OBEZİTE CERRAHİSİ SONRASI ÇAPRAZ BAĞIMLILIK NEDİR? Çapraz bağımlılık; bağımlılık geçişi (addiction transfer) olarak da adlandırılan bir durum olup dürtüsel bir davranışın ortadan kaldırılması durumunda başka bir dürtüsel davranışın ortaya çıkmasıdır. Alkol ve madde bağımlılığında daha fazla konu edinilen bu durumun yeme bağımlılığı ve obezite ile de ilişkili olabileceğini işaret eden bazı yayınlar medyada daha sık yer almaya başlamıştır. Obezite cerrahisi geçiren hastaların yeme ile ilgili bağımlılıklarının ameliyat sonrasında, diğer bağımlılık yapan maddeler ya da bağımlılık eşdeğeri davranışlarla yer değiştirdiğini gösteren bilimsel çalışmalar da mevcuttur. Amerikan Bariatrik Cerrahi Derneği obezite cerrahisi hastalarının %5 inde cerrahi sonrasında yeni bağımlılık türlerinin oluştuğunu söylerken, başka yayınlarda bu oranın %20-30 lara yükselebildiği ifade edilmiştir. Bu konuda günümüze kadar yapılmış bilimsel çalışmaların azlığı nedeniyle, bildirilen oranlardaki bu farklılıklar bu konuyu hala sağlık çevrelerinde tartışılır kılmaktadır. Obezite cerrahisi öncesi yeme bağımlılığı olan kişilerde cerrahi sonrasında arttığı ileri sürülen dürtüsel-bağımlılık türündeki davranışlar şunlardır; sigaraya başlama ya da mevcut sigara tüketiminde arttırma kahve tüketiminde artış alkol tüketiminde artış ağrı kesici kullanımında artış kumar, egzersiz, seks ve dini uğraşlar gibi davranışsal bağımlılıklarda artış. Yapılan çalışmalar çapraz bağımlılığı olan kişilerin beyin görüntüleme yöntemlerinde beynin ödül mekanizmasından sorumlu bölgelerinde dopamin adı verilen bir kimyasal maddenin
miktarının azaldığını göstermektedir. Bu durum madde bağımlılığı olan bireylerin beyinlerinde olan durumla birebir örtüşmektedir. Bu benzeşme aşırı yeme davranışı olan kişilerin leziz gıdalara yönelmesinin bir çeşit bağımlılık olarak kavramsallaştırılabileceğine işaret etmektedir. Ayrıca vücut kitle indeksi (VKİ) ile dopamin düzeylerinin arasında ters bir ilişki varlığı da ortaya konmuştur. Yani VKİ ne kadar yüksekse dopamin düzeyi o kadar düşüktür. Bu durumda da düşük dopamin düzeyleri kişileri aynı hazzı alabilmek için daha fazla yemeye yöneltmektedir. Alkol ve madde bağımlılığı ve diğer dürtüsel davranışlar obezite cerrahisine hasta seçiminde değerlendirilmekte ve bu durumların varlığı obezite cerrahisi uygulanmasında dikkate alınmalıdır. Ameliyat öncesi bir bağımlılığın mevcudiyeti ameliyat sonrasında çapraz bağımlılık açısından ayrıca bir risk oluşturmaktadır. Yeme bağımlılığı nedir? Yağ ve şekerden zengin gıdayla beslenmeye maruz bırakılan hayvanların davranışlarında bazı değişimler gözlenmiştir. Örneğin, sıçanlara aralıklı olarak yüksek şeker ihtiva eden gıdalar verildiğinde insanlarda gözlenene benzeyen tıkınırcasına yeme davranışları ortaya çıkmış, sınırlı zamanda büyük miktarda yiyecek tüketimine yönelmişlerdir. Şeker verilmediğinde ise sıçanlar alkol ve madde bağımlılığında olduğu gibi yoksunluk belirtileri göstermişlerdir. Bu durum yeme bağımlılığı denen durumun varlığına işaret etmektedir. Ayrıca çalışmalar şeker bağımlılığı gelişen sıçanların alkol madde bağımlılığına da daha yatkın olduğunu göstermektedir. İnsanlarda yapılan bir çalışmada ise yeme bağımlılığı olan bireylerde depresyon ve dikkat eksikliği-hiperaktivite bozukluğu gibi bağımlılık davranışıyla ilişkili diğer psikiyatrik hastalıkların daha sık olduğu da gösterilmiştir. Bağımlılık davranışları bazen stresli ve sıkıntılı duygusal durumlarla baş etme aracı olarak kullanılmaktadır. Bunu
ispatlar şekilde alkol bağımlılarının %10 ila 25 i olumsuz duygularını rahatlatmak için içki içtiklerini söylemişlerdir. Sigarayı bırakmayı takiben tekrarlayan sigaraya başlamalar ve başka bağımlılık davranışı geliştiren kişilerde de sıkıntıyı tolere edebilme ve olumsuz duygulanıma dayanabilme becerilerinin daha düşük olduğu gösterilmiştir. Duygusal aşırı yeme, sıkıntıyı tolere edebilme becerisiyle ters yönde ilişkilidir, yani bir kişinin stres toleransı ne kadar düşük ise olumsuz duygusal durumlara cevap olarak aşırı yeme davranışı gösterme ihtimali o kadar fazladır. Bu sebeplerle sıkıntı toleransının düşüklüğü ve yeme bağımlılığı obezite cerrahisi yapılan hastalarda değerlendirilmesi gereken önemli kavramlardır. Çünkü bu özellikleri olan bireylerde ameliyat sonrası aşırı yeme davranışı madde kötüye kullanımı ile yer değiştirebilmektedir. Gerginlik, stres, depresyon veya herhangi bir duygusal zorlanma ile karşılaştığında düşük sıkıntı toleransı olan kişiler ameliyat öncesinde aşırı yeme davranışı ile yaşadıkları rahatlama hissini elde edebilmek için ameliyat sonrası dönemde bağımlılık veya dürtüsel davranışlar geliştirebilirler. Nitekim obezite cerrahisi hastalarında ameliyattan 2 yıl sonrasında ameliyat öncesi durumla karşılaştırıldığında bağımlılık yapıcı madde kullanımında artış olduğunu gösteren araştırmalar mevcuttur. Bir çalışmada madde bağımlılığı sebebiyle yatırılarak tedavi edilen obezite cerrahisi hastalarına neden madde bağımlılığı geliştirmiş olduğunuzu düşünüyorsunuz? sorusu sorulmuş ve bu hastaların %75 i madde ve alkol bağımlılığının gelişmesini çözülmemiş çatışmalarına bağlamışlardır. Bu gurubun %83 ü ise durumlarını bir bağımlılıktan başka bir bağımlılığa geçiş olarak nitelendirmişlerdir. Bu bulguların ışığında, obezite cerrahisi hastalarında ameliyat öncesinde kişilerin yeme bağımlılığı ve düşük sıkıntı toleransı bakımından değerlendirilmesi faydalı olacaktır. Ayrıca hastalar obezite cerrahisine eşlik edebilen psikolojik risklerle ilgili bilgilendirilmeli ve ilerleyen zamanda
gelişebilecek çapraz bağımlılıktan korunmak için hastalara terapötik destek sağlanmalıdır. Çapraz Bağımlılık için sağlıklı yollar Hem hastaların hem de doktorların çapraz bağımlılık riskinin yanı sıra yeme ile elde edilen ödülün yerine geçebilecek sağlıklı yolların da var olduğunun bilinmesi önemli bir noktadır. Bu konuda en önemli örnek egzersizdir. Egzersiz ödül döngüsü ile ilgili beyin bölgelerinde kurabiye ve pasta gibi gıdaların aşırı alınmasıyla sağlanan durumdakine benzer bir etkiyle dopamin salınımında artışa sebep olmaktadır. Keza vücudun tabii morfini olan endorfinlerin salınımı da egzersizle artmaktadır. Egzersiz yeni başlayanlarda ilk planda ağrılıdır ödül hissi yaşanmaz ancak zamanla bedenimiz alıştıkça fiziksel aktivite kişileri iyi hissettirmeye başlar. Ancak aşırı yapıldığında zarar verici de olabileceği unutulmamalıdır. Örneğin anoreksiya nervosa ve bulimia nevroza gibi yeme bozukluğu olan bazı vakalarda aşırı egzersiz davranışı görülebilmektedir. Egzersiz dışında Adsız Alkolik programlarında uygulandığı üzere yeni kişilerarası ilişkiler geliştirme ve bu yolla süpervizyon altında bulunma ve destek gruplarına katılma gibi davranışsal boyutların da çapraz bağımlılığı yönlendirebileceğimiz sağlıklı kanallar olduğu bilinmelidir. Ancak kazalara yol açacak ve bunu umursamayacak düzeyde egzersiz bağımlılığı ya da yeni ilişkiler sonucunda ortaya çıkan romantik ilişki ile ilgili kişisel bağımlılıkların gelişebileceği de akılda tutulmalıdır. Sonuç olarak; çapraz bağımlılık kavramının potansiyel olumsuz sonuçları göz önüne alındığında obezite cerrahisi öncesi yapılan kapsamlı psikolojik değerlendirmenin dürtüsel davranışlar ve bağımlılık karakteristiklerinin incelenmesini de içermesi gerektiği aşikardır.
Yrd. Doç. Dr. Güzin M. Sevinçer (Psikiyatri Uzm) Doç. Dr. Halil Coşkun KİLO KAYBI AMELİYATI VE ÇAPRAZ BAĞIMLILIK: AŞIRI YEME BOZUKLUĞUNA BİR BAKIŞ Aşırı yeme bozukluğu (Binge Eating Disorder BED), en çok obezite ile ilişkilendirilen bir yeme bozukluğudur. Herhangi bir zayıflama programına gidenlerin yaklaşık üçte birinde aslında BED vardır. Bu kişiler, bir oturuşta ya da iki saatlik periyodlarla büyük miktarda yemek için tekrarlayan krizler geçirirler. Ayrıca aşırı yediklerinde kendilerini durduramadıklarını da hissedebilirler. BED li bireyler aşırı doyuncaya kadar ve çok yemek yemenin verdiği utançdan dolayı tek başlarına yiyebilirler. Ayrıca bu kişilerde aşırı yedikten sonra ortaya çıkan nefret, suçluluk ya da depresyon duyguları bulunabilir. İştahsızlık ve bulimia (tek seferde aşırı yemek yeme sendromu) daha çok duyulmuş olmalarına rağmen BED, aslında her ikisinden de daha yaygındır. Bir başka fark ise, iştahsızlık ve bulimia ezici bir üstünlükle kadınları ve kızları etkilerken, BED li olanların %40 ının erkek olmasıdır. BED in tıpkı obezite gibi aileden gelme eğilimi vardır ve hem BED li kişilerde hem de ailelerinde depresyon ve madde bağımlılığı ile ilişkili olma olasılığı daha fazladır. BED li olanların fazla kilolu ya da obez olma ve obezite ameliyatı araştırma olasılıkları daha fazladır. Obezite ameliyatı geçiren BED li kişiler, aşırı yemeyi durduramazlarsa kendilerini ameliyat sonrası
komplikasyon geliştirme riskine sokabilirler. OBEZİTE CERRAHİSİ ve YEME BOZUKLUKLARI Obezite cerrahisi 40 kg/m 2 den büyük bir VKİ ye sahip morbid obez kişilere ya da 35-40 kg/m 2 VKİ ile birlikte diyabet ya da kalp hastalığı, vd gibi problemleri olanlara önerilmektedir. Araştırmalar kilo kaybı ameliyatının, morbid obez kişilerde zayıflamak için klasik yöntemlerden daha etkili olduğunu göstermiştir. Kilo kaybı ameliyatı zayıflamaya yol açarken, bir yandan da bazı riskler taşır ve işlemden önce bu muhtemel risklerle komplikasyonları bilmek önemlidir. Bu risklerden biriside Çapraz Bağımlılık dır. Aşağıdaki sorular, çapraz bağımlılık için risk taşıyıp taşımadığınızı belirlemenize yardımcı olabilir: Rahatsız olduğunuz duygularla başa çıkmanıza yardımcı olmak üzere aşırı yemek yiyor musunuz? Yemeği, sizi rahatlatması için kullanıyor musunuz? Ailenizde alkol ya da ilaç bağımlılığı öyküsü var mı? Yediklerinizi ve yemek miktarını değiştirmeyi düşünürseniz üzgün, yalnız ya da korkmuş hisseder misiniz? Yemeğin en iyi dostunuz olduğunu hiç düşündünüz mü? Travma, kötüye kullanma ya da ihmal öykünüz var mı? Bu sorulardan bir ya da daha fazlasına evet yanıtı verdiyseniz, kilo kaybı ameliyatından önce yemek ile ilişkinizi ele almalısınız. Yemek ile ilişkinizin bazı ihtiyaçlara hizmet etmek için geliştitilmiş olduğunu farketmeniz önemlidir. Zayıflamaya hazır olsanız ve bunun için çok motive olmuşsanız bile, yemeğin hizmet ettiği ihtiyacın bazı başka yollarla karşılanmayacağından emin olmalısınız. OBEZİTE CERRAHİSİ İLE BESLENME DEĞİŞİKLİKLERİ Obezite ameliyatından sonraki beslenme değişiklikleri depresyon, zararlı yeme alışkanlıkları edinme ve vücut görünümü sorunlarına katkıda bulunabilir. Zayıflama ameliyatından gelen değişiklikler, vitamin ve minerallerin emiliminde zorluğa neden olabilirler (ameliyat tipine göre) ve
demir, kalsiyum, çeşitli B vitaminleri, D vitamini ile diğer vitamin ve minerallerde eksikliğe yol açarlar. Ameliyat, aynı zamanda protein emilim yeteneğini de etkileyerek laktoz intoleransına neden olabilir. Protein emilimindeki güçlük, ruh halini ve davranışları etkileyebilir, çünkü proteinde bulunan amino asitler vücudumuzun, beynimizde iyi hissetme kimyasalları olan serotonin, dopamin ve epinefrin yapmak için kullandığı şeylerdir. Bir araştırma çalışması, sıvı açlık diyeti (bu aynı zamanda beslenme yetersizliğine de neden olur) yapmakta olanlara amino asit takviyesi vermenin aşırı yemeyi %66 düşürdüğünü ve yemeğe duyulan isteği %70 azalttığını saptamıştır. Takviye almayan grupla karşılaştırıldıklarında bu kişiler, %41 e kıyasla yalnızca %14 oranında yeniden kilo almışlardır. Kilo verme ameliyatı olanların yaklaşık üçte ikisinin verilen vitamin ve mineralleri almadıkları düşünüldüğünde, yetersiz beslenme gerçek bir sorun olup, aşırı alkol ya da ilaç kullanımı ile daha da kötüleşmektedir. ÇAPRAZ BAĞIMLILIK ve KİLO KAYBI AMELİYATI Ameliyatla ilişkili komplikasyon ve risklerin ötesinde ortaya çıkan bir konu da çapraz bağımlılıktır. Çapraz bağımlılık geniş anlamıyla, bir ilaç ya da maddenin (örneğin yemek) bir diğeriyle (örneğin alkol) değiştirilmesidir. Kilo verme ameliyatı geçiren kişilerin bir çoğu yeme bozukluğu ya da kumar, içki, sigara ve ilaç kullanımı gibi diğer bağımlılıklar geliştirebilirler ve ameliyattan sonra alışverişe veya cinselliğe daha fazla düşkün olabilirler. Kilo kaybı ameliyatı uygulanan kişilerden %5-30 unun bir başka bağımlılık geliştirdiği tahmin edilmektedir. Bu durum, yemek yemenin hizmet ettiği amacı düşündüğünüzde mükemmel bir algılama sağlar. Eğer bir kişi yemeği rahat hissetmek, duygularını bastırmak ya da stres veya travmatik deneyimlerle başa çıkmak için kullanmakta ise, yemeği daha fazla bu şekilde kullanamayacağından, başa çıkma mekanizmasından mahrum bırakılmış olacaktır. Çapraz bağımlılık gelişmesine katkıda bulunabilen bir diğer etken de bir çocukluk travması veya ihmal olabilir. Sıklıkla fazla kilolu ya da obez olmak, bu kişiye bir güvenlik faktörü olarak hizmet edebilir. Obez olmak onları karşı cins için daha az çekici ve böylelikle istenmeyen görüşme teklifleri ya da
güvenliklerine karşı algılanan tehditlere karşı güvenli kılabilir. Ameliyat aracılığıyla hızlı bir şekilde zayıf hale gelen obez kişiler, kendilerini çok hassas hissedebilir. Hem kadınlar, hem de erkekler ameliyattan sonra vücutlarında oluşan değişikliklerden rahatsızlık hissedebilirler. Ciltlerinde kıvrımlar ve izler bulunan bu kişiler, çekici olmadıklarını ve ameliyatın, toplumsal olarak daha fazla kabul edilme hedeflerini yerine getirmediğini düşünebilirler. Daha çok kilo kaybı ameliyatı yapıldıkça çapraz bağımlılık meselesi de daha fazla sorun olarak karşımıza çıkacaktır. Tıpkı bir alkoliğin, ölçülü olmak kaydıyla bir uyuşturucu maddesini alkolün yerine kullanabileceğini düşünmesi gibi, BED ya da Bulimiası bulunan bir kişi de bu davranışının, yemenin yanında başka bir maddeye tam olarak bağımlı olmaya yol açtığının farkında olmaksızın alkolü yemeğin yerine koyabilir. Çapraz bağımlılık gelişimi, Mide Bandı (Kelepçesi), Tüp Mide ve Gastric Bypass ameliyatları dahil herhangi bir kilo kaybı ameliyatı prosedürü ile oluşabilir. Bu problemden kaçınmak için ameliyatı düşünen kişilerin, çapraz bağımlılık riskine sahip olma olasılıklarını araştırmaları önemlidir. Örneğin yemeği stresle başa çıkmak için kullanıyorsanız, yemek yerine kullanmakta olduğunuz diğer başa çıkma stratejileri nelerdir? Bu başa çıkma stratejilerini uygulamamış iseniz, ameliyat olmadan önce bunları düzenli olarak bir süre uygulamalısınız. Yemek sizi rahatlatıyorsa, ameliyattan sonra kendinizi nasıl rahatlatacaksınız? Örneğin kaygılı ya da kızgın olduğunuzda kendinizi yatıştıracak diğer yollar bulmayı, ameliyattan önce halletmiş olmalısınız. SONUÇ Yemekle duygusal bağlantınızı ya da yemeğin hayatınızda hizmet ettiği önemli amacı ele almadan ameliyat olmak, çapraz bağımlılığa yol açabilir. Geçmişinize saygı gösterin. Yemeği rahatlık ya da güven için kullanmışsanız bunun, o zaman rahatlamak veya güvenli hissetmek için bildiğiniz tek yol olduğunu kabul edin. Bunun için kendinizi suçlamayın. Artık yemeği bu yolla kullandığınız zamankinden farklı bir kişisiniz. Yeme bozukluğunuz başladığında belki de daha gençtiniz. Tam olarak iyileşmeye kararlı olduğunuzu kabul edin ve kilo kaybı ameliyatını sürdürmeyi seçerseniz bunu, çapraz
bağımlılıktan kaçınmak için neler yapmanız gerektiğinin farkında olarak yapın. Eğer travma, kötüye kullanım ya da ihmal öykünüz varsa, bu konular üzerinde çalışmaya başlamak için konuyla ilgilenen bir psikolog-psikiyatrist den randevu alın. İyileşmek için yıllarca beklemeniz gerekmez. İyileşme süreciniz, kararlılığınız ve yardıma ihtiyacınız olduğunun farkında olmanızla başlar. Doç. Dr. Halil Coşkun