Sa l kl Eriflkine Yap lmas Gereken Afl lar

Sa l kl Eriflkine Yap lmas Gereken Afl lar Dr. Murat D ZBAY 1 1 Gazi Üniversitesi T p Fakültesi, nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal, Ankara, Türkiye. 1 Department of Infectious Diseases and Clinical Microbiology, Faculty of Medicine, University of Gazi, Ankara, Turkey. www.tihudum.org De erli arkadafllar hepiniz hoflgeldiniz. Bugün online TV de sizlerle yeni bir canl sunumda birlikte olman n keyfini yafl yorum. Bugün sizlere sa l kl eriflkine yap lmas gereken afl lardan yani eriflkinde ba fl klamadan bahsedece im. Bu yaz, 24/05/2012 tarihinde Tihudum platformunda yap lan canl konferans n deflifresidir. Yaz flma Adresi/Address for Correspondence: Doç. Dr. Murat D ZBAY Gazi Üniversitesi T p Fakültesi, nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal, ANKARA/TÜRK YE e-posta: muratdizbay@gazi.edu.tr Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2012;16(2):45-65 45

Sa l kl Eriflkine Yap lmas Gereken Afl lar Dizbay M. Evet, afl laman n tarihi asl nda çok daha eskilere dayanmakla birlikte modern afl laman n tarihçesi Edward Jenner e dayanmakta. Bunun öncesinde size bir olay anlatmak istiyorum. Çiçek afl lamas, çiçek hastal daha do rusu, bütün dünyada sorun oldu u dönemde, hatta Avrupa da do an çocuklara çiçek geçirmeden isim verilmedi i bir dönemde, Osmanl imparatorlu unda çiçek çok büyük bir sorun de il. Bunu stanbul da ngiltere sefiri olan ngiltere sefirinin efli Layd Montegiu görüyor ve hemen ülkesine bir mektup yaz yor. Bu ülkede Osmanl mparatorlu u nda stanbul da çiçe- in bir problem olmad ndan bahsediyor ve bir grup insan n buraya gelip araflt rma yapmas n istiyor. Bak l yor ki bu dönemde afl c kad nlar diye bir grup insan var. Bu afl c kad nlar ceviz kabuklar içinde çiçekli hastalar n yaralar ndan alm fl olduklar parçalar toz haline getirerek burada sakl - yorlar ve bir mahalleye girdi i zaman bütün çocuklar yakal yorlar kollar na bir çizik atarak üzerine bir miktar toz dökerek asl nda ilkel bir afl lama yöntemini o zamandan uyguluyorlar. Tabi bu çok ilgi görüyor ve daha sonra Jenner taraf ndan Jennerizasyon tekni i fleklinde gelifltirilerek daha bir modern afl lama kurulmufl oluyor. Eriflkinde ba fl klama bugünkü konumuz. Tabi ki eriflkinde ba fl klama çocukluk afl lamas ndan birazc k farkl. fiimdi flu soruyu sormak istiyorum. Bu iki lider aras nda samimi görünmelerine ra men önemli bir fark var. Ne olabilir acaba diye bakt m zda. Birinin afl kampanyalar na destek verdi ini, 46 Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2012;16(2):45-65

Dizbay M. Sa l kl Eriflkine Yap lmas Gereken Afl lar Eriflkinlerde rutin afl uygulamas ile ilgili baz sorunlar var. Çocuklardaki kadar bilimsel çal flma yok tabi ki eriflkinlerde. Afl n n etkinli i veya yan etkisi hakk nda flüpheler var. Ulusal sa l k politikalar yok eriflkinlere yönelik olarak; tamam çocuklara yönelik olarak çok ciddi programlar uygulan - yor ama eriflkinlere yönelik bir politika yok. Tabi bu biraz da bütçe ile iliflkili, bir program uygularsan z ciddi bir ekonomik yük getirecek bütçeye ve eriflkin afl lamas sa l k hizmetinin bir parças olarak çok fazla görünmüyor. Di erinin ise afl olmay düflünmüyorum fleklinde demeçleri oldu unu görüyoruz. Evet, bu konuda sürekli olarak flüpheler dolan yor. Evet, eriflkinlerde afl niçin gereklidir? Çocukluk afl lar n n olmamas ya da eksik olmas yeni afl - lar n o dönemlerde bulunmay fl, yaflla birlikte immünitede azalma olmas ve yafl ilerledikçe çeflitli risk faktörlerinin ortaya ç kmas eriflkinlerde afl y gerekli k l yor. Ba fl klama nedir? Bir bulafl c hastal a karfl kifliyi aktif ya da pasif olarak dirençli hale getirme ifllemine ba fl klama diyoruz. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2012;16(2):45-65 47

Sa l kl Eriflkine Yap lmas Gereken Afl lar Dizbay M. Afl ise aktif kazan lm fl ba fl kl k sa lamak için duyarl kiflilere verilmek üzere mikroorganizman n kendisinden veya ürünlerinden haz rlanm fl maddelere denilmekte. Peki, afl ve ilaç aras nda bir benzerlik var m? Asl nda afl da bir tür ilaç. Uygulanma sonras istenmeyen yan etki oluflturma potansiyeli tafl makta. Bilefliminde birçok madde var. Hastal k ve di- er ilaçlarla etkileflebiliyor, gene güvenlik, etkinlik ve kalite standartlar na uymas gerekiyor. Afl içeri i nelerden oluflur? Antijen tabi ki en önemlisi, bir antijen olacakt r. Bu, bakteriye ait veya virüse ait bir antijen olabilir. Üretildi i ortama ait maddeler olabilir. Örne in, embriyon yumurtada üretiliyorsa yumurta antijenleri bulunabilir. Hücre kültüründe üretilmiflse hücre kültürü art klar bulunabilir. Yine afl y uzun süreli koruyabilmek için koruyucular, stabilizatörler ve çeflitli antibiyotikler kullan labiliyor. Gene antijen yap s n art rabilmek için adjuvanlar kullan labiliyor ve bu maddelere karfl da allerjik reaksiyonlar geliflebiliyor. Peki, afl ya özel durumlar nelerdir? Afl lamada hedef bir hastal n görülme s kl n n azalt lmas ya da yok edilmesidir. Hasta kiflilere de il de sa lam kiflilere uygulan yor. Toplumla ilgili bir sorun, afl n n talep beklenmeden sunumu yap lmaktad r. Toplumda afl hakk nda yanl fl inan fl ve tutumlar olabilmektedir. Hasta kifliye bir ilaç sundu unuz zaman bunu eli mahkum bir flekilde alacakt r. Ama sa lam kifliye sundu unuz zaman bu kifliler afl olmakta flüpheler tafl yabiliyorlar, olmak istemeyebiliyorlar. Afl ya yan t T hücrelerinin ve B hücrelerinin ortak çal flmas sonucu oluyor ve genellikle 7 ila 10 gün sonra yan t ortaya ç k yor. Afl ya yan t antijenin kimyasal ve fiziksel yap s n n yan s ra kona n genetik faktörlerine, beslenme durumuna, yafl na, cinsiyetine, stres ve infeksiyon varl na ba l olarak de ifliklik gösterebiliyor. 48 Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2012;16(2):45-65

Dizbay M. Sa l kl Eriflkine Yap lmas Gereken Afl lar naktive afl lar immünglobulinlerden önce, sonra ya da efl zamanl olarak uygulanabilir. Kuduz, hepatit B ve tetanozun temas sonras profilaksisine efl zamanl afl ve immünglobulin uygulamas gibi. Canl afl ile immünglobulin yak n zamanl uygulanacaksa e er arada yeterli süre b rak lmas gerekiyor. Canl afl önce uygulanm flsa immünglobulin için en az iki hafta örne in bir inkübasyon periyodu süresince beklenmesi gerekiyor. mmünglobulin canl afl dan önce uygulanm flsa bu durumda da antikorlar n y k m için yeterli süre beklenmesi gerekiyor. Bu genellikle ve özellikle de hiperimmünglobulin uygulanm flsa alt aya kadar sürebiliyor. Afl lar n do ru kullan m çok önemli. Antikor içeren kan ürünlerinin kullan m ile birlikte canl afl lar aras nda korunmas gereken süreye dikkat etmek laz m. Afl lar n ayn anda ya da farkl zamanda uygulanmalar yla ilgili bilgi sahibi olmam z gerekiyor. Ayn afl n n dozlar aras nda b rak lmas gereken süreler özellik gösterebiliyor. Bunlar bilmemiz gerekiyor. Genel kural afl lamada; inaktive afl lar kanda dolaflan antikorlardan etkilenmiyor, canl afl lar ise etkilenebiliyor. Yak n zamanda kan ürünü alm fl kiflilerde, örne- in k zam k, k zam kç k, kabakulak ve suçiçe i afl - lar yap lacaksa, kan ürününün bundan en az 14 gün önce verilmesi gerekiyor ya da antikor y k m sonras na kadar beklenmesi gerekiyor. Daha önce uygulanm flsa o zaman ba fl kl k durumunu serolojik olarak test etmek ve gerekli durumda yeniden afl lama yapmak gerekiyor. Genel kural; her türlü afl ayn anda uygulanabilir. Canl ve inaktive afl lar n ayn anda uygulanmas antikor cevab n azaltm yor ve yan etki h zlar n etkilemiyor. Canl afl lar örne in, k zam k, k zam kç k, kabakulak, suçiçe i, sar humma gibi, ayn anda uygulanmam flsa e er aralar nda en az 4 hafta süre Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2012;16(2):45-65 49

Sa l kl Eriflkine Yap lmas Gereken Afl lar Dizbay M. b rak lmas gerekiyor ki bu daha sonradan uygulanacak afl n n etkinli inin azalmamas için. Bakteriyel afl lar ise tam hücreli olabilir. Örne- in, BCG de oldu u gibi. Toksoid olabilir; difteri, tetanozda oldu u gibi. Subünit bakteri afl lar olabilir; aselüler bo macada oldu u gibi. Polisakkarid afl lar olabilir; örne in pnömokok afl s nda oldu u gibi. Evet, hangi tür afl tipleri bunlar? Hem dünyada hem de Türkiye de halen kullan lmakta olan iki temel afl tipi var; viral afl lar ve bakteriyel afl lar. Evet, flimdi konumuz eriflkin madem, böyle bir hastada, daha do rusu sa l kl eriflkinde hangi afl - lar önerebiliriz. Viral afl lar canl attenüe yani hastal k yap c etkinli i azalt lm fl afl lar olabilir. Bunlar genel olarak do al infeksiyonu takip ediyorlar ve güçlü bir antijenik uyar ya sebep oluyorlar. naktive viral afl lar olabilir ya da subünit alt birimli viral afl lar kullan - labilir. Bunlarda antijenik uyar daha zay f özellikle immünsüpreselerde ve gebelerde kullan l yor. Eriflkinlerde afl yla korunulabilen infeksiyon hastal klar na bakt m z zaman difteri, bo maca, tetanoz, k zam k, k zam kç k, kabakulak, influenza, pnömokok, hepatit A, hepatit B, suçiçe i, meningokok, kuduz, HPV ve herpes zosteri sayabiliriz bafll ca. 50 Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2012;16(2):45-65

Dizbay M. Sa l kl Eriflkine Yap lmas Gereken Afl lar Difteri bo maca tetanoz içerik olarak; difteri toksoid içeriyor, bo maca ölü bakteri içeriyor ve de tetanoz aselüler. Evet, flimdi endikasyonu; e er ki daha önceden hiç yap lmam fl kiflide, eriflkinden bahsediyoruz, primer afl lanmas yap lmam fl, o zaman üç doz fleklinde, ilk yapt m z s f r kabul ediyoruz. Birinci aylarda ve 7 ile 12. aylarda olmak üzere birer doz yap yoruz. Daha sonra on y lda bir rapel fleklinde tetanoz ve difteri toksoidi fleklinde yap lmas gerekiyor. Kontrendikasyon; daha önceden allerjik reaksiyon öyküsü varsa bunlara yap lm yor ya da nörolojik bulgu öyküsü varsa uygulanm yor. Genel olarak güvenilir bir afl, çok fazla yan etkisi olan bir afl de il, nadiren afl r duyarl l k yapabiliyor bazen ensefalopatiye çok nadiren de olsa sebep olabiliyor. Tetanozla ilgili olarak, gebelerde mutlaka yap lmas gereken bir afl. Bununla ilgili olarak bazen flöyle duyumlar al yoruz. Özellikle özel hastanelerde, gebe takibi yap lanlarda, deniliyor ki bizim hastanemiz çok temiz afl olman za gerek yok. Sak n, böyle birfleyi kabul etmiyoruz arkadafllar, mutlaka afl lar n olmas gerekiyor ki o gebenin o hastanede do um yapma garantisi hiçbir zaman yok. Bununla ilgili olarak tetanoz, difteri ve aselüler afl ile ilgili olarak ACIP n Amerika da 2012 önerisinde 65 yafl alt kiflilerde daha önceden Tdap afl - s yap lmam flsa on y ll k Td booster dozlar n n birinin en az ndan Tdap olarak yap lmas önerilmekte, bu yeni bir öneri. Özel olarak önerildi i gruplar ise 20. haftadan daha büyük gebeler. Daha önceden do um sonras öneriliyordu bu afl ama flimdi gebelikte öneriliyor. On iki ay alt ndaki bebeklere bak m veren kiflilere gene bir doz afl yap lmas öneriliyor ve sa l k çal flanlar n n gene Tdap ile bir doz afl lanmas öneriliyor. Daha önce afl olmam fl eriflkinlerde üç dozluk seriye bafllan rken en az ndan ilk afl n n Tdap olarak yap lmas yeni öneriler aras nda. Bu, Sa l k Bakanl n n tetanoz ve difteri afl kart. Bu hastalara afl yap ld zaman mutlaka kartlar n n doldurulmas gerekiyor arkadafllar. Çünkü ileri de çok fazla sorun yaflanabiliyor herhangi bir yaralanma durumunda. fiimdi, tetanoz profilaksisiyle ilgili çok k sa bilgi vermek istiyorum. Hangi durumlarda tetanoz profilaksisini, nas l yapmam z gerekiyor? Ama ön- Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2012;16(2):45-65 51

Sa l kl Eriflkine Yap lmas Gereken Afl lar Dizbay M. ce flöyle bir f kra anlatmak istiyorum sizlere. Temel le Dursun bir gün yolda giderken Temel elinde oynad çak yla elini kesiyor, hemen bir sa l k oca na gidelim bir tetanoz profilaksisi yapt ral m diyor (biraz ben modifiye ettim tabi ki bu f kray ). Neyse Temel içeriye giriyor sa l k oca na, içeriye girdikten sonra iki kap görüyor birinde diyor ki hastal klar, di erinde diyor ki yaralanmalar. Tamam benimki yaralanma diyor yaralanma kap s ndan giriyor. Sonra karfl s na iki tane daha kap ç k - yor, birinde diyor ki trafik kazalar, di erinde diyor ki di er kazalar. Benimki di er kazalar diyor içeriye giriyor. Sonra karfl s na yine iki kap ç k yor, birinde diyor ki büyük yaralar ciddi yaralar, di erinde diyor ki küçük yaralar. Benimki küçük diyor tamam buradan giriyor. Sonra iki kap daha ç k yor karfl s na daha önceden son 10 y l içinde tetanoz afl s oldunuz mu diyen bir soru var, Evet ya da Hay r diye. Evet olmufl, oradan gidiyor ve bir anda kendini d flar da buluyor. Dursun soruyor; Temel ne oldu diyor tedavi oldun mu diyor sana bakt lar m? Yok, valla bir bak m almad m ama organizasyon muhteflemdi. Evet, tetanoz profilaksisinde organizasyon önemli arkadafllar. fiimdi tetanoz profilaksisi yaparken temas sonras profilakside önemli olan iki konu var; biri yaran n tetanojen olup olmamas, di- eri de kiflinin immünite durumu. Tetanojen yaradan kast m z nedir? çinde toz, toprak, kir bulunan yaralar; örne in trafik kazalar nda oldu u gibi. Hem temiz küçük yaralarda hem de tetanoz riski olan yaralarda bir uygulama yapmam za gerek yok. Tabi ki yara bak m vesairesi yap lacak, onlar katm yoruz. Primer immünizasyonu tam, son afl n n üzerinden 5 ila 10 y ll k bir süre geçmiflse temiz küçük yaralarda bir tetanoz riski yok. Ama tetanojen yaralarda hemen immüniteyi kuvvetlendirmek için bir doz afl yapmam z gerekiyor. Primer immünizasyonu tam ve son afl n n üzerinde 10 y ldan uzun bir süre geçmiflse bu durumda temiz küçük yaralarda tamam tetanoz riski yok ancak, rapel zaman gelmifl zaten 10 y ll k, hastay hemen yakalam fl z yakalam flken bir doz afl s n yap yoruz. Tetanoz riski olan yaralarda da gene afl uyguluyoruz. Esas sorun olan afl s yoksa, e er daha önceden primer immünizasyonu tam de il eksik veya bilinmiyorsa size kay t gösteremiyorsa bu durumda problem var demektir. Temiz küçük yaralarda tamam tetanoz riski yok, ancak bu kifliyi haz r yakalam fl z hemen bir afl yap yoruz ve bu yapt m z afl y eriflkin immünizasyonunun ilk afl s olarak kabul ediyoruz. Birinci ve yedinci ile on ikinci aylarda olmak üzere toplam üç doza tamaml yoruz. Tetanoz riski olan yaralarda ise hem afl hem de immünglobulin uygulamas yap yoruz. Gene bu yapt m z afl eriflkin immünizasyonunun ilk afl s olarak kabul ediliyor ve üç dozluk seriye tamamlamam z gerekiyor. K zam k, k zam kç k kabakulak canl attenüe bir afl, asl nda eriflkinlerde önerilen bütün seronegatif olan eriflkinlerde özellikle riskli kiflilerde bu afl - n n yap lmas gerekiyor. Örne in, sa l k çal flanlar ya da krefl personeli gibi ya da çocuklara bak m veren personel gibi ya da bak c lar gibi bunlara yap lmas gerekiyor. Canl bir afl oldu u için gebelikte immünyetmezlik durumunda ya da embriyolu yumurtada üretildi i için yumurta allerjisi olanlarda, koruyucu olarak da antibiyotik olarak neomisin içerdi i için neomisin allerjisi olanlarda kullan lmamas gerekiyor. Lokal yan etkileri var. Allerjik reaksiyon yapabiliyor. Kabakulak komponentinden dolay parotit, orflit yapabilir, k zam kç k komponentinden dolay özellikle genç kad nlarda artraljiye hatta nadiren atrite neden olabilir ve nadiren ensefalit yapabilir. HIV ile iliflkili olarak, özellikle HIV pozitif kiflilerde hastal k ciddi seyredebilece i için yap lmas gerekiyor. Ancak bu CD4 düzeyinin 200 ün alt na düflmeden yap lmas öneriliyor. Temas sonras profilakside de immünglobulin yap lmas gerekiyor. K zam kla temas varsa k zam kl bir hastayla temas varsa afl da yap labilir koruyuculu u sa lamak üzere. 52 Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2012;16(2):45-65

Dizbay M. Sa l kl Eriflkine Yap lmas Gereken Afl lar kiflilerde reaksiyon yapabilir. Alt ay alt bebeklerde kullan m endikasyonu yok ve ilk trimest r gebelerde zorunlu olmad kça yap lmas önerilmiyor. Peki, ACIP 2012 önerilerinde ne öneriyor? Elli befl yafl alt kiflilere afl lanma öyküleri yoksa veya hastal geçirdiklerine dair serolojik kan t bulunmuyorsa bu afl n n yap lmas n öneriyor. Rutin olarak dört hafta arayla iki doz afl önerilenler ise lise ve üzeri yüksek ö renimde bulunan ö renciler, sa l k çal flanlar ve uluslararas seyahat planlayanlara bu afl rutin olarak önerilmekte. fiimdi genel olarak burada anlatt m z konular, yak nda aç lacak olan bir sosyal ve bilimsel platformumuz var, ben de proje yürütücüsü olarak burada yer alaca m: Afl Gerçe i isminde. Burada sizlerle çok daha detayl olarak tart flabiliriz buradaki konular. nfluenza ile ilgili olarak ACIP 2012 önerileri ise alt aydan büyük bütün herkese afl öneriliyor. Gebeler dahil, bunlar trivalan inaktif afl ile daha do rusu subünit afl yla afl lanabiliyorlar. Elli yafl alt ndaki kifliler sa l kl ise ve kontrendikasyon yoksa canl olan intranazal afl yla da afl lanabilir ya da trivalan afl yla da afl lanabilir. Ciddi immünsüpresyon olan hastalara bak m veren sa l k çal flanlar nda ise mutlaka bu subünit afl lar n kullan lmas gerekiyor. Çünkü canl afl kullan ld zaman geçifl süresi olabilir diye. Altm fl befl yafl üstü kiflilere standart veya yüksek doz afl uygulamas yap labiliyor. Her ikisi de uygun görünüyor. Evet, influenza gene inaktif subünit bir afl, canl intranazal formu var. Altm fl befl yafl üstü kiflilere, sa l k personeline, befl yafl alt çocuklara bak m verenlere, asetilsalisilik asit kullanmak zorunda olanlara Reye sendromu riski nedeniyle yine önerilmekte, bak mevinde kalanlar, kronik akci er ve kalp hastal olanlar, diyabet gibi kronik böbrek yetmezli i gibi hastal klar olanlara, immünyetmezliklilere, gebelere özellikle son trimest r influenza sezonuna denk gelecek gebelere önerilmekte. Aspleniklere ve obez hastalara önerilmekte. Çok ciddi yan etkisi olan bir afl de il gene allerjik reaksiyon yapabilir nörolojik bulgusu öyküsü olanlara yap lm yor. Yan etki olarak yumurta ve afl içindeki maddelere reaksiyon öyküsü olanlara bu Di er bir konu pnömokok afl s : 23 valanl polisakkarid afl fleklinde var ve yine ülkemizde de Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2012;16(2):45-65 53

Sa l kl Eriflkine Yap lmas Gereken Afl lar Dizbay M. kullan ma girmifl olan 13 valanl konjuge afl fleklinde bulunmakta. Endikasyonlar kronik kardiyopulmoner hastal k, diyabeti olanlar, kronik karaci er hastal olanlar, dala olmayan hastalar, gene özellikle hümoral immünyetmezli i olanlar, BOS kaça olanlar, HIV l hastalara, bak mevinde kalanlara ve 65 yafl üzerindeki kiflilere afl yap lmas öneriliyor. Daha önce allerjik reaksiyon öyküsü varsa bu kifli de bir kontrendikasyon oluflturuyor. Yan etki olarak, çok yan etkisi olan bir afl de il gene nadiren afl duyarl l k yapabiliyor. Yüksek riskli immünsüprese kiflilere aspleniklere befl y lda bir tekrar önerilmekte bu polisakkarid afl n n, 23 valanl olan n. HIV hastalar nda ise üç y lda bir tekrar önerilmekte. Gebelerde yüksek risk durumunda yap labiliyor. Konjuge afl ise bir kez kullan m önerilmekte. Konjuge pnömokok afl s ; bu polisakkarid afl - dan biraz farkl, konjügasyon tekni iyle buradaki afl n n hem T hücre yan t üzerinden gitmesi sa lanarak daha yüksek antikor düzeylerine ulafl lmas hedeflenmifl. Ancak konjügasyon tekni i çok fazla antijen kapsanamad için 13 serotip içeriyor burada ve bu serotipler genellikle ülkemizde dolaflan serotiplerin de %80 ini oluflturmakta. Burada toksik olmayan difteri proteinine ayr ayr ba lanarak antijenler daha kuvvetli bir antikor yan t oluflturulmas hedeflenmifl. Tek doz olarak uygulan - yor. Sonraki bir PCV dozuyla tekrar afl lama gereksinimi flu an için ortaya konmam flt r. E er kifli daha önceden pnömokokal polisakkarid afl yla afl lam flsa gene bu yeni afl yla bir doz afl yap labilir. Tercih edilen uygulama flekli üst koldaki deltoid kas d r. ACIP 2012 önerilerinde pnömokok afl s için, bu polisakkarid afl için, 23 valanl afl için olan, 65 yafl üstü kiflilere daha önce afl olmam flsa afl yap lmas öneriliyor. Altm fl befl yafl alt nda olup da kronik bir hastal olan ya da invaziv pnömokok infeksiyon için risk alt nda olan kiflilere afl yap lmas öneriliyor. Bak mevinde kalanlara, sigara içen eriflkinlere yap lmas gerekiyor. Yine semptomatik ve asemptomatik HIV infeksiyonu bu endikasyonlar aras nda yer al yor, öneriler aras nda yer al yor. Genel olarak da kanser kemoterapisi veya di er immünsüpresif tedavi alacak kiflilere tedaviden en az iki hafta önce öneriliyor. Altm fl befl yafl üstü kiflilere bir doz olarak öneriliyor. Altm fl befl yafl alt kifliler ise afl olduktan en az befl y l sonra olmak üzere ve 65 yafl n geçtikten sonra rapel önerisi fleklinde. Hepatit A afl s ; ülkemizde de giderek seronegatif olan eriflkinlerin oran artmakta. Özellikle genç eriflkinlerde bu oran yüksek. Tabi ülkedeki hijyen sanitasyon koflullar n n düzelmesiyle bu oran n giderek daha da artaca beklenmekte. naktif virüs afl s endemik bölgelere seyahat 54 Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2012;16(2):45-65

Dizbay M. Sa l kl Eriflkine Yap lmas Gereken Afl lar edenlere, IV ilaç ba ml lar na, krefl personeline, sa l k çal flanlar na, kronik karaci er hastal olanlara, kanalizasyon iflçilerine ve sürekli olarak kan ürünü gibi faktör kullananlara ve transplantasyon adaylar na önerilmekte. Çok ciddi kontrendikasyonu yok, allerjik reaksiyon öyküsü varsa kullan lmaz. Yan etki olarak da nadiren afl r duyarl l k yapabiliyor. Temas sonras profilaksisinde ise immünglobulin uygulamas mevcut. Bu hepatit A için birden fazla ürün var kullan - labilecek olan. Hem tek bafl na hepatit A afl s içeren ya da hepatit B afl s yla birlikte içeren formlar mevcut. Hepatit B afl s ise saflaflt r lm fl yüzey antijeni içeriyor. Rekombinant DNA teknolojisiyle haz rlanm fl bir afl. Sa l k personeline, sa l kla ilgili okul ö rencilerine, hemodiyaliz hastalar na, kan ürünü kullananlara, damardan uyuflturucu kullananlara yine hepatit B tafl y c s olan kiflilerin aile bireylerine, çok say da cinsel partneri olanlara, eflcinsellere, kronik karaci er hastal olanlara ve tafl y c anneden do an bebeklere öneriliyor. E er ki bu Saccaromyces grubu mantarlarda üretildi i için ekmek mayas na karfl allerjisi olan ki bu her halde çok nadirdir diye düflünüyorum, allerjik reaksiyon öyküsü varsa o kiflilerde bir tek kontrendikasyon var. Onun d fl nda bilinen bir yan etkisi yok. Grip benzeri bir hastal k yapabilir afl olunduktan sonra. Temas sonras profilaksisinde de ilk 48 saat içinde afl ve immünglobulin mümkünse daha do rusu yap lmas öneriliyor. Gebelerde kullan labiliyor ve tafl y c annelerden do an bebeklere ilk 12 saat içinde afl + immünglobulin yap lmas öneriliyor. ACIP n 2012 önerilerinde hepatit A için eflcinsel erkeklere, damar içi ilaç kullananlara yap lmas öneriliyor. Primatlarla deney yapan laboratuvarda çal flanlara öneriliyor. Kronik karaci er hastal olan ve kan ürünleri alanlara ve endemik bölgelere seyahat edenlere afl yap lmas öneriliyor. Hepatit B afl s yla ilgili olarak ACIP n 2012 önerilerinde daha önceki önerilere ek olarak 60 yafl alt nda yeni diabetes mellitus, fleker hastal tan s Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2012;16(2):45-65 55

Sa l kl Eriflkine Yap lmas Gereken Afl lar Dizbay M. alm fl olanlara mümkün olan en k sa sürede hepatit B afl s yap lmas öneriliyor. Yine bak mevinde olup da kan flekeri takibi için birinin yard m na ihtiyaç duyan 60 yafl üzeri kiflilere de hepatit B afl lamas öneriliyor risk artt için. Diyaliz hastalar nda ve immünsüpreselerde ya yüksek doz ya da dört dozluk flema fleklinde uygulanmas öneriliyor. Kombine hepatit A ve B afl s yap lacak e er kifli her ikisine karfl da seronegatif ise o zaman bu ikili afl üç dozluk flema fleklinde uygulanmas öneriliyor. (Zostavax olarak bildi imiz afl ), canl attenüe bir afl. Asl nda suçiçe i içinde bulunan oka sufluyla ayn sufl bulunmakta ama 10 kat daha fazla antijen içeriyor, daha yüksek bir antijeni var. Altm fl yafl üstü kiflilere önerilmekte. Suçiçe i canl bir afl. Suçiçe i de gene giderek ileri yafllara kaymaya bafllad. Seronegatif olgular daha fazla karfl m za ç k yor. Özellikle bizim t p fakültesi ö rencilerine yapm fl oldu umuz çal flmalarda ya da sa l k personeline yapm fl oldu umuz çal flmalarda seronegatif oranlar n n giderek artt - n gördük ve bu kifliler karfl laflma riski olan kifliler olmas nedeniyle afl lanmas gerekiyor. Sa l k personeli d fl nda krefl personelinin, ilkokul ö retmenlerinin, askerlerin de afl lanmalar gerekiyor e er negatiflerse. Canl bir afl oldu u için immünyetmezliklilere, HIV l lara uygulanm yor. Ama yine HIV l larda CD4 seviyesi 200 ün alt na düflmeden uygulanabilir, gebelerde uygulanm yor ve varisella zoster immünglobulin uygulanm flsa en az befl ay süreyle afl yap lmas uygun de il. Nadiren makülopapüler döküntü yapabilir ve suçice i benzeri bir döküntü yapabilir. Temas sonras profilakside de ilk 96 saat içinde varisella zoster immünglobulin uygulanmas gerekiyor. Herpes zoster afl s Asl nda bu afl 50 yafl üzerindeki kiflilerde onay alm fl olmakla birlikte ACIP önerisi olarak 60 yafl üzeri kiflilere önerilmekte. Evet, sa l k çal flanlar için özel olarak önerilmiyor. Ancak sa l k çal flan 60 yafl üzerine ç km flsa bu durumda gene öneriliyor. Meningokok afl s n n polisakkarid (2 ya da 4 valanl ) ve gene konjuge olan formu var. Aspleniklere, laboratuvarda meningokokla çal flanlara özellikle, askeri personele, endemik bölgeye seyahat edenlere, hac lara, kompleman eksikli i olanlara öneriliyor. 56 Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2012;16(2):45-65

Dizbay M. Sa l kl Eriflkine Yap lmas Gereken Afl lar Kuduz afl s ; hücre kültürü afl lar, genellikle bunlar güvenilir afl lar. Temas öncesi ya da temas sonras profilakside kullan labilir. Temas öncesi profilakside özellikle kuduz laboratuvar nda çal - flanlar ya da veterinerler gibi mesleki temas riski olanlara ve endemik bölgeye seyahat edenlere üç doz fleklinde yap l yor. Temas sonras profilaksi ise bütün kuduz riskli temaslarda uygulan yor. Ya befl afl l flema uygulanabilir ya da özellikle immünglobulinin bulunmad durumlarda ilk gün, iki doz birden olmak üzere 2-1-1 flemas diye bildi imiz flema uygulanabilir. Evet, meningokokla ilgili olarak ACIP n önerilerinde fonksiyonel asplenisi olan veya kompleman eksikli i olanlara ve HIV ile infekte kiflilere en az iki ay arayla iki doz 4 valanl afl n n yap lmas öneriliyor. Gene özellikle burada belirtilmifl, Neisseria meningitidis ile çal flma yapan, buna maruz kalan mikrobiyologlara öneriliyor, askeri personele ve hiperendemik bölgeye seyahat edenlere öneriliyor. Daha önce önerilerde bulunulan Sahra Alt Afrika ve hacca gidenlere ifadesinin bu 2012 önerilerinden ç kar ld n görüyoruz. Sadece hiperendemik bölgeye seyahat edenler fleklinde b rak lm fl. Elli befl yafl alt kiflilerde 4 valanl afl konjuge afl, 55 yafl üzerindeki kiflilerde de polisakkarid afl tercih edilmekte. Riskli durumu devam eden kiflilere gene befl y lda bir tekrar önerilmekte. Human papilloma virüs afl s yeni gündemimize giren afl lardan birisi asl nda. Yak n zamanda her halde Türkiye de de adölesan uygulanmas yla rutin uygulamaya geçilmesi düflünülmekte olan afl lardan biri. Hem erkeklere hem de k zlara uygulanabiliyor. ki ve dört valanl afl lar var. Dört valanl afl erkeklerde öneriliyor. Burada amaç servikal neoplazileri önlemek. Onun için 9-26 yafl aras ndaki kad nlara önerilmekte. Gebeler kontrendikasyon oluflturuyor. Lokal yan etki yap yor. ACIP 2012 önerilerinde kad nlar için HPV2 ya da HPV4 valanl olan afl öneriliyor. Yeni olarak 11-12 yafla da Amerika da önerilmeye bafllanm fl. Yeni öneri daha önceden 13-26 yafl aras ndayd. fiimdi 11-12 yafla rutin olarak önerilecek üç doz, 13-26 yafla da daha önce afl lanmad larsa catch-up tarz nda, yakalama tarz nda afl lar uygulanacak. Erkekler için gene 11-12 yafla rutin üç doz öneriliyor. 13-26 yafl oran iki gruba ayr lm fl; 13-21 e daha önce afl lanmad larsa catch-up fleklinde, 22-26 yafla Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2012;16(2):45-65 57

Sa l kl Eriflkine Yap lmas Gereken Afl lar Dizbay M. ise yüksek risk varl nda öneriliyor. Yani bir immünsüpresyon varsa HIV ile infekte ise ya da eflcinsel erkeklere önerilmekte. fiimdi, Türkiye Enfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Uzmanl k Derne i (EKMUD) nin Sa l k Bakanl ile birlikte ç karm fl oldu u eriflkin afl lama flemas nda bu söyledi imiz veriler derlenip toplanm fl durumda buradan görülebilir. fiimdi Türkiye de eriflkinlere yönelik ne tür uygulamalar yap l yor. Sa l k Bakanl ne tür uygulamalar yap yor. Bunlara bir bakaca m. Kontrol programlar var, risk grubu afl lamalar var ve seyahat afl lamalar kapsam nda bu uygulamalar de- erlendirebiliriz. Bu da en son 2012 ACIP önerileri. Daha önce flu ana kadar anlatt klar m z n derlenip toparlanm fl flekli. Hepatit B kontrol program nda eriflkinleri sayarsak, çocuklar konumuz d fl nda, adölesan afl lamas olarak 2005-2008 ö retim y llar nda 3., 4., 5., 6., 7. ve 8. s n flara yap ld. 1992 ve sonras do an çocuklar n primer afl lamas tamamland. Risk 58 Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2012;16(2):45-65

Dizbay M. Sa l kl Eriflkine Yap lmas Gereken Afl lar gruplar nda gene afl lama uygulan yor. Bunlar n giderleri karfl lan yor. Sa l k personeline, ö renciler dahil yap l yor, hemodiyaliz hastalar na, s k kan ürünü kullananlara, aile içi temasl lara, damar içi uyuflturucu kullananlara, kronik karaci er hastalar na ve mahkumlara risk grubunda afl lama fleklinde yap l yor. K zam k eliminasyon program olarak eriflkinlere yap lan fley sadece 2002 y l nda askerlere tek doz k zam k afl s uygulamas bafllanm flt r. Tetanoz afl s ise gebe afl lamalar fleklinde 2006-2007 y llar nda üç tur tetanoz afl günleri düzenlenmifltir. Birinci aflama olarak 15-49 yafl grubu olan kad nlara uygulanm flt r. Yüksek riskli olan bölgelerde neonatal tetanoz riskini biraz da önlemek amac yla daha sonra eliminasyonun sürdürülmesi fleklinde program uygulanm flt r. kinci aflama, gebe kad n afl lamalar n n %80 in üzerinde tutulmas ve yüksek riskli bölge de erlendirilmesinin güncel tutulmas hedeflenmifltir. Mevsimsel grip afl lamalar gene birinci basamak sa l k kurumlar yla yatakl tedavi kurumlar nda çal flan sa l k personeline, sa l k personeli yetifltiren yüksek ö renim kurumlar yla lise ö rencilerine ve Tar m Bakanl bünyesinde çal flan itlaf ekiplerine bölge araflt rma enstitüleri ve laboratuvar çal flanlar na afl lama yap lmaktad r. Askerlik dönemi afl lamalar na bakt m z zaman; k zam k k zam kç k kabakulak, tetanoz difteri ve meningokoksik menenjit afl lar uygulanmaktad r. Seyahat olarak da hacca gidenler meningokoksik menenjit afl lamas hepinizin bildi i gibi uygulanmaktad r. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2012;16(2):45-65 59

Sa l kl Eriflkine Yap lmas Gereken Afl lar Dizbay M. liflkin Uygulama Tebli i kapsam nda belirlenmifl risk gruplar na influenza, polisakkarid pnömokok afl s ve hepatit A afl s ödenmekte. Evet, kampanya ile tetanoz, difteri, pnömokok, hepatit B ve grip afl lar n yapt rmak üzere hedef gruptaki kiflilerin sa l k kurum ve kurulufllar na baflvurmalar n n art r lmas amaçlanm flt r. Eriflkinlerde bir fark ndal k oluflturmak ve onlar bulafl c hastal klara karfl korumak amaçlanm flt r. Evet, bu sunumun art k sonlar na geldik. Sunumda yararland m kaynaklar sizlere vermek istiyorum. leride daha detayl olarak bakmak isteyebilirsiniz. Eriflkin Ba fl klama Rehberi nden Evet, bu bas nda da yer ald ; eriflkinlerle ilgili olmak üzere afl kampanyalar. En son olarak da ACIP n 2012 önerilerinden faydaland m. Evet, 2008 y l nda gene Sosyal Güvenlik Kurumu Sa l k Uygulama Tebli i ve Tedavi Yard m na Hepinize çok teflekkür ediyorum. fiimdi soru ve katk lar n za haz r m. 60 Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2012;16(2):45-65

Dizbay M. Sa l kl Eriflkine Yap lmas Gereken Afl lar - Mahmut Nedim bir soru sormufl teflekkür ederiz kendilerine. Canl afl lara, ölü afl lara karfl antikor oluflumu yan t aras nda zamansal bir fark var m? Teorik olarak öyle bir fark yok. Ama flöyle, bu belirleyen kiflinin kendi immünitesi asl nda, ortalama 7-10 günden 14 güne kadar afl lama yap labilir. Antijenik yap s yla iliflkili, canl ölü de il de. Canl afl larda immünite daha kuvvetli oluyor. Antijenik bu uyar. Bir miktar daha erken bafllad n söyleyebiliriz. Ama di erlerinde özellikle subünit afl larda immünitenin daha yavafl oldu unu söyleyebiliriz. - Y ld z pek enteresan bir soru sormufl teflekkür ederiz: Say n hocam, afl uygulamadan önce ayd nlat lm fl onam formu imzalatmal m y z? Geliflecek herhangi bir komplikasyonda hukuki sorumlulu umuz nedir? Asl nda bu konuyla ilgili bir fikrim yok Y ld z. Ama flöyle düflünebiliriz. Sonuçta kifliye yap lan bir giriflimdir bu. Her türlü giriflimle ilgili olarak onam formu almak gerekiyor. E er kifli kendisi gönüllü olarak gelmiflse zaten, belki sorun ç kmayabilir ama bazen sa l k çal flanlar na eriflkinlere bunu zorunlu olarak özellikle riskli ünitelerde çal - flanlara zorunlu k l nd zaman, bu kiflilerden her halde al nmas gerekir ya da bu konuda baflka fikri olan varsa ya da bilgisi olan varsa bize katk da bulunabilir. - Fatma Nurhayat Bayaz t: Sevgili Nurhayat n sorusu. Sunumun çok güzeldi sevgili Murat, eme ine sa l k. T p fakültesi ö rencilerine yap lacak afl lar kurum ya da devlet ödemekle yükümlü müdür? Evet, Nurhayat bu güzel bir soru. Devlet ödemekle yükümlü müdür? Sonuçta bu kifli seronegatifse belli afl kampanyalar hepatit B afl s vesaire bunlarda bizim hastanemizde Sa l k Bakanl - ndan al nd için hepatit B afl lar yap labiliyor. Ama di er afl larla ilgili olarak ödemeyle ilgili s - k nt var onu biliyorum. Ama bizim hastanemizde yapt m z uygulama t p fakültesi ö rencileri 5. s - n fa geldi i zaman bunlar n hepsinin seronegatiflikleri araflt r l yor. Hepatit B afl lar yap l yor ve de erleri aç s ndan da asl nda bir flekilde tedavisi sa lan yor. Ama bunlar n hepsini devlet ödemiyor ne yaz k ki. - Mahmut Nedim: Pnömokok afl lamas nda polisakkaride ilaveten konjuge pnömokok yapmal m y z? fiimdi daha önceden pnömokok afl s yap lm fl kiflilerde diyelim ki ikinci bir afl olarak konjuge pnömokok afl s yap lmas öneriler aras nda var. Evet yapabilirsiniz. Ya da diyelim ki zaten süresi gelmifl, daha önce kifli 65 yafl alt nda bir kez afl olmufl, 65-70 bu seferki afl y konjuge pnömokok afl - s fleklinde yapabilirsiniz. Polisakkarid afl larda antijenik uyar m n daha zay f oldu u hepsine karfl antikor geliflmeyebilece i biliniyor. Zaten flu anda polisakkarid afl s n da piyasada bulam yoruz. Meningokokal konjuge pnömokok afl s n uygulayaca- z gibi görünüyor. - Hüseyin fiener Barut: Sevgili Hüseyin fiener, evet Tokat tan kat l yor. Teflekkürler. Hastanenizde sa l k çal - flanlar na herhangi bir serolojik tetkik yapmadan rutin olarak KKK afl s uyguluyor musunuz? Aç kças Amerikan önerilerinde bu tarz fleyler var ama bizim hastanemizde hiç kimse aç kças hani test edilmeden afl uygulamay kabul etmiyor. Biz bunlarda rutin olarak afl uygulam yoruz sadece ama rutin olarak bazen serolojik testlerini yap - yoruz. Negatif olanlara afl uygulamas fleklinde diyoruz. - Hüseyin Çamak: Altm fl befl yafl nday m, 10 y l önce 8 doz hepatit B afl s oldum ancak düflük titrasyon saptand flimdi titrasyon 22 yeni doz gerekli midir? Hüseyin bey normalde antikor titresinin 10 un üzerinde olmas koruyucu diyoruz. E er ki afl lamadan sonra antikor titrenizin çok yüksek düzeylere ç kt n biliyorsan z, koruyucu düzeylere ç kt n biliyorsan z, ileride karfl laflma durumunda herhangi bir riskli temas durumunda bu antikor titresinin bu memory bellek hücreleri taraf ndan artaca n düflünebiliriz. Hani bir antikor titreniz oluflmufl. O nedenle asl nda çok yap lmas gerekmiyor. Ama çok riskli bir temas n z oldu unu düflünüyorsan z bir doz afl daha önerilebilir. Ama çok da gerekli de il gibi görünüyor. - Yasemin Kurt un sorusu: Sunum için teflekkürler hocam, iki defa afl program na al nm fl fakat anti-hbs titresi 10 un alt nda olan sa l k personelini tekrar afl program na almal m y z? fiimdi flöyle, burada iki kere afl program na ald n z. Genellikle ikinci afl program nda farkl bir afl yla yapt n z diyelim. Bunu öneriyoruz. Ama buna ra men hiçbir flekilde tutmad ysa bu kifliye sadece hepatit B den korunmay öneriyoruz, yeni bir afl program na almay önermiyoruz sevgili Yasemin. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2012;16(2):45-65 61

Sa l kl Eriflkine Yap lmas Gereken Afl lar Dizbay M. - Mahmut Nedim: Pnömokok için en uygun zaman? fiimdi pnömokok infeksiyonlar hani böyle mevsimsel bir infeksiyon de il e er bunu soruyorsan z. Öyle birfley yok, risk durumu varl nda bu risk durumunu de erlendirmek gerekiyor. Diyelim ki hastaya aspleni uygulayacaks n z elektif flartlarda bir aspleni uygulayacaks n z dala n alacaks - n z. O zaman en az iki hafta önce antikorlar n oluflmas için yeterli süre ya da kemoterapi vereceksiniz. Kanser kemoterapi uygulayacaks n z immünsüpresif tedavi uygulayacaks n z gene iki hafta öncesinden yapmak gerekiyor ama bu durumda yapamad n z diye sonradan yapmamazl k yok gene mümkün olan en k sa sürede yapmak gerekiyor. Di er risk durumlar varl nda örne in BOS kaça vard r hastan n vesaire mümkün olan en k sa sürede yapmak gerekiyor. - Sevgili Ayhan Do an n sorusu: Sunumunuz için çok teflekkürler. Suçiçe i afl s ile ilgili sormak istiyorum. Afl yetiflkinlikte ilk doz yap l fl zaman hat rlanm yorsa ikinci doz ne kadar süre içinde tekrar yap lmal? fiimdi sevgili Ayhan flöyle; ilk doz normalde iki ay arayla yap lmas öneriliyor diyelim. Ama ilkini yapt n z ve ikincisini unuttunuz uzun bir süre geçti aradan. Bu durumda belki antikor titresi bakarak e er ki ilk doz afl dan sonra tabi antikor geliflme ihtimali çok yüksek ikincisini tekrarlamak belki gerekli olmayabilir. Ancak ilk afl tutmam flsa yani antikor oluflmam flsa o zaman iki dozluk flema fleklinde tekrardan uygulama yapmak gerekir diye düflünüyorum. - Nazime fien in sorusu: Teflekkür ederim. Klinik Mikrobiyoloji uzman y m. Riskli grup için anti-hbs titresi 10 un alt m? Hat rlatma dozu yap lmal? Evet, 10 un üzerinde oldu u zaman koruyucuk var olarak kabul ediyoruz. 10 un alt na düfltü ü zamanlarda ama biliyorsan z ki daha önceden antikor titreleri çok yüksek daha sonradan düflmüfl karfl laflma durumunda tekrar bellek hücreleri sayesinde bu antikor titreleri yüksektir. Ama yüksek riskli kiflilerde temas riski yüksek olanlarda bir doz afl yap lmas n n uygun oldu unu düflünüyoruz bu flekilde. - Emine Parlak n sorusu: BOS kaça için hangi pnömokok afl s n önerirsiniz? Tekrarlayan menenjitlerde deneyimimiz iyi de il sizin bu kiflilerde afl yaklafl m n z nas l? fiimdi BOS kaça olan kiflilerde biz mutlaka pnömokok afl s n uyguluyoruz. fiu ana kadar ki olan uygulamalar m zda 23 valanl olan polisakkarid afl y uygulad k tabi ki. fiimdi yeni konjuge pnömokok afl s var. Bununla ilgili bu konuda henüz hani bir fley yok ama bunu da mecburen uygulayaca z diye düflünüyorum. Mutlaka afl n n uygulanmas n öneriyoruz. nvaziv pnömokokal infeksiyonlar önlemek üzere bu afl endikasyon ald. Bu ba lamda da kullanabiliriz. - Sevgili Büflra Bal kesir den kat l yor (Büflra Ergüt Sezer): Murat abi güzel sunumunuz için teflekkürler. Serolojisi bilinmeyen gebe hastaya varisella serolojisi çal flt ram yorsak temas sonras profilaksi önerelim mi? Teflekkürler. Evet, bu önemli bir konu. Varisella zoster serolojisi çal flt ram yorsunuz ve immünglobulin, o zaman riskli bir durum sevgili Büflra, uygulaman z gerekiyor. Hiçbir flekilde riske atmamak gerekir. - Sevgili Arzu Ordu dan (Arzu Altunçekiç): Güzel sunumunuz için teflekkürler. Bu ara polisakkarid pnömokok afl s temininde problem yafl yoruz. Asplenik kiflilere konjuge afl önerir misiniz? Evet demin de bahsettik sevgili Arzu. Bu konjuge pnömokok afl s 50 yafl üzerindeki kiflilerde invaziv pnömokok infeksiyonunu önlemek üzere bir endikasyon ald. Sonuçta bu da bu kapsam içine giriyor. Di er afl y bulam yoruz hakl s n, biz de bulam yoruz zorluk yafl yoruz. Bu durumda yap lmas n öneriyoruz. - Nihal Kavakl Cengiz in sorusu: Risk grubu hastalar - na karfl grip afl s önerdi imiz hastalardan baz lar bu afl - dan sonra yapt rmad klar döneme göre daha s k infekte olduklar n söylüyorlar tesadüf mü, görüflünüz? Evet, bu tarz fleylerle biz de karfl lafl yoruz. flte grip afl s yapt rd m daha fazla hasta oldum falan. Bunun kesinlikle alakas olmad n söyleyebilirim. Sonuçta bu yap lan afl lar subünit afl lar, virüs içermiyor vesaire yani tamamen poinsidanst r bu kiflilerde ya da fazlas yla dikkatleri artt için eskisinden daha fazla hasta olduklar n yani inanmaya bafllam fllard r. Öyle söyleyeyim, bir alakas yok yani. - Suna Seçil Öztürk Deniz: Sunumunuz için teflekkür ederim. Baz k s mlar kaç rd m tetanoz yara özellikleri ve afl lama flemas n k saca tekrarlayabilir misiniz? Çocukluk döneminde DTV afl lamas yap lan sa l k çal flanlar için Tdap yap lmal m? Teflekkür ederim. Evet asl nda, Suna han m bu sunum birazdan Online TV ye yüklenecek orada flemay detayl 62 Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2012;16(2):45-65

Dizbay M. Sa l kl Eriflkine Yap lmas Gereken Afl lar olarak görebilirsiniz. Burada flimdi uzun uzun tekrar anlatmayay m. Ama flunu vurgulamakta fayda var çocukluk döneminde DTV afl lamas yap lan kiflilerde booster dozlar n yani on y ll k dozlar n sa l k çal flanlar nda en az bir tanesinin Tdap fleklinde yap lmas öneriliyor. Teflekkür ederim ben de. - Sevgili Gülten (Gülten Uygun): Çok güzel bir sunumdu hocam eme inize sa l k. Teknik bir sorun nedeniyle eve gelmek zorunda kald m, de di do rusu sizi yeniden görmek güzeldi hocam. Sayg lar mla. Ayn flekilde Gülten, ben de çok mutlu oldum. - Fatma Özkan Tuncer: Vermifl oldu unuz de erli bilgiler için çok teflekkür ederim, demifl. Biz de kendisine teflekkür ediyoruz. - Sevda Karak l ç: Faydal sunumunuz için teflekkürler Murat hocam. Sevgili Sevda n n teflekkürleri, biz de kendisine izledi i için teflekkür ediyoruz. - Sevgili Reflan Elaz dan (Reflan Arl er): Sunumunuza biraz geç kat ld m Murat hocam hastanenizde ba fl klamay reddeden personelle ilgili nas l bir süreç izliyorsunuz. Güzel sunumunuz için teflekkürler. Evet, flimdi bu sa l k çal flan afl lar n yap lmas gereken bir ünitedeyse zorunlu olarak örne in, immünsüprese hastalara ya da yo un bak m hastalar na ya da yenido anlara hizmet veren bir birimde çal fl yorsa bunlara mutlaka afl yap lmas gerekiyor. Ancak eriflkin afl lamas n tabi ki bazen reddeden personel oluyor. Biz de bu durumda kendilerinden bir tutanak al yoruz. Afl y yapt rmad na dair, ileride bir problem ç kt zaman kendilerinin sorumlu tutulaca na dair. Ancak böyle bir yaklafl - m m z var. Teflekkür ederiz. - Belgin Erdo an: Oldukça yararl oldu u kan s nday m, sunumunuz için teflekkürler. Sevgili Belgin teflekkür ediyor, biz de kendisine teflekkür ediyoruz. - Yasemin han m n tekrar bir sorusu var (Yasemin Kurt): Hocam hepatit A afl s ndan önce seroloji bakt rmal m y z ve kaç doz fleklinde uygulan yor? Sunumun bir k sm - n kaç rd m teflekkürler. fiimdi eski dönemlerde olsayd hani %90 n üzerinde seropozitiflik vard. O nedenle hani çok önemli de ildi ama flimdiki yeni nesilde gerçekten giderek afla lara düflmeye bafllad ; %70 lere kadar düflen veriler var. Ancak gene seroloji bakt rman n gerekli oldu unu düflünüyorum. Rutin olarak uygulanm yor flu anda. Normalde s f rla alt nc aylarda olmak üzere iki doz fleklinde uygulan yor. Ancak bu kifli ayn zamanda hepatit B ye karfl da seronegatifse iki afl birden uygulanacaksa ikili afl fleklinde 0-1-6 olarak da uygulanabilir. - Vuslat Keçik Boflnak: Sunumunuz çok güzeldi. Elinize eme inize sa l k. Vuslat teflekkür ediyor. Biz de kendisine teflekkür ediyoruz. - Nazime fien: Sunumunuz için çok teflekkürler. Bu soruyu hekim olarak sormuyorum. HPV afl s ben de güven oluflturamad bir türlü. Yan etkileri hakk nda çal flmalar var m? K z m afl latay m m? 16 yafl nda. fiimdi çok tart flmal bir konu tabi ki bu HPV afl s yla ilgili olarak. Yani yan etkileri hakk nda flu anda çok belirgin lokal yan etkiler d fl nda belirgin bir yan etkisi yok. Adölesan dönemde tabi ki bu dönemlerde hastal k al nd zaman ileride serviks kanserine yol açma riski yüksek. Ülkemizde de serviks kanseri önemli bir sorun asl nda. Ama rutin uygulamada bu konuyu çok fazla elefltirmek istemiyorum kendi aç mdan. Etkinli i, gereklili i tart - fl labilir. Ama ileride risk var sonuçta. Böyle düflündü ümüz zaman kanser riski var, bu riskli kifliler kendisine, siz kendi k z n za göre de erlendirme yap p afl latabilirsiniz diye düflünüyorum. Evet, biraz yandan bir cevap oldu galiba. - Sevgi Tekdafl: Sunumunuz için teflekkürler. Hepatit A temas profilaksisinde kulland m z standart immünglobulin intramusküler formu Türkiye de var m? Standart immünglobulinler Türkiye de bulunuyor. Yoklu uyla ilgili flu ana kadar bir sorun görmedik duymad k aç kças. - Nurhan Demir: Sunumunuz için teflekkür ederim. K T ve organ transplantasyonlar nda yap lacak afl flemas hakk nda bilgi verebilir misiniz? Sevgili Nurhan, K T ve organ transplantasyonlar nda yap lacak afl önerileriyle ilgili sana sunumun sonunda vermifl oldu um link adresinden girebilirsiniz. Orada çok daha genifl fleyler var. Hatta bunun hakk nda bir k lavuz da var. fiimdi hepsini burada tek tek anlatmak hakikaten çok uzun olacak o linkten oraya rahatl kla ulaflabiliyorsunuz. Gerçekten o ayr bir konu. Burada onu almad m aç kças. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2012;16(2):45-65 63

Sa l kl Eriflkine Yap lmas Gereken Afl lar Dizbay M. - Yasemin in çok sorusu var çok dertli (Yasemin Kurt): Hocam biz her y l sa l k taramalar kapsam nda personele hepatit mark rlar ve HIV bakt r yoruz. Bu konunun yasal bir dayana var m? Anti-HBs yüksek olanlarda her y l tekrarlamaya gerek var m? Bu uygulamay neye dayanarak yapt n z ben bilmiyorum. Böyle bir yasal dayanak yok. Art her sene hele bak lmas n n bir anlam yok. HIV için de riskli temas olmad sürece taranmas n n bir anlam yok. Yasal bir dayana yok yani burada. - Sevgili Y ld z n sorusu (Y ld z Okçu): Gebelerde tetanoz afl s doz ve zamanlamas nedir (afl olup olmad n hat rlam yor)? E er ki primer afl lanmas hiç yoksa bu kiflinin genellikle 4., 5. aylarda olmas, 20. haftadan sonra bafllan yor. Daha önce primer afl lamas var ve booster fleklinde olacaksa tek doz ama öyle de ilse 4., 5. aylarda bir dozunu yap p geri son fleyde do umdan sonraya kalabilecek flekilde bir flema oluflturabilirsiniz. Gebelerde varisella zoster afl s kesinlikle yap lmaz. Canl virüs afl s d r bu nedenle endike de il. - Altan Ünver: Güzel sunumunuz için teflekkür ediyorum hocam. Sevgili Altan teflekkür ediyor. Biz de kendisine teflekkür ediyoruz. - Reyhan nce Kasap: Güzel sunumunuz için teflekkürler hocam. Sevgili Reyhan Giresun dan, kendisine teflekkür ediyoruz biz de. - Say n Y ld z han m n bir sorusu var (Y ld z pek): Say n hocam sunumunuz çok güzeldi. Ameliyathane personeline seroloji daha s k bak lmal m? Serolojiden kast m z anti-hbs seroloji mi? Hepatit B serolojisi mi? acaba. Öyle ayg layarak söylüyorum. Daha s k bak lmas diye birfley yok özellikle. E er ki antikor titresinin tuttu unu görmüflsek zaten ona göre az çok fley yap l r. Ama öyle rutin bakmak diye birfley yok gibi. - Halime (Güllük) Emeksiz: Sunumunuz için teflekkür ediyoruz hocam. Halime Emeksiz teflekkür ediyor. Biz de kendisine çok teflekkür ediyoruz. Çok eskilerden bir tan d m z oluyor kendileri. - Sevda n n sorusu (Sevda Karak l ç): HPV ile ilgili sormak istedi im bir soru. ki doz yap lmas gerekiyor, birinci dozu yapt r p ikinci dozu yapt rmad nda kifli kansere davetiye ç karm fl olmuyor mu? fiimdi HPV afl s n n yeni uygulamaya göre üç doz fleklinde, erkeklerde özellikle, üç doz fleklinde yap lmas gerekiyor. Ama bir dozu yapt r p ikinci dozu yapt rmad nda kifli kansere davetiye ç - karm fl olmuyor mu? Yani artm fl bir kanser riski yoksa mevcut olan kanser riskinde bir azalma söz konusu olmuyor. Tabi tek bir dozla antikor titreleri yeterli seviyelere ulaflmayabilece inden. Bu nedenle hani artm fl bir kanser riski de il de mevcut kanser riskinde bir azalma olmuyor. - fiule T nas: Sunum için teflekkürler eme inize sa l k. Sevgili fiule ye biz de teflekkür ediyoruz. - Halil hocam (Halil Kurt): Murat hocam, K r m-kongo afl s nda bir geliflme var m, sa l k personeli bu tür hastalara yaklafl rken nelere dikkat etmeli? Teflekkürler. Hocam valla çok güzel ama bir de zor soru sormuflsunuz. K r m-kongo afl s yla ilgili yeni bir geliflme olup olmad hakk nda gerçekten bilgim yok. Bu konuda e er ki izleyiciler aras nda bilgisi olan varsa bizimle de paylafl rsa çok sevinirim. Sa l k personeli bu tür hastalara yaklafl rken nelere dikkat etmeli? Evet, bu hastalarda nozokomiyal geçifl tabi ki hepimizin bildi i birfley ve nozokomiyal geçenlerde ki geçifl oldu u zamanda mortalite biraz daha yüksek görünüyor, bafltaki virüs miktar yla iliflkili olarak bu kiflilere yaklafl rken mutlaka temas izolasyonu önlemlerinin yan s ra gene damlac k izolasyonlar n da almak gerekiyor. Mutlaka izolasyon önlemlerine dikkat etmek gerekiyor. Bu uygulamalar önerebiliriz. - Mehmet Karahan: Sunum çok güzeldi çok teflekkür ederim. Mehmet Karahan a biz de teflekkür ediyoruz. - Nazime fien: Sizinle nas l irtibat kurabiliriz hocam, sunumunuza ulaflabilecek miyiz? Sevgiler. Sevgili Nazime han m bu sunum online TV de yay nlanacak. Sunum bittikten sonra istedi iniz flekilde oradan indirebilirsiniz. Ayr ca bana direkt mesaj atarak da ulaflabilirsiniz. Teflekkür ederim. - Hüseyin fiener in bir sorusu daha var (Hüseyin fiener Barut): Hepatit A geçiren birinin aile bireylerine immünglobulin yapmak gerekir mi yoksa sadece afl yeterli mi? 64 Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2012;16(2):45-65

Dizbay M. Sa l kl Eriflkine Yap lmas Gereken Afl lar fiimdi flöyle düflünebiliriz sevgili Hüseyin. E er hepatit A n n inkübasyon periyodunu düflündü ümüz zaman (2-6 haftal k bir süre ortalama), afl yap ld zamanda ortalama 7-10 günde bir antikor titreleri oluflmaya bafll yor. Sadece afl n n yeterli olaca n düflünüyorum. Zaten hepatit A ya yönelik hani direkt hiperimmünglobulin fleklinde yok, standart immünglobulinle yap labiliyor ama. Bence sadece afl n n yeterli olaca n düflünüyorum. - Mahmut Nedim: Teflekkürler. Evet, teflekkür ediyoruz biz de Mahmut Nedime. - Havva Ç nar: Sunum için teflekkürler hocam. Havva Ç nar da teflekkür etmifl kendileri. Biz de kendilerine teflekkür ediyoruz. Her halde sorular bitti, de il mi? O zaman flimdi sorumuzu sorabiliriz. Evet, flimdi sorumuzu soruyoruz. Yak nda aç lacak olan afl yla ilgili bilimsel ve sosyal platformumuzun ad ne olacakt r? Afl Gerçe i, Afl Dünyas, Afl m, Afl Merkezi. Evet, kazanan arkadafl m z belli oldu. Kendisini çok tebrik ediyoruz. Bir sonraki konuflmada Online TV sunumunda birlikte olmak dile iyle iyi günler diliyorum. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2012;16(2):45-65 65