Türk Jinekolojik Onkoloji Dergisi 2013-3, Sayfa 74-78 POSTMENOPOZAL VAJ NAL KANAMALI OLGULARDA TRANSVAJ NAL ULTRASONOGRAF VE B OPS SONUÇLARININ KARfiILAfiTIRILMASI Dr. Alper Baflbu 1, Dr. Derya Baflbu 1, Dr. Müflerref Erkan 1, Dr. Mete Ça lar 2, Dr. Ali Yavuzcan 2 ÖZET Amaç: Postmenopozal kanamas olan hastalar n endometrial transvajinal ultrasonografi (TvUSG) bulgular n n histopatoloji bulgular yla karfl laflt r lmas ve TvUSG'nin endometrial patolojilerin de erlendirilmesindeki etkinli inin belirlenmesi. Materyal ve Metod: Çal flmada 01.01.2009-30.11.2012 tarihleri aras nda postmenopozal kanama nedeni ile takip edilen 135 hasta retrospektif olarak de erlendirildi. Tüm hastalara TvUSG ile endometrial kal nl k ölçümünü takiben endometrial biyopsi yap ld. Yafl ve endometrial kal nl n malignite ve patoloji varl ile iliflkisi araflt r ld. Say sal veriler ortalama +/- standart sapma (SD) veya ortanca (minimum-maksimum) olarak ifade edildi. Bulgular: Hastalar n yafl ortalamas 54±8 olarak bulundu. Patoloji tespit edilen hastalar 10mm (5-40); patolji tespit edilmeyen hastalar ise 7mm (2-13) endometrial kal nl a sahipti (p<0.001). 7.5 mm eflik de er kabul edildi inde patoloji varl %82 sensitivite ve %58 spesifite ile tespit edilebilmekteydi (AUC=0.82; p<0.001). Malign hastalar 11.5 mm (5-40); benign olanlar ise 8mm (7-27) endometrial kal nl a sahipti (p=0.001). 8.5 mm eflik de er kabul edildi inde malignite %83 sensitivite ve %56 spesifite ile tespit edilebilmekteydi (AUC=0.78; p=0.001). Sonuç: Kurumumuza postmenopozal kanama ile baflvuran hastalarda TvUSG ile endometrial kal nl n de erlendirilmesi, endometrial patoloji ve malignite varl n yüksek duyarl l kla tespit edebilmektedir. Anahtar Kelimeler: Postmenopozal Kanama; Endometrial Kal nl k; Transvajinalsonografi. ABSTRACT Objective: To compare the endometrial transvaginal ultrasonography (TvUSG) findings with histopathology and to assess the efficacy of TvUSG for detecting endometrial pathologies in patients with postmenopausal bleeding. Material-Methods: One hundred and thirty-five patients who refered between 01.01.2009-30.11.2012 with the complaint of postmenopausal bleeding were retrospectively evaluated. After measuring endometrial thickness with TvUSG, endometrial sampling was performed and the histopathology results were compared with ultrasonographic findings. Results: The average age of patients was 54±8. Median endometrial thickness was 10mm in pathologic group (5-40); and 7mm in nonpathologic group (2-13) (p<0.001). When 7.5 mm has been accepted as cut-off value, the pathology has been detected with 82% sensitivity and 58% specificity (AUC=0.82; p<0.001). Median endometrial thickness was 11.5 mm (5-40) in patients with malignity and 8 mm (7-27)in benign patients (p=0.001). When 8.5 mm has been accepted as cut-off value, the pathology has been detected with 83% sensitivity and 56% specificity (AUC=0.78; p=0.001). Conclusions The evaluation of endometrial thickness can detect presence of pathology or malignity with high sensitivity in patients referred with postmenopausal bleeding in our clinic. Key Words: Postmenopausal Bleeding; Endometrial Thickness; Transvaginal Ultrasonography. Gelifl tarihi: 25/03/2013 Kabul tarihi: 12/04/2013 1Atatürk Devlet Hastanesi Kad n Hastal klar ve Do um Klini i DÜZCE 2Düzce Üniversitesi T p Fakültesi Kad n Hastal klar ve Do um Anabilim Dal DÜZCE letiflim: Dr. Alper Baflbu Atatürk Devlet Hastanesi Kad n Hastal klar ve Do um Klini i Tel: 0505 824 06 66 E-mail: dralper23@gmail.com DÜZCE 74
POSTMENOPOZAL VAJ NAL KANAMALI OLGULARDA TRANSVAJ NAL ULTRASONOGRAF VE B OPS SONUÇLARININ KARfiILAfiTIRILMASI 75 G R fi VE AMAÇ Postmenopozal kanama menstruel periyodlar n bir y l sureyle kesilmesinden sonra görülen kanama ata d r (1). Postmenopozal kanama tüm postmenopozal kad nlar ele al nd nda, her y l bu kad nlar n %0.5-1 ini etkileyen bir tablodur. Poliklinik baflvurular n n %5 ini oluflturan postmenopozal kanama, endometrium kanserinin ilk belirtisi olabilece inden önemlidir (2). Postmenopozal kanaman n di er potansiyel sebepleri aras nda ise servisit, atrofik vajinit, endometrial atrofi, endometrial hiperplazi, endometrial polipler, vulva, vajen ve serviks kanserleri say labilir (3). Postmenopozal kanamal olgularda endometrial patolojileri ortaya koymak amac yla kullan lan en güvenilir, en kesin tan yöntemi endometrial biyopsidir (4). Ancak invaziv bir yöntem olmas ve genel anestezi alt nda uyguland nda maliyet ve komplikasyon oran n n yükselmesi nedeniyle yayg n bir tarama yöntemi olarak uygulanmas nda güçlükler ortaya ç kmaktad r. Bu amaçla önerilen alternatif tan yöntemlerinden en çok üzerinde durulan ultrasonografidir. Son y llarda birçok çal flma TvUSG ile ölçülen endometrial kal nl k ile endometrial patolojiler aras nda iliflki oldu unu ortaya koymufltur (5). Bu çal flma postmenopozal vajinal kanamas olup endometrial patoloji flüphesi olabilecek olgularda, endometriumun TvUSG bulgular ile histopatolojik bulgular karfl laflt rmak ve böylece TvUSG nin endometrial patolojileri saptamadaki güvenilirli ini araflt rmak amac yla yap lm flt r. MATERYAL VE METOD Çal flmaya Ocak 2009-Kas m 2012 tarihleri aras nda Düzce Atatürk Devlet Hastanesi Kad n Hastal klar ve Do um poliklini ine baflvuran uterusu korunmufl, son adetinin üzerinden en az bir y l geçmifl vajinal kanama flikayeti olan 135 hasta al nd. Hormon replasman tedavisi alan veya postmenopozal dönemde olup vajinal kanamas olmayanlar çal flmaya dahil edilmedi. Postmenopozal kanama flikayetiyle baflvuran hastalar n ilk olarak detayl anamnezleri al nm fl, sistemik ve jinekolojik muayeneleri yap lm flt r. Endometrial ölçümler litotomi pozisyonunda ve 6.5MHz lik vajinal transduser kullan larak yap ld. Histopatolojik tan endometrial örnekleme sonucu esas al narak yap ld. Endometrial örnekleme tüm hastalarda fraksiyone kürtajla yap ld, fraksiyone kürtaj ise paraservikal blok ile lokal anestezi alt nda veya uygun hastalarda genel anestezi alt nda Karman kanül kullan larak yap ld. Histopatolojik sonuçlar atrofi, yetersiz materyal, endometrial hücreler, proliferatif-sekretuar endometrium, endometrial polip, basit hiperplazi, kompleks hiperplazi ve endometrium kanseri olarak s n fland - r ld. Atrofi, yetersiz materyal, proliferatif ve sekretuar endometrium ve endometrial hücreler benign, di- erleri ise patolojik bulgu olarak kabul edildi. Çal flmada statistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for SocialSciences) for Windows 16,0 program kullan ld. Normal da lan say sal veriler iki grupta karfl laflt r l rken independent samples t test, normal da lmayanlar için ise Mann Whitney U testi kullan ld. Say sal veriler ortalama +/- standart sapma (SD) veya ortanca (minimum-maksimum) olarak isimsel veriler s kl k ve yüzde olarak ifade edildi. Malignite ve patoloji için endometrial kal nl n kesme de eri bulunurken receiver operating charecteristics (ROC) e risi ile sensitivite ve spesifiteler hesapland. BULGULAR Tüm hastalar n yafl ortalamas 54±8 olarak bulundu. Histopatolojik de erlendirme sonucunda, 62 (%46) hastada patoloji tespit edilirken 73 (%54) hastada herhangi bir patoloji tespit edilmedi, 12 (%8.9) hastada ise malignite tespit edildi. Patoloji tespit edilen hastalar n yafl ortalmas 56±8 iken;patoloji tespit edilmeyen grupta 54±7 idi (p0.384). Patoloji tespit edilen hastalar n endometrium kal nl k ortancas 10mm (5-40); patolji olmayanlar n ise 7mm (2-13) olarak tespit edildi (p<0.001). Endometrium kal nl için 7.5 mm eflik de er kabul edildi inde patoloji varl %82 sensitivite ve %58spesifite ile tespit edilebilmekteydi (AUC=0.82; p<0.001) (fiekil 1). Malignite tespit edilen hastalar n yafl ortalamas 62±8 iken benign tespit edilen grupta yafl ortalamas 54±7 tespit edildi (p<0.001). Malign gurubun endometrium kal nl ortancas 11.5 mm (5-40); benign gurubun 8mm (7-27) olarak tespit edildi (p=0.001). Endometrium kal nl için 8.5 mm eflik de er kabul edildi inde malignite varl %83 sensitivite ve %56 spesifite ile tespit edilebilmekteydi (AUC=0.78; p=0.001) (fiekil 2).
76 BAfiBU ve Ark. %26,7 sinde endometrial polip, %20,8 inde proliferatif/sekratuar endometrium, %13,3 ünde atrofik endometrium, %9,6 s nda basit hiperplazi, %1,5 inde kompleks hiperplazi saptad k. Postmenopozal kanamaya sebep olan patolojik bulgular aras nda en s k tespit edilen patoloji endometrial polip olup elde edilen bulgular genel olarak literatür ile uyumludur. Çal flmam zda endometrial malignite tespit edilen hastalar n yafl ortalamas 62±8 iken histopatolojik inceleme sonucu patoloji saptanmayan grupta yafl ortalamas 54±7 idi (p<0.001). Fistonic ve ark. postmenopozal kanamal hastalar üzerinde yapt klar cal flmada endometrial kanser grubunda, endometrialatrofi grubuna gore yafl ortalamas n n anlaml derecede yuksek oldu unu saptam fl ve endometrial kanser grubunda yafl ortalamas n 62 olarak bulmufllard r (15). Ferrazi ve ark. da yafl n endometrial kanser riski ile yuksek iliflkili ba ms z bir risk faktoru oldu unu tespit etmifllerdir (16). Semptomatik kanamas olanlarda endometrial biyopsi için kabul edilen endometrial kal nl k s n r kofiekil 1 Endometrium kal nl için 7.5 mm eflik de er kabul edildi inde patoloji varl %82 sensitivite ve %58 spesifite ile tespit edilebilmekteydi (AUC=0.82; p<0.001). fiekil 2 Endometrium kal nl için 8.5 mm eflik de er kabul edildi inde malignite varl %83 sensitivite ve %56 spesifite ile tespit edilebilmekteydi (AUC=0.78; p=0.001). TARTIfiMA Postmenopozal kanama jinekoloji kliniklerine baflvurular n s k görülen sebeplerindendir (6). Bu hastalarda, malignensi olas l göz önüne al narak tan ve tedavi plan n n yap l p uygulanmas için histopatolojik tan n n ivedilikle konmas gerekmektedir (7-8). Endometrium kanserinin kesin tan yöntemi olan endometrial biyopsi, halen normal ve anormal endometriumu ay rt etmede alt n standart olarak kullan lmaktad r (9). Son y llarda TvUSG ile endometrial kal nl n ölçülerek endometrial patolojilerin ortaya konulmas na yönelik çal flmalarda art fl gözlenmektedir. Bu yöntemin k sa sürede, kolay uygulanabilir, daha ekonomik, daha detayl bilgi veren ve daha az invaziv bir yöntem oldu u birçok çal flma taraf ndan ortaya konulmufltur (10-13). Literatürde postmenopozal kanamal hastalarda endometrial kanser insidans %6-24 olarak bildirilmifltir (5-14). Biz çal flmam zda postmenopozal kanamas olan olgular n %8.9 unda (12 hasta) endometrial kanser saptad k. Çal flmaya dahil edilen 135 hastan n
POSTMENOPOZAL VAJ NAL KANAMALI OLGULARDA TRANSVAJ NAL ULTRASONOGRAF VE B OPS SONUÇLARININ KARfiILAfiTIRILMASI 77 fiekil 3 Malign grubun endometrium kal nl ortancas 11.5 mm (5-40); benign grubun 8mm (7-27) olarak tespit edildi (p=0.001). nusunda halen tart flmalar devam etmektedir. Bu dönemde görülen patolojiler ve ortalama endometrial kal nl klara iliflkin çok say da çal flma mevcut olmakla birlikte farkl sonuçlar bildirilmifltir. Granberg ve arkadafllar 205 postmenopozal kanamal kad nda, endometrium kal nl 8 mm den az hastalar n hiçbirinde endometrial kanser saptamam flt r. Endometrium kanseri olanlarda ortalama endometrium kal nl 18,2±6,2 mm tespit etmifllerdir. Bu çal flmada cut-off limiti 5 mm olarak al nsayd, %70 vakaya küretaj yap lmayaca n ifade etmifllerdir (17). Varner ve arkadafllar ise postmenopozal hasta grubunda 4mm ve alt ndaki endometrial kal nl kta patoloji tespit etmemifllerdir (18). Bizim çal flmam zda endometrium kanseri saptanan olgularda endometrial kal nl k ortancas 11.5 mm (5mm-40mm) olarak tespit edildi ve 4 mm ve alt ndaki endometrial kal nl kta patoloji tespit edilmedi. Bununla birlikte histopatolojisi normal olarak de erlendirilen grupta endometrial kal nl k ortancas 7mm (2mm-13mm) olarak tespit edildi. Malinova ve arkadafllar 118 postmenopozal kanamal ve 30 asemptomatik hastada yapt klar çal flmada; histopatolojik tan s endometrium kanseri olan olgularda endometrial kal nl 18.4±8.2 mm olarak tespit etmifllerdir. Endometrial kal nl n < 6 mm oldu u hastalarda endometrial karsinom tan s konulamam flt r. Endometrium kal nl n n cut-off s n r n 6 mm ald klar nda TvUSG nin sensitivitesini %100, spesifitesini %64 olarak ifade etmifllerdir (19). Biz çal flmam zda endometrial kal nl - 6 mm nin alt nda olan bir hastada endometrial karsinom saptad k. Endometrium kal nl için 8.5 mm eflik de er kabul edildi inde malignite varl %83 sensitivite ve %56 spesifite ile tespit edilebilmekteydi (AUC=0.78; p=0.001). SONUÇ Çal flmam z n sonuçlar göstermifltir ki, TvUSG ile endometrial kal nl k ölçümü, cut-off de er olarak 5mm al nd nda, postmenopozal kanama flikayetiyle baflvuran hastalar içerisinde endometrial biyopsi veya küretaj gibi daha invaziv yöntemleri gerektiren yüksek riskli hastalar n tespit edilmesinde güvenle kullan labilecek bir yöntemdir. Ancak toplumumuz için uygun cut-off de erin belirlenmesi amac yla, toplumumuzun genelini yans tabilecek çok merkezli çal flmalara ihtiyaç vard r. KAYNAKLAR fiekil 4 Patoloji tespit edilen hastalar n endometrium kal nl k ortancas 10mm (5-40); patoloji olmayanlar n ise 7mm (2-13) olarak tespit edildi (p<0.001). 1. Rodger FE, Walker J, Critchley HOD: Investigating the woman with postmenopausalbleeding. TrendsIn UGSH, 10:1-4, 2005. 2. Yumru AE, Bozkurt M, Caylan O: Postmenopozal kanamal vakalarda transvajinalsonografi, tan sal histeroskopi ve histeroskopi sonras biyopsinin de erlendirilmesi. Uluda Universitesi T p Fakultesi Dergisi, 30:97-101, 2004. 3. Oriel KA, Schrager S: Abnormaluterinebleeding. AmericanFamilyPhysician, 60:1371-1382, 1999.
78 BAfiBU ve Ark. 4. Hurd WW. AbnormalBleeding. InBerek JS, Adashi EY, Hillard PA. Menopause. Novak sgynecology. Pennsylvania. Williams &WilkinsCompany, 1996. 5. Loverro G, Bettocchi S, Cormio G, et al. Transvaginalsonographyandhysteroscopy in postmenopausaluterinebleeding. Maturitas 1999;33:139-44. 6. Dijkhuizen FPHLJ, Mol BWJ, Brolmann HAM, et al: Cost-effectiveness of the use of transvaginalsonography in the evaluation of postmenopausalbleeding. Maturitas, 45: 275-282, 2003 7. Gredhnark T, Kvint S, Havel G, et al: Histopathological Findings in Women with PostrnenopausalBleeding. British Journal of ObstetricsandGynaecology. 1995; 102.8:133-6. 8. Schramm T, Kurzl R, Schveighart C, et al: Endometrial Carcinoma and Vaginal Ultrasound Studies of The DiagnosticVolidirty. Geburtshilfe-Frauenheilkd. 1995; 55 (2):65-9. Güner H, T rafl MB, Karabacak O ve ark: Postmenopozal Kanamal Hastalarda Vaginal Ultrasonografi ile Endometrial De erlendirme Diagnostik Kürtajlar Azaltabilir mi?. T Klinik Jinekoloji Obstetrik Dergisi 1995; 5:298-302. 10. Osmers R, Völksen M, Schauer A: Vaginosonography for earlydetection of endometrial carcinoma.lancet 1990;335:1569-73. 11. Karlsson B, Granberg S, Wiktand M, et al: TransvaginalUltrasonography of the Endometrium in Women with PostmenopausalBleeding- A NordicMulticenterStudy. Am J Obstet-Gynecol1995;172:1488-94. 12. fiener AB, Ekici E, Seçkin N ve ark: Postmenopozal kanama yak nmas ile gelen hastalarda vaginal ultrasonografi ile endometrial ölçüm ve endometrial biyopsinin karfl laflt r lmas. Jinekoloji ve Obstetride Yeni Görüfl ve Geliflmeler 1991; 3: 9-13. 13. Bakos 4, Smith P, Heimer G. TransvaginalUltrasonography for dentifyingendometrialpathology in PostmenopausalWomen. Maturitas 1994; 20: 181-9. 14. Litta P, Merlin F, Saccardi C, et al : Role of hysteroscopy with endometrialbiopsytoruleoutendometrialcancer in postmenopausalwomen with abnormaluterinebleeding. Maturitas, 50:117-123, 2005. 15. Fistonic I, Hodek B, Klaric P, et al: Transvaginal sonographic assessment of premalignant and malignant changes in the endometrium in postmenopausalbleeding. J Clin Ultrasound, 25: 431-435, 1997. 16. Ferrazzi E, Torri V, Trio D, et al: Sonographic endometrial thickness: a useful test topredictatrophy in patients with postmenopausalbleeding. Ultrasound Obstet Gynecol, 7: 315-321, 1996. 17. Granberg S, Wikland M, Karlsson B, et al. Endometrialthickness as measuredbyendovaginalultrasonography for identifyingendometrialabnormality. Am J ObstetGynecol 1991; 164:47-52 18. Varner ER, Sparks JM, Cameron CD, et al. TransvaginalSonography of the Endmetrium in Postmenapausal- Women. ObstetGynecol 1991; 78:195-9. 19. Malinova M, Pehlivano B. Transvaginal Sonography and Endometrial Thickness in Patients with PostmenopausalUterineBleeding. EuropeanJournal of Obstetrics- Gynecology and Reproductive Biology. 1995; 58: 161-5.