78 Romatizma, Cilt: 16, SayÝ: 2, 2001 HETEROTOPÜK OSSÜFÜKASYONUN SPÜNAL KORD YARALANMALI HASTALARDA FONKSÜYONEL DURUMA ETKÜSÜ* Ünci AygŸn 1, Canan elik 2, Selma AtasŸ 2 ZET alýßmanýn amacý, heterotopik ossifikasyonu (HO) olan spinal kord yaralanmalý (SKY) hastalar ile HO gelißmeyen hastalarýn fonksiyonel durumlarýný karßýlaßtýrmaktý. Spinal kord yaralanmasýný takiben HO gelißen yirmi hasta (5 kadýn, 15 erkek) ve HO gelißmeyen yirmi hasta (7 kadýn, 13 erkek) deûerlendirildi.üki grubun FrankelÕe gšre deûerlendirilen nšrolojik dÿzeyleri arasýndaki fark istatistiksel olarak šnemli deûildi(p>0,05). HastalarÝn fonksiyonel durumlarý, Fonksiyonel BaÛÝmsÝzlÝk l ŸtŸ (FIM) kullanýlarak šl ŸldŸ.HO Ônu olan hastalarýn ortalama FIM skorlarý baßvuruda 62,9 ± 12, taburculukta 78,5 ±11,7 iken, bu sonu lar Heterotopik ossifikasyonu gelißmeyen hastalarda 71,4 ±13 ve 90,8 ±11,6 idi.ho bulunmayan hastalar ile karßýlaßtýrýldýûýnda, FIM skorlarý HO gelißen grupta istatistiksel olarak anlamlý šl- Ÿde dÿßÿk bulundu (baßvuru;p<0,05, taburculuk;p<0,01). BulgularÝmÝz rehabilitasyon programý sýrasýnda hastalarýn fonksiyonel durumlarýnýn eklem hareket a ÝklÝÛÝnda azalmaya neden olan HO ile ilißkili olarak etkilendiûini gšstermektedir. Bununla birlikte FIM skorlarýna baûlý fonksiyonel iyileßme iki grupta da šnemli bulunmußtur(p<0,05). Anahtar Kelimeler: Spinal kord yaralanmasý, heterotopik ossifikasyon, fonksiyonel baûýmsýzlýk šl ŸtŸ (FIM) THE EFFECT OF HETEROTOPIC OSSIFICATION ON THE FUNCTIONAL STATUS OF SPINAL CORD INJURIED PATIENTS SUMMARY The aim of this study was to compare the functional status of the spinal cord injuried patients having heterotopic ossification (HO) with the patients not having HO. Following spinal cord injury, twenty patients with HO ( 5 female, 15 male) and twenty patients without HO (7 female, 13 male) were evaluated. According to Frankel, the difference between the neurologic levels of two groups was not statistically significant ( p>0,05). The functional status of the patients was measured using Functional Independence Measure (FIM). The average of the FIM scores for the group with HO was 62,9±12 at admission and 78,5±11.7 at discharge. On the otherhand the FIM score results of the patients without HO were 71,4±13 and 90,8 ±11,6. The FIM scores at the group with HO were found to be significantly low when compared with the patients not having HO (admission:p<0,05, discharge:p<0,01).the findings of our study suggested that functional status of the patients during rehabilitation program was affected by HO which caused loss of range of motion. However, significant improvement was observed due to FIM scores in both groups (p<0,05). Key Words: Spinal cord injury, heterotopic ossification, Functional Independence Measure (FIM) GÜRÜÞ Heterotopik ossifikasyon(ho), spinal kord yaralanmasýný(sky) takiben % 16-53 oranýnda gšrÿlen, nedeni tam anlaßýlamamýß, eklem evresi yumußak doku i erisinde ektopik kemik doku olußumu ile giden bir komplikasyondur (1). Daima lezyon seviyesinin altýnda olußur(2). Doku oksijenizasyonunun * Bu alýßma XVII. Ulusal Fiziksel TÝp ve Rehabilitasyon KongresiÕnde (16-21) MayÝs 1999, Antalya) sunulmußtur. 1 Sincan Devlet Hastanesi Fizik 2 Ankara Fizik Tedavi ve AraßtÝrma Hastanesi
AygŸn ve ark. 79 azalmasý veya bilinmeyen bir faktšrÿn multipotent konnektif doku hÿcrelerinde deûißikliûe yol a arak HO gelißimini baßlattýûý šne sÿrÿlmektedir(3). Yumußak doku i ine yerleßen ektopik kemik olußumu, eklem hareket kýsýtlýlýûý ile birlikte, nšrolojik ve vaskÿler yapýlarda kompresyon nedeniyle tuzak nšropatisi, derin ven trombozu ve basý Ÿlserine yol a a- bilir (1-4). alýßmamýzýn amacý, SKYÕÝ takiben heterotopik ossifikasyon gelißen hastalarda, bu komplikasyonun fonksiyonel durum Ÿzerine olan etkisini araßtýrmaktý. MATERYAL VE METOD Bir yýl i inde merkezimize yatarak rehabilitasyon programýna alýnan tÿm SKYÕlÝ hastalar deûerlendirilerek, yatýßta HO' u mevcut olan veya daha sonra HO gelißen toplam 20 HO' lu hasta (5 kadýn, 15 erkek) ile kontrol grubu olarak HO 'nu olmayan hastalar arasýndan 20 hasta (7 kadýn, 13 erkek) alýßmaya alýndý. HO'u olan hastalar taný konduûunda (giriß) ve taburculukta ( ÝkÝß), HO mevcut olmayan hastalar giriß ve ÝkÝßta deûerlendirildi. Heterotopik ossifikasyon tanýsý klinik bulgular, laboratuvar ve ršntgen bulgularý ile kondu. ÞŸpheli vakalarda taný 3 fazlý kemik sintigrafisi ile doûrulandý. HastalarÝn yaßlarý, cinsleri, yaralanma ile rehabilitasyon programýna alýnma arasýnda ge en sÿreleri, rehabilitasyon sÿreleri, FrankelÕe gšre (2) nšrolojik seviyeleri, HOÕnun lokalizasyonu kaydedildi. HO tanýsý alan hastalara rehabilitasyon programý boyunca pasif eklem hareket a ÝklÝÛÝ egzersizleri uygulandý. Heterotopik ossifikasyon olan SKYÕlÝ hastalarýn tedaviden šnce ve tedaviden sonra tutulan eklemlerinde hareket a ÝklÝklarÝ gonyometrik šl Ÿm yapýlarak kaydedildi. Kal a ve diz fleksiyonu i in normal hareket a ÝklÝÛÝ 135û kabul edilerek kýsýtlýlýk dereceleri % olarak belirlendi. Fonksiyonel baûýmsýzlýk šl ŸmŸ (FIM), yetersizliûi olan hastalarýn rehabilitasyon sÿreci ve sonu larýnýn deûerlendirilmesi amacýyla standart veri sistemi olußturmak Ÿzere 1983Õde gelißtirilmißtir. Hem fonksiyonel hem de bilißsel ve iletißimsel fonksiyonlarý deûerlendirebilir ve bu deûerlendirmelerin iki ayrý zaman biriminde sayýsal olarak kýyaslanmasýný saûlayan bir šl ŸttŸr (3,5,6). HO mevcut olan ve olmayan tÿm SKYÕlÝ hastalarýn fonksiyonel durumlarý, rehabilitasyon programýnýn baßýnda ve sonunda FIM ile deûerlendirildi. Her iki grup arasýnda giriß, ÝkÝß FIM skorlarý ve FIM puanýndaki deûißiklikler karßýlaßtýrýlarak HOÕnun fonksiyonel duruma etkisi gšzlendi. BULGULAR HastalarÝn yaß ortalamasý SKY grubunda 27,9±12,5(min13, max 52), SKY+HO grubunda 31,6±9 (min18, max 53) idi. Üstatistiksel olarak iki grup arasýnda yaß ve rehabilitasyon sÿresi a ÝsÝndan fark yoktu (p>0,05). Yaralanma sÿresi HO mevcut olan grupta, anlamlý šl Ÿde kýsa idi (p<0,05) (Tablo I). Her iki grupta giriß ve ÝkÝß FIM skorlarý arasýndaki fark ile yaß arasýnda anlamlý bir korelasyon bulunamadý (r:0,01, p>0,05). Yine her iki grupta yaralanmadan sonra yatýßa kadar ge en sÿre arttýk a, yani hastalarýn ge baßvurmasý ile ilißkili olarak FIMÕdeki dÿzelme miktarý azalmaktaydý (r:-0,050), p<0,05). Heterotopik ossifikasyon gelißen hastalarýn 5Õinde servikal(%25), 7Õsinde Ÿst torakal(%35), 7 Õsinde alt torakal(%35) ve 1 hastada lomber (%5) bšlgede lezyon vardý. DiÛer grupta ise 1 hastada servikal(%5), 5 hastada Ÿst torakal (%25), 11 hastada alt torakal(%55) ve 3 hastada lomber (%15) bšlge-
80 HETEROTOPÜK OSSÜFÜKASYONUN SPÜNAL KORD YARALANMALI HASTALARDA FONKSÜYONEL DURUMA ETKÜSÜ Tablo I. Spinal kord yaralanmalý hastalarýn demografik bilgileri ve FIM sonu larý HO(-) (n=20) HO(+) (n=20) Ort ± SS Ort ± SS P Yaß(yÝl) 27,9±+12,5 31,6±9,4 0,292* HastalÝk SŸresi(gŸn) 245,7±220,6 122,6±105,1 0,030+ Reh. SŸresi(gŸn) 121,7±43 113,7±38,8 0,544* Giriß FIM 71,4±13 62,9±12 0,050+ ÝkÝß FIM 90,8±11,6 78,5±11,7 0,002+ ÝkÝß-Giriß FIM FarkÝ 19,4±10,7 15,3±10,1 0,231* SS : Standart sapma HO : heterotopik ossifikasyon : istatistiksel olarak anlamsýz + : istatistiksel olarak anlamlý de lezyon mevcuttu. Üki grup arasýnda anlamlý fark yoktu (p>0,05). HO 'u olan ve olmayan hastalar, komplet (Frankel A) ve inkomplet (Frankel B,C ve D) olarak iki gruba ayrýldýûýnda, heterotopik ossifikasyonu mevcut olan hastalarýn %90'Ý (18 hasta) komplet iken HO'u olmayan hastalarýn % 70'i kompletti. TŸm komplet hastalarýn ( 32 hasta ) 18 'inde (%56.3) HO mevcut iken 14' Ÿnde (%43.8) HO mevcut deûildi. Ki kare analizine gšre Frankel sýnýflamasý incelendiûinde HO olan ve olmayan hastalar arasýnda šnemli bir fark bulunamadý (x 2 : 1.406, p=0.236). Hastalarda toplam 43 eklemde olmak Ÿzere, 22 kal a (%51), 19 diz (%44), 2 dirsek (%5) tutulumu vardý (Þekil 1). HOÕnun 20 hastanýn 8Õinde (%40) ve tutulan 43 eklemin 22Õsinde (%51,1) šnemli derecede eklem hareket kýsýtlýlýûýna (fleksiyon a ÝklÝ- ÛÝ 90oÕnin altýnda) neden olduûu gšrÿldÿ. Taburcu olurken 3 hastanýn 7 ekleminde šnemli derecede Þekil 1. Heterotopik ossifikasyonun yerleßim daûýlýmý kýsýtlýlýk vardý. 1 hastada (%5) her iki diz ekleminde ankiloz mevcuttu. KÝrkbir eklem i in (22 kal a, 19 diz) ortalama fleksiyon derecesi girißte 81,86±30,3, ÝkÝßta 94,18±34,6 idi. Rehabilitasyon programý sonunda toplam 23 eklemde dÿzelme olurken (%53,5), 16 eklemde (%37,.2) deûißiklik olmadý. 4 eklemde ise (%9,3) hareket kýsýtlýlýûýnda artýß meydana geldi. Ortalama dÿzelme miktarý 12,3±3,4 derece idi. Tutulan tÿm eklemlerde ortalama %15,.1 derecelik fleksiyon artýßý gšrÿldÿ. Bu sonu istatistiksel olarak anlamlý bulundu (p<0,01). FIMÕdeki dÿzelme sadece kal a veya sadece diz tutulumu olan hastalarda, kal a ve diz eklemi birlikte tutulan hastalara gšre anlamlý derecede yÿksekti (p<0,05). HO+SKYÕlÝ grupta giriß ve ÝkÝß FIM skorlarý ile SKYÕlÝ gruptaki giriß ve ÝkÝß FIM skorlarý karßýlaßtýrýldýûýnda, HO olan grupta skorlar istatistiksel olarak anlamlý derecede dÿßÿktÿ (giriß p<0,05, ÝkÝß Tablo II. Spinal kord yaralanmalý hastalarýn frankel evreleri FRANKEL A B C D HO(+) 18 0 2 0 (n=20) (%90) (%10) HO(-) 14 2 3 1 (n=20) (%70) (%10) (%15) (%5)
AygŸn ve ark. 81 p<0,01) (Tablo I). Her iki grup ayrý ayrý incelendi- Ûinde giriß ve ÝkÝß FIM skorlarý arasýndaki dÿzelme miktarý anlamlý idi (p<0,05). FIMÕdeki dÿzelme a Ý- sýndan her iki grup arasýnda anlamlý bir fark bulunamadý (p>0,05) (Þekil 2). TARTIÞMA LiteratŸrlerde HOÕnun servikal ve mid-torasik seviyeli lezyonlarda (T5-T6) daha fazla gšrÿldÿûÿ rapor edilmißtir (7,8). alýßmamýzda istatistiksel olarak anlamlý olmasa da HO, Ÿst ve alt torakal lezyonlarda daha fazla gšzlenmißtir. HO' nun, spinal kord yaralanmalarýna baûlý hem komplet hem de inkomplet paralizilerde gšrÿlebildiûi bildirilmißtir (3,9). HastalarÝmÝzda da HO varlýûý ile Frankel sýnýflamasýna gšre lezyonun komplet veya inkomplet olußu arasýnda anlamlý bir ilißki bulunamamýßtýr. HO, sýklýk sýrasýna gšre kal a, diz ve dirseklerde gšrÿlmektedir (9). Ankiloz oraný %5-10 arasýnda deûißmektedir(2,3). alýßmamýzda en sýk tutulan eklemler literatÿrlerle benzer olarak sýrasý ile kal a, diz ve dirsek eklemleri idi. Ankiloz oraný, HO mevcut olan toplam 43 eklemde %4,6 idi. alýßmamýzda HOÕnun yerleßtiûi eklemlerin yarýsýnda šnemli derecede hareket kýsýtlýlýûýna neden olduûu gšzlendi. Buna karßýn hastalarýn kýsýtlýlýk gelißen 41(kal a+diz) ekleminde, rehabilitasyon programýnýn sonunda ortalama 12,3 anlamlý bir fleksiyon artýßýnýn olmasý, rehabilitasyonun gerekliliûini sergilemektedir. Tek eklem tutulumu olan hastalarda, hem kal a hem de diz tutulumu olan hastalara gšre daha fazla fonksiyonel dÿzelme gšrÿlmektedir. HOÕnun neden olduûu eklem hareket kýsýtlýlýûý, hastalarýn gÿnlÿk yaßam aktivitelerini ve hijyeni olumsuz yšnde etkilemekte, transferlerini, tekerlekli iskemle kullanýmlarýný sýnýrlamaktadýr. alýßmamýzda giriß ve ÝkÝß FIM skorlarý HO olan grupta anlamlý derecede dÿßÿktÿ. HO olan SKYÕlÝ hastalarýn fonksiyonel dÿzeylerinin kontrol grubuna gšre olumsuz yšnde etkilendiûi gšrÿldÿ. Bununla birlikte HO olan ve olmayan her iki grupta da FIMÕde an- Þekil 2. SKY, HO+SKY gruplarýnda giriß- ÝkÝß FIM skorlarý (p>0,05)
82 HETEROTOPÜK OSSÜFÜKASYONUN SPÜNAL KORD YARALANMALI HASTALARDA FONKSÜYONEL DURUMA ETKÜSÜ lamlý derecede dÿzelme saptandý. Bu dÿzelmeler her iki grupta da birbirine yakýndý. HOÕlu hastalar baßlangý taki fonksiyonel durumlarý daha kštÿ olmasýna raûmen yine de rehabilitasyon programý boyunca anlamlý bir fonksiyonel dÿzelme gšsterdiler (Þekil 2). Bununla birlikte HO gelißen hastalarda taburculuktaki fonksiyonel dÿzey daha dÿßÿktÿ. SKYÕlÝ hastalarýn fonksiyonel durumlarýný etkileyen bir komplikasyon olarak HOÕnun teßhis ve tedavisine šzen gšsterilmesi gerektiûini dÿßÿnÿyoruz. KAYNAKLAR 1. Ahn. JH, Sullivan R. Medical and rehabilitation management in spinal cord trauma. Goodgold J ed. Rehabilitation Medicine. St. Louis: The CV Mosby Company, 1988: 147-166 2. Yarkony GM, Chen A. Rehabilitation of patients whit spinal cord injuries. Braddom RL, ed. Physical Medicine and Rehabilitation. Philadelphia: WB Saunder Company, 1996: 1149-1179 3. Staas WE, Formal CS, Freedman MK et al. Spinal cord injury and spinal cord injury medicine. De Lisa JA, Gans BM, eds. Rehabilitation Medicine:Principles and practice Philadelphia: Lippincott- Raven Publishers, 1998: 1259-1291 4. Colachis SC, Clinhot DM Venesy D: Neurovascular complications of heterotopic ossification following spinal cord injury. Paraplegia 1993; 31: 51-57. 5. Kenneth J et al: The reliability of the functional independence measure: a quantitative review. Arch Phys Med Rehabil 1990; 71: 326-329 6.Ring H, Feder M, et al: Functional measures of first stroke rehabilitation in patients: Usefullness of the functional independence measures total score with a clinical rationale. Arch Phys Med Rehabil 1997; 78: 630-635 7.Chantraine A, Miniare P: Para-osteo-artheropathies: a new theory and mode of treatment. Scant J Rehabil Med 1981; 31-7 8. Knudsen L, Lundberg D, Ericson G. Miyozitis ossificant circumcripta in para-tetraplegics. Scand J Rheumatol 1982; 26: 27-31 9. Garland DE: Heterotopic ossification. In: Nickel VL, Botte MJ. Ortopaedic Rehabilitation. Newyork: Churchill Livingstone, 1992: 453-469.