adlı tezimin hazırlanmasında emeği geçen hocam Prof. Dr. Nurcan BUDUNELİ ne, çalışmalarım sırasında benden yardımlarını esirgemeyen, her zaman destek olan Dt.Elif DOĞU ya, tüm yaşamım boyunca her zaman yanımda olan aileme, abime ve kardeşime teşekkür ederim. İZMİR 2015 Stj. Diş Hekimi Onur Murat KOÇAK

İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ... ii GİRİŞ... 1 2.GENEL BİLGİLER... 2 2.1 PERİODONTAL DOKULARIN ANATOMİSİ... 2 2.2 DİŞETİ... 2 2.2.1 Marjinal (Serbest) Dişeti:... 3 2.2.2 Yapışık Dişeti:... 3 2.2.3 İnterdental Dişeti:... 3 2.2.4 Dişeti Genişliği:... 4 2.2.5 MUKOGİNGİVAL BAĞLANTIYI SAPTAMA YÖNTEMLERİ... 4 2.3 DİŞETİ ÇEKİLMESİNİN TANIMI... 5 2.4 DİŞETİ ÇEKİLMESİNİN SONUÇLARI... 6 2.5 DİŞETİ ÇEKİLMELERİNİN ETİYOLOJİSİ... 6 2.5.1 Yaşlanma... 6 2.5.2 Travma... 7 2.5.3 Periodontitis... 7 2.5.4 Lokal Plak Retansiyon Faktörleri... 7 2.5.5 Ortodontik Hareketler... 7 2.5.6 Kemik Fenestrasyon ve Dehisensleri... 7 2.6 DİŞETİ ÇEKİLMELERİNDE TANI... 8 2.7 DİŞETİ ÇEKİLMESİNİN SINIFLANDIRILMASI... 8 2.8 KÖK YÜZEYİNİN CERRAHİ OLARAK ÖRTÜLMESİ... 10 2.8.1 ENDİKASYONLAR... 11 2.9 KÖK YÜZEYİNİN CERRAHİ OLARAK ÖRTÜLMESİNDE KULLANILAN YÖNTEMLER... 12 2.9.1 Mukogingival Operasyonlar... 12 iii

2.9.2 Serbest Yumuşak Doku Greftleri... 12 2.9.3 Saplı Dişeti Greftleri... 18 2.9.4 Yönlendirilmiş doku rejenerasyonu... 22 2.9.5 Trombositten zengin fibrin:... 25 2.9.6 Mine Matris Proteinleri... 26 ÖZET... 28 KAYNAKÇA... 29 ÖZGEÇMİŞ... 33 iv

GİRİŞ Günümüzde, dişeti çekilmesi yetişkin nüfusun önemli bir bölümünü etkilemektedir. Dişeti çekilmesi; dişeti kenarının çeşitli nedenlerle mine-sement birleşiminin apikaline doğru yer değiştirmesiyle oluşmaktadır (1). Dişeti çekilmesine bağlı olarak kök yüzeyinin açığa çıkması değişik problemleri de beraberinde getirmektedir. Bu problemlerin başında, estetik sorunlar, kök duyarlılığı ve hastanın ağız bakımını sağlama zorlukları gelmektedir. Bu nedenlere bağlı olarak kök yüzeyi örtülmesi kararı verilebilirken, dişeti çekilmesi bölgesinde yetersiz miktarda keratinize dişeti bulunması da kök yüzeyinin örtülmesini gerekli kılabilmektedir. Açığa çıkan kök yüzeyinin kapatılmasına yönelik olarak pek çok yöntem ve bu yöntemlerin modifikasyonları tarif edilmiştir. Yapılan birçok çalışmada her bir yöntemin avantaj ve dezavantajları araştırılmıştır. Bu derlemenin amacı, dişeti çekilmesinin tedavisinde kullanılan cerrahi kök yüzeyi örtüleme yöntemlerini karşılaştırmalı olarak değerlendirmektir.

2.GENEL BİLGİLER 2.1 PERİODONTAL DOKULARIN ANATOMİSİ Periodontal dokular dişi destekleyen yapıları oluştururlar. Dişeti, periodontal ligament, sement ve alveol kemiğinden oluşan periodontal dokular Şekil 1 de gösterilmiştir (1). Şekil 1. Periodontal dokular 2.2 DİŞETİ Dişeti; ağız mukozasının bir parçası olup mukogingival hattan başlar ve periodonsiyumun en dış kısmını oluşturur. Damak kısmında mukogingival hat bulunmaz ve dişeti burada damak mukozasının keratinize, hareketli olmayan bir parçası gibidir. Dişeti, dişin boyun kısmında sonlanarak dişi sarar. Böylece ağızın epitel yapısının devamlılığı sağlanır (2). DİŞETİNİN YAPISI Çiğneme mukozasının bir parçası olan dişeti, dişlerin boyun kısmını çevreler. Dişeti anatomik olarak üç kısımda incelenir; marjinal (serbest ) dişeti, yapışık dişeti ve interdental dişeti. 2

2.2.1 Marjinal (Serbest) Dişeti: Üzeri keratinize çok katlı yassı epitel ile kaplı, dişeti kenarından dişeti oluğuna kadar olan bölgede bulunur. Dişin etrafını yaka tarzında sarar. Sağlıklı durumda dişin boyun kısmında bıçak sırtı şeklinde sonlanır. Bu özellik, gıdaların kaymasına yardımcı olarak dişetinin zedelenmesini engeller. Serbest dişeti, yapışık dişetinden dişeti oluğu (gingival groove) ile ayrılır. Genişliği normal koşullarda 0.5-2 mm dir. 2.2.2 Yapışık Dişeti: Dişeti oluğundan (gingival groove) mukogingival birleşime kadar devam eder. Serbest dişetinin özelliğini sürdürecek şekilde keratinize çok katlı yassı epitelle kaplanmıştır. Epitel altındaki bağ dokusu supraalveoler bölgede semente, daha apikalde ise alveol kemiğin periostuna bağlıdır. Genişliği 1-9 mm arasında değişir ve klinik açıdan önem taşımaktadır (3). Üst çene fasiyal yüzde kesici dişler bölgesinde geniş, kanin ve 1.premolar bölgesinde ise dardır. Palatinalde ise dişeti oluğu olmaksızın damak mukozasına uzanır (2). Alt çene lingualde kesici bölgesinde dar ve molar bölgesinde geniştir. Fasiyal yüzde ise kanin ve 1.premolar bölgesinde dar kesici bölgesinde ise geniş olarak şekillenmiştir (2). Yapışık dişeti, diş dokusunu çiğneme, diş fırçalama ve konuşma sırasında açığa çıkan mekanik kuvvetlerden korur, alveol mukozaya gelen aşırı kuvvetlere karşı dokuları korur, ağız bakımı işlemlerinin en iyi şekilde uygulanabilmesine olanak sağlar (4). 2.2.3 İnterdental Dişeti: Serbest dişetinin, komşu dişler arasındaki boşluğu dolduran üçgen şekilli kısmı dişeti papili olarak adlandırılır. Papilin şeklini kontak bölgesi belirler. Kesici dişler bölgesinde tek parça iken premolar ve molar dişler bölgesinde vestibül ve lingual olmak üzere iki kısımlıdır. İki papil parçası arasındaki iç bükey bölge ince, keratinize olmayan epitel ile örtülüdür ve col olarak adlandırılır. Col, komşu dişlerin epiteli ile oluşur. Diş morfolojisi, dişin kuron genişliği ve dişlerin karşılıklı ilişkileri kontak alanlarının orofasiyal ve kuronoapikal şeklini belirler. Böylece Col genişliği 2-7 mm ve derinliği 1-2 mm arasında değişir (Şekil 2). 3

Şekil 2. Col bölgeleri 2.2.4 Dişeti Genişliği: Yapışık dişeti miktarı yaş ile birlikte artar. Genişlik kişiye bağlı olarak değişkenlik gösterebildiği gibi diş grupları arasında belli farklılıklara rastlanmak mümkündür. Sağlıklı bir biçimde dişetinin korunması için en az 2mm lik bir genişliğe ihtiyaç duyulması konusu tartışmalıdır. Geniş bir yapışık dişeti varlığı, tedavi edici ve estetik amaçlı cerrahi uygulamalarda avantaj sağlar. 2.2.5 MUKOGİNGİVAL BAĞLANTIYI SAPTAMA YÖNTEMLERİ Yapışık dişeti ve alveol mukoza sınırını belirlemek için, sondun mukozaya doğru yuvarlanması (roll tekniği), iyot-kalsiyum iyodür çözeltisi ile boyanması ve anatomik özelliklere bakılması gibi yöntemlerden yararlanılabilir. Alveol mukoza apikalden kuronale doğru sond ile sıyrılır. Alveol mukozası hareketlidir ve yapışık dişetinin apikal sınırında birikir. Burası mukogingival sınırı gösterir. Bu şekilde mukoza hareketinin belirlenmesi roll tekniği olarak bilinir (Şekil 3). Şekil 3. Roll tekniği 4

Keratinize dişetine ait renk ve yüzey özellikleri gibi anatomik özellikler değerlendirilerek de mukogingival sınır belirlenebilir. Yapışık dişeti mukozaya bölgeye göre daha az damar içerdiğinden dolayı pembe renklidir. Mukogingival sınırın apikali yani alveol mukoza ise damardan zengin ve daha kırmızıdır (5). Mukoza ve keratinize dişeti içerikleri birbirinden farklı olduğu için iyot kalsiyum iyodür çözeltisi ile mukoza içeriği kahverengi boyanarak yapışık dişeti sınırı belirlenebilir (Şekil 4). Şekil 4. İyot-kalsiyum iyodür çözeltisi ile boyama. 2.3 DİŞETİ ÇEKİLMESİNİN TANIMI Dişeti dokusun normal sınırı olan mine-sement birleşiminden apikal yönde sıyrılmasına dişeti çekilmesi denir. Dişeti çekilmesinin ne zaman başladığını veya dişeti çekilmesi ile ne demek istendiğini iyi anlayabilmek için dişetinin dişe bağlandığı epitelyal ataşmanın gerçek yerini iyi bilmek gerekir. Zira dişetinin en uç kısmı olan ve dışarıdan görünen yeri ile epitelyal bağlantının gerçek yeri farklıdır. Bu nedenle, iki tip çekilme söz konusu olabilir. Birincisinde; gözle dişeti seviyesinin apikal kısmı tespit edildiği halde, ikincisinde epitelyal bağlantıdaki çekilme ancak bir periodontal sonda ile diş-dişeti aralığına girmekle anlaşılbilektedir (6). Diğer taraftan, dişeti çekilmesi ön ya da arka dişlerde olabilir, ancak molar dişlere göre tek köklü dişlerde daha yaygındır (7). 5

2.4 DİŞETİ ÇEKİLMESİNİN SONUÇLARI Birçok dişeti sorunundan farklı olarak, hastalar dişeti çekilmesinin genellikle farkındadır ve dişeti çekilmesi ile ilgili şu sorunları yaşarlar; açığa çıkan dentinden dolayı aşırı duyarlılık, estetik kaygılar, plak retansiyonu ve dişeti enflamasyonu, kök çürükleri, dişte abrazyon (1). Dişeti Çekilmelerinde Tedavi: Etyolojik faktörleri belirlemek için anamnez alınıp, muayene yapılarak dişeti çekilmesi tanısı konur. Çekilme periodontal sondla milimetre olarak ölçülebilir; çalışma modelleri ve fotoğraflar da kayıt için faydalı olabilir (1). 2.5 DİŞETİ ÇEKİLMELERİNİN ETİYOLOJİSİ 2.5.1 Yaşlanma Gottlieb in, dişlerin pasif sürmesi sırasında yaşlanmayla birlikte dişetinde fizyolojik çekilmeler meydana gelebileceği düşüncesi kanıtlanamamıştır. Aynı zamanda, yeterli ve travmatik olmayan ağız bakımı uygulamalarıyla diş-dişeti bağlantısının normal konum ve yapısının korunabileceği düşünülmektedir. Araştırmalar, dişeti çekilmesinin yaşlanmayla birlikte arttığını göstermektedir. Örneğin, Gorman (1967) 8-12 yaş arasındaki bireylerde %8 oranında, 16-25 yaş arasındaki bireylerde %62 oranında ve 46-86 yaş arasındaki bireylerde %100 oranında dişeti çekilmesi saptamıştır. Bazı araştırmacılar, bu ve benzeri verilere dayanarak dişeti çekilmelerini yaşla ilişkili fizyolojik bir olay olarak kabul eder. Yaşlanmaya bağlı olduğu düşünülen dişeti çekilmeleri generalizedir ve fizyolojik dişeti çekilmesi veya senil dişeti atrofisi olarak adlandırılır. Bununla beraber, dişetinin, yaşlanmayla birlikte fizyolojik olarak apikale doğru yer değiştirme nedenleri ve mekanizması hakkında yeterli bilgi henüz mevcut değildir. Dişetinin zamanla apikale doğru yer değiştirmesi uzun süreli minör patolojik olaylara (örn. yüzeyel dişeti iltihabı) veya tekrarlayan minör baskılara (örn. fırçalama) bağlı olduğu düşünülebilir (8). 6

2.5.2 Travma Diş fırçalama, sahte yaralanma (dişeti kenarını tırnakla kaldırma gibi), kötü tasarlanmış / idame ettirilen parsiyel protezler, malokluzyondan kaynaklanan travma (Sınıf 2 Div 2 tam overbite gibi), kimyasal travma (topikal kokain gibi) sonucu dişeti çekilmesi ortaya çıkabilir. 2.5.3 Periodontitis Periodontal doku yıkımı veya periodontal hastalığın tedavisi ile ilişkili olarak ya da sigara etkileri sonucunda da dişeti çekilmesi meydana gelebilir. 2.5.4 Lokal Plak Retansiyon Faktörleri Yüksek kas ataşmanı, frenilum çekmesi, subgingival marjinler, diştaşı varlığı da dişeti çekilmesine yol açabilir. 2.5.5 Ortodontik Hareketler Aşırı öne doğru hareket (Prokinasyon) veya ark ekspansiyonu da dişeti çekilmesine sebep olabilir (1). 2.5.6 Kemik Fenestrasyon ve Dehisensleri Sağlıklı periodonsiyumda fasiyal kemik kenarı mine-sement sınırında yer alan marjinal dişetinin 2mm altında yer alır. Fasiyalde kökleri örten kemik oldukça ince yapıda olabilmektedir. Flap operasyonlarında veya ince kafatası yapılarında kökün kuronal kısmında kemiğin hiç bulunmaması (dehisens) veya kemik yapısı devamlılığının bozulması (fenestrasyon) ile karşılaşılabilir. Apikale doğru fasiyal kortikal kemik kalınlaşma göstermekte, spongiyoz kemik yapısı dış yapı ve kortikal kemik yapısı arasında izlenir ve genelde çekilme bu bölgede durağan hale gelir. Yaşlı hastalarda yıllar boyunca yoğun interdental temizlik araçlarının kullanımına bağlı olarak fasiyal dişeti çekilmesi izlenebilir. Bu durumda papil kaybı da meydana gelmektedir. Klasik fasiyal dişeti çekilmelerinde cep oluşumuna rastlanmaz (2). 7

2.6 DİŞETİ ÇEKİLMELERİNDE TANI Birçok hasta mevcut dişeti çekilmesi nedeniyle başvuruda bulunmaktadır. Genelde hastalar estetik olmayan bu durumdan şikayetçi olur ve dişlerini kaybetme korkusu yaşar (2). 2.7 DİŞETİ ÇEKİLMESİNİN SINIFLANDIRILMASI Miller (1985) yaptığı sınıflamada, dişeti kaybının farklı lokalizasyonu ve şiddetini tam olarak ölçmek dışında mevcut yapışık dişetine göre çekilmenin genişliği ve derinliğini tanımlamakta aynı zamanda papil ya da interdental periodontal doku kaybını göz önünde tutmaktadır (2). Klinik olarak bu indeks dişeti çekilmesini tarif etmek amacıyla en sık kullanılan indekstir. Bu indekse göre; Sınıf I : Mukogingival birleşime ulaşmayan dişeti çekilmesi vardır. İnterdental bölgede kemik ve yumuşak doku kaybı yoktur. Dar veya geniş olabilir (4) (Şekil 5). Şekil 5. Miller Sınıf I dişeti çekilmesi Sınıf II: Mukogingival birleşime uzanan veya aşan dişeti çekilmesi vardır. İnterdental bölgede kemik ve yumuşak doku kaybı yoktur. Dar ve geniş olabilir (Şekil 6). 8

Şekil 6. Miller Sınıf II dişeti çekilmesi Sınıf III: Mukogingival birleşime veya altına uzanan dişeti çekilmesine ek olarak interdental bölgede kemik ve/veya yumuşak doku kaybı vardır veya dişler malpoze olabilir (Şekil 7). Şekil 7. Miller Sınıf III dişeti çekilmesi Sınıf IV: Mukogingival birleşime veya altına uzanan dişeti çekilmesiyle beraber interdental bölgede aşırı kemik ve yumuşak doku kaybı vardır. Dişler malpoze olabilir (Şekil 8). 9

Şekil 8. Miller Sınıf IV dişeti çekilmesi (9). 2.8 KÖK YÜZEYİNİN CERRAHİ OLARAK ÖRTÜLMESİ Sağlıklı periodontal dokular; kök sementi, dişeti, periodontal ligament ve alveol kemiğinden oluşur. Kök yüzeyinin açığa çıkmasına neden olan dişeti çekilmesi epitelin parçalanması ve ülserasyonu sonucu ortaya çıkmaktadır. Açığa çıkmış kök yüzeyi, yaygın bilinen ülserler gibi iltihapsal özellikler göstermez. Bu nedenle, dişeti çekilmesi patolojik bir gelişmeden çok morfolojik bir değişiklik olarak algılanır. Ancak, çekilme sonrası pulpa ile bağlantısı olan dentin kanalcık ağızlarının açığa çıkması nedeni ile sıklıkla aşırı kole hassasiyeti ile karşılaşılır. Bu iltihapsal gelişmenin dişeti çekilmesinden kaynaklandığı düşünülmektedir. Bununla birlikte, dişteki aşırı hassasiyet açığa çıkan kök yüzeyi nedeniyle uyarılan odontoblastların pulpaya komşu düzensiz dentin yapmaları ile kontrol altına alınır. Hassasiyet dentin kanalcıklarının kalsifiye olması ile ortadan kalkar (10). Bu nedenlerle dişeti çekilmesi, bir hastalık veya kusurdan çok estetik bir sorun olarak algılanır. Çekilmeye bağlı patolojik sorunların gelişip gelişmediğinin belirlenmesi önem taşımaktadır. 10

2.8.1 ENDİKASYONLAR Cerrahi yöntemlerle kök yüzeyi örtülmesinde genellikle estetik endikasyonlar söz konusudur. Dişeti çekilmesinin ilerlediği olgularda etkenin tanımlanması ve ortadan kaldırılması yapılması gereken ilk işlemdir. İltihapsal faktörün ve travmanın ortadan kaldırılmasından sonra hekim kök yüzeyinin örtülenmesinin gerekliliğini değerlendirir. Açığa çıkan kök yüzeylerinin örtülenmesinde tedavinin başarısı birçok etkene bağlıdır; bunların arasında dişeti kenarının mukogingival sınır ile olan ilişkisi, interdental alanda sert veya yumuşak doku kaybı ve dişin konum bozukluğunun derecesi sayılabilir (10). Defektin örtülme başarısının öngörülebilmesi, esas olarak Miller'in sınıflandırması göz önüne alınarak yapılır. Bu sınıflamada tam veya tama yakın kök yüzeyi örtülmesinin veya kısmi kök yüzeyi örtülmesinin beklendiği durumlar belirtilmiştir. Kök yüzeyi örtülme miktarının tahmininde komşu interproksimal kemik yüksekliği kritik rol oynamaktadır. Miller'e göre, interproksimal kemik kaybının bulunmadığı durumlarda tam kök yüzeyi örtülmesi beklenebilirken, interproksimal kemik kaybının olduğu durumlarda sadece kısmi örtülme beklenmelidir. Dolayısıyla Sınıf I ve II çekilmelerde tam, Sınıf III çekilmelerde kısmi örtülme beklenirken, Sınıf IV çekilmelerde başarı beklenmemelidir (11). Kök Yüzeyinin Cerrahi Olarak Başarıyla Örtülmesi İçin Gerekli Koşullar Kök yüzeyinin kısmen veya tamamen örtülmesi Miller Sınıf 1-3 dişeti çekilmelerinde mümkün olabilmektedir. Başarıyı etkileyen en önemli faktör ise greftin beslenebilmesidir (10). Kök yüzeyi örtülmesinde başarı için uygun olgu seçilmelidir yani dişeti çekilmesine komşu alanlarda dişeti papilinde ve interdental alveol kemiğinde kayıp olmamalıdır, çekilmeye komşu bölgede yeterli interdental papil bulunmalıdır, verici doku uygun kan dolaşımına sahip olmalıdır, kök yüzeyi kalın verici doku ile örtülmelidir, verici dokunun alıcı alana iyi adapte olmalı ve dikilmelidir zira doku altında kalacak ölü boşluklar dolaşımı olumsuz etkileyecektir. Ayrıca, açığa çıkmış kök yüzeyinde ileri çürük ve doku kaybı olmamalıdır (10). 11

Kök yüzeyi örtülmesinde başarı kriterleri ise şöyle özetlenebilir; Sınıf 1 ve 2 olgularında dişeti sınırının mine-sement sınırında olması, sondalama derinliğinin 2mm yi aşmaması, sondalamada kanama olmaması, kök hassasiyetinin olmaması ve komşu dokularla renk uyumunun olması (10). 2.9 KÖK YÜZEYİNİN CERRAHİ OLARAK ÖRTÜLMESİNDE KULLANILAN YÖNTEMLER Bu yöntemler; serbest yumuşak doku grefti, serbest dişeti grefti, subepitelyal bağ dokusu grefti, saplı yumuşak doku grefti, kuronale kaydırılan flep, yarım ay (semiluner) flep, yana kaydırılan flep, çift papil flep, transpozisyonel flep, yönlendirilmiş doku rejenerasyonu, trombositten zengin fibrin ve mine matris proteini uygulanması şeklindedir. 2.9.1 Mukogingival Operasyonlar Mukogingival cerrahi terimi ilk kez 1957 yılında Friedman tarafından kullanılmış ve dişetini korumaya, anormal frenulum veya kas bağlantılarını ortadan kaldırmaya ve vestibül derinliğini arttırmaya yönelik cerrahi işlemler olarak tanımlanmıştır. Mukogingival cerrahi, yetersiz yapışık dişeti varlığında, başlangıç tedavisi sonrasında devam eden iltihapta veya ileri dişeti çekilmesi olan alanlarda kullanılılır. Bununla beraber dişeti dar ama sağlıklı ise veya yapışık dişeti yoksa mukogingival cerrahi gereksizdir (10). 2.9.2 Serbest Yumuşak Doku Greftleri Serbest yumuşak doku greftleri, çekilme bölgesine komşu olmayan bir bölgeden yumuşak dokunun defekt bölgesine taşınmasıdır. Bu tür greftlerde, alınan doku doğrudan alıcı bölgeye yerleştirildiği gibi, üstü tamamen veya kısmen alıcı bölgedeki flep ile de örtülebilir (13). 2.9.1.1 Serbest Dişeti greftleri: Serbest dişeti grefti (SDG) ile yapılan bir dizi araştırma sonucu başarılı kök yüzeyi örtülmesinin mümkün olabildiği gösterilmiştir (10). 12

Endikasyonları; Birçok lokal dişeti çekilmesi, ağız bakımı alışanlıklarının değiştirilmesi, zararlı alışkanlıkların ortadan kaldırılması ile ya da oklüzal düzenleme ile durağan bir hale getirilmektedir. Ancak, çekilmenin devam etmesi ile olayı durdurmak amacıyla yapışık dişetinin arttırılması endikasyonu ortaya çıkmaktadır. Diğer bir endikasyon durumu da dişeti çekilmesinin mukoginigval hattı veya hareketli mukoza veya bandını aştığı durumdur (2). Kontraendikasyonlar; SDG estetik sorun oluşturan durumlarda kullanılmamalıdır (14). SDG genellikle damaktan elde edilir. Açık renkli, oldukça belirgin keratinizasyon gösteren transplant, işlem sonrasında rengini korur. Dolayısıyla kesici dişler ve kanin bölgesinde estetik sorunlara neden olabilir (2). Operasyon prensipleri Uygulama, infiltratif lokal anestezi altında yapılır. Birinci safhada dişeti çekilmesinin apikalinde alıcı yatak hazırlanır. Önce mukogingival hat boyunca yatay bir kesi yapılır. Eğer yapışık dişeti hiç yoksa, dişeti kenarından yaklaşık 1-2 mm aşağıdan kesi yapılır. Kesi mukozal ve submukozal olarak yapılarak işlem sırasında periost ayrılmamaya çalışılır. Mukoza, submuköz bağ dokusu ve kas ataşmanları doğrudan periost üzerinde hazırlanır. Bu şekilde periost ile örtülü alıcı yatak SDG için hazırlanmış olur (2) (Şekil 8). İkinci safhada; sıklıkla damaktan yaklaşık 1 mm kalınlıkta greft dokusu elde edilir (2). Üçüncü safhada; SDG hafif bası ile alıcı yatağa adapte edilir ve marjinal kısma sabitlenir (2). Şekil 8. Serbest otojen dişeti grefti uygulamasında alıcı yatağın hazırlanması 13

Şekil 9. SDG uygulaması (a): Verici bölgenin hazırlanması (b): Greftin yerleştirilmesi SDG nin avantajları; dişeti çekilmesinin durdurulması, vestibül alanların derinleştirilmesi, yapışık dişeti genişliğinin arttırılması, cerrahi müdahalenin kolay oluşudur. Dezavantajları ise; yapı ve renk bakımından greft, alındığı yer ile benzerlik göstermektedir. Greftler genelde, oldukça keratinize bir yapı gösteren damak mukozasından alındığından greftin rengi açık pembe olup keratinize olmayan mukozadan ayrılmakta, zaman içinde komşuluğundaki dişeti yapısından da farklı bir renge bürünmektedir (2). Kök yüzeyinin örtülmesinde kullanılan tüm teknikler arasında kan akımının sağlanması açısından en zor olanıdır. Yara iyileşmesi ile birlikte skar dokusu oluşacağından, diğer yöntemlere kıyasla estetik olarak daha başarısızdır. Ayrıca, iki farklı bölgede cerrahi girişim gerektirir. Nadiren SDG, sonrasında greftin altında eksoztoz oluşabilir. Bu yapılar bir kaç mm kalınlığında olabilir. Eksoztozların periostun travmatize edilmesinden (alıcı bölgesinde) kaynaklandığı düşünülmektedir. Bu durumda yeni kemik oluşumu gözlenebilir (2) (Şekil 10). 14

Şekil 10. Damaktaki ruga yapılarının taşınması sonucu oluşan eksoztoz. 2.9.1.2. Subepitelyal Bağ Dokusu Greftleri: Subepiteliyal bağ dokusu grefti tekniği oldukça yüksek öngörülebilirliği olan ve kalın serbest dişeti greftinin estetik dezavantajlarını içermeyen bir yöntemdir. 1980 yılında kret ogmentasyon prosedürü olarak tarif edilen yöntem, kök yüzeyi örtülmesinde 1982 yılında kullanılmaya başlanmıştır. Hem periost ve kemik yüzeyinden hem de üzerine örtülen flepten revaskülarizasyon sağlandığından, başarılı kök yüzeyi örtülmesi daha az verici doku ile sağlanabilir. Kanlanmanın her iki yönden de sağlanması, bağ dokusu greftinin başarısını arttırır. Alıcı bölgeye yerleştirilen greft, flep ile tamamen kapatıldığında mükemmel renk uyumu sağlamaktadır; ancak mukozal doku keratinize görünüme dönüşmeyebilir. Greftin kısmen açığa çıkması durumunda ise renk flebin rengine uymayabilir, ancak keratinize görünüme sahip olarak keratinize doku genişliğini arttırır (11). Literatürde, çeşitli çekilme defektlerinde birbirine göre avantajları olan, ancak her birinin iki yönlü kan desteğine sahip olduğu farklı bağ dokusu grefti teknikleri tarif edilmiştir. Bilaminer BDG tekniği için Langer-Langer (1985), Nelson (1987), Harris (1992) ve Bruno (1994) tanımlamalarda bulunmuştur (2). Langer ve Langer tarafından tanımlanan teknikte, kuronale kaydırma minesement sınırı seviyesinde ve marjinalde bir horizontal kesi sonrasında mukozaya dek uzanan vertikal kesi ve yarım kalınlıkta flep kaldırılması, damaktan BDG 'nin alınması, BDG ile mine - sement sınırına kadar defektin kapatılması ve BDG'nin kısmen flep ile örtülmesi basamaklarını içerir. 15

Şekil 11. 1985 Langer ve Langer tekniği Nelson tarafından tanımlanan yana kaydırılan flep tekniğinde, tam kalınlıklı flep kaldırılır, periostta rahatlatıcı kesi yapılır, damaktan BDG elde edilir, BDG ile defekt örtülür, flep yana kaydırılır, BDG nin bilaminer olarak beslenmesi sağlanır. Şekil 12. 1987 Nelson tekniği Harris in tanımladığı "Çift papil tekniği" ile, horizontal kesiler çekilme bulunan ve kapatılacak dişlerin mezyal ve distalinden (interradikuler) yapılır, damaktan BDG elde edilir, flep uçları çekilme olan alanlarda birleştirilir. Şekil 13. Harris "Çift papil tekniği" Bruno tarafından tanımlanan "Zarf tekniği" ile mine-sement sınırı seviyesinde horizontal kesiler yapılır, vertikal insizyon yoktur, yarım kalınlıklı flep kaldırılır, 16

damaktan BDG elde edilir, BDG oluşturulan flep veya "cep" içine konumlandırılır, BDG ve flep dikilir. Şekil 14. Bruno nun "Zarf tekniği" Damaktan Greftin Elde Edilmesi Şekil 15. BDG ve SDG de damaktan greft alınan bölgeler Serbest greftler kural olarak damaktan alınır. Bu greftler epitelize (SDG) veya bağ dokusu greftleri (BDG) olarak ikiye ayrılmaktadır. Bu iki greft de farklı kalınlıklarda elde edilebilir (2). Greftler genelde dişeti kenarından 2 mm uzaklıkta elde edilmektedir. Bu şekilde palatinal çekilmelerin önüne geçilmiş olunur. BDG almak için daha çok kanin premolar bölgesi kullanılmalıdır. Bunun nedeni A. Palatina nın korunmasıdır. SDG ise daha geri alandan, ruga bulunmayan yerlerden elde edilmelidir (2). BDG Uygulamalarının Avantajları: Başarı oranı yüksektir, BDG, hem flebin iç kısmından hem de bağ dokusuperiost tarafından zengin biçimde kanlanabilir. Bağ dokusunun alınmasından sonra 17

palatinal mukozadaki yara yüzeyi kapatıldığından hemostazın sağlanması kolay ve iyileşme hızlıdır. İyileşme sırasında daha az ağrı olur. Greft, alıcı sahadaki dokuya uyum gösterir, bu yüzden sonuçlar estetik açıdan tatmin edicidir. Birden fazla dişi ilgilendiren dişeti çekilmesinin bulunduğu durumlarda da uygulanabilir. BDG Uygulamalarının Dezavantajları: Uygulanması zordur, kalın bir greft kullanıldığından doku kalın olacaktır ve daha iyi bir morfoloji oluşturabilmek amacıyla postoperatif gingivoplasti gerektirebilir. Nizam ın (5) bağ dokusu grefti tekniği değerlendirmeleri, ortalama kök yüzeyi örtme oranlarının %57-98 arasında olduğunu ve çalışmaların ortalamasının %84 olduğunu göstermiştir. Başlangıçta 3,7 mm olan ortalama dişeti çekilmesinin, son durumda 0,1-1,7 mm arasında olduğu ve ortalamanın da 0,6 mm olduğu tespit edilmiştir. Yöntemin öngörülebilirliği değerlendirmesinde %90 veya üzeri defekt örtülmesinin %68 durumda sağlandığı ortaya konmaktadır. Bağ dokusu grefti kullanılan yöntemlerin, kök yüzeyi örtülmesindeki yüksek başarısı açıkça ortaya konmuştur. 2.9.3 Saplı Dişeti Greftleri Yaklaşık 60 yıldan beri dişeti çekilmelerini örtmeye yönelik bir çok deneme yapılmıştır. Grupe ve Waren (1956) laterale kaydırma ile yaptıkları bir flep ile yandaki dişteki çekilmesini örtmeye çalışmışlardır. Bu işlem ile dişeti çekilmesi olmayan komşu dişte çekilmeler görülmüştür. Modifikasyonlar da aynı sonucu doğurmuştur. Daha sonraları Allen ve Miller, bir split flep oluşturarak yarım kalınlıkta bir flebi kuronele kaydırmışlardır. Bu fazla çekme hareketi ile tekrar çekilme ve nekrozlar görülmüştür. Tarnow geliştirdiği metotta da (1986) yarım ay şeklinde gerçekleştirilen kesi ile kemik bulunmayan alanlarda kök dehisensi açığa çıkarılmasına neden olmuştur (15). 2.9.3.1. Kuronale Kaydırılan Flepler Şekil 16 da dişeti çekilmesi sonucu oluşan defektin etrafında kesi yapılarakvertikal kesilerle bir split-flep oluşturulmaktadır. Yirmiüç noludişin aproksimalindeki papil yapıları deepitelize edilir (çok yüzeysel olarak 18

gerçekleştirilen bir gingivoplasti). Kök yüzeyinin işlem görmesinin ardından flep gerilimsiz olarak çekilmenin üzerine adapte edilmekte ve bu şekilde dikilmektedir. Metodun orjinalinde aynı zamanda yara kenarları siyanoakrilat ile sabitlenmektedir (2) (Allen ve Miller Tekniği). Şekil 16. Kuronale kaydırılan flep 2.9.3.2 Semilunar Kuronale Kaydırılan Flep Endikasyonları 2-3 mm dişeti çekilmesi bulunan maksiller kesici ve premolar dişlerde diğer cerrahi tekniklerin uygulanmasından sonra geriye kalan küçük bölgelerde tamamlayıcı prosedür olarak kullanılabilir. Avantajları Semilunar flebin kuronale hareket ettirilmesinden sonra flep üzerinde gerilme meydana gelmez. Vestibulum oriste daralma oluşmaz. İnterdental papillerin yükseklikleri korunduğundan estetik olarak iyi sonuç verir. Periodontal pat kullanımı şart değildir. Kolay bir cerrahi yöntemdir ve az zaman gerektirir. Postoperatif konfor iyidir. Birden fazla dişi içeren dişeti çekilmelerinde de uygulanabilir. Dezavantajları Fazla miktarda dişeti çekilmesi bulunan vakalara uygulanamaz. Eşit kalınlıkta yarım kalınlıklı flep hazırlanabilmesi için dişeti çekilme bölgesinin apikalinde, kalın keratinize dişetine ihtiyaç vardır. Dişeti çekilmesi bölgesinin apikalinde dehissens veya fenestrasyonun bulunması durumunda semilunar flebin kuronale 19

konumlandırılmasından sonra apikaline serbest dişeti grefti ya da bağ dokusu grefti uygulamak gerekir. Şekil 17 de 23 nolu diş üzerinde bir marjinal kesi ve buna paralel olarak mukozaya uzanan bir kesi yapılmaktadır. Daha sonra alt yüzeyde yarım kalınlıklı flep oluşturulur ve dişeti çekilmesinin üzerine kaydırılır. Bu kaydırılan kısma yaklaşık 5 dakika süresince bası uygulanır ve dikiş işlemi yapılmaz. Ancak yara yüzeyi bir periodontal pat ile örtülür (2) (Tarnow Tekniği). Şekil 17. Semilunar kuronale kaydırılan flep 2.9.3.3 Laterale Kaydırılan Flepler Endikasyonları Dişeti çekilmesinin olduğu bölgeye komşu alanda yeterli genişlik, yükseklik ve kalınlıkta keratinize doku bulunması, kök yüzeyi örtülecek bölgenin bir veya iki dişle sınırlı olması, bu metodun en uygun kullanımı dişeti çekilmesinin mezyodistal yönde dar olduğu vakalardadır (mandibuler anterior bölge gibi). Kontrendikasyonları Verici sahadaki keratinize dokunun genişliği ve kalınlığının yetersiz olduğu durumlar, verici sahada aşırı derecede ince kemik veya kemikte dehissens veya fenestrasyon bulunduğu durumlar, dişeti çekilme bölgesinin aşırı derecede protrüzyonda olması, komşu bölgede derin periodontal ceplerin bulunması veya aşırı miktarda interdental alveol kemiği kaybının olması, vestibulum orisin dar olması, çok 20

sayıda dişin etkilendiği dişeti çekilmesinin olması. Şekil 18 de 23 nolu dişteki çekilmeye uygun olarak oluşturulan, komşuluğundaki 24 nolu dişin distaline dek uzanan ve vertikal kesi ile sınırlandırılan flep, kombine bir flep yapısı ortaya koymaktadır (A=Tam kalınlıklı flep; B = yarım kalınlıklı flep). Bu flep çekilmenin üzerine kaydırılmakta ve bu şekilde dikilmektedir. Böylece 23 nolu diş üzerine kaydırma yapılan flep bir mukozal-periostal flep (A) özelliği sergilerken, distal alan da periost ile örtülü kalır (2) (Grupe & Warren Tekniği). Şekil 18. Laterale kaydırılan flep 2.9.3.4 Çift Papil Tekniği: Dişeti çekilme bölgesine komşu olan her iki interdental papilin genişlik ve yükseklikte olduğu vakalarda kullanılabilmektedir. yeterli Avantajları Verici sahadan alınan doku miktarı azdır çünkü her iki taraftaki interdental papiller kullanılır. Bu yüzden saplı flepte daha az gerilme meydana getirilerek teknik uygulanabilir, eğer tam kalınlıklı flep kullanılır ve interdenal kemik açığa çıkarsa 21

interdental alveol kemiğin kalın olmasına bağlı olarak kemikte daha az zarar meydana gelecektir. Dezavantajları Tekniğin uygulaması zordur, sınırlı uygulama alanı vardır ve genelde kök yüzeyinin örtülmesinden çok yapışık dişetinin genişliğini arttırmayı amaçlamaktadır. 2.9.3.5 Transpozisyonel Flep: Avantajları Dişeti çekilmesinin dar olduğu bölgelerde başarılı olur, verici sahadaki muhtemel dişeti çekilmesinin önlenme şansı vardır. Dezavantajları Dişeti çekilmesine komşu bölgedeki interdental papillerin yeterli uzunluk ve genişlikte olması gereklidir, birden fazla dişi kapsayan dişeti çekilmeleri için uygun değildir. 2.9.4 Yönlendirilmiş doku rejenerasyonu Konvansiyonel flep cerrahisinden sonra epiteldeki hücreler hızla apikale doğru ilerler, uzun bağlantı epiteli oluşur. Uzun bağlantı epiteli temizlenen kök yüzeyine bağlanır ve periodontal ataşmanın aslına benzemeyen, tamir dokusuyla iyileşme meydana gelir (1). Yönlendirilmiş doku rejenerasyonu (YDR) hücre göçünü yeniden düzenlemeyi hedefler. Bunun sonucu olarak, periodontal ligamentten gelen hücreler çoğalır ve iyileşme bölgesine göç eder. Böylece, onarılmış periodonsiyum yerine iyileşmiş bir periodonsiyum meydana gelir (1). YDR tekniğinin uzun dönem başarısının değerlendirildiği çalışmalarda YDR ile elde edilen kök yüzeyi örtülmesinin stabil kaldığı tespit edilmiştir (16). Yapılan çalışmalar yeni bağ dokusu ataşmanının oluşması için gereken öncü hücrelerin periodontal ligamentte bulunduğunu göstermiştir. Periodontal yara iyileşmesi esnasında, yeni bağ dokusu ataşmanının oluşmasını uyarma yeteneği bulunmayan epitel, bağ dokusu ve kemik hücrelerinin kök yüzeyi teması ile 22

önlenir, periodontal ligament hücrelerinin kök yüzeyi boyunca proliferasyonuna imkan verilirse yeni ataşman oluşumu sağlanabilir (17). Operasyon Tekniği Operasyon bölgesi belirlenir. Dişeti çekilmesi miktarı hesaplanır. Mevcut mine sement çizgisi seviyesinde horizontal kesi, mukozaya kadar trapez şeklinde vertikal kesi yapılır. Daha sonra sulkuler kesi ile sulkus epiteli uzaklaştırılır ve flep işlemi başlatılır (2) (Şekil 19). Şekil 19. Operasyon bölgesinde yapılan kesiler. Linea girlandiformisin ötesine kadar uzanan tam kalınlıkta bir flep kaldırılır. Mukozal bir periostal kesi yapılır ve yarım kalınlıkta bir flep oluşturulur. Flebin papiller kısımlarının kısaltılması yapılmaktadır. Konveks kök yüzeyleri ince yapıdaki bir frez ile düzleştirilir. Bu işlemi takiben kök yüzeyinin temizlenmesi ve düzleştirilmesi yapılır. Ardından kanama sağlamak için kemiğin kortikal kısmında delikler açılır (2) (Şekil 20). 23

Şekil 20. Flep kaldırılması ve kök yüzeyi preparasyonu Membran yerleştirilir ve sütür ile fikse edililir. Palatinal sulkus küçük bir müdehale ile derinleştirilir vee monofil dikişlerin 4-6 hafta süresince gömülmesi sağlanır. Bu şekilde dikiş yiyecekler ve dille temas etmez ve kontaminasyon riski azalır. Bunun ötesinde hastanın dili dikiş tarafından rahatsız edilmez ve dikiş ile "oynaması" engellenir (2) (Şekil 21). Şekil 21. Membranın yerleştirilmesi Flep gerilim olmaksızın mine-sement snırından bir miktar kuronalden adapte edilir. Fiksasyon basit dikişler ile ya da dolaşan bir dikiş ile supragingival olarak gerçekleştirilebilir. Bu dikişler yaklaşık 10 gün sonra alınır. Membran ve 24

membranın sabitleyici dikişleri ise ikinci bir operasyon ile 4-6 hafta sonra dikkatli bir şekilde alınır (2) (Şekil 22). Şekil 22. Flebin dikilmesi Avantajları Ataşman kazancının olması, verici sahaya gerek olmaması, derin ve geniş bölgelerde yüksek başarısı olması. Dezavantajları Uygulaması zor bir tekniktir, membranın çıkarılması için ikinci bir operasyona ihtiyaç duyulması, kullanılan materyallere bağlı olarak pahalı bir yöntemdir (7). 2.9.5 Trombositten zengin fibrin: Trombositten zengin fibrin (TZF) hastadan kan alınarak, belirli süre ve devirde santrifüj işlemine tabii tutularak elde edilir. TZF in kullanımındaki ana amaç ve beklenti sert doku ve yumuşak dokudaki iyileşme hızını ve potansiyelini artırmaktır (18). TZF, diğer adı ile trombositten zengin fibrin, 2001 yılında, Fransa da Choukron tarafından geliştirilen ikinci nesil trombosit konsantrasyonudur (19). Trombositler, pıhtılaşmada önemli rolü olan ve damar yaralanmaları sırasında fazla kan kaybını engelleyen hücrelerdir. Trombositler, kemik rejenerasyonunu ve yumuşak doku matürasyonunu sağlayan çok sayıda sitokin ve büyüme faktörü içerirler. Kilit 25

büyüme faktörlerden PDGF-AB (Platelet derived growth factor-ab), TGF-β1 (Transforming growth factor-β1), VEGF (Vascular Endothelial growth factor) ler trombositlerde yoğun olarak bulunur. Bu büyüme faktörlerin hücre çoğalmasını, matriks remodelasyonunu ve anjiyogenezisi uyarma potansiyeli vardır (20). TZF doğal fibrin kaynaklı bir biomateryaldir. Yerleştirildiği bölgede mikrovaskülarizasyon ve epitel göçünü sağlar. Bu sayede açık yaralarda yara iyileştirmesini hızlandırır (21). TZF, tetra moleküler yapısı ile endotelyal hücreler ve fibrablastlar için matris oluşturur. Anjiogenezi hızlandırır ve fibrinin kolay remodelasyonunu sağlar. TZF sadece basit bir fibrin yapı değil aynı zamanda iyileşmeyi sağlayan tüm molekülleri ve hücresel elemanları içeriğinde bulunduran bir matrikstir (22). TZF nin Avantaj ve Dezavantajları TZF in doğal ve yavaş polimerize olarak herhangi bir otoimmun reaksiyona yol açmaması, alıcı ya da verici sahada enfeksiyon riski oluşturmaması, 28 gün boyunca büyüme faktörü salımı yaparak kemik kök hücre çoğalmasında ve farklılaşmasında etkili olması avantajları arasındadır (23). Ayrıca kolay uygulanabilir ve ekonomik bir yöntem olarak dikkat çekmektedir (24). Bireyin kendisinden elde edildiği için az miktarda ürün elde edilmesi ve sadece verici kişiye spesifik olmasından dolayı doku bankalarının kullanımına izin vermemesi gibi dezavantajları da bulunmaktadır (25). 2.9.6 Mine Matris Proteinleri Mine matris proteinleri (MMP), esas olarak amelogenin, diş gelişimi sırasında Hertwing epitel kını tarafından salgılanır ve hücresiz sement oluşumunu uyarır. Bu nedenle periodontal rejenerasyonu kolaylaştırdıkları düşünülmektedir. Mine matris proteinlerinin uygulanması dişin kök gelişimi sırasında görülen olayları taklit eder. Klinik olarak mine matris proteini uygulanması sonucu kök yüzeyinde yeni sement, yeni kemik ve yeni bağ doku oluştuğu rapor edilmiştir (26). Mine matris proteinleri ilk olarak 2000 yılında Rasperini tarafından dişeti çekilmesi tedavisinde kuronale kaydırılan flep ile beraber uygulanmıştır. Yöntem kuronale kaydırılan flep ile beraber kök yüzeyinin iki dakika sürülen %24 lük EDTA jel ile muamelesi ve mine matriks proteininin uygulanmasını içermektedir (27). 26

Mine matris proteinleri uygulamasının cerrahi teknik açısından daha kolay uygulanabilir olması ve yüksek kök kapama başarısı bu yöntemin periodontal rejenerasyonda yönlendirilmiş doku rejenerasyonuna alternatif bir teknik olabileceğini düşündürmektedir. Özellikle yönlendirilmiş doku rejenerasyonu tekniğinde membranın yumuşak doku ile kapatılmasının veya membran uyumunun ve fiksasyonunun zor olduğu durumlarda mine matris proteini uygulaması düşünülebilir. Aynı zamanda ikinci bir cerrahi yara alanının oluşmaması ve daha az cerrahi işlem içermesi hastalar tarafından daha kolay kabul edilmesine neden olur. Kozmetik açıdan doğal periodontal görünüme benzer. Yine de mine matris proteinleri ile kök kapamasının uzun dönem başarısına ait çok fazla klinik verinin olmadığı akıldan çıkarılmamalıdır. Mine matris proteinleri ile dişeti çekilmelerin tedavisindeki klinik veriler en fazla 12 aylık bir dönemi kapsamaktadır (28). 27

ÖZET Dişeti çekilmelerinin tedavisinde kullanılan tüm cerrahi tekniklerle başarılı sonuçlar alınması, ancak elde edilen verilerin heterojen olması, en etkili cerrahi tekniğin hangisi olduğuna karar verilmesini güçleştirmektedir. Yine de bağ doku greftleri ile yüksek oranda kök örtülmesinin sağlanması, bunun yanı sıra önemli miktarda keratinize doku artışı ve klinik ataşman kazancı elde edilmesi, çekilme tedavisinde bağ doku gretlerinin ilk tercih olarak kullanılabileceğini düşündürmektedir. Serbest dişeti grefti kaybolmuş estetiği düzeltmek, ağız bakımına olanak sağlamak ve yetersiz yapışık dişeti miktarını arttırmak için uygulanmaktadır. Cerrahi sonucun tahmin edilebilir olması, tekniğin basit olması ve birçok diş grubuna uygulanabilir olması nedeniyle en güvenilir yöntem olarak kabul edilmektedir. Buna karşın; ikinci bir yara bölgesinin hasta konforunu olumsuz yönde etkilemesi, greftin alıcı bölgeye uyumsuzluğu ise dezavantajları arasında gösterilebilir. Subepitelial bağ dokusu greftleri, kök yüzeyi örtme, klinik ataşman ve keratinize doku artışı sağlamak için uygulanmaktadır. Tahmin edilebilirliğinin yüksek olması, uygulanmasının kolay olması, bağ dokusunun alınmasından sonra palatinal mukozadaki yara yüzeyi kapatıldığından hemostazın sağlanmasının kolay olması, iyileşmenin hızlı olması ve bir çok dişe uygulanabilir olması avantajları arasında yer alırken, iki operasyon bölgesinin olması, çok fazla kanamanın gözlenebilmesi ve hasta konforunun kötü olması dezavantajları arasında yer almaktadır. 28

KAYNAKÇA 1. Genco J. Robert, Tugnait Aradhna, Clerahugh Valeria., Her Yönüyle Periodontoloji S. 1 Doç. Dr. Esra Güzeldemir Akçakanat 2. Wolf F. Herbert, Rateitschak H. Klaus., Diş Hekimliğinin Renkli Atlası 1.., Prof.Dr. Günhan Çağlayan, Yrd. Doç. Dr. Hasan Hatipoğlu S.2-7,156-157, 400-410 3. Newman Carranza s Clinical Periodontology 11th edition 4. Buduneli E. Mukogingival Cerrahi, Ders Notları,. E.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi 2013 5. Palmer RM. Free gingival graft for improvement of aesthetics. Restorative Dent 1990, 6, 8-10. 6. Sandallı Peker, Periodontoloji 2.Baskı S:138-139 7. Karacin G., Bağ dokusu grefleri ile serbest dişeti greftlerinin postoperatif klinik sonuçları ve kök örtülemesi açısından karşılaştırılması, Bitirme Tezi, E.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi, 2010. 8. Gorman WJ. Prevalance and Etiology of Gingival Recession. J. Periodontol., 1967, 38, 316. 9. Miller PD. A classification of marginal tissue recession. Int J Perio Rest Dent 1985, 5, 9-13. 10. Sato Naoshi, DDS ; Periodontal Cerrahi Klinik Atlas ( Prof. Dr. Korkud Demirel S: 338-441 11. Nizam N., Bağ dokusu grefti ile kök yüzeyi örtülmesinde mikrocerrahi ve konvansiyonel peridontal cerrahinin klinik sonuçlarının değerlendirilmesi, Doktora Tezi, E.Ü.Dişhekimliği Fakültesi, 2009. 29

12. Friedman N. Mucogingival surgery. Texas Dent J 1957, 75, S: 358-362. 13. A.Y. Dişeti çekilmelerinin farklı periodontal fenotipe sahip bireylerde subepitelyal bağ dokusu grefti ile birlikte kuronole kaydırılan flep tekniği ile tedavisinin karşılaştırılmalı olarak değerlendirilmesi. İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Doktora Tezi, 2007, 15, 29-35. 14. Türkoğlu O.H. Serbest Dişeti Greftleri, Ders Notları. 2014 15. Tavşan O. Lokalize Dişeti Çekilmelerinde Kök Yüzeyi Örtüleme Yöntemleri, Bitirme Tezi, E.Ü.Diş Hekimliği Fakültesi 2014 16. Scabbia A, Trombelli L. Long-term stability of the mucogingival complex following guided tissue regeneration in gingival recession defects. J Clin Periodontol 1998, 25(12), 1041-1046. 17. Emingil G. Rejeneretif periodontal tedavi. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ders Notları, 2012. 18. Tanya J., Platelet Rich Fibrin Membrane For Reccesion Coverage, 2012 19. Aroca S, Keglevich T, Barbieri B,Gera I, Etienne D. Clinical evaluation of a modified coronally advanced flap alone or in combination with a plateletrich fibrin membrane for the treatment of adjacent multiple gingival recessions: A 6-month study. J Periodontol 2009, 244-252. 20. Dohan DM, Choukroun J, Diss A, Dohan SL, Dohan JJ, Mouhyi J, Gogly B. Platelet-rich fibrin (PRF): A second-generation platelet concentrate. Part II: Platelet-related biologic features. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2006, 45-50. 30

21. Choukroun J, Diss A, Simonpieri A, Girard MO, SChoeffler C, Dohan SL, et al. Platelet-rich fibrin (PRF): a second-generation platelet concentrate. Part IV: clinical effects on tissue healing. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2006, 56-60. 22. Dohan DM, Peppo GM, Doglioli P, Summartino G. Slow release of growth factors and thrombospondin-1 in Choukroun s platelet-rich fibrin (PRF): a gold Standard to achieve for all surgical platelet concentrates. Technologies Growth Factors 2009, 63-69. 23. Dohan DM, Peppo GM, Doglioli P, Summartino G. Slow release of growth factors and thrombospondin-1 in Choukroun s platelet-rich fibrin (PRF): a gold Standard to achieve for all surgical platelet concentrates. Technologies Growth Factors 2009, 63-69. 24. Nalbant T. S., Kemik Defektlerinin İyileşmesinde Trombositten ZenginFibrinin Etkilerinin Değerlendirilmesi,2013 Bitirme Tezi 25. Dohan DM, Del Corso M, Diss A, Mouhyi J, Charrier JB. Three- Dimensional Architecture and Cell Composition of a Choukroun s Platelet- rich Fibrin Clot and Membrane. Annals of Maxillofacial Surgery 2011, 53-57 26. Pimentel SP, Sallum AW, Saldanha JB, et al. Enamel matrix derivative versus guided tissue regeneration in the presence of nicotine: a histomorphometric study in dogs. J Clin Periodontol 2006, 33(12), 900-907. 27. Keçeli H.G. Estetik periodontal cerrahide bağ dokusu grefti ile trombositten zengin plazmanın bir arada kullanımı. Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstütüsi, Doktora Tezi, 2007, 19-24. 31

28. Selamet H., Dişeti Estetiği, Bitirme Tezi, E.Ü Diş Hekimliği Fakültesi, 2013 29. Yılmaz G., Fentoğlu Ö., Kırzıoğlu Y., Dişeti estetiğinde kök kapama teknikleri., Süleyman Demirel Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Periodontoloji ABD., 32

ÖZGEÇMİŞ 1991 yılında Kırıkkale de doğdum. İlköğrenimimi Kırıkkale Atatürk İlköğretim Okulu ve Kırıkkale Gazi İlköğretim Okulunda tamamladım. Orta öğrenimimi İzmir Piyale İlköğretim Okulunda tamamladım. Lise öğrenimini Güzelbahçe 60. Yıl Anadolu Lisesi ve Kırıkkale Anadolu Lisesinde tamamladım 2010 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesini kazandım. 33