KALINLIK OLÇUMU ANORMALİTELERİ TANIMAK İÇİN ENDOVAJİNAL ULTRASONOGRAFİ İLE ENDOMETRİAL PATOLOJİK KANAMALARDA ENDOMETRİAL

Transkript

1 ZEYNEP 'KAMİL TIP BÜLTENİ JİNEKOLOJİ-OBSTETRİK-PEDİATRİ KLİNİKLERİ CİLT ı 28, SAYI ı 1, MART 1996 PATOLOJİK KANAMALARDA ENDOMETRİAL ANORMALİTELERİ TANIMAK İÇİN ENDOVAJİNAL ULTRASONOGRAFİ İLE ENDOMETRİAL ot KALINLIK OLÇUMU Sema Soysal, Serdar Karaköse, Jule Esen, Özlem Nisanoğlu, Ergün Onur ENDOMETRIAL THICKNESS AS MEASURED BY ENDOVAGINAL ULTRASONOGRAPHY FOR IDENTIFYING ENDOMETRIAL ABNORMALITY IN WOMEN WITH PATHOLOGIC UTERINE BLEEDING ÖZET Bu çalışma 35 yaş üzerinde anormal uterin kanaması olan kadınlarda vajinal ultrasonografi ile ölçülen endometrial kalınlık ve küretaj ile elde edilen endometriumun histopatoloji arasında ilişki olup olmadığını ortaya koymak için yapıldı. Sonuç olarak, endovajinal ultrasonografi ile endometrial anormalitelerin tanı ve takibinin kolayca yapılabileceği ve olguların bir kısmında dilatasyon ve küre taja gerek olmayabileceği kanısına varıldı. Anahtar kelimeler: Patolojik uterin kanama, endovajinal ultrasonografi, endometrial kalınlık. SUMMARY This study was done to find out ifthere is any relation between endometrial thickness as measured by vaginal ultrasonography and histopathologie diagnosis of the endometrium obtained at curettage in above 35 years old women with abronmal uterin bleeding. As the result, this study was showed that diagnosis and management in endometrial abnormalities can make easyl with endovaginal ultrasonography and thus dilatation and curettage is not necessary in the part of cases. Key words: Abnormal uterine bleeding, endovaginal ultrasonography, endometrial thiskness. GİRİŞ Patolojik uterus kanamaları organik bir sebebe bağlı olabileceği gibi, organik bir sebebe olmaksızın da meydana gelebilir. Organik nedenler arasında gebeliğe bağlı patolojiler, submüköz myomlar, endometrial polip, enfeksiyonlar ve endometrial kanserler sayılabilir. Organik bir nedene bağlı olmayan ovulasyona göre ovulatuar ve anovulatuor olmak üzere 2 gruba ayrılır. Menstrüel anomalilerin% 90 kadarı anovulatuar disfonksiyonel kanamalardır ve çoğunlukla premenopozal dönemde görülürler. Bunlarda endometrium sürekli östrojen etkisi altındadır ve endometriumda proliferatif endometri- umdan atipik adenomatöz hiperplaziye kadar ilerleyen değişiklikler oluşur (1,2,3). Endometrial hiperplazilerin endometrial karsinomla ilişkili bulunduğu veya karsinomdan ayrılmalarının güç olduğu kabul edilmektedir. Hiperplazilerin her türünde glandüler epitel hücrelerinin tabakalanması ve mitotik aktivite vardır. Hiperplazi ile neoplaziyi ayıran en önemli özellik sitolojik atipidir. Hiperplaziler endometrial karsinomanın prekürsörleri olarak kabul edildiğinden hiperplazi vakalarında kanserin bulunup bulunmadığını belirlemek için dilatasyon ve küretaj yaparak histopatolojik tanının konulması gereklidir (2,3,4). 17

2 18 Endometrial kanserler kadınlarda ortaya çıkan en yaygın malignitelerden birisidir ve insidansı gittikçe artmaktadır. Bu nedenle risk altındaki hastaları ortaya çıkarmak ve takiplerinde kullanmak için tarama metodları geliştirmek amaçlanmıştır (5). Tanı koymak için diagnostik küretaj yıllardır kullanılan güvenli bir yöntemdir. Ancak küretajm az da olsa belli bir morbidite ve mortalitesi vardır ve invaziv bir yöntemdir. Ayrıca bu işlem hastalarda önemli ölçüde anksiyeteye sebep olmaktadır. Öyleki bazı olgularda çok gerekli görüldüğü durumlarda bile küretaj için hasta ikna edilememektedir. Bu nedenlerle noninvaziv, basit ve pahalı olmayan yöntemlerin arayışı sürmektedir. Endometrial karsinomu ekarte etmek için endometriumun tiltrasonografi ile görüntülenmesi ve kalınlığının ölçülmesi son yıllarda ortaya konulan bu yöntemlerden birisidir (6,7,8,9). Çalışmamızda anormal uterin kanaması olan kadınlarda vaginal ultrasonografi ile endometrial kalınl~k ölçülerek elde edilen sonuçlar endometriumun histop,\ltolojik tanılan ile karşılaştırddı ve ultrasonografi ile elde edilen e:tıdometrial kalınlık ölçümünün endometrial karsinom ve prekürsörlerinin tanınmasında tarama yöntemi olarak sağlayacağı yararlar araştırıldı. MATERYAL VE METOD Çalışmamıza Aralık Mayıs 1994 tarihleri arasında anormal uterin kanama nedeniyle Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalına müracaat eden yaşları 35 üzerinde olan 44 hasta dahil edildi. Uterin kanaması gebelik patolojilerine ait olan hastalar çalışmaya alınmadı. Bu olgularda mesane boşaltıldıktan sonra Shimadzu SDV 500 ultrasonografi cihazı ile 5 mhz'lik ve vagina} prob kullanılarak uterus görüntülendi ve longitudinal planda Soy al S., Karaköse s.. Eun J. NiBanoğlu ô., Onur E. endometrial kalınlık ölçüldü. Uterus ön ve arka duvarındaki bazal tabakalar arası ölçüm için alındı ve bu mesafeye kavum uteride dahil edildi (Resim 1). Olgulara daha sonra diagnostik küretaj uygulanarak elde edilen materyallerin histopatolojik incelemesi Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı'nda yapıldı. lle im 1. Endometriumun ultra11onografik göruniimü. BULGULAR Anormal uterin kanaması olan 44 olgunun 4'ü postmenopozal 40'ı geç reprodüktif ve premenopozal dönemdedir. Olguların hepsi menstrüasyondan farklı ve en az 10 günden daha uzun süren düzensiz kanama şikayeti göstermektedir. Olguların histopatolojik tanımları ve ortalama endometrial kalınlıkları tablo l'de gösterildi. Tablo 1: Olguların histopatolojik tanıları ve ultraso nografik endometrial kalınlık iilçumleri Endometrial kalınlık Vaka % (mm) Prollferatif endometrium 6.1:!: ;4 Düzensiz proliferasyon gösteren endometrium 7.5:!: Kistik Glandüler Hiperplazi 11.6± Endometrial Karsinom

3 Patolqjik Kanamalarda Endometrial A.normaliteleri Tanımak İçin EndovaJinal Ultrasonografi İle Endometrial Kalınlık Ölçümü 19 Endometrial hiperplazi tespit edilen bütün kadınlarda endometrial kalınlık 10 mm ve üzerinde bulundu. Endometrial kalınlık 10 mm üzerinde ölçüldüğünde ise vakaların % 83.3'ünde histopatolojik tanı endometrial hiperplazi olarak tespit edildi. Endometrial karsinom tanısı konulan tek vakada ise Endometrial kalınlık 25 mm olarak ölçüldü. Endometrium düzensiz ve üterin volüm artmış olarak bulundu. Postmenopozal dönemde olan bu vakanın operasyon sonrası histopatolojik tanısında myometriumun 2/3'ünde infiltrasyon olduğu tespit edildi. Histopatolojik tanısı proliferatif endometrium olan olgulara ait ultrasonografik ölçüm örneği Resim 2'de kistik glandüler hiperplazi olgularına ait örnek Resim 3'te ve endometrial karsinom olgusunun sonografik görünümü Resim 4'te gösterildi. Resim 4. Endovaginal ultrasonografi ile görüntüle nen endometrial karsinom. Resim 2. Endovaginal ultrasonografi ile görüntüle nen proliferatif endometrium. Olguların ultrasonografik incelemelerinde diğer pelvik organlar ile ilgili önemli bir patolojiye rastlanmadı. TARTIŞMA Resim 3. Endovaginal ultrasonografi ile görüntüle nen endometrial hiperplazi. Endometrial karsınomanın insidansında son yıllarda kayda değer bir artış olduğu ve kadınlarda giderek yükselen oranda bir sağlık sorunu oluşturduğu gösterilmiştir. Endometrial kanserlerin en önemli semptomu anormal uterus kanamasıdır. Ancak anormal uterin kanamaların hepsi endometrial karsınom değildir. Belli bir hasta için süresi, sıklığı veya miktarı aşırı olan herhangi bir kanama anormal sayılmalı ve araştırılmalıdır. Endometrial kanser olgularına özellikle postmenopozal dönemde rastlanır ve % 25'ten azı ise menopoz öncesinde teşhis edilir. Endometrial karsinomların preküsörleri olarak kabul edilen hiperplaziler geç reprodüktif ve perimenopozal dönemde sık görülür ve düzensiz endometrium dökülmesi sonucunuda bol, uzun sürekli kanamalara sebep olurlar (2,3,10). Endometrial kanser ve prekürsörlerini tanımak ve risk altındaki hastalarda tara-

4 1. 1: i,, F ı.:.. f'.l 1 ' 20 ma testi olarak kullanmak için bazı yöntemler kullamlmıştır. Yaygın olarak kullanılan bu yöntemler arasında servikovajinal smear, endometrial aspirasyon, endometrial lavaj, Vabra küretaj ve endometrial biyopsi sayılabilir. Serviks ve vajinanın sitolojik incelemesi endometrial kanser ve prekürsörlerinin teşhis ve taraması için yeterli görülmemiştir. Endometrial aspirasyon, lavaj ve küretaj ile yapılan örneklerde tanınan doğruluğu yeterli miktarda doku alınabilmesine bağlıdır. Endometrial biyopsi ile doğru teşhis oranı% 91.S'dir. Dilatasyon ve küretaj yapılarak elde edilen materyalin histopatolojik tanısı endometriumun benign ve malign olaylarını ayırmada en iyi yöntemdir. Ancak belli oranda morbidite ve mortalitesi olan invaziv bir girişimdir (5,6, 7). İyi bir teşhis aracının pahalı olmaması, yeterli sensitivite ve spesifiteye sahip olması, basit ve hızlı uygulanabilr olması ve hastaya rahatsızlık vermemesi istenir. Bu özelliklerin çoğunu içeren ultrasonografijinekolojide yaygın olarak kullanıma girmiştir Cö,11,12}. Endometrial karsinomlu olgularda tanı doğrulandıktan sonra myometrial infiltrasyonu değerlendirmek için vajinal ultrasonografi Rosenberg ve Cacciatore ve ark. tarafından kullanılmıştır. Daha sonra çoğu araştırmacı tarafından endometrial karsinomalı olguların takibinde transvaginal sonografinin oldukça yararlı olduğu gösterilmiştir (13,14,15). Noninvaziv bir teknik olan ultrasonografi ile endometrium kolayca görülebilir ve kalınlığı ölçülebilir. Normal menstrüel siklusta endometrium kalınlığı prolef eratif fazda 2-4 mm ve sekresyon fazında ortalama 5-6 mm olarak ölçülmüştür. Postmenopozdaki kadınlarda ise endometrial kalınlık 1-8 mm arasında tesbit edilmiştir (16,17,18). Çalışmamızda anormal uterin kanaması olan kadınlarda endometrial kalınlık 10 mm ve üzerinde ölçüldüğünde histapotoljik tanı vakaların %83.3'ünde hiperplazi olarak de- &zysal S., Kara.köse S., Esen J. Nisan.oğlu Ö., Onur E. ğerlendirdi. Hiperplazi vakalarımızın ortalama endometrial kalınlığı ise ll.6:1::1.8 mm olarak tesbit edildi. Endometrial karsinom tanısı olan tek olgumuzda kalınlık 25 mm. ölçüldü. Granberg ve ark. postmenopozal kanamalı kadınlarda endometrial anormalitelerin indikatörü olarak endovajinal ultrasonografinin kullanılabileceğini ve böylece vakaların %70'inde küretaj işlemine gerek kalmayacağını ileri sürmüşlerdir. Vakalarında endometrial kanser tanısı olanlarda endometrial kalınlık 18.2:1:6.2 mm hiperplazi olgularında ise 9.7:ı:2.5 mm. bulmuşlardır (6). Salihoğlu ve ark'nın çalışmasında endometrial karsinom olgularında endometrial kalınlık 16:1::8 mm. ö1çülmüştür. Andolf ve ark. endometrial kalınlık ile vücut ağırlığı arasında ilişki olduğunu göstermişler ve obesite ile endometrial karsinom arasında iyi bir korelasyon olduğunu ileri sürmüşlerdir. Çoğu araştırmacı postmenopozdaki kadınlarda anormal uterin kanama varlığında endometrial kalınlık 5 mm. ve üzerinde ölçüldüğünde dilatasyon ve küretaja gerek olduğunu 5 mm. altındaki kalınlıklarda küretej a gerek olmadığını bildirmişlerdir (7,19). Çalışmamızda Endometrial karsinoma ve prekürsörü olabilecek histopatolojik değişikliklerde endometrial kalınlığın 10 mm. üzerinde tesbit edilmesi, literatürdeki bulgularda da endometrial kalınlığı 8 mm. altındaki kadınlarda maligniteye rastlanmamış olması bize anormal uterin kanaması olan kadınlarda endometrial kalınlığı 8-10 mm. altında ölçülenlerde diagnostik küreteja her zaman gerek olmayabileceğini ve bu olguların endovajinal ultrasonografi ile takip edilebileceğini düşündürdü. Vakalarımızın %30'nda endometrial kalınlık 10 mm. ve üzerinde %41 'inde ise 8 mm ve üzerinde ölçüldü. %60-70 Anormal uterin kanamalı olguda endometrial kalınlık 8-10 mm. altında bulunmuştur. i i

5 Patolojik Kanamalarda Endometrial Anormaliteleri Tanımak İçin Endovajinal Ultrasonografi İle Endometrial Kalınlık Ölçümü 21 Olgu sayımız yetersiz olmasına rağmen sonuçlarımız endovajinal ultrasonografinin endometrial anomalitelerin tanınması ve risk altındaki kadınlar için tarama ve takip amacı ile kullanılması bakımından literatür ile uygun olduğunu göstermiş ve endovajinal ultrasonografinin endometrial anormaliteleri tanımada oldukça yararlı olduğu kanısını vermiştir. KAYNAKLAR 1. Göksu M, Üstün M. Anormal Uteıı.ıs Kanaması, in: Jones HM, Jones GS eds. Novak Kadın Hastalıkları İstanbul Menteş Kitabevi; , , Merril JA. Benign lesions of the corpus uteri. in: Danforth DN, Scott JR. eds. Obstetrics and Gynecology. Philadelphia: J.B. Lippincott Company; 57: , 3. Creasman WT. Malignant lesions ofthe Corpus uteri. In: Danforth DN, Scott JR. eds. Obstetrics and Gynecology. Philadelphia: J.B. Lippincott Company; 67: , 4. Archer DF, Mc Intryre Seltman K, Wilborn WW. Endometrial morphology in asymptomatc postmenopausal women.am J Obsttet Gynecol; 165: , Ferenczy A. Methods for detecting endometrial carcinoma and its precursors. in: Sciarra JJ, Buchsbaum HJ eds-sciarra Gynecology and Obstetrics. Philadelphia: Harper and Row; vol 4: 16: 1-8, Granberg S, Wikland M, Karlsson B. Endometrial thickness as measured by endovajinal ultrasonography for identifying endometrial abnormality. Am J Obstet Gynecol; 164: 47-52, Salihoğlu Y, Yıldırım A, Berkman S. Vagina! ultrasonografi ile ölçülen endometrial kalınlık ile endometrial karsinom arasındaki ilişki. Jinekoloji ve Obstetrik Bül teni;2: 134-6, Fleischer AC, Dudley BS, Entlan SS. Myometrial invasion by endometrial carcinoma: Sonographic assesment. Radiology; 162: 307, Coleman BG, Arger PH, Grumbach K Transvaginal and transabdominal Sonography Prospective Comparison Radiology; 168: , Gal David. Endometrial hyperplasia: Diagnosis and management in: Sciarra J, Buchsbaum HJ eds. Sciarra Gynecology and Obstetrics-Philadelphia: Harper and Row; vol 4: 12: 1-9, Itskowitz J, Boldes R, levron J. Transvaginal ultrasonography in the diagnosis and treatment of infertility. J Clin Ultrasound; 18: , Cooperberg PI, kiedney MR. Ultrasound evaluation of the uterus. in: Callen PW ed. Ultrasonography in obstetrics and Gynecology. Philadelphia: WB Saunders Company; 19: , Rosenberg P, Hakasson OM lntrauterin sonography and endometrial cancer- Lancet; 2: 742-3, Cacciatore B, Lethovirta P, Wahlstörm T. Preoperative sonographic evaluation of endometrial cancer. Am J Obstet Gynecol; 160: 133-7, Shipley C, Smith ST, Dennis III EJ. Evaluation ofpretreatment transvaginal ultrasonography in the management of patients with endometrial carcinoma. Am J Obstet Gynecol; 167: , Fleisher AC, Kalemieis GC, Entman SS. Sonographic depiction of the endometrium during normal cycles. Ultrasound in Medicine and Biology; vol 12: 271-7, 17. Smith P, Bakos O, Heimer G. Transvaginal ultrasound for identifying endometrial abnormality. Acta Obstet Gynecol Scand : 70: 591-4, Hali DA, Hann LE, Ferruci JT. Sonographic morphology oft the normal menstrual cycle. Radiology; , AndolfE, Dahlander K, Aspenberg P. Ultrasonic thickness of the endometrium correlated to Body weight in asymptomatic postmenopausal women. Abstet Gyne col; 82: , YAZIŞMA ADRESİ: Yrd. Doç. Dr. Sema SOYSAL Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, KONYA