AGRESİV PERİODONTİTİSLİ HASTALARIN DİJİTAL PANORAMİK RADYOGRAFİ KULLANILARAK DEĞERLENDİRİLMESİ Yrd.Doç.Dr.Ayşen BODUR*, Dt.İlkay ÇELİK**, Dt.Ahu URAZ*, Yrd.Doç.Dr.Kahraman GÜNGÖR**, Dt.İlke Pelin AKDEMİR* ÖZET Bu çalışmada, dijital panoramik radyografi kullanılarak agresiv periodontitisli (AgP) hastalardaki alveoler kemik defektlerinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. AgP, genç yaşlardaki bireylerde ileri periodontal yıkımlarla karakterizedir. Çalışmamızda yaş ortalaması 24.13 olan AgP li hastadan Trophy OP0 dijital panoramik makineyle dijital görüntüler elde edilmiştir. Defekt bölgesi olarak 5 mm ve üzerinde klinik ataşman düzeyi (KAD) tespit edilen interproksimal alanlar seçilmiştir (n=265). Dijital panoramik görüntüler üzerinde klinik olarak seçilen defekt bölgesindeki radyografik kemik defektinin yüksekliği (RKDY) ölçülmüştür. Klinik ve radyografik ölçümler arasındaki ilişki araştırılmış ve iki parametre arasında istatistiksel olarak anlamlı bulunmayan zayıf bir ilişkinin olduğu tespit edilmiştir. Anahtar kelimeler: Dijital görüntüleme, panoramik radyografi, agresiv periodontitis. SUMMARY The aim of this study was to evaluate the alveolar bone defects with agressive periodontitis patients by using digital panoramic radiography. Agressive periodontitis (AgP) is characterized with excessive destructions in periodontal tissues in early ages. In this study, digital images were obtained by Trophy OP 0 digital panoramic machine from patients with AgP with a mean age of 24,13. Interproxsimal sides with 5 mm or more clinical attachment level (CAL) were selected as defect areas (n=265). The height of radiographic bone defect (RBDH) on digital panoramic images were measured. The correlation between the radiographic and clinical measurement were analyzed isthatistically and nonsignificant a poor correlation was found. Key Words: Digital imaging, panoramic radiography, aggressive periodontitis. GİRİŞ Agresiv periodontitis (AgP), genellikle 30 yaşın altındaki bireylerde görülürken, hastalığın başlama yaşı ve ilerleme hızı, büyük miktarlarda plak ve diştaşı birikiminin olmayışı, subgingival mikrofloranın yapısı ve kompozisyonu, konağın immün cevabındaki değişiklikler ve genetik özellik gösteren ailesel bir hikayesi olması yönlerinden kronik periodontitisten farklıdır. 19 Klinik olarak generalize AgP birinci molar ve kesici dişler haricinde en az üç daimi dişi etkileyen yaygın interproksimal ataşman kaybı ile karakterizedir. Bu hastalara ait radyografik görüntüler, dentisyondaki dişlerin büyük bir kısmını etkileyen ileri kemik kayıplarından, daha az diş sayısı ile ilişkili ciddi kemik yıkımlarına kadar değişebilmektedir 2. Periodontal hastalığın teşhisi ve takibinde, kullanılan yöntemler hakkında tam bir fikir birliği olmamasına rağmen, radyografilerin önemli bir rolü olduğu şüphesizdir. Panoramik radyografiler 1960 larda dişhekimliğine girdiğinden beri İngiltere ve ABD de genel dişhekimliği pratiğinde periodontal hastalıkların teşhisine yardımcı olarak ve periodontal hastalıkla ilişkili olmayan dişe ait anormallikleri izlemek açısından artarak kullanılmaya devam etmektedir. 8 Bu radyografların çekilmesi hastalar açısından kolay ve kısa sürelidir. Ancak, periodontal hastalığın radyografik olarak teşhisi ve izlenmesinde periapikal veya bitewing yöntemlerine nazaran panoramik radyografların rolü hakkında az sayıda karşılaştırmalı makale mevcuttur. 1,20 Aynı zamanda, periodontal kemik defektlerinin değerlendirilmesinde, dijital intraoral radyografilerin * G.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji A.D. ** G.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi Oral Diagnoz ve Radyoloji B.D.
yararlılığı çeşitli araştırmalarda gösterilmişken 11,, dijital panoramik sistemlerin kullanılması hakkında yeterli bilgi mevcut değildir. Bu çalışmanın amacı, AgP li hastalarda dijital panoramik radyograflar kullanarak, radyografik ve klinik ölçümler arasındaki ilişkiyi araştırmaktır. MATERYAL ve METOD Gazi Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilimdalı na periodontal şikayetleri nedeniyle başvuran ve klinik ve periapikal radyograflarla yapılan radyografik muayene sonucu agresiv periodontitis tanısı konan, sistemik yönden sağlıklı, yaş ortalamaları 24.13 olan 5 i kadın ve 5 i erkek toplam hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Araştırmaya dahil edilen bireylere, çalışmanın amacı ve yöntemi anlatılarak onayları alınmıştır. Periodontal durum tespiti, yirmi yaş dişleri hariç mevcut tüm dişlerin 6 bölgesinden, Plak İndeks (PI, Sillness ve Löe), Gingival İndeks (GI, Löe ve Sillness), sondlanabilen cep derinliği (SCD) ve klinik ataçman düzeyi (KAD) ölçümleri yapılarak belirlenmiştir. SCD ve KAD ölçümleri milimetrik Williams periodontal sondu dişe paralel konumlandırılarak yapılmıştır. Değerlendirme için klinik parametre olarak, kemik içi defektlerin bulunduğu alanları içeren, interproksimal bölgelerde 5 mm veya daha yüksek KAD tespit edilen alanlar seçilmiştir. Ayrıca kaydedilen iki interproksimal ölçümden de (meziobukkal / meziolingual ; distobukkal/ distolingual) en yüksek ataşman kaybı miktarına sahip olan ölçüm değerlendirmeye alınmıştır. Klinik olarak toplam 265 bölge defekt bölgesi olarak kabul edilmiştir. Hastaların radyografik değerlendirmesi ekstraoral dijital panoramik bir cihaz olan Dijipan (Trophy, Instrumentarium, Finlandiya) kullanılarak yapılmıştır. Trophy OP 0 (Instrumentarium, Finlandiya), standart panoramik projeksiyonlar için değişik ma (2-16) ve kvp (57-85±5) ayarları ile, 17.6 sn ışınlama süresi olan yüksek frekanslı, yazılım kontrollü bir dental panoramik makinedir. Total filtrasyonu 2.5 mm alüminyum eşdeğeridir. Trophy OP 0 cihaz ile dijital görüntü elde etmek için standart film kaseti, Dijipan reseptörüyle değiştirilmektedir. 14 dijital panoramik görüntü elde edilmektedir. Bu sistemdeki CCD dedektörleri, kontrollü şarj taşıma hareketiyle konvansiyonel film bazlı görüntü elde etme sistemine benzer şekilde çalışmaktadır. 7 Dijipan CCD matriksinin piksel boyutu 4 µm x 4 µm ve 44 x 63 olup, hassas görüntüleme alanı 9.4 x 6.6 mm'dir. Sıkıştırılmamış görüntü matriksi 265 mm x 9 mm de 2550 x 44'tür. Dosyalanabilen görüntü boyutu, sıkıştırma olmadan 3 Mbyte, sıkıştırma ile 220 Kbyte kadardır. Işınlama sırasında görüntü, devamlı olarak doğrudan ekran üzerinde izlenir. Elde edilen görüntüler, zoom modu sayesinde dört defa büyütülebilir. Görüntü üzerindeki mesafeler, hem doğru hem eğri çizgiler boyunca ölçülebilmektedir. 6 Klinik olarak seçilen defekt bölgelerindeki vertikal kemik kaybı, dijital panoramik cihazda high-pass filter modunda mine-sement sınırından kemik defekti tabanına kadar ölçülerek radyografik kemik defekti yüksekliği (RKDY) kaydedilmiştir. Dijital panoramik cihazdaki magnifikasyonu belirlemek için görüntü almadan önce hastaların çene ucuna çapı 6.8 mm olan bilye yerleştirilmiş ve bilyede izlenen magnifikasyon miktarı kemik defekti ölçümlerine yansıtılmıştır. İstatistiksel olarak, hastaların tüm ağız ve defekt bölgelerinin her biri için klinik değişkenler (PI, GI, SCD, KAD) ortalama ± standart sapma olarak belirlenmiştir. Tüm ağız ve defekt bölgelerine ait klinik değişkenler arasındaki farklılık Wilcoxon Signed Rank testi kullanılarak analiz edilmiştir. Defekt bölgelerine ait KAD ve dijital panoramik cihazla yapılan RKDY ölçümleri ortalama ± standart sapma olarak belirlenmiş ve bu ölçümler arasındaki ilişki Spearman korelasyon katsayısı kullanılarak saptanmıştır. BULGULAR Tablo I de tüm ağız ve defekt bölgelerine ait klinik ölçümler yer almaktadır. SCD ve KAD değerleri defekt bölgelerinde tüm ağız ölçümlerine göre istatistiksel olarak önemli derecede daha yüksek saptanmıştır. Trophy OP0 cihazın bir reseptör modifikasyonu olan Dijipan'la, dar iki boyutlu dedektörler (CCD = Charge Coupled Device) kullanılarak
Tüm Ağız Defekt Bölgesi p PI 1.18 ± 0.57 1.27 ± 0.58 p> 0.05 GI 1.45 ± 0.33 1.51 ± 0.43 p> 0.05 SCD 3.17 ± 0.56 5.64 ± 0.47 *p< 0.05 KAD 3.21 ± 0.53 5.81 ± 0.63 *p< 0.05 PI: Plak İndeks GI: Gingival İndeks SCD: Sondlanabilen Cep Derinliği KAD: Klinik Ataşman Düzeyi * p< 0.05: İstatistiksel olarak anlamlı Tablo I. Tüm ağız ve defekt bölgelerinde PI, GI, SCD ve KAD ölçümleri (ortalama ± standart sapma) (n=). KAD ve dijital panoramik radyografi (Dijipan) üzerinde ölçülen RKDY arasında anlamlı bir ilişki saptanmış olmasına rağmen (r=0.19), bu ilişkinin grafik üzerinde görülmemesi istatistiksel olarak önemli bir ilişkinin mevcut olmadığını göstermiştir (Şekil 1). Klinik Ataşman Düzeyi 8 6 4 2 0 2 4 6 Radyografik Kemik Defekt Yüksekliği KAD: Klinik Ataşman Düzeyi RKDY: Radyografik Kemik Defekt Yüksekliği Şekil 1. KAD ve RKDY Ölçümleri Arasındaki Korelasyon TARTIŞMA Periodontal hastalığın değerlendirilmesinde genellikle panoramik radyografiler önerilmez. Ancak, şiddetli marjinal kemik yıkımı olan hastalarda marjinal kemik seviyesinin görülmesi açısından ileri ve basit bir teknik olarak panoramik radyografi iyi bir yöntemdir. 7 Panoramik radyografiler aynı zamanda full-mouth intraoral radyografilere göre radyasyon dozunun daha az olması nedeniyle daha avantajlıdır. 3 Ayrıca, marjinal kemik seviyesi son yıllarda geliştirilen Scanora gibi yeni panoramik makineler ile doğru şekilde saptanabilmektedir. 1 Çalışmamızda kullanılan Dijipan, Trophy OP0 panoramik cihazın son yıllarda 8 geliştirilmiş olan ve dijital görüntüler oluşturabilen bir modelidir. Araştırmamızda klinik olarak birçok dişte yaygın interproksimal ataşman kayıpları ve ciddi alveoler kemik yıkımları ile karakterize AgP li hastaları seçmemizin nedeni, hastalığın epizodik karakterinden dolayı bu hastaların rutin olarak radyografik incelemelerinin gerekli olmasından dolayı basit, kısa süreli ve düşük radyasyon düzeyi gibi avantajları olan dijital ekstraoral radyografinin bir alternatif olup olamayacağı hakkındaki verileri ortaya koymaktı. Diş hekimliğinde dijital görüntüleme, ilk olarak intraoral radyografide kullanılmıştır, ancak son yıldır fosfor depolama reseptörleri ve CCD teknolojisini kapsayan dijital panoramik radyografi sistemleri de kullanılmaktadır. 4,5,6 Dijital panoramik radyografide görüntü kalitesinde kayıp olmaksızın doz azalması sağlanabileceği gösterilmiştir. Dijital görüntüleme, intraoral radyografide önemli bir gelişme sağlamıştır. Bu sistemlerde film banyosundan kaynaklanan problemler ortadan kaldırılmaktadır. Dijital görüntülerin önemli avantajlarından birisi, filmin diagnostik performansını geliştirmeye izin vermesidir 9. Dijital intraoral radyografi sistemleri ile alınan doz, E speed filmlerin kullanıldığı konvansiyonel radyografilere göre bilgisayarlı dental radyografide % 90, RVG, VIXA ve DIGORA da % 80, Sens-a-ray da % 60 oranında daha azdır. 4,1 Son yıllarda periodontal kemik defektlerinin incelenmesinde dijital görüntüleme sistemlerinin kullanılması ile ilgili olarak yapılan araştırmalarda çeşitli intraoral dijital görüntüleme sistemleri kullanılmış, 11,,18 ancak ekstraoral dijital sistemler araştırılmamıştır. Bu nedenle çalışmamızda ekstraoral dijital bir sistem olan Dijipan kullanılarak, periodontal kemik defektlerinin incelenmesi ve klinik olarak yapılan ölçümler ile radyografik ölçümler arasındaki ilişkinin araştırılması hedeflenmiştir. Radyografik kemik yüksekliği (RKY) ve KAD arasındaki ilişki ilgi konusu olmaya devam etmektedir.,15,17 Periodontitisli hastalarda RKY bir XCP sistemi ile x-ray ler üzerinde bilgisayar destekli bir teknikle ölçülmüş ve Florida sondu ile ölçülen KAD ile karşılaştırılmıştır. 15 Çalışmada istatistiksel olarak önemli olan 0.73 lük bir korelasyon bulunmuştur, ancak bu iki parametre arasında 1 yıl boyunca gözlenen değişiklikler istatistiksel önemle ilgili olmasına rağmen 0.07 gibi 11
oldukça düşük bir korelasyon göstermiştir. Bir yıl boyunca RKY ve KAD ndeki değişiklikler arasındaki bu sınırlı korelasyonun muhtemel nedeni, bu zaman periodu boyuncaki değişikliklerin büyüklüğünün kullanılan iki ölçüm tekniğinin hata aralığı içinde yer almasıdır. İsveç te yapılan yıl süreli bir çalışmada da RKY ve KAD arasında 0.80 lik bir korelasyon gözlenmiş ve bu uzun zaman periodu boyunca ortaya çıkan farklılıklar ölçümlerin hata paylarının dışında kalmıştır. 16 Araştırmamızda ise, KAD ölçümleri ile RKDY ölçümleri arasında 0.19 oranında düşük seviyede bir ilişki tespit edilmiş ancak bu ilişki istatistiksel düzeyde anlamlı bulunmamıştır. Çalışmamızda, ekstraoral dijital görüntüleme yöntemi ile ileri periodontal kemik yıkımları net bir şekilde izlenmiş fakat dijital görüntüler üzerinde yapılan kemik defekti ölçümlerinin klinik ölçümler ile olan zayıf korelasyonundan dolayı, AgP li hastaların radyografik takibinde dijital panaromik radyografinin yetersiz kalacağı sonucuna varılmıştır. Ancak, araştırmamızda AgP li hastaların başlangıç klinik ve radyografik ölçümleri defekt bazında ele alınmış olup bunun yanısıra farklı periodontal hastalıklarda dijital panoramik radyografların hasta bazında ve longitudinal olarak değerlendirileceği ileri araştırmalara ihtiyaç vardır. KAYNAKLAR 1. Akesson L, Hakansson J, Rohlin M : Comparison of panoramic and intraoral radiography and pocket probing for the measurement of the marginal bone level. J.Clin.Periodontol., 19:326-332,1992. 2. Carranza s Clinical Periodontology. 9 th ed. [ed] Newman MG, Takei HH, Carranza FA, WB Saunders Company, Philadelphia, 2002. 3. Dannewitz B, Hassfeld S, Eickolz P, Mühling J : Effects of dose reduction in digital panoramic radiography on image quality. Dentomaxillofac.Radiol., 31:50-55,2002. 4. Dula K, Sanderink G, van der Stelt PF, Mini R, Buser D : Effects of dose reduction on the detectability of standardized radiolucent lesions in digital panoramic radiography. Oral.Surg.Oral.Med.Oral.Pathol.Oral.Radiol.Endod., 86:227-233,1998. 5. Farman AG, Farman TT : Extraoral and panoramic systems. Dent.Clin.North.Am., 44:257-272,2000. 6. Farman TT, Farman AG, Kelly MS, Firriolo FJ, Yancey JM, Stewart AV : Charge-coupled device panoramic radiography: effect of beam energy on radiation exposure. Dentomaxillofac.Radiol., 27:36-40,1998. 7. Goaz PW, White SC : Oral Radiology Principles and Interpretation, Mosby, Londra, 1994. 8. Gutteridge DL : The use of radiographic techniques in the diagnosis and management of periodontal disease. Dentomaxillofac.Radiol., 24:7-113,1995. 9. Habfeld S, Ziegler C, Mühling J : Kann die digitale Panoramaschictröntgentechnik das filmbasierte Verfahren ersetzten? Zahnarztl.Welt, 6:5-514,1997.. Hausmann E, Allen K, Norderyd J, Ren W, Shibly O, Matchel E : Studies of the relationship between alveolar bone height and probing attachment level. J.Clin.Periodontol., 21:8-132,1994. 11. Hildebolt CF, Pilgram TK, Yokoyama-Crothers N, Fletcher G, Helbig JL, Bartlett T, Gravier M, Vannier MW, Shrout MK. Reliability of linear alveolar bone loss measurements of mandibular posterior teeth from digitized bitewing radiographs. J.Clin.Periodontol:, 25:850-856,1998.. Hildebolt CF, Vannier MW, Shrout MK, Pilgram TK, Province M, Vahey EP, Rietz DW : Periodontal disease morbidity quantification. II. Validation of alveolar bone loss measurements and vertical defect diagnosis from digital bitewing images. J.Periodontol., 61:623-632,1990. 13. Jeffcoat MK, Williams RC: Relationship between linear and area measurements of radiographic bone levels using simple computerized techniques. J.Periodont.Res., 19:191-198,1984. 14. Kashima I: Computed radiography with photostimulable phosphor in oral and maxillofacial radiology. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 80:577-598, 1995. 15. Machtei EE, Hausmann E, Grossi SG, Dunford R, Genco RJ: The relationship between radiographic and clinical changes in the periodontium. J.Periodont.Res., 32: 661-666,1997. 16. Papapanou PN, Wennstrom JL, Grandahl K : A -year retrospective study of periodontal disease progression. J.Clin. Periodontol., 16:403-411,1989. 17. Pilgram TK, Hildebolt CF, Yokoyama-Crothers N: Relationships between longitudinal changes in radiographic bone height and probing depth measurements: Data from postmenopausal women. J.Periodontol., 70:829-833,1999. 18. Shrout MK, Powell B, Hildebolt CF, Vannier MW, Ahmed NM: Digital radiographic image-based bone level
measurements: effect of film density. J.Clin. Periodontol., 201:595-600,1993. 19. Tonetti MS, Mombelli A : Early-onset periodontitis. Ann Periodontol., 4:39-42,1999. 20. Walsh TF, Al-Hokail OS, Fosam EB : The relationship of bone loss observed on panoramic radiographs with clinical periodontal screening. J.Clin.Periodontol., 24:153-157,1997. Yazışma Adresi : Dt.İlkay ÇELİK Gazi Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Oral Diagnoz ve Radyoloji Bilim Dalı 8. Cad. 065 Emek/ANKARA Tel: +90 3 2 62 20/354 Fax: +90 3 223 92 26 E-posta: dtilkay@hotmail.com 13