ISSN 1309-9396 Kasım 2012 Sayı : 8 3 ayda bir yayınlanır, ücretsizdir. Özel Sayı Gastroenterolojide Radyofrekans Tedaviler Semptomları Sık, Nadir Bir Hastalık: Eozinofilik Gastroenterit Karaciğer Transplantasyonlularda HBV Tedavisi ERCP de Zor Konulasyon IgG4 Aracılı Kolanjiopati Nonalkolik Yağlı Karaciğer Hastalığı Pankreasın Sık Görülen Kistik Neoplazmları Bağırsak Mikrobiyota ve Probiyotikler Peritoneal Karsinomatozis Tedavi Edilebilir mi? SRC, HİPEK, EPİK Tek Merkez Deneyimi
Yıl: Kasım 2012 Sayı : 8 ISSN 1309-9396 Dergi Sahibi Gastrointestinal Endoskopi Derneği Adına Mehmet Cindoruk Editör Mehmet Cindoruk Sayı Editörü Hakan Alagözlü Editör Mehmet Cindoruk Sayı Editörü Yayın Sekreterleri İrfan Koruk Deniz Güney Duman Reklam Sorumlusu Cengiz Pata Mehmet Arhan Hakan Alagözlü Yayın Sekreterleri Grafik Tasarım ve Uygulama Rıza KAÇAMAK Basım Yeri Mavi Ambalaj İvedik Organize Sanayi Bölgesi Matbaacılar Sitesi 558. Sokak No: 26, Yenimahalle / ANKARA Tel : (0.312) 395 36 63 (pbx) İrfan Koruk Reklam Sorumluları Deniz Güney Duman Yazı İşleri Sorumlusu Yeşim Demirel dernek@tuged.org İletişim İşçi Blokları Mah. 1536. Sk. No: 7 100. Yıl / Balgat - ANKARA Tel : (0.312) 284 15 11-12 Fax : (0.312) 284 80 75 e-posta : dernek@tuged.org www.tuged.org Cengiz Pata YAYIN KURULU Meral Akdoğan Mehmet Arhan Ahmet Bektaş Deniz Güney Duman Osman Ersoy Saadettin Hülagü Abdurrahman Kadayıfcı Tarkan Karakan Taylan Kav Mehmet Arhan Burçak Kayhan İrfan Koruk Ersan Özaslan Erkan Parlak Cengiz Pata Cemil Savaş Orhan Tarçın Burçak Evren Taşdoğan Osman Yüksel Sıralama soy isimlere göre yapılmıştır
2
İçindekiler Sayı Editöründen...5 Gastroenterolojiden Derlemeler 1: Gastroenterolojide Radyofrekans Tedaviler...6 Gastroenterolojiden Derlemeler 2: Semptomları Sık, Nadir Bir Hastalık: Eozinofilik Gastroenterit...9 Gastroenterolojiden Derlemeler 3: Karaciğer Transplantasyonlularda HBV Tedavisi...16 Gastroenterolojiden Derlemeler 4: ERCP de Zor Konulasyon...21 Gastroenterolojiden Derlemeler 5: IgG4 Aracılı Kolanjiopati...28 Gastroenterolojiden Derlemeler 6: Nonalkolik Yağlı Karaciğer Hastalığı (Nonalcoholic Fatty Liver Disease: NAFLD)...32 Gastroenterolojiden Derlemeler 7: Pankreasın Sık Görülen Kistik Neoplazmları...38 Gastroenterolojiden Derlemeler 8: Bağırsak Mikrobiyota ve Probiyotikler...43 Makale: Peritoneal Karsinomatozis Tedavi Edilebilir mi? SRC, HİPEK, EPİK Tek Merkez Deneyimi...49
4
Sayı Editöründen n Hakan ALAGÖZLÜ Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dalı, Sivas Havadan Sudan Öncelikle bilimi çalışmayı, çalışkanlığı sevgiyi ve doğruluğu kendisine yaşam biçimi seçmiş herkese merhaba. Dergimizin bu sayısının editörlüğü için sayın başkan Mehmet Cindoruk tarafından görevlendirildim, tabii ki kıramadım kısıtlı zamana rağmen Derginin bu sayısında ilginç konular ve başlıklar bulmaya çalıştım elimden geldiğince. Bu sayıdaki katkısı olan tüm değerli meslektaşlarıma sonsuz teşekkürlerimi bildirmek isterim. Gerçekten çok özverili çalışıp kısa sürede tamamladılar. Bu sayıyı hazırlarken siz değerli meslek önderlerine yakışır, yaraşır şekilde daha çok bilimsel ve bilgisel amaçlı bir sayı çıkarmaya özen göstermek istedim. Söyleşi ve paramedikal esintiler olmadı, olamadı. Aslında gastroenteroloji camiasında özlük haklarımızla ilgili problemler fazla iken bir nebze havadan sudan konuşalım, soluklanalım dedim. Derneklerimizde kongreler kadar özlük haklarımızla ilgilenen komisyonlar kurulup bunlara maddi ve manevi gerekli destekleri vermemiz gerekir düşüncesindeyim. Nedir bu sorunlar; endoskopinin özelde kullanılamaması, endoskopinin sadece gastroenteroloji cerrahları tarafından yapılması gerekliliğinin kabul ettirilememesi, performans sisteminde birçok yaptığımız işlemin olmaması, ERCP yapıp radyasyon yönetmeliği haklarından faydalanamamız (gerek emeklilik indirimi, gerekse radyasyon izni), bununla ilgili hukuki dayanağımızın bir çerçeve yönetmelik şeklinde belirli olamaması, yandalcıların özel hastanelerde işsiz kalması yandal kadrosu olmadığı için, dernekler tarafından sağlanan yurtdışı burslarının yetersizliği gibi Tabii ki bunları söylemek bir eleştiri değil Olacak zaafiyetlerin önleyicisi olan bir zihniyet şeklinde dostça bakmak gerekir. Gündemin peşinde koşmak değil, gündem oluşturmak; reaktif değil proaktif olmak; vagon değil lokomotif olmak gerekir düşüncesindeyim. Bilimsel ayrışmalar zaman zaman oluyor ama önemli olan tahterevalliye çift kişi binebilmek. Çünkü tahterevalliye tek başına binen hep aşağıda oturmuştur. Abraham Maswlow un şu sözünü çok severim. Eğer elinizdeki tek alet bir çekiçse, her problemi bir çivi olarak görmeye başlarsınız. Gastroenteroloji dernekleri birleşerek topyekün özlük haklarımızı aramalıdırlar. Önce içimizde ötekileşmeyelim yeterli bence Çabalamak başarısız olma riskini göze almaktır. Ama önce çabalamak gerekir. Hayatımızın en büyük riski hiç risk almamaktır. Bizi güçlü yapan yediklerimiz değil, hazmettiklerimizdir (Francis Bacon). Sevgi, saygı ve umutlarımızla 5
Gastroenterolojiden Derlemeler 1 Gastroenterolojide Radyofrekans Tedaviler n Burçak KAYHAN RF RadyoFrekans (RF) enerjisi 1921 yılından beri bilinmektedir. Cerrahide kesme, koagulasyon ve nöral ablasyon amaçlı da kullanılmaktadır (1). RF enerjisi radyo dalgalarından oluşturulan, 400kHz ile 1MHz arasında değişen bir enerjidir (2). Günümüz gastroenterolojisi endoskopik tedaviler sırasında RF den sıklıkla yararlanmaktadır. Özellikle, STRETTA, SECCA, HALO-BARYX tedavileri çok günceldir. Burada bunlarla ilgili pratikte uygulanım kolaylığı sağlayacak bazı bigiler literatür desteğiyle tanımlanmıştır. A- STRETTA 2000 yılından beri FDA onayıyla reflü hastalarına tedavi seçeneği olarak sunulmakta olan bir endoskopik tedavidir (3). Bu süreçte FDA onayı alınmış tek tedavidir. Diğer bütün endoskopik tedaviler bir şekilde tedavi seçeneklerinden dışlanırken neredeyse tek endoskopik reflü tedavisi seçeneği olarak kalmıştır. Stretta özel bir jenaratör eşliğinde bu jenaratöre bağlı tek kullanımlık özel bir kateterle radyo frekans enerjisinin reflü hastalarında özefagus alt ucuna ve cardia yüzeyine uygulanmasıyla oluşturulan tedavinin adıdır. Tedavi sonrası 5 yıllık başarı indeksi çeşitli sonuçlar olmakla birlikte %80 lerdedir. STRETTA kimlere yapılır? Reflü hastalarına uygulanan bir tedavidir; 1- Tedavi seçeneği olarak anti-reflü cerrahisi düşünenlere 2- Cerrahi riski kabul etmeyen ve uzun süre ilaç kullanmak istemeyenlere 3- Cerrahiden daha az invaziv bir tedaviyi tercih edenlere 4- Cerrahi morbiditenin fazla olduğu olgulara STRETTA bütün reflü hastalarının bir tedavi seçeneğimidir? Hayır, bazı hastalara yapılamaz, bunlar (4); 1- Hiatal herni açıklığı 3 cm nin üzerinde olanlar 2- Akalazyalılar 3- Reflü haricinde şiddetli özofagus motilite problemi olanlar 4- Gebelik 5-18 yaş altı popülasyon 6- Kollagen vasküler hastalığı olanlar 7- Los Angeles sınıflamasına göre Grade 3-4 özefajiti olanlar 8- Özefagus varisi olanlara ve kronik karaciğer parankim hastalığı olanlara 9- Uzun segment Barrett özefagusu olanlara STRETTA ile reflü cerrahisi kıyaslandığında; 1- STRETTA endoskopik olarak uygulanırken cerrahi laparoskopik uygulanır. 2- STRETTA da sedoanaljezi yeterliyken cerrahi için genel anestezi uygulamaları şarttır. 3- STRETTA outpatient yapılabilirken cerrahi için hastane şarttır. 4- STRETTA prosedür süresi 45 dakika sürerken, cerrahi süresi 2-4 saattir. 5- STRETTA sonrası hasta bir gün sonra işe başlarken, cerrahide bu süre 3 haftaya kadar uzayabilmektedir. 6- STRETTA mortalitesiz bir işlemdir. 7- STRETTA morbiditesiz bir işlemdir. STRETTA sonrası uygun hasta memnuniyeti nedir? 1- Reflü semptomları kontrol altına alınır (4-16). 2- Özefagus içi asit oranında belirgin azalma (4-6,8-10,12). STRETTA ETKİ MEKANİZMASI FİZYOLOJİK OLARAK NASIL- DIR? 1- Postprandial AÖS basıncını artırır (18). 2- Transient AÖS relaksasyon sıklığını azaltır (13,18,19). 3- Özefagus asit miktarını azaltır (4,6,8,9,11,13,18). 4- AÖS duvar kalınlığı submukozal kolllagen sentezi artırılarak artar olacak (19,20). 5- Mide boşalım fonksiyonu artar (17). 6- Visseral hasasiyeti azalır (N.Vagus ablasyonuyla) (21). STRETTA YAPABİLMEK İÇİN NE GEREKLİDİR? 1- Spesifik RF jenaratörü 2- Dısposable RF enerji kateteri STRETTA NASIL YAPILIR? STRETTA RF ısısını kontrol eden bir jenaratör yardımıyla spesifik bir kateterle özefagus squamocolumnar bileşkenin 2 cm proksimaline yerleştirilir. 22 Gauge lık ve özefagusta 5.5 mm lik derinliğe giren iğneler aracılığıyla bir vuruşta 90 6
derece arayla yerleştirilmiş 4 kadrandan 60 saniye süresince hedef ısı 85 derece santigrada ulaşılacak şekilde RF ısısı uygulanır. Bu tedavi yarım santim azaltılarak mide içine doğru devam eden epizodlar halinde uygulanır. B- SECCA SECCA NEDİR? Anal inkontinansta uygulanabilen tek RF tedavisidir. Çalışma prosedürü aynı STRETTA gibidir. Fekal inkontinans 13 erişkinden birini etkileyen bir problemdir. STRETTA gibi outpatient uygulanabilir. Uygulanım süresi 30 dakikadır. STRETTA ile aynı jenaratörden yararlanılır ve burada kateter disposable anaskop ucuna ve çevresine yerleştirilmiştir. SECCA kateterinde 22 Gauge yapıda 7 mm uzunluğunda 4 nikel titanyum iğne yapısındadır. Başarı oranı %60-80 dir (22,23). İşlem hasta tarafından hafif bir sedoanaljeziyle rahatlıkla tolere edilebilir (22-24). SECCA UYGULANIMI NASIL YAPILIR? Hasta prone pozisyondayken, işlem dentate-line ın 1.5 cm üzerinden başlar ve her seferinde 0.5 cm distale çekilerek 5 ayrı çeşitli derecelerde müdahale edilir. Her müdahale süresi 60 saniyedir. SECCA KİMLERE UYGULANABİLİR? 1-3 aydır haftada en az bir kez olmak üzere dışkı kaçırmak 2-6 ay süreyle aralıklı gaz ve /veya dışkı kaçırmak (25). SECCA KONTRENDIKASYONLARI NELERDIR? 1- Primer cerrahi epizyotomi onarımı 2- Inflamatuar barsak hastalığı olup rektum tutulumu olanlar 3- Aktif anal fissür 4- Laksatif kullanım alışkanlığı 5- Anal apse 6- Anal fistül 7- Pelvik radyoterapi öyküsü 8- Kollagen vasküler hastalıklar 9- Gebelik C-HALO-BARRX Üçüncü ve en son anlatılacak RF tedavisiyse Barrett için uygulanan HALO-Barrx tedavisidir. Barrett özefagus (BE), özefagus kanseri için en önemli prekanseröz lezyonlardan biridir, ve batı toplumunda oranı hızla artmaktadır (26). High grade displazi Barrett kanser riskini belirgin olarak arttırmaktadır. Özefagus kanserinin 5 yıllık survivalı nın %15 olduğu düşünülürse Barrett gibi prekanseröz lezyonların tedavisi önemli bir rol olmaktadır (27). Halo tedavisinde, radyofrekans aracılığıyla endoskopik olarak Barrett özefagusun ablasyon tedavisi yapılmaktadır. Ablasyonun anlamı, hastalıklı dokunun o bölgeden uzaklaştırılmasıdır. BE, ablasyon intestinal metaplazi dokusunun eradikasyonunu sağlar ve buraya normal neosguamöz epitelin yerleşmesine yol açar (27-29). Barrettin high grade displazilerdede RF tedavisi endoskopik mukozal rezeksiyon sonrası yapılmalıdır ve iki tedavi arası sürenin minimum 8 hafta olması önemlidir. High grade displazilerde muhakkak RF tedavisi öncesi ve sonrası lezyonun endosonografik değerlendirilmesi önerilir (27). RF tedavisi Barrette nasıl yapılır? 1) Focal RFA sistemi: HALO 90 olarak da adlandırılır. Çeşitli uzunlukta kateterlerden oluşur. Standart 90 kateterde kateterin uç bölümünde bir dairenin yalnızca 90 sini kaplayan 20 x 13 mm boyutunda üzeri elektrotla kaplı kateterdir. Bu kateterler jeneratöre takıldıktan sonra bir kez kullanılır. Kullanım süresi problemsizken, jeneratörden çıkarıldığında bir daha kullanılamazlar. Bu linear HALO 90 kateterler kısa segment özefagusu çepeçevre sarmamış, Barrett için tercih edilen tedavidir. Bir vuruş anında operatör RF jeneratöründen 40w/cm² ve 125cm² enerji elde eder ve bu operatör kontrolü dışında arka arkaya iki enerji yüklemesı şeklinde olur. Her vurus sonrası kateterin cıkarılarak ucunun steril bir spançla temizlenmesi diğer vuruşlarda enerji aktarımının sabit olmasını sağlayacaktır (27). 2) Circumferential RFA HALO 360. Bu da isminden anlaşılacağı gibi özefagustaki yaygın Barrett lerde kullanılan bir tedavidir. Her iki kateterde de tedavi özefagus proksimalinden distale doğru hareket eder. HALO Tedavisinin Komplikasyonu: (27) 1) Perforasyona bağlı mediastinit 2) Kanama 3) İleri dönemde striktür Bu komplikasyonlardan kaçınmak için basit gibi görünen bu tedavide klinisyenin ne yaptığını bilmesi çok önemlidir. RF tedavisinin başarısı özefagus için muscularis mukozaya kadar ki tabakanın çıkarılmasıyla tanımlanmıştır. Bundan fazlası yukarıdaki tanımlı komplikasyonların ortaya çıkma sıklığını belirgin olarak artırmaktadır (30). High grade displazili Barrette tedavi sonrası 1 yıl başarısı %80, low grade displazili Barrettlerde bu oran %90 dır (31). Uzun dönem intestinal metaplazi ekartasyonunda başarı %98 e kadar çıkmaktadır (32). 7
Kaynaklar 1- Guide to radıofrequency lesion generation in neurosurgery. Radionics procedure technique series monographs. Burlington, MA:Radionics, 1974. 2- Chest 1997;111:1348-55. 3- Gastrointest Endosc 2000;52:81-86. 4- Gastroıntest Endosc 2002;55:149-156 5- Gastroenterology 2002;122:AB387 6- Gastroıntest Endosc 2001;53:407-15 7- Gastroenterology 2002;122:A558 8- Gastrointest Endosc 2002;55:AB19 9- U.S Stretta randomized control trial.independent review of one year follow up data.2002 10- J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2001;11:267-73 11- Gastrointest Endosc 2002;55:AB113 12- Surg Endosc 2002;16:S004 13- Southeast surgıcal socıety 2003 14- Am J Gastroenterol 2002;97:833-42 15- Gastrointest Endosc 2002;55:AB194 16- Am J Gastroenterol 2001;96:S34 17- Am J Gastroenterol 2001;96:S26 18- Gastroenterology 2002;122(4):AB387 19- Gastroenterology 2000;118(4):A860 20- Gastrintest Endosc 2001;53(5):AB165 21- Gastroenterology 2003;125:668-676 22- Dıs Colon Rectum 2002;45:915-922 23- Dıs Colon Rectum 2003;46(12);1606-12 24- Dıs Colon Rectum 2003;46:711-15 25- Clınıcs ın colon and rectal surgery 2005;18(1):42-45 26- Gastroenterol Hepatol 2007;1:1-8 27- Expert Rev.Gastroenterol.Hepatol.2008;2(5):627-634 28- Endoscopy 2008;40:370-379 29- Gastrointest Endosc 2007;65(2):185-195 30- Surg Endosc 2006;20:125-130 31- Digestive Disease Week 2008 www.siattend.com/buy- Recordings.aspx> 32- Gastrointest Endosc 2008;68(5):867-76 8
Gastroenterolojiden Derlemeler 2 Semptomları Sık, Nadir Bir Hastalık: Eozinofilik Gastroenterit n Aliye SOYLU, Serdal ÇAKMAK Bakırköy Dr Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Gastroenteroloji Kliniği; İstanbul Eozinofilik gastrointestinal hastalıklar (EGİH) grubunu, eozinofilik özofajit, gastrit, enterit ve kolit oluşturur. EGİH, aslında sık karşılaşılan semptomları olan, farklı segmentleri ve doku katmanlarını tutabilen inflamatuvar hastalıklar grubudur (1). Eozinofilik gastroenterit (EG), eozinofili yapan diğer patolojilerin yokluğunda, gastrointestinal sistemin uygunsuz ve artmış eozinofilik doku infiltrasyonu ile karakterize hastalık olarak tanımlanmıştır (2-4). EG grubun ilk tanımlanan hastalığı olup; grubundaki diğer hastalıklar gibi klinisyenin hastalıktan şüphelenmesi ile tanısı konulabilmektedir. EG, yamalı veya yaygın eozinofil infiltrasyonu olabilen, heterojen ve nadir bir durumdur (3,5). Kliniği infiltrasyonun tuttuğu katmanlara, derinliğine ve derecesine bağlı olarak değişken ve tekrarlayıcı seyirlidir. Doku tutulum yerine göre, mukozal, musküler ve serozal tip olarak sınıflandırılır (3,6,7). Gastrointestinal sistemde sıklıkla mide, takiben ince bağırsak, kolon etkilenmekle birlikte, izole safra yolları tutulumu gibi farklı lokalizasyon da bildirilmiştir (8,10). Tanım: Klein ve arkadaşları eozinofili yapabilecek parazitoz, vaskülit, neoplazi gibi nedenler olmaksızın, periferik eozinofili ve gastrointestinal kanalın eozinofilik infiltrasyonu olarak tanımlamıştır. Eozinofilik infiltrasyonun etkilediği histolojik katmanlara göre mukozal, musküler ve serozal olarak üç gruba ayrılmıştır. Bununla birlikte transmural tutulumda bildirilmiştir. Alt gruplar içerisinde de en sık olarak mukozal infiltrasyona rastlandığı belirtilmiştir (6,11-13). Epidemiyoloji: EG in gerçek prevalansı bilinmemektedir (14). Vaka sayısının az olması, hastalığın değişken semptomlarla karşımıza çıkması, eozinofilk infiltrasyonun diffüz olmaması, normal endoskopik görünüme rağmen hastalığın mevcut olabilmesi tanıda yanılgıya ve gerçek sıklığının belirlenmesinde güçlüğe neden olur. Gerçek bir sıklık verilememek tedir. Vaka serileri ile yetinilmektedir. Hastalık birçok ırkı, her iki cinsiyeti ve tüm yaş ları etkiler. Belirgin olarak 3. ve 5. dekadda, erkeklerde daha fazla görülmektedir (3,6,11,15-19). Çocuklarda ise 7/100.000 gibi bir oranla, inflamatuvar bağırsak hastalığını takip ettiği bildirilmiştir (19). Patogenez: EG patogenezi tam olarak açıklanamamakla birlikte, hastalığın alerjik zeminde geliştiği düşünülmektedir. Bu hipotezin kanıtları da sınırlıdır (20,21). Hastaların yaklaşık yarısında ekzema, rinit, astım, besin alerjisinin olması ve bazı hastalardaki yüksek serum IgE seviyeleri alerjik bir durumun varlığını düşündürmektedir (11,22). EG in en belirgin özelliği IgE ve T hücre aracılı reaksiyon ile ortaya çıkan gastrointestinal duvarın eozinofilik infiltrasyonudur. Eozinofiller gastrointestinal sistemde direkt hasara yol açabilir (3,4,6,7,24). Gıda ile alerjenlerin bağırsak mukozasına geçerek mast hücre ve eozinofil degranülasyonu ile inflamatuvar yanıtı tetiklediği düşünülmektedir (25). Dokuya yerleşen eozinofiller, ürettikleri IL-3, IL-5, granülosit-makrofaj koloni stimülan faktör ve diğer mediyatörler ile inflamatuvar hücreleri infiltrasyon alanına çekerek, inflamatuvar süreçte rol oynar (24,26,27). Bunlara rağmen doku hasarıyla sonuçlanan bu eozinofilik infiltrasyonu ve degranülasyonu neyin başlattığı tam olarak açıklanamamaktadır. Klinikte eozinofilik gastroenteritin semptomları ne kadar sık? Klinik: EG de, genellikle kronik veya intermittan nonspesifik gastrointestinal semptomların kombinasyonu mevcuttur. Anamnezde olguların yaklaşık %80 inde birkaç yıl boyunca belirtiler vardır. Bunlar halsizlik, kilo kaybı, karın ağrısı, dispeptik yakınmalar, kusma, ishal, kanlı diare, disfaji, gastrik dismotilite, makrositik anemi, melena, hipoproteinemi, büyüme-gelişme yetersizliği gibi gastrointestinal sistemin semptomları olabilir (15). Bu bulgulara ek olarak olguların %50 sinden fazlasında alerjik rinit, atopik dermatit, astım, nazal polip, gıda alerjisi gibi atopi durumları bulunabilir (6,23,28). Pek çok fonksiyonel veya organik sindirim sistemi hastalığında karşılaştığımız bu tip semptomlara özellikle eozinofili eşlik ediyor ise EGİH tanısı irdelenmelidir. 9
EG e spesifik semptomlar olmadığı için; parazitoz, vasküler hastalıklar, ilaç hipersensitivitesi, infeksiyon, inflamatuvar durumlar ve malignite gibi patolojiler ile karışabilmektedir. Kro nik ishal nedeniyle endoskopik inceleme sırasında alınan biyopsilerle teşhis edilir. Semptomların histopatolojik bulgular ile desteklenmesi eozinofilik gastroenterit tanısını akla getirmelidir. Zaten son derece nadir olan hastalıkta tanı için ilk adım klinik şüphedir. Nonspesifik semptomların çeşitliliği tutulan organa ve hastalığın yaygınlığına bağlıdır (29,30). Akut batın, gastrik ve intestinal obstrüksiyon gibi acil bir tablo ile karşılaşılabilir (31,32). Ayrıca hastalığın kliniği tutulan bağırsak katmanları ile ilişkilidir. Sınıflaması histolojik tutuluma göre (2,3,6,7,11). Mukozal Tip: En sık karşılaşılan EG (%25-100) tipidir (33,34). Bu formu karın ağrısı, kusma, ishal, kilo kaybı, protein kaybettiren enteropati, malabsorpsiyon veya anemi semptomları ile gelebilir (11,12,22,35). Hastaların üçte birinde kilo kaybı (2-4 kg veya daha fazla), yaygın ince bağırsak tutulumlu olanlarda da malabsorpsiyon gelişebilir (6,37). Retrospektif bir çalışmada, en yaygın görülen belirtiler olan ve irritabl barsak sendromunu da düşündüren karın ağrısı, dispepsi, bulantı, kusma ve ishal, sıklıkla mukozal tutulumlu olgularda saptanmıştır (11,38). Musküler tip: İkinci sıklıkta karşılaşılmaktadır (%13-70). Bu tip olgular sıklıkla intestinal obstrüksiyonla seyreden cerrahi seriler olarak sunulmuştur (22,39,40). Musküler tabakanın eozinofilik infiltrasyonu ile bağırsak duvarında kalınlaşma, rijidite görülür. Sonucunda klinikte bulantı, kusma, abdominal distansiyon gibi intestinal obstrüksiyon belirtileri gelişebilir (11,38). Sıklıkla gastrik çıkış ve ince bağırsak, nadirende kolon obstrüksiyonu veya perforasyonu ile ortaya çıkabilir (28,41-45). Bu alt grupta gıda intoleransı veya alerjik öykü sık degildir. Mutlak eozinofil sayıları 1000 h/µl olup; mukozal tutulumlu hastalıktan (2000h/µl) düşüktür (11). Endoskopik biyopsi diyagnostik değildir. Kesin tanı için laparoskopik tam kat biyopsi gerekse de; genellikle ince barsak obstrüksiyonu sonrası rezeksiyon ile konur (41). Serozal tip: Üçüncü sıklıkta görülen EG (%9-13) tipidir (11,46). Hastalar izole asit veya asite eşlik eden diğer iki tipin semptomları ile birlikte karşımıza gelebilir (11). Aşikar bulguları belirgin periferik eozinofili (8000 h/µl) ve eksüda karakterinde eozinofilik asit sıvısıdır. Periferik kanda eozinofili %88 den fazla hastada saptanır (6,11). Bu tip olgulara eşlik eden eozinofilik plevral sıvı varlığı da bildirilmiştir (37). Laboratuvar: Genellikle periferik kanda eozinofil ve serum IgE artmış olmakla birlikte %20 hastada normal saptandığından, diyagnostik kriterlerden değildir. Ortalama eozinofil sayısı 2000 h/µl olup, %5-35 arasında değişkendir (6,11). Bu değişkenlikten dolayı mutlak eozinofil sayısı yerine eozinofil yüzde oranı kullanımı daha iyi göstergedir. Bazı hastalarda serum IgE seviyesi artmıştır (6,12,23,47,48). Sedimentasyon genellikle normaldir (37), fakat %25 hastada ise hafif artmıştır. Anemi, hipoalbüminemi gibi malabsorpsiyonun laboratuar bulguları olabilir (6,11,37,47,49). Tabi ki eozinofili yapan parazitik infeksiyonların ve ekstraintestinal hastalıkların değerlendirilmesi gerekir. Endoskopik bulgular: EG in endoskopik değerlendirmesinde ödem, eritem, frajilite, erozyonlar, ülserler, nodüler veya polipoid lezyonlar ve darlıklar görülebilir (12). Antrumda kaldırım taşı manzarası, bağırsaklarda yama tarzında kalınlaşma ve pililerde silinme hastalığın gastrointestinal sistemde değişken tutulumundan kaynaklanır. Bulguların nonspesifik ve değişken olduğu gibi normal olabileceği de unutulmamalıdır (12,49). Bir seride 15 hastanın 10 unda nonspesifik gastrit veya kolit mevcut iken, 2 olguda da yüzeyel gastrik ve duodenal ülserler saptanmıştır (12). Hastalığın lokalizasyon dağılımında özofagus %1.3, mide %43, duodenum %31, jejenum %31, ileum %33, kolon ve rektum %11, appendiks %1.3 tutulumu görülmüştür (50). Histolojik tanı: Eozinofiller, özofagus hariç gastrointestinal sistem epitelinde fizyolojik olarak bulunabilirler. EG bu nedenle, gastrointestinal kanalın eozinofiller ile patolojik infiltrasyonu olarak tanımlanmaktadır. Tanıda altın standart biyopsi olup, eozinofilik tutulumun yamalı olması nedeniyle musküler ve serozal alt tiplerinin tanısının konması zordur. Tutulum karakterinden dolayı endoskopik biyopsiler farklı bağırsak segmentlerinden, çok sayıda (en az 4-5 adet), normal ve lezyonlu alanlardan ayrı ayrı alınmalıdır. Serozal tutulum için ise tam kat biyopsi önerilir (6,11,49). Mide ve ince bağırsak biyopsisi ile mukozal EG li olguların en az %80 inde tanı konulur (11,49). Endoskopik terminal ileum biyopsisi ile 11 hastanın 6 sında tanı konmuş iken, cerrahi biyopsi ile 6 hastanın 5 inde tanı konmuştur (11). Biyopsi örneklerinde eozinofilin yoğunluğu, yerleşimi, ekstraselüller eozinofilik boyanma ve inflamasyonun özellikleri tanıda önemlidir. Histopatolojik bulgularda her büyük bü- 10
yütmede; mukozal tip tanısı için eozinofil sayısı 20-25 ten fazla olmalıdır (11,33,34). Ayrıca eozinofil kümelerinin diğer doku katmanlarına ve kript içine göç etmesi, muskü- ler ve serozal hiperplazi, hafif mastositoz, epitelyal hücre nekrozu ve villöz atrofi tanıyı destekleyen bulgulardandır (6,37). (Resim-1-6) Endoskopik resimler: Eozinofilik gastrit, ileit ve kolit. Patolojik görüntüler: Endoskopik görüntülerin eozinofilik infiltrasyon içeren preparatları (HEx400). (Arşivimizden) 11
Radyolojik bulgular: Radyolojik bulgular nonspesifik olup, patognomonik görüntü yoktur. Tanıyı destekler bulgular ancak %60 ında saptanır (51). Batın ultrasonografisi asit, barsak duvar kalınlaşması, ileal luplar, daralmış lümen ve duvar yapısında düzensizlik saptanabilir. Baryumlu incelemelerde özellikle distal antrumda nodülarite, dev ülserler ve lümende daralma; ince bağırsakta irregüler segmentler, kaba pililer, nodüler veya polipoid dolma defektleri, düzensiz lüminal daralma veya testere dişi şeklinde mukoza görülebilir (41). Bu bulguları kanser, lenfoma gibi infiltratif hastalıklar veya Crohn hastalığı gibi inflamatuvar durumlardan ayırmak zordur. BT ile benzer bulgular saptanmakla birlikte, lenfadenopati ve konsantrik darlıkların duvar kalınlaşmasını gösterilebilir (52) (Tablo-1). Ayrıca semptom birlikteliği olan irritabl barsak sendromu tanısı koymadan önce EG yi dikkate alımalıyız. Ayırıcı tanıda yer alan hastalıklar Tablo- 2 de verilmiştir (6,11,22,27). Tablo 2 : Eozinofilik gastroenteritte ayırıcı tanı İntestinal etkilere göre Psödomembranöz kolit Kronik mukozal prolapsus Portal hipertansiyona sekonder kolopati Ampuller adenom Parazitoz İntestinal perforasyon Akut abdomen Sistemik etkilere göre Graft-versus-host hastalığı İlaça bağlı reaksiyonlar Vaskülitww Sistemik mastositoz Hipereozinofilik sendrom Lenfoma Kanser Tablo 1: Eozinofilik gastroenteritin tutulum tiplerine göre radyolojik bulgular Akut apandisit Crohn hastalığı Tüberkülozis Konnektif doku hastalığı Predominant mukozal tutulum Mukozal foldlarda kalınlaşma Polipler Ülser Luminal daralma Hipersekresyon Spazm İrritabilite Predominant musküler tutulum Stenoz Rijidite Dismotilite Mukozal tutulumun bulgularından herhangi biri Predominant serozal tutulum Eozinofilik asit Barsak luplarında yapışıklık Omental ve mezenterik kalınlaşmalar Eozinofilik lenfadenopati Eozinofilik plevral effüzyon Mukozal ve/veya musküler tutulumun bulgularından herhangi biri Çölyak hastalığı İntramural hematom Lenfanjiektazi Tanı: EG in tanısı hastalığın olabileceğinden şüphelenmekle başlar. Uygun klinik, karekteristik biyopsi ve intestinal eozinofilinin diğer nedenlerinin yokluğu veya eozinofilik asit sıvısı varlığı ile konur. Talley ve ark (2,11) önerdiği kriterler kullanılmaktadır. EG tanı kriterleri: a. Gastrointestinal semptomların varlığı b. Gastrointestinal biyopside bir veya birden fazla alanda eozinofilik infiltrasyonun saptanması c. Gastrointestinal kanal dışında başka organlarda eozinofilik infiltrasyon bulunmaması d. Parazit infestasyonunun olmaması Tedavi: Ayırıcı Tanı: Gastrointestinal semptomlar ve periferik eozinofili ile ilişkili diğer hastalıklar genellikle laboratuvar testleri ve/veya endoskopik biyopsi ile EG den ayırt edilebilir. Ülkemizde ise farklı etyolojiler altında aynı semptom ve klinik ile karşılaşabileceğimiz bu tabloda, parozitozu ilk sırada düşünmeliyiz. Tedaviyi değerlendiren prospektif ve randomize klinik çalışmalar yoktur. Bu nedenle tedavide kesin bir görüş birliği yoktur. Hasta lık nadir olduğundan randomize kontrollü çalışma lar yerine, gözlemsel çalışmalar ve tecrübeler öne çıkmaktadır. Tedavinin hastanın yaşı ve semptomlarının derecesine göre bireyselleştirilmesi önerilmektedir. Tedavide 12
diyet eliminasyonu ilk seçenektir ve gıda allerjileri sınırlı sayıda tespit edilse de diyet eliminasyonu başarılı olabilir. Patogenezde rol oynaması nedeniyle semptomatik veya malabsorpsiyon bulguları olan hastalarda, ampirik eliminasyon diyeti için elemental diyet uygulanabilir. Diyet eliminasyonu ile 3-6 hafta içinde 7 hastanın 6 sında periferik eozinofilinin azaldığı, histolojik remisyonun ve endoskopik iyileşmenin olduğu belirtilmiştir (12,47,48). Diyete rağmen semptomu devam edenlerde veya başlangıç kliniği şiddetli olanlarda steroidler tercih edilmektedir. Bazı çalışmalarda sıklıkla mukozal ve serozal tiplerde olmak üzere kortikosteroidler ile % 90 a varan alınmıştır (11,12). Asgari 1 ay süreyle 1-2 mg/kg/gün prednizona eşdeğer bir glukokortikoidin sistemik kullanımıyla remisyon sağlanır ve 2-3 ay içerisinde doz azaltılarak kesilir. Doz azaltımında veya kesiminde nüks gelişir ise; uzun süreli prednizolon idame tedavisi (5-10 mg/gün) verilir. Semptomatik düzelme 2 hafta, histolojik iyileşme ise 3-4 ayda olmakla birlikte steroid tedavisinin uygun süresi bilinmemektedir (6,34,37). Antihistaminikler (ketotifen, 1-2mg/gün) (53,54), mast hücre sta bilizanı (oral kromoglikat, 800 mg/gün) (55), lökotrien antagonistleri (montelukast, 10mg/gün) (56), anti IL-5 antikoru ve anti-ige antikoru da (57) kullanılabilmektedir. Ancak bu seçeneklerin etkinlikleri tartışmalıdır. EG in tedavisiz düzelen asitli olgular ve ilk tanısında acil cerrahi gerektiren durumlar gibi kliniği çok değişkenlik gösterir. Ayrıca tutulum tipine göre kortikosteroide yanıtın farklılığı, hatta farklı segmentleri tutan hastalıkta kortikosteroidin perforasyona neden olabileceğinin de ifade edilmesi (58); tedavi yaklaşımının hastalığın tutulum tipine ve kliniğine göre bireysel olarak seçilmesi gerektiğini göstermektedir. Kaynaklar 1. Rothenberg ME. Eosinophilic gastrointestinal disorders (EGID). J Allergy Clin Immunol 2004; 113:11. 2. Talley NJ. Eosinophilic Gastroenteritis. In Gastrointestinal and Liver disease. (Ed) Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH.WB Saunders Company, Philadelphia 2002; 1972-82. 3. Méndez-Sánchez N, Chávez-Tapia NC, Vazquez- Elizondo G, Uribe M. Eosinophilic gastroenteritis: a review. Dig Dis Sci 2007;52:2904-11. Review. 4. Franciosi JP, Markowitz JE, Liacouras CA. Eosinophilic esophagitis, gastroenteritis and colitis. In: Metcalfe DD, Sampson HA, Simon RA (eds). Food Allergy Adverse Reactions to Foods and Food Additives. 4th ed. Massachusetts: Blackwell 2008; 182-94. 5. Whitaker I, Gulati A, McDaid J, et al. Eosinophilic gastroenteritis presenting as obstructive jaundice. European journal of gastroenterology & hepatology 2004;16: 407 9. 6. Klein N, Hargrove R, Sleisenger M, Jeffries G. Eosinophilic gastroenteritis. Medicine (Baltimore) 1970; 49 (4): 299 319. 7. Treiber GG, Weidner S. Eosinophilic gastroenteritis. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:16. 8. Polyak S, Smith T, Mertz H. Eosinophilic gastroenteritis causing pancreatitis and pancreaticobiliary ductal dilation. Dig. Dis. Sci 2002; 47: 1091 5. 9. Naylor A. Eosinophilic gastroenteritis. Scottish medical journal 1990;35:163 5. 10. Jimenez-Saenz M, Villar-Rodriguez J, Torres Y, et al. Biliary tract disease: a rare manifestation of eosinophilic gastroenteritis. Dig. Dis. Sci. 2003;48: 624 7. 11. Talley NJ, Shorter RG, Phillips SF, Zinsmeister AR. Eosinophilic gastroenteritis: a clinicopathological study of patients with disease of the mucosa, muscle layer, and subserosal tissues. Gut 1990; 31:54. 12. Chen MJ, Chu CH, Lin SC, et al. Eosinophilic gastroenteritis: clinical experience with 15 patients. World J Gastroenterol 2003; 9:2813. 13. Sheikh RA, Prindiville TP, Peacha RE, Ruebner BH. Unusual presentation of eosinophilic gastroenteritis: Case series and review of literature. World J Gastroenterol 2009; 15:2156-61. 14. Kugathasan S, Judd RH, Hoffmann RG, et al. Epidemiologic and clinical characteristics of children with newly diagnosed inflammatory bowel disease in Wisconsin: a statewide population-based study. J Pediatr 2003;143:525-31. 15. Guajardo JR, Plotnick LM, Fende JM, et al. Eosinophilassociated gastrointestinal disorders: a world-wideweb based registry. J Pediatr 2002;141:576-81. 16. Min, KU, Metcalf, DD. Eosinophilic gastroenteritis. Immunol Allergy Clin North Am 1991;11:799. 17. Foroughi S, Foster B, Kim N, et al. Anti-IgE treatment of eosinophil-associated gastrointestinal disorders. J Allergy Clin Immunol 2007; 120:594. 18. Kahn S, Orenstein SR. Eosinophilic gastroenteritis. Gastroenterol Clin North Am 2008; 37:333-48. 13