ÖZGÜN MAKALE & Hastal klar Dergisi Journal of Diseases of the Colon and Rectum Kaliteli Kolonoskopi De erlendirme Kriterlerine Uygun Kolonoskopi Uygulamas Colonoscopy Performed According To The Quality Indicators: Case Series BAHADIR EGE 1, HAKAN BOZKAYA 2, SEZA LEVENTO LU 3, MERTER GÜLEN 4, BÜLENT MENTEfi 3 1 Özel Koru Hastaneleri Genel Cerrahi Klini i, Ankara, Türkiye 2 Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Gastroenteroloji Ana Bilim Dal, Ankara - Türkiye 3 Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Genel Cerrahi Ana Bilim Dal, Ankara - Türkiye 4 Devrek Devlet Hastanesi Genel Cerrahi Klini i, Zonguldak - Türkiye ÖZET Amaç: Bu çal flman n amac, kaliteli kolonoskopik de erlendirme kriterlerine göre yap lan kolonoskopi sonuçlar n n incelenmesidir. Yöntemler: Bu çal flma, Özel Koru Hastanesi Gastrointestinal Tan ve Tedavi Merkezinde Aral k 2010 ve Kas m 2012 tarihleri aras nda yap ld. Çal flma 1770 kolonoskopiyi içermektedir. Kolonoskopi endikasyonlar ASGE ye göre konulmufl ve ASGE kolonoskopi kalite kriterlerine uyulmufltur. Bulgular: Bu çal flma 1770 adet kolonoskopiyi içermektedir. Hastalar n ortalama yafl 47.7 bulundu. Hastalar n %40.8 i 50 yafl üstündeydi. Demografik özelliklerine bak ld nda %48 i erkek %52 si kad nd. Kolonoskopinin en s k indikasyonu rektal kanama, kolorektal kanser taramas ve polipektomi sonras takipti. Çekal entübasyon oran %94.8 olarak bulundu. Bir ABSTRACT Objevtive: The objective of this study was document the results of a series performed according to a quality colonoscopy assessment criteria. Methods: This study was conducted from December 2010 to November 2012 in Private Koru Hospital Gastrointestinal Center. It included 1770 colonoscopies. Indications for colonoscopy was made according to the indications of the ASGE (The American Society for Gastrointestinal Endoscopy). The recently proposed quality indicators of the ASGE for colonoscopy were targeted. Results:1770 colonoscopies were included in this study. The average age of patiens was 47.7 years old. 40.8% were over 50 years old. Demographic data of the patiens showed that 48% were male and 52% were female. The most common indications for colonoscopy were rectal Baflvuru Tarihi: 27.02.2013, Kabul Tarihi: 30.07.2013 Dr. Bahad r Ege O uzlar Mah 1377 Sok. Koru Hastanesi Ankara-Türkiye Tel: 0505.3191085 e-mail: mdbahadirege@gmail.com Kolon Rektum Hast Derg 2013;23:118-123
Vol. 23, No.3 KAL TEL KOLONOSKOP DE ERLEND RME KR TERLER NE UYGUN KOLONOSKOP UYGULAMASI 119 hastada kolonoskopik perforasyon geliflti fakat bu hasta da nonoperatif olarak tedavi edildi. Çal flman n zaman aral nda bu vakalar m z için yanl fl tan geri bildirimi olmam flt r. Sonuç: Standardize edilmifl kaliteli kolonoskopi de erlendirme kriterlerine uyulmas yüksek baflar ve güvenlik sa lam flt r Anahtar Kelimeler: Kolonoskopi, Kolonoskopi için kalite de erlendirme kriterleri bleeding, colorectal cancer screening and follow up after a previous polypectomy.the cecal intubation rate was 94,8%. One patient was developed colonoscopic perforation, but t was treated nonoperatively. No misdiagnoses were encountered, within the time limits of this survey Conclusion: Accordance to standardized quality indicators for colonoscopy results in high success and safety. Key words: Colonoscopy, Quality indicators for colonoscopy Girifl Kolonoskopi, kolon hastal klar n n tan ve tedavisinde yayg n olarak kullan lan bir yöntemdir. Kolonoskopi, deneyimli ellerde güvenilir ve hastalarca kolay tolere edilir bir ifllemdir. Barsak semptomlu hastalarda, demir eksikli i olan hastalarda, kolonda anormal radyolojik bulgular n oldu u hastalar n ay r c tan s nda, kolon kanseri için pozitif tarama test sonucu olan hastalar n ay r c tan s nda, postpolipektomi veya kolon kanseri tedavisi sonras takipte ve inflamatuvar barsak hastal takibinde kullan lan en iyi yöntemdir. 1 Amerika Birleflik Devletleri nde kolon kanseri, kanserden ölümlerin akci er kanserinden sonra en s k nedenidir. 2 Ülkemizde kolon kanseri %7.51 ile tüm kanserler aras nda görülme s kl olarak yedinci s radad r. 3 Kolon kanseri ülkemizde kanserden ölümlerin dördüncü en s k nedenidir. 4 Serimizde literatürle benzer flekilde kolonoskopi endikasyonunun en s k nedeni rektal kanama etiyolojisi ve kolorektal kanser taramas olarak gözlendi. 5 Kolonoskopi için kalite indikatörleri flu flekilde s ralanmaktad r; kolonoskopi endikasyonunun ASGE kriterlerine göre konulmas, hasta ile ifllemin risklerinin tart fl lmas, postpolipektomi ve kanser rezeksiyonu sonras takip kriterlerine uyulmas, Crohn ve ülseratif kolit takip kriterlerine uyulmas, barsak temizli inin kalitesinin dokümente edilmesi, çekum entübasyon oran n belirlenmesi ve foto rafla dokümente edilmesi, asemptomatik bireylerde adenoma tespit edilme h z, geri ç k fl süresinin standartize edilip kay t edilmesi, kronik diareli hastalarda kolon biyopsisi al nmas, Crohn ve ülseratif kolitte her 10 cm de bir 4 kadran biyopsi al nmas, sapl poliplerin ve 2 cm den küçük sesil poliplerin cerrahi gerektirmeden endoskopik rezeksiyonun yap labilmesi, perforasyon h z n n saptanmas, postpolipektomi kanama oran n n saptanmas, postpolipektomi kanama tedavisinin cerrahisiz tedavi oran n saptanmas n içerir. 1 Bu seride, tüm kolonoskopiler ayn ekip taraf ndan ve ASGE kriterleri gözetilerek yap lm flt r ve sonuçlar irdelenmifltir. Meteryal ve Metod Bu çal flma Aral k 2010 ve Kas m 2012 tarihleri aras nda 3576 endoskopik ifllem yap lan gastrointestinal merkezimizde ASGE (The American Society for Gastrointestinal Endoscopy) kolonoskopi kalite indikatörlerine göre gerçeklefltirilen 1770 adet kolonoskopik ifllemin retrospektif incelemesini içermektedir. Tüm kolonoskopi endikasyonlar ASGE kriterlerine göre konuldu ve ASGE nin belirledi i kolonoskopi için kalite indikatörleri gözetilerek yap ld. Tüm kolonoskopiler kolorektal cerrahi ile ilgilenen 3 sertifiye genel cerrah ve 1 gastroenterolog taraf ndan yap ld. Kolonoskopi ifllemi öncesi hastalar prosedür hakk nda sözel ve yaz l olarak bilgilendirildi ve Joint Commision nternational (JCI) ve Sa l k Bakanl kriterlerine uygun yaz l onamlar al nd. Tüm kolonoskopiler anestezi uzman ve anestezi teknisyeni eflli inde propofol sedasyonu ile gerçeklefltirildi. Propofol bolus enjeksiyonu yafl ayarl standart protokole uygun flekilde 70 yafl alt hastalarda 60mg, 70-89 yafl aral ndaki hastalarda 40 mg olacak flekilde uyguland. Ek doz propofol uygulamas her seferinde 20 mg olmak üzere total doz 200 mg geçmeyecek flekilde verildi. Kolonoskopik bulgular dijital ortamda JPEG (Joint Photographic Experts Group) ve/veya MPEG (Moving Picture Experts Group) format nda kay t edildi. Raporlamalar ifllemden hemen sonra ve topografik
120 EGE ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Eylül 2013 göstergelerin belirtildi i görüntülere ek olarak patolojilerin aç klamalar n n oldu u görüntülerle oluflturuldu. Hastalar ay lma odas nda derlendikten sonra taburcu edildiler. Hastalar n yafl, cinsiyeti, kolonoskopi endikasyonu, ifllem süresi, saptanan polipler, histolojik tan lar, barsak temizli i durumu, çekum entübasyonu, terminal ileum entübasyonu, iltihabi barsak hastal ve geliflen komplikasyonlar her hasta için ayr ayr incelendi ve standardize formlara kaydedildi. Sonuçlar Kolonoskopi yap lan hastalar n 924 ü (%52) kad n 846 s (%48) erkekti. Ortalama yafl 47.5 (16-89 y l) olarak bulundu. Hastalar n %40.8 i 50 yafl ve üstündeydi. Hastalarda barsak temizli inde %95 sodyum fosfat (Fleet Fosfosoda ) kullan ld. Polietilen glikol (Golytely ) ciddi sistemik hastal olan hastalarda ve sodyum fosfat daha önce kullanamam fl hastalarda tercih edildi. Barsak temizlik düzeyi ASGE kriterlerine göre çok iyi (s v yada kat gaita yok veya çok az likit berrak s v varl ), iyi (y kama s v s ile temizlenen minimal solid gaita olmas /olmamas durumu), orta (zorlukla temizlenen yar kat gaita varl ), kötü (yeterince temizlenemeyen kat veya yar kat gaita varl ) olarak s n fland r ld. Buna göre barsak temizli i %68 (n: 1204) çok iyi, %22 (n: 389) iyi, %8 (n: 143) orta ve %2 (n:34) kötüydü. Barsak temizli i kötü olan hastalar n kolonoskopileri tekrarland. Hastalar n kolonoskopi endikasyonlar n n %42.8 ni (n: 758) rektal kanama etiyolojisi, %38.9 u (n: 689) kolon kanseri taramas, % 10 u (n: 177) kolon polibi takibi, %4.8 ni (n: 85) iltihabi barsak hastal takibi, % 2.4 ü (n: 42) kanser lokasyonu haritaland r lmas ve %1,1 i (n: 19) balon dilatasyonu oluflturmaktayd (Tablo 1). A Resim 1. Kolonoskopik stent uygulamas (A), operasyon sipesmeninde stent görünümü (B). Kolonoskopi ortalama süresi 16.8 (8-48) dakikayd. Çekum entübasyon oran %94.8 olarak bulundu. Entubasyon güçlü ü yaflanan 114 hastan n %90 (n:103) kad n hastayd ve bu hastalar n %80 inde (n:82) pelvik cerrahi öyküsü mevcuttu.çekum entübasyonu yap lamayan di er hastalarda zor splenik dönüfle ba l perforasyon riski nedeniyle çekum entübasyonunun yap lamad görüldü. Kolon kanseri 43 (%2.4) hastada tespit edildi. ltihabi barsak hastal %5.4 olarak bulundu. Bunlar n 46 s Crohn tan l hasta, 51 tanesi ise ülseratif kolit tan l hastayd. Terminal ileum entübasyonu tüm kolonoskopilerin %35 inde gerçeklefltirilmesine ra men bu oran n Cronh tan l hastalarda %95 ülseratif kolit tan l hastalarda ise %80 oldu u gözlendi. ltihabi barsak hastal tan s taraf m zca konulan 62 hastada terminal ileum entübasyon oran %100 olarak tespit edildi. Kolonoskopi yap lan hastalar n 317 sinde (%17.9) polip tespit edildi (Resim 2). Bu poliplerin 193 ü (%61) erkek hastalarda 124 ü (%39) kad n hastalardayd. Polip tespit edilen hastalar n yafl ortalamas 55.25 di. Kolonoskopi yap lan 50 yafl üzeri hastalar n %32 sinde polip bulundu. Polip tespit edilen popülasyonun %70 i 50 yafl üstündeydi. Elli yafl üstü popülasyonda adenamatöz polip oran erkekte %32 kad nda %19 olarak bulundu (Tablo 2). B Tablo 1. Kolonoskopi endikasyonlar. Endikasyon N (%) Rektal kanama 758 (%42,8) Kolon kanseri taramas 688 (%38,9) Kolon polibi takibi 177 (%10) ltihabi barsak hastal takibi 85 (%4,8) Kanser lokasyonu haritaland rmas 43 (%2,4) Balon dilatasyonu 19 (%1,1) Toplam 1770 (%100) A B C Resim 2. ltihabi barsak hastal zemininde geliflmifl psödopolipler (A), bir baflka hastada gerçek sapl bir polip (B) ve Familyal Adenomatöz Polipozis de (FAP) polipler (C).
Vol. 23, No.3 KAL TEL KOLONOSKOP DE ERLEND RME KR TERLER NE UYGUN KOLONOSKOP UYGULAMASI 121 Tablo 2. Polip, yafl ve adenom iliflkisi. Erkek Kad n Toplam N(%) N(%) N Polip tespit edilen hastalar 195 (%61) 122 (%39) 317 50 yafl üstünde polip Tespit edilen hastalar 142 (%40) 90 (%24) 232 50 yafl üstünde adenomatöz Polip tespit edilen hastalar 111 (%32) 71 (%19) 182 A B Postpolipektomi komplikasyon yaflanmad. Bir hastada zor splenik dönüfl s ras nda kolonik perforasyon geliflti. fllem s ras nda fark edilen perforasyon kolonoskopik olarak konulan 2 adet klip ile kapat ld ve nonoperatif olarak takip ve tedavi edildi (Resim 3). Serimizde propofol sedasyonuna ba l komplikasyon geliflmedi. Kullan lan propofollün ortalama dozu 98.2±22 mg olarak bulundu. Tart flma Kolonoskopi, kolon hastal klar n n tan ve tedavisinde yayg n olarak kullan lan bir yöntemdir. Genellikle güvenlidir ve hastalar taraf ndan iyi tolere edilir. Bizim serimizde kad n/erkek oran %52 ye %42 olarak bulundu. Hastalar n ço unlu unun barsak temizli ini baflar yla yapt gözlendi. Baflar l barsak temizli i için her hastaya ilaçlar n nas l kullan laca n n sözlü ve yaz l olarak anlat lmas n n yaln zca matbu bir formun verilmesinden daha etkili olaca n düflünüyoruz. Serimizde literatürle benzer flekilde kolonoskopi endikasyonun en s k nedeni rektal kanama etiyolojisi ve kolorektal kanser taramas oldu u gözlendi. 5 Kolonoskopinin baflar ve kalite göstergelerinden en önemlisi olan çekum entübasyon oran bizim serimizde %94.8 olarak gerçeklefltirildi. Çekum entübasyon oran literatürde sa l kl bireylerde %90-97 olarak bulunmufltur. 6,7,8 Çekum göstergelerinin (appendiks orifisi, ileoçekal valv, kaz aya /Mercede C Resim 4. Çekum (Kaz aya /Mersedes iflareti) görünümü (A), appendiks orifisi (B), ileoçekal valv (C), terminal ileum (D). iflareti) (Resim 4) foto raf ile dökümentasyonunun önemi literatürde vurgulanmaktad r. 9 Bizim uygulamam zda da çekum entübasyonu her hastada bu göstergeler kaydedilerek konfirme edilmektedir. Çekum entübasyonunun yap lamad hastalar n ço unlu unu pelvik cerrahi giriflim geçirmifl kad n hastalar oluflturmaktayd. Çekum entübasyonu yap lamayan di er gurup ise düflük a rl kl zor splenik dönüfllü hastalard. Terminal ileum entübasyonu klinik olarak iltihabi barsak hastal düflünülen hastalarda, radyolojik çal flmalarda olas terminal ileum patolojisi rapor edilen hastalarda ve/veya çekum identifikasyonununda zorlan lan hastalarda lokalizasyondan emin olunmak için yap ld. Bu nedenle Crohn ve ülseratif kolitli hastalar n kolonoskopilerinde terminal ileum entübasyon oran s ras yla %95 ve %80 iken tüm kolonoskopilerde bu oran %35 di. Klini imizce iltihabi barsak hastal tan s konulan hastalarda terminal ileum entubasyon oran %100 dü. ltihabi barsak hastal düflünülen hastalarda terminal ileum entübasyonunun D A B C Resim 3. Kolonoskopiye ba l perforasyon (A), endoskopik klipleme ile perforasyonun kapat lmas (B), kar n grafisinde kliplerin görünümü (C). A B C Resim 5. Crohn a ba l hastal kl ileoçekal valv (A), Crohn tutulumu olan rektum (B) ve hastal kl terminal ileum (C).
122 EGE ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Eylül 2013 mutlaka yap lmas gerekmektedir. Özellikle Crohn hastal nda tüm kolon mukozas normal görünümde olmas na ra men tan ancak ileoçekal valv ve/veya terminal ileumda hastal kl mukozan n görülmesi ile konulabilmektedir (Resim 5). Bir çok çal flmada çekum entübasyonu sonras nda geri ç kma süresinin 6 dakikadan uzun olmas n n polip ve di er hastal klar n tespitinde etkili oldu u gösterilmifltir. 10,11,12 Bizim serimizde ortalama kolonoskopi süresi 16.8 dakikayd ve sürenin ço unlu unu geri ç kma süresi oluflturuyordu. Kolonoskopi kalite kriterlerinden önemli biri de polip tespit oran d r. Literatürde 50 yafl üstü popülasyonda adenomatöz polip oran erkekte %25 ve kad nda %15 iken bizim serimizde bu oran erkekte %32 kad nda %19 olarak bulundu. Polipektomi sonras en s k görülen komplikasyon %1 ile kanamad r. 13,14 Proksimal kolonda yerleflen 2 cm ve üzeri poliplerde kanama oran %10 lara ulaflmakta ve perforasyon riski artmaktad r. 15,16 Bizim serimizde polipektomi sonras kanama ve perforasyon geliflmedi. Bunun nedeni endoskopi tekni imizdeki ileri deneyimimizin yan s ra özellikle kal n/genifl sapl poliplerde sklerozan madde enjeksiyonun uygulanmas ve elektrokoter cihaz n n endoskopist becerisinden ba ms z doku tan ma ve buna göre güç ayarlama (ERBE endo ) yetene inde olmas oldu unu düflünüyoruz. Özelikle giriflimsel endoskopiye yeni bafllayan ve/veya endoskopi e itim ünitelerinde kaliteli endo-elektrokoter kullan m n n komplikasyon gelifliminin azalt lmas nda önemli etkisi olacakt r. Kolonoskopiye ba l perforasyon oran 500 ifllemde 1 olarak verilmekle beraber sa l kl bireylerde tarama amac yla yap lan kolonoskopilerde bu oran 1000 ifllemde 1 dir. 17,18 Kolonoskopik perforasyonlar n %5 i fatal seyretmektedir. 12,19 Perforasyonun mekanik ve rüptür olmak üzere iki temel tipi vard r. Mekanik perforasyon pnömotik bas nc n yol açt barotravmaya ba l olarak çekumda geliflir. Rüptüre ba l perforasyon ise kolonoskopun dirseklenmesi ve lümende yaratt gerilim sonucu rektosigmoid bölgede oluflur. Bizim serimizde bir vakada zor splenik dönüfle ba l olarak perforasyon geliflti. fllem s ras nda fark edilen perforasyon endoskopik olarak konulan 2 adet klip ile kapat ld. Serviste nonoperatif olarak takip ve tedavi edilen hasta sorunsuz taburcu edildi. Serimizde propofol sedasyonuna ba l bir komplikasyon geliflmedi. Kullan lan propofollün ortalama dozu 98,2±22 mg olarak bulundu ve bu literatürle benzerlik göstermekteydi. 20 Kolonoskopi kolon hastal klar n n tan ve tedavisinde uygun koflullarda ve deneyimli ellerce güvenilir ve baflar l bir flekilde yap labilmektedir. Kolonoskopinin standardizasyonu ifllemin baflar s, güvenli i ve hastan n faydalanabilmesi aç s ndan çok önemli ve mutlak yap lmas gereken bir iyilefltirmedir. ki seneyi aflk n sürede ço u ekibimizce tedavi edilen hastalar n hiçbirinde tan hatas geri bildirimi olmamas da kayda de erdir. Kaynaklar 1. Rex DK, Petrini JL, Baron TH. et al. Quality indicators for colonoscopy. Gastrointestinal endoscopy 2006;101:873-5. 2. Jemal A, Siege R, Ward E. et al. Cancer statistics, 2006. Ca-A Cancer Journal for Clinicians 2006;56:106130. 3. Sa l k Bakanl Kanserle Savafl Daire Baflkanl. Epidemiyoloji flube müdürlü ü 2005 y l kanser istatislikleri. 4. Türkiye statislik Kurumu 2009 y l kanserden ölüm nedenleri istatisti i. 5. Suissa A, Bentur AS, Lachter J. et al. Outcome and Complications of Colonoscopy: A Prospective Multicenter Study in Northern Israel. Diagnostic and Therapeutic Endoscopy 2012;42:1-5. 6. Marshall JB, Barthel JS. The frequency of total colonoscopy and terminal ileal intubation in the 1990s. Gastrointest Endosc 1993;39:518-20. 7. Johnson DA, Gurney MS, Volpe RJ, et al. A prospective study of the prevalence of colonic neoplasms in asymptomatic patients with anagerelated risk. Am J Gastroenterol 1990;85:969-74. 8. Schoenfeld P, Cash B, FloodA, et al. Colonoscopic screening of averagerisk women for colorectal neoplasia. N Engl J Med 2005;352:2061-8. 9. Van Gelder RE, Nio CY, Florie J, et al. Computed tomographic colonography compared with colonoscopy in patients at increased risk for colorectal cancer. Gastroenterology 2004;127:41-8. 10. Rex DK. Colonoscopic withdrawal technique is
Vol. 23, No.3 KAL TEL KOLONOSKOP DE ERLEND RME KR TERLER NE UYGUN KOLONOSKOP UYGULAMASI 123 associated with adenoma miss rates. Gastrointest Endosc 2000;51:33-6. 11. Barclay R, Vicari JJ, Johanson JF, et al. Variation in adenoma detection rates and colonoscopic withdrawal times during screening colonoscopy. Gastrointest Endosc 2005;61:107-9. 12. Lee TJ, Blanks RG, Rees CJ, et al. Longer mean colonoscopy withdrawal time is associated with increased adenoma detection: evidence from the Bowel Cancer Screening Programme in England. Endoscopy 2013;45:20-6. 13. Fruhmorgen P, Demling L. Complications of diagnostic and therapeutic colonoscopy in the Federal- Republic-of-Germany: results of an inquiry. Endoscopy 1979;11:146-50. 14. Deenadayalu VP, Rex DK. Colon polyp retrieval after cold snaring.gastrointest Endosc 2005;62:253-6. 15. Waye J. Saline injection colonoscopic polypectomy. Am J Gastroenterol1994;89:305-6. 16. Hurlstone DP, Sanders DS, Cross SS, et al. Colonoscopic resection of lateral spreading tumours: a prospective analysis of endoscopic mucosal resection. Gut 2004;53:1334-9. 17. Gatto NM, Frucht H, Sundararajan V, et al. Risk of perforation aftercolonoscopy and sigmoidoscopy: a population-based study. J Natl Cancer Inst 2003;95:230-6. 18. Rex D, Bond J, Winawer S, et al. Quality in the technical performance of colonoscopy and the continuous quality improvement process for colonoscopy: Recommendations of the U.S. Multi- Society Task Force on Colorectal Cancer. Am J Gastroenterol 2002;97:1296-308. 19. Silvis SE, Nebel O, Rogers G, et al. Endoscopic complications: results of the 1974 American Society for Gastrointestinal Endoscopy Survey. JAMA 1976;235:928-30. 20. Akira H, Yoshiko N, Masashi K, et al. Safety and effectiveness of propofol sedastion during and after outpatient colonoscopy. World J Gastroenterol 2012;18:3420-25.