Rev. No :00 Page: 1 / 5 BÖLÜM 1 /SECTION 1:KİŞİSEL BİLGİLER/ PERSONAL INFORMATION ADI VE SOYADI / NAME AND SURNAME MESLEĞİ / OCCUPATION ÇALIŞTIĞI KURUM / WORKING COMPANY GÖREVİ / POSITION SOSYAL GÜVENCESİ ( ) EMEKLİ SANDIĞI ( ) BAĞ-KUR ( ) SSK ( ) DİĞER. ÇALIŞMA BİLGİSİ ( ) ÇALIŞAN ( ) EMEKLİ ( ) İŞSİZ ( ) DİĞER İŞ ADRESİ / WORK ADDRESS EV ADRESİ / HOME ADDRESS E-POSTA/ E-MAIL FAKS / FAX TEL EV/ TEL HOME TEL İŞ/ TEL WORK TEL GSM/ TEL GSM TERCİH EDİLEN YAZIŞMA ADRESİ: EV/HOME İŞ/BUSINESS SEYAHATE ENGEL DURUMU: YOK/NO VAR/YES ANY OBSTACLE TO TRAVELLING ACİL DURUMLARDA HABER VERİLECEK EN YAKIN KİŞİ / THE PERSON WHO WİLL BE NOTIFIED IN EMERGENCY:... ADRESİ/ADDRESS:... TEL/PHONE : 0 - - BÖLÜM 2/SECTION 2 :ÖĞRENİM BİLGİLERİ / EDUCATIONAL INFO Üst doktora çalışmanız veya ikinci bir dalda lisans, yüksek lisans veya doktora çalışmanız var ise aşağıda belirtiniz / Please indicate that if you have upper doctorate or any other graduation, doctorate etc. Mezuniyet Yılı (Graduation Year ) Öğrenim Kurumu Şehir, Ülke (Name of the School City,Country) Bölüm (Department) Branşı/Konusu (Branch) Mezuniyet Durumu (Lisans, Lisanüstü Doktora vb) (Graduation Level)
Rev. No :00 Page: 2 / 5 BÖLÜM 3 / SECTION 3: İŞ DENEYİMİ / WORK EXPERIENCE (Bu bölümü, mevcut işinizden başlayarak, geriye doğru, tarih sırası ile doldurunuz / Fill up this section chronologically from now to past.) ÇALIŞILAN KURULUŞUN ÜNVANI/ ORGANİZATION NAME FAALİYET ALANI/ FIELD OF ACTIVITY ÇALIŞILAN BÖLÜM- UNVAN/ -TITLE ÇALIŞILAN TARİHLER/ TERM OF EMPLOYMENT BÖLÜM 4 / SECTION 4 :YABANCI DİL BİLGİSİ / LEVEL OF FOREIGN LANGUAGE Yabancı Dil (Foreign Language) Konuşma Düzeyi (Speaking) Yazma Düzeyi (Writing) Okuma Düzeyi (Reading) Dil seviyesini 1 ile 5 arasında bir rakam ile değerlendiriniz. Please grade level of languages using the numbers from 1 to 5. BÖLÜM 5 / SECTION 5 : EĞİTİM, KURS VE SEMİNERLER/ EDUCATIONS, COURSES, SEMINARS KONUSU/ SUBJECT KURULUŞ / COMPANY TARİHLER/ DATE SÜRESİ (Gün/Saat) DURATION (Day/Hour) Bu bölüm de belirtilen eğitimlerle ilgili sertifikaların birer kopyasını ekte veriniz. Please attach a copy of certificate of each courses below.
Rev. No :00 Page: 3 / 5 BÖLÜM 6 / SECTION 6 : BELGELENDİRME DENEYİMİ / CERTIFICATION EXPERIENCE TSE veya bir başka kuruluşta, son 5 yıl içinde, belgelendirme faaliyetleri ile ilgili görev almış iseniz, bu bölümü doldurunuz. TSE ve TSE dışında belgelendirme deneyimleriniz için, çalıştığınız tarihleri ve görevinizi belirtiniz. Please fill in this section if you had taken charge in a certification activity during past 5 years. Also indicate your tasks in the organisations, at tse and other than TSE, and dates. Kuruluş/Organization Sektör/Sector Konusu/Subjects Görevi/Position Çalışma Süresi/Employment Duration BÖLÜM 7 / SECTİON 7 :LABORATUVAR DENEYİMİ / LABORATORY EXPERIENCE TSE veya bir başka kuruluşta, son 5 yıl içinde, deney laboratuarında görev almış iseniz, aşağıdaki formatta bir liste hazırlayarak ekte veriniz. If you took part in the test or calibration laboratory in TSE or another organization within the last 5 years, please attached list using below format. Görev Yapılan Laboratuar Laboratory Employed in) Yapılan Deneyler, Uygulanan Standard /Şartname The Experiments, Applicable Standard / Specifications Tarihler Dates BÖLÜM 8 / SECTION 8 :İNCELEME DENEYİMİ / INSPECTION EXPERIENCE TSE veya bir başka kuruluşta,/tse or another organization, 1) Sistem belgelendirme tetkiki,/system certification examination, 2) Üretim yeri inceleme,/production site inspection, 3) Hizmet yeri inceleme,/place of Service inspection, 4) Laboratuvar inceleme,/laboratory inspection, 5) Direktif inceleme,/directive inspection, faaliyetlerinde, son 5 yıl içinde incelemeci olarak 2. ve 3. taraf incelemelerde görev almış iseniz, aşağıdaki formatta listeler hazırlayarak ekte veriniz./ Activities, If you took part in 2. and 3 party inspections as a surveyors in the last 5 years, please attached the appendix lists using the following format.
Rev. No :00 Page: 4 / 5 İncelemenin Yapıldığı Kuruluşun İnceleme Konusu İnceleme Tarihleri Adı ve Adresi Subject of Inspection Inspection Dates Name of the Inspection Area ( Organization Name and Address) BÖLÜM 9 / SECTION 9: REFERANSLAR / REFERENCES Hakkınızda bilgi alınabilecek (akrabanız olmayan) üç kişi ile ilgili aşağıdaki bölümü doldurunuz. Please fill in the following section about three other people (not relatives) to obtain information about you. Adı ve Soyadı Name and Surname Adresi Address Telefonu Phone Mesleği / Ünvanı Occupation / Title EKLER / ANNEXES (1) Nüfus Cüzdanı Kopyası (2) Diploma Kopyası (3) 1 Adet Fotoğraf (4) Özgeçmiş (1) Identıfıcatıon Card Copy (2) Dıploma Copy (3) 1 Fotograf (4 )C.V. Başvuru sahibi olarak, bu formdaki şahsi bilgilerin doğruluğunu ve Yazılım Test ve Belgelendirme Dairesi Başkanlığı tarafından tanımlanmış olan belgelendirme ve etik kuralları ile ilgili dokümanların gereklerine uyacağımı beyan ederim. ADI-SOYADI/Name-Surname:. /. / 20... I, as the applicant, guarantee the correctness of the personnel information in this form and I also guarantee to obey all the written certification and ethic rules of the Software Test and Certification Department İMZA/SIGNATURE Başvurular, ilgili Uzman Seçim ve Onay Prosedürü kapsamında belirtilen kriterlere göre değerlendirilecektir. Formu dolduran Dış Uzmanı ile sözleşme yapma/yapmama kararı TSE tarafından verilir. / Applications will be evaluated according to the criteria specified in the related Expert Selection and Approval Procedure. Signing a contract with External Expert who filled out the form will be decided by TSE. Başvuru ve bilgi almak için/for application and information: İnsan Kaynakları Daire Başkanlığı/Human Resources Director Yazılım Test ve Belgelendirme Dairesi Sistem Yönetim Temsilciliği/ Software Test and Certification Department System Management Agency Adres / Address : TSE Necatibey Caddesi No.112 06100 Bakanlıklar ANKARA e-posta / e-mail : aibrisim@tse.org.tr Tel / Phone: + 312 / 4166493 Faks / Fax : +312 / 4166730
Doküman No: YTBD-00-00-FR-16 Yayın Tarihi:24/09/2013 Rev. Date: Rev. No :00 Page: 5 / 5 TAAHHÜTNAME/CONVENANT Yazılım Test ve Belgelendirme Dairesi Başkanlığı Uzman Yükümlülük Talimatının bütün hükümlerine, Yazılım Test ve Belgelendirme Dairesi Başkanlığı Yönergeleri şartlarına, ilgili sistem dokümanlarına, TSE mevzuatına, Çağrı Üzerine Çalışmaya Dayalı Kısmi Süreli İş Sözleşmesi ne ve bu Taahhütname şartlarına uymayı, Türk Standardları Enstitüsü tarafından resmi olarak görevlendirilmedikçe onun adına iş yapmamayı, görevlendirildiğim kuruluş veya bu kuruluşta çalışanlarla çıkar çatışmasına yol açacak herhangibir akrabalık, ticari ve danışmanlık dahil hiçbir ilişkimin olmadığını, böyle bir ilişkimin olması durumunda bunu TSE ye derhal beyan edeceğimi ve böyle bir kuruluş ile ilgili görevi üstlenmeyeceğimi, görevlendirildiğim incelemelerde üçüncü şahıslar nezdinde bütün hukuki mali ve inceleme sorumluluklarının ve gizlilik ilkesi sorumluluklarının bana ait olduğunu, halihazırda herhangi bir belgelendirme kuruluşunda ve/veya onaylanmış kuruluşta belgelendirilen ürünlerin tasarımcısı, imalâtçısı, tedarikçisi, montajcısı, satın alıcısı, sahibi ve/veya bakımcısı veya bu kesimlerin yetkili temsilcisi olmamayı, incelemesinde görevlendirileceğim kuruluşlara incelemeden önceki son 2 (iki) yılda danışmanlık hizmeti vermediğimi, görevlendirildiğim kuruluşlarda sözlü ve yazılı olarak yapılan uyarılara riayet edeceğimi, aksi takdirde her türlü sorumluluğun tarafıma ait olduğunu beyan ve taahhüt ederim. Halen yürütmekte olduğum görev, memuriyet ve iş hukukuna göre sınıflandırılan ilişkili bulunduğum sosyal güvenlikle ilgili hukuki statümdeki her türlü değişikliği, derhal yazılı biçimde Türk Standardları Enstitüsü ne bildireceğimi, bu bildirimi yapmamam, gecikmeli veya eksik yapmamdan ötürü şahsım, kurum veya üçüncü kişiler nezdinde doğacak her türlü zarar ve ziyandan bizzat sorumlu olacağımı kabul ve taahhüt ederim. Bu taahhütnameden doğan anlaşmazlıklarda Ankara Mahkemeleri ve İcra Daireleri yetkilidir. I agree and pledge that; I will obey all the rules which are mentioned in Software Test and Certification Department Expert Obligations Regulation, requirements of Software Test and Certification Department Regulations, related system documents, TSE Regulation, contracts that I signed; I will not work on behalf of TSE unless I am employed by TSE, I have not any relation including through the relatives, commerce and consulting with the company that I perform inspections, If there is a relation like that which will cause conflict of interest, I will immediately inform TSE about situation and do not accept any task about the related company, I will be, in care of third person, responsible for all judicial, financial, observing obligations and confidentility, I will not give any information about activities that based on confidentiality and objectivity principles, to related sides, I will not be the designer, manufacturer, installer, distributer or maintainer of the certified product, I did not offer or provide consultancy to the companies in the last 2 years which I am employed for inspection. Adı ve Soyadı/Name and Surname: Tarih /Date :././ İmza/Signature :