KAVO YÜZ ARKI VE ARTİKÜLATÖR SİSTEMİ TANITIMI VE BU SİSTEM İLE KLİNİKTE TOTAL PROTEZ UYGULAMASI

T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı KAVO YÜZ ARKI VE ARTİKÜLATÖR SİSTEMİ TANITIMI VE BU SİSTEM İLE KLİNİKTE TOTAL PROTEZ UYGULAMASI BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Metin ÇETİN Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Suna TOKSAVUL İZMİR-2013

ÖNSÖZ Öncelikle Ege Üniversitesini 4. sınıftan terk ettikten yıllar sonra, bana yeniden intibakımda yardımlarından dolayı Prof. Dr. Suna TOKSAVUL ve Prof. Dr. Mubin ULUSAY a, bu intibakımdan sonra üniversiteye devam etmem konusunda bana yaptığı motivasyon konuşmaları ve bana verdiği cesaret ve moralden dolayı Sayın Prof. Dr. Kemal ÇALISKAN a, multi kliniğinde gösterdiği anlayışlı tutumundan dolayı Sayın Prof. Dr. Mehmet SONUGELEN e ve tüm klinikte görev alan asistan kadrosuna, tüm Oral diagnoz ve radyoloji bölümü hocalarıma ve çalışanlarına, Cerrahi kliniğinde gösterdiği anlayışlı tutumdan dolayı Sayın Prof. Dr Bahar SEZER e ve tüm cerrahi bölümü çalışanlarına. Her zaman güleryüzle hatırlayacağım tüm Pedodonti bölümü çalışanlarına, Üniversite yaşantısı boyunca da bana gösterdikleri anlayıştan dolayı tüm hocalarıma, onları her ne kadar birinci üniversite yaşantımda anlayamamış olsamda yıllar sonra bu yanlışı düzeltmiş ve son derece güzel hatıralarla mutlu sona ulasmış olmamda yardımcı olan tüm Ege Üniversitesi dişhekimliği çalışanlarına bu tez aracılığı ile en içten teşekkürlerimi sunmaktan son derece mutlu olduğumu belirtmek isterim. Yaklaşık bir buçuk yıl süren bununla birlikte bana Hollanda Türkiye arasında 25 kereden fazla uçak yolcuğuluna malolan, ikinci üniversite yasantımda beni ekonomik olarak destekleyen Sayın dişhekimi ve sevgili dostum Dr. Ingo Rabenstein e bana verdiği desteklerinden dolayı ve bana olan güveninden dolayı anmadan geçmek çok haksızlık olurdu. Sevgili Eşim Selmin ve çocuklarım Erel ve Enda yı da sevgiyle anmadan geçemem Bana hep baba senin okul ne zaman bitecek? diye sorduklarında artık onlara okul bitti diyebileceğim.

Ve sevgili Diş Teknisyeni Babama bu mutluluğu geçde olsa yasatmış olmaktan ve binlerce borcumdan sadece birini ama bana göre en önemlisini ödemis olmanın verdiği mutluluğu ve gururuda sizlerle paylaşmaktan onur duyarım.. Son olarak da Kavo yüz arkı ve artikülatör sistemi tanıtımı ve bu sistem ile klinikte total protez uygulaması konulu tezimin başlayışından son aşamasına kadar bana yardımlarını esirgemeyen Sayın Prof. Dr. Suna TOKSAVUL ve Doç. Dr. Muhittin TOMAN a da ayrıca ve tekrar teşekkürlerimi sunmayı bir borç bilirim. İZMİR-2013 Stj. Diş Hekimi Metin Çetin

İÇİNDEKİLER Sayfa 1. GİRİŞ VE AMAÇ... 2. ARTİKÜLATÖRLERİN TARİHÇESİ, KULLANIM ALANLARI VE SINIFLANDIRILMASI... 10 3. PROTETİK DİŞ TEDAVİSİNDE YÜZ-ARKLARI UYGULAMAK GEREKLİ MİDİR?... 11 4. GEREÇ VE YÖNTEM... 5. KLİNİK UYGULAMA... 26 6. TARTIŞMA VE SONUÇ... 33 7. KAYNAKLAR... 37 8. ÖZGEÇMİŞ... 43

1. GİRİŞ VE AMAÇ Günümüzde total diş eksikliklerinde hastaların estetik, fonksiyon ve fonotik kayıplarının tekrar kazandırılması amacıyla total protez uygulaması hala geçerliliğini korumaktadır. Total protez uygulaması laboratuvar, hekim ve hasta arasında koordineli bir çalışma gerektirmektedir. Bu manada total protez yapımında birçok gereç ve uygulama tekniği kullanılmaktadır. Kavo yüz arkı ve artikülatör sistemi hastanın çene ilişkilerini kayıt altına almaya yarayan sistemlerden birisidir. Hazırladığımız bu çalışmamızda kavo yüz arkı ve artikülatör sisteminin avantaj, dezavantaj ve uygulanabilirliği açısından değerlendirilmiştir.

2. ARTİKÜLATÖRLERIN TARİHÇESİ, KULLANIM ALANLARI VE SINIFLANDIRILMASI Artikülatörler yaklaşık 150 yıldır dişhekimleri ve diş teknisyenlerinin hizmetindedir ve onlarsız bir diagnoz ve tedaviden bahsetmek imkansızdır. Artikülatörler, kraniomandibular sistemin analoğu olarak kullanılan, dental protez yapımında karşıt çenelere ait modellerin belirli bir ilişki dahilinde bağlandıkları mekanik bir araçtır (1). Protez terimleri sözlüğünün 7. baskısında artikülatör kelimesi şu şekilde tanımlanmaktadır: Artikülatör; çene hareketlerinin tümünü veya bir kısmını taklit etmek üzere alt ve üst modellerin bağlanabildiği, çenelerin ve temporomandibular eklemin temsil edilebildiği mekanik bir alettir (1,2). Artikülatörler esas olarak eklemleri, çiğneme kaslarını, ligamanları, alt ve üst çeneyi ve alt çene hareketlerini düzenleyen tüm nöromüsküler sistemi taklit edebilmelerine rağmen bunların fonksiyonlarını asla aynen tekrarlayamazlar (3). 1830 yılından başlayan ve günümüze kadar gelen çalışmalar sonucunda, en gelişmiş artikülatörlerde bile ancak sınır hareketlerinin taklit edilebilmesi mümkün olmuştur. Bu nedenle artikülatörlerin bu sistemleri doğruya en yakın biçimde taklit edebilmeleri için, farklı oklüzyon teorilerine dayanan çalışmalar yapılmıştır. Bütün mekanik kısıtlamalara rağmen artikülatörlerin yüz arkı ile beraber kullanıldığında, birçok normal fonksiyonu taklit edebildiği ve modern diş hekimliğinin ayrılmaz bir parçası olduğu bir gerçektir (2, 4, 5). Artikülatör dizaynlarının dayandığı esaslar şunlardır: I- Oklüzyon teorileri II- Ayarlanabilmesi için kullanılan kayıt tipleri (4) 2

Artikülatör Kullanımının Amaçları 1- Mevcut durumu teşhis etmek 2- Mevcut yanlış durumu tedavi etmek (4, 6) Artikülatörlerin Avantajları 1- Hekim, artikülatöre bağlanmış modellerde hastanın oklüzal ilişkilerini daha rahat inceleyebildiği gibi, bu ilişkileri lingual taraftan da görebilme imkanı bulur. 2- Vertikal ve horizontal kayıtlar alındıktan sonra diş dizimi ve balans sağlanmasında artık hastaya gereksinim kalmaz. 3- Tam protezlerde oklüzyonun ağızda sağlanması; doku reziliensi, kaide plağının yetersiz retansiyon ve stabilizasyonundan dolayı çok zordur. 4- Hasta ağzı artikülatör gibi kullanıldığında, klinikte daha fazla zaman harcamak gereklidir. Artikülatör, hekim hastayı yormadan ve klinikte daha az zaman harcayarak ona aynı hizmeti verebilmesini sağlar. 5- Artikülatör kullanımı protez yapımında bir kısım işlemin de, yardımcı personel tarafından yapılarak hekimin yükünün hafiflemesini sağlar. 6- Artikülatör kullanımı hastanın tükürüğü, dili ve dudaklarını sorun olmaktan çıkarır (4, 6). Artikülatörlerin Dezavantajları 1- Artikülatörler bir metalin bünyesinde görülebilecek yıpranma, aşınma ve metal yorgunluğu gösterebilirler. 2- İnsanların doğal dokularını aynen taklit edemezler. 3

3- Alt çenenin hareketleri ve çeşitli pozisyonları, karşılıklı diş temaslarının ve tüberkül eğimlerinin etkisi altındadır, bunu tam olarak artikülatör üzerinde elde edebilmek mümkün değildir (4, 6). Arcon ve Non-Arcon Tipi Artikülatörler Artikülatörlerin imalatında kullanılan 2 temel dizayn vardır: Arcon ve non-arcon. Bu iki kelimenin baş hecelerinden türetilmiş bir kelimedir: ARtikülatör- CONdyle. Arcon artikülatöründe, kondiler elemanlar artikülatörün alt üyelerinde yer alır. Mekanik fossalar kafa içinde glenoid fossaların pozisyonuna benzer şekilde, artikülatörün üst üyelerinde yer almıştır. Non-arcon artikülatöründe kondiler elemanlar aletin üst bölümünde yer alırken, glenoid fossayı taklit eden bölüm aletin alt üyesine bağlıdır (4). Arcon artikülatörlerde, açısal değerler aletin üst parçasındaki mekanizma ile yapıldığı için, dikey boyuttaki olası değişiklikler bu değerleri etkilemez. Non-arcon da ise dikey boyutta bir değişiklik yapılacak olursa, kayıtların bu dikey boyutta yeniden alınıp, aletin eklem mekanizmasının tekrar ayarlanması gerekir (1,7). Arcon aletler demonstratiftirler. Non-arcon aletle çalışırken sağ ve sol lateral hareketleri karıştırmak daha olasıdır. Özellikle sabit protezlerin laboratuvar çalışmalarında, arcon aletlerin alt ve üst parçalarının birbirlerinden kolayca ayrılabilmesi teknisyenlere büyük kolaylık sağlar. Non-arcon tipte bu yoktur. Arcon artikülatörlerde alt ve üst parçaların bu kadar kolayca birbirlerinden ayrılması, sentrik ilşki kaydının korunmasında sorunlara sebep olabilir. Bundan dolayı sentrik kilit mekanizması kullanılmalıdır. Oysa non-arcon artikülatörler kompakttır ve sentrik kilit mekanizmaları çok daha basit ve güvenilirdir (1, 4, 7). 4

Artikülatörlerin Sınıflandırılması Çeşitli yazarlar tarafından farklı şekillerde sınıflandırılmıştır (1): Gillis (1926) 1- Ayarlanamayan artikülatörler 2- Ayarlanabilen artikülatörler Boucher (1934) 1- Ayarlanamayan artikülatörler 2- Ayarlanabilen artikülatörler a- İki boyutlu artikülatörler b- Üç boyutlu artikülatörler Kingery (1942) 1- Basit artikülatörler 2- Ayarlanabilen artikülatörler Beck (1962) 1- Asma artikülatörler 2- Eksen artikülatörler 3- Üçayaklı artikülatörler Weinberg (1963) 1- İzafi artikülatörler 2- Konumsal artikülatörler 5

3- Yarı ayarlanabilen artikülatörler 4- Tam ayarlanabilen artikülatörler Posselt (1968) 1- Düz çizgi artikülatörler 2- Ortalama değerli artikülatörler 3- Ayarlanabilen artikülatörler Thomas (1973) 1- İzafi artikülatörler 2- Konumsal artikülatörler 3- Fonksiyonel artikülatörler Sharry (1974) 1- Basit, menteşe tipi artikülatörler 2- Sabit rehberliğe sahip artikülatörler 3- Ayarlanabilen artikülatörler Celenza (1979) 1- Yan hareketleri yapabilen artikülatörler 2- Yan hareketleri yapamayan artikülatörler Rihani (1980) 1- Tam ayarlanabilen artikülatörler 2- Yarı ayarlanabilen artikülatörler 6

3- Ayarlanamayan artikülatörler Heartwell ve Rahn (1974) 1- Pantografik ve grafik kayıt alabilen artikülatörler 2- Pantografik ve grafik kayıt alamayan artikülatörler a- Menteşe tipi artikülatörler b- İzafi artikülatörler c- Konumsal artikülatörler d- Fonksiyonel artikülatörler Artikülatörlerin Basit Olarak Sınıflandırılması 1- Sadece menteşe (açma-kapama) hareketi yapanlar: Gariot 2- Kesici ve kondil yolu eğimleri ortalama bir değere göre önceden ayarlanmış olanlar: Gritman, Bonwill, Gysi Simpleks 3- Şahsa göre ayarlanabilenler: a- Yarı ayarlanabilenler: Hanau Model H, Dentatus, Gerber Condylator, Whip- Mix b- Tam ayarlanabilenler: TMJ, Denar En alt sınırdaki tip, ayarlanamayan artikülatörlerdir; sadece menteşe eksenini taklit eden küçük bir alettir. Bu küçük alet üzerinde; rotasyon ekseni ve dişler arasındaki mesafe kafa içindekine oranla oldukça kısadır. Yarı ayarlanabilir artikülatör; Rotasyon ekseni ve dişler arasındaki mesafenin daha gerçeğe yakın olduğu bir alettir. Bunda yapılan restorasyonlar; bazı ağız içi 7

düzenlemeleri gerektirecektir. En çok tek kron veya küçük köprülerin yapımında kullanılabilir. Tam ayarlanabilir artikülatörler; ani ve dereceli yana kayma hareketini içerir, sınır hareketlerinin tam karakterini ve kondiler açının yönünü ve eğimini yansıtır. Kondiller arası mesafe tam olarak ayarlanabilir. Menteşe ekseni ve alt çene hareketlerinin tüm sonuçları kinematik olarak aktarılır ve tam doğru olarak alt çene hareketlerinin tekrarı başarılabilir. Pahallı aletlerdir. Aletin kullanımı sırasında başarıya ulaşmak için gerekli teknikler, uzun süre ve tecrübeyi gerektirir (3, 8, 9, 10). Artikülatörlerin Çağdaş Sınıflandırılması SINIF I: Tek boyutta açma-kapama hareketi yapabilen artikülatörlerdir. Bu sınıfa giren artikülatörler: Slab artikülatörü, Gario artikülatörü, Stevens artikülatörü, Fournet artikülatörü SINIF II: Vertikal hareketlere ek olarak horizontal hareketler de yapabilirler. Fakat bu hareketler TME ye oryante edilemezler. Yani bu grup aletlerde yüz arkı kullanılamaz. Subdivizyonları vardır.evans artikülatörü, Starr artikülatörü, Hayes artikülatörü, Bixby artikülatörü, Walker artikülatörü, Gritman artikülatörü, Christensen artikülatörü, Kerr Kardeşlerin Artikülatörü, Gysi Simpleks artikülatörü. Bonwill artikülatörü, Schwarze artikülatörü, Monson artikülatörü, Tinker artikülatörü, Hall artikülatörü. Eichentopf artikülatörü, Wustrow artikülatörü, House artikülatörü, Smith artikülatörü (1, 4, 9) SINIF III: Kondil yolu eğimini taklit edebilirler. Modelleri TME ye uygun olarak bağlayabilmek mümkündür. Bu aletler arcon ya da non-arcon olabilirler. Christensen artikülatörü, Snow un New Century artikülatörü, Wadsworth artikülatör Hanau Model H artikülatörü, Dentatus artikülatör, Arcon artikülatörü, Condylator. 8

Gysi adaptable artikülatörü, Stansbery artikülatörü, Occlusoscope, Mc Collum Check Bite Aleti, Transograph, Spence aleti, De Pietro nun artikülatörü, Whip Mix artikülatörü, Hanau University Model, Granger Simulator (1, 4, 9). SINIF IV: Üç boyutlu dinamik kayıtları kabul edebilirler. Modellerin TME ye göre oryantasyonu yapılabilir.luce artikülatörü, Hagman Balancer, TMJ Instrument, Lee artikülatörü.mc Collum Gnathoscope. Granger s Gnatholator, Denar Model D4 A ve D5 A, Stuart Gnathoscope (1, 4, 9) Pantograf; mandibular kondillerin, maksilla ile ilişkili olarak kendi fossalarında izledikleri sınır yollarının yön ve derecesini kaydeden ve ölçen bir alettir (8,10) Pantografik çizim: Pantografın kayıt tablaları üzerine çizici uclar aracılığı ile mandibular hareketlerin üç düzlemdeki hareketlerinin grafik olarak kaydedilmesi; horizontal ve sagittal düzlemdeki plakalara kaydedilmiş mandibular hareket çizimleridir (11, 12). PRI ( Pantographic Reproducibilty Index): Pantograf ile elde edilen gotik ark çizimlerinin üst üste ne kadar tekrarlanabildiğini hesaplayarak bireydeki kas disfonksiyon miktarını hesaplayan bir skala sistemidir. Böylece bireyin kas koordinasyon durumu ortaya konmuş olmaktadır (11, 12, 13). Bir artikülatör, tam ayarlanabilen aletler sınıfına dahil edilecek kadar hassas bile olsa, eğer yüz arkı kaydı kabul edemiyor ise, tüm bu ayarlamaların, çene hareketlerini doğru taklit etme bakımından bir anlamı olmamaktadır (21). Modellerin TME ye göre oryante edilmesinin önemi, Müller tarafından da açıklanmıştır (4). Yüz arkı transferinden amaç, 3 tane referans noktası (sağ ve sol TME ile infraorbital nokta) kullanılarak ısırma çatalıyla birlikte modellerin, bu referans noktalarına göre dizayn edilmiş artikülatöre taşınmasıdır.kavo, Dentatus, Whip Mix, Hanau gibi artikülatörde böyledir. 9

Ancak Condylator, Gnathomat gibi bazı artikülatörlerin yüz arkları ön referans noktasına ihtiyaç olmadan da transfer yapılabilmesine imkan sağlar. Bunların yüz arkları sadece rotasyon eksenlerini ve oklüzyon düzlemlerini referans kabul ederler ve transfer işlemini horizontal düzlem statifi yardımıyla yaparlar. Kesici noktasından kondil merkezlerine çizilen bir çizgi ile oklüzyon düzlemi arasında bir açı oluşur ve bu açı Balkwill açısı olarak isimlendirilir. Yüz arkı kaydı ile modeller artikülatöre transfer edildiğinde, istenirse dikey boyutta birkaç mm yi geçmeyen değişiklikler yapılabilir (14, 15). Çünkü dikey boyut artışı için artikülatör 1 mm kadar açıldığında alt dişlerin üst dişlere göre geldikleri göreceli pozisyon, hastanın alt çenesi 1 mm açıldığındaki pozisyonla aynı olacaktır. Yüz arkı kullanılmadığında ise dikey boyutta yapılmak istenen değişiklikler için her seferinde tekrar sentrik kayıt alınması gerekmektedir (16, 17). Eksentrik alt çene hareketlerinde oklüzal yüzeyde oluşan fonksiyon yollarının doğru taklit edilebilmesi de ancak yüz arkı kaydı ve bunun artikülatöre transferinde mümkün olur (18,19). Aksi takdirde eksentrik erken temaslar ve tüberkül çatışmaları oluşur (4, 15, 20). 3. PROTETİK DİŞ TEDAVİSİNDE YÜZ ARKLARI UYGULAMAK GEREKLİ MİDİR? Protez terimleri sözlüğünce (1999) yüz arkı, üst çenenin uzaysal ilişkisini kaydetmek ve bu ilişkiyi tam ve yarı ayarlanabilir artikülatöre aktarmak için kullanılan pergele benzeyen bir alet olarak tanımlanmıştır (22-25). Yüz arkı, üst çenenin temporamandibular eklem ile olan ilişkisini kaydetmek ve bu kayıda göre, hastadan elde edilenalt ve üst çene modellerin doğru konumlandırılmasını sağlamak için kullanılır (23,26,27). Yüz arkı yardımıyla hastadan alınan yüz ve ağız içi kayıtları artikülatore modellerin gerceğe en uygun sekilde aktarılmasını sağlar. 10

Doğru konumlanmış modeller üzerinde yapılan analiz ile doğru teşhis ve uygun tedavi planlaması yapılabilir.protetik tedavi işlemleri sırasında modellerin artikülatöre yanlış aktarılması sonucu pek çok zorlukla karşılaşılır. Restorasyonlarda bu nedene bağlı oluşabilecek hataları en aza indirmek için yüz arkı kullanılması önerilir (28-30). Bazı araştırıcılar protetik diş tedavilerinde sağladığı avantajları nedeniyle yüz arkı uygulamasının vazgeçilmez olduğuna inanırken (26,31-33) bazı araştırmacılar ise sınırlı avantajları nedeniyle yüz arkı kullanımının tartışmalı bir uygulama olduğunu bildirmişlerdir (23,25,29,30). 4. GEREÇ VE YÖNTEM Yüz arkı, bir gövde ve ısırma çatalından oluşur. Gövde üzerinde ise ön ve arka referans noktalarını belirleyen parçalar mevcuttur (23.24.25). İki çeşit yüz arkı vardır. Bunlar; basit ve kinematik yüz arklarıdır. Basit Yüz Arkları Basit yüz arkları üst çeneye bağlanır, üst çenenin konumunu kaydetmek ve artikülatöre aktarmak için kullanılır (23-25,28,29,34,35). İlk olarak 1900 lü yıllardasnow tarafından basit yüz arkı dizayn edilmiştir. Güncel yüz arkları Snow yüz arkının farklı modifikasyonlarıdır (23,27,36). Basit yüz arklarında var olan ön ve arka referans noktaları, farklı firmalara ait yüz arklarında değişiklik gösterir. Örneğin Dentatus artikülatörüne bağlanan yüz arkında ön referans noktası infraorbital nokta, arka referans noktaları kabaca sağ ve sol kondil merkezleridir. WhipMix ve Artex yüz arkında ön referans noktası; Glabellar destek iken arka referans noktaları; sağ ve sol dış kulak yollarıdır (23-26,28,29,34,35). Uygulanması kolaydır ancak bazı 11

modellerde yardımcı bir elemana ihtiyaç duyulur. Menteşe ekseni (hinge ekseni, rotasyon ekseni); kondillerden geçen hayali bir hat olarak düşünülür. Artex yüz arkının hastaya uygulanması; ön referans noktası; Glabellar destek, arka referans noktaları; sağ ve sol dış kulak yollarıdır. Artex basit yüz arkı (Girrbach, Almanya). çene bu eksen etrafında rotasyon yapar (23,24). Menteşe ekseni doğru belirlenirse modellerde doğru konumda artikulatöre bağlanmış olur (37). Basit yüz arkıyla menteşe eksenin yeri tahmini tespit edilir, bu nedenle menteşe eksenin yerinin belirlenmesinde sapmalar olabileceği bildirilmiştir (28,34,35,38-43). Walker (38) yaptığı çalışmasında 444 doğru menteşe ekseni yeri tespit etti ve bunu çeşitli tahmini yerler ile karşılaştırdı. Gerçek anotomik menteşe ekseninin seçilen herhangi bir tahmini yerle güvenilir olarak temsil edilmediğini bildirdi. Birçok araştırmacı menteşe ekseninin, basit yüz arkı ile saptanan noktadan daha yukarıda veya aşağıda ya da daha önde veya arkada olduğunu bildirmişlerdir (25,28,29,44,45). Kinematik Yüz Arkları Kinematik yüz arkları alt çeneye bağlanır. Basit yüz arklarından farkı üst çeneye değil alt çeneye bağlanmasıdır. Kinematik yüz arkı McCollum tarafından dişhekimliğinde kullanılması amacıyla geliştirilmiştir (22,23,37). Condylator yüz arkı kinematik yüz arkına örnek verilebilir. Kinematik yüz arkları yardımıyla menteşe eksenin yeri kesin olarak saptanabileceği ifade edilmektedir (23,25,28,34). Alt çeneye tekrarlatılan hareketlerle kinematik yüz arkında var olan yazıcı uçlarla hastanın kendi menteşe ekseni kayıt edilebilir (23-25,37). Uygulanması kolay değildir, teknik hassasiyet gösterilmelidir. 12

Protetik Diş Tedavilerinde Yüz Arkı Uygulamasının Avantaj ve Dezavantajları Yüz arkı uygulaması zaman alıcı bir işlemdir. Uygulamanın protez yapımını bir seans uzatması söz konusu olabilir (23,27,29). Ancak Castle ve Anthony (46) tarafından yüz arkı transferi için harcanan zamanın, yüz arkı kullanılmadan yapılmış bir protezin kapanış uyumlanması için harcanan zamanın küçük bir kısmı olduğu bildirilmiştir. Bazı yüz arkı tiplerinde yardımcı bir elemana ihtiyaç duyulur. Ayrıca referans olarak kullanılan deri noktalarının da güvenirlikleri de tartışılmaktadır (23-26). Yüz arkı uygulaması çok fazla sayıda dişleri ilgilendiren sabit restorasyonlarda avantaj sağlar (47). Tüm ağız rehabilitasyonlarında olduğu gibi, dikey boyutta bir değişiklik planlanıyorsa yüz arkı kullanımı tavsiye edilir (24,26,33,34,36,39,48). Squier (48) dikey boyutta değişiklik yapılmayacak ise yüz arkının gerekmediğini fakat dikey boyutta değişiklik yapılacaksa ve tüm ağız restore edilecekse kullanılmasını önermiştir. Ayrıca üst çene modelinin artikülatöre tranferini kolaylaştıracağını bildirmiştir. Basit veya kinematik yüz arkı ile menteşe eksenin yeri doğru olarak tespit edilmeye çalışılır. Simpson ve ark (35) da basit yüz arklarıyla menteşe eksenini tespit etmeye çalışmışlar ve saptanan noktanın % 78 inin menteşe ekseninin 5 mm etrafında olduğunu bulmuşlardır. Schallhorn (39) gerçek menteşe ekseni konumlarının %95 nin hayali bir eksenin 5mm lik yarıçapı içinde olduğunu bildirdi. Weinberg (33) menteşe ekseninin 5 mm etrafında bulunan hataların ikinci büyük azı dişlerinde 0.2 mm lik ihmal edilebilir okluzal hataya sebep olduğunu bildirmişlerdir. Yapılan başka bir araştırmada menteşe ekseni doğru saptandığında sabit restorasyonlarda okluzal hataların 0.05-0.075 mm yi aşmadığını bildirilmiştir (49). Sabit restorasyon fazla sayıda dişleri kapsadığında hastanın tamamen okluzal ilişkileri bozulmuş olur bu nedenle yüz arkı uygulaması gereğine 13

inanılır. Böylece sabit restorasyonlarda daha az uyumlama yapmak gerekir (47). Preston (45) menteşe eksenin üste veya altta tespit edilmesiyle ilgili yapılan hataların önde veya arkada olmasına göre daha büyük uyuşmazlık oluşturduğunu bildirmiştir. Hareketli protezlerde yüz arkı kullanımının gerekliliği sabit protezlere oranla daha fazla tartışılmaktadır. Hareketli protezlerin başarısını etkileyen pek çok faktör vardır ve yüz arkı bunlardan sadece bir tanesidir. Yüz arkıyla sağlanan hassasiyet, yumuşak dokular üzerinde oturan protezlerde beklenen anlamlı klinik farkı oluşturamadığı bildirilmiştir (30,50). Ellinger 29 ve ark 64 hastanın 32 sine tam protezlerinin yapım aşamasında yüz arkı uygulamışlar kalan 32 hastanın tam protez yapım aşamalarında yüz arkı uygulamamışlardır. 20 yıl sonraki kontrollerinde aralarında anlamlı bir fark olmadığını bildirmişlerdir.ancak birçok çalışmada yüz arkı kullanımıyla sağlanan hassasiyetinin tam protez yapımına olumlu katkıları bildirilmiş bu nedenle kullanılması tavsiye edilmiştir (25,28,51-46). Palik (29) ve ark tam protezlerle yapılan tedavilerde menteşe eksenin, basit yüz arkıyla tahmini olarak belirlenmesinin yaygın bir metod olduğunu bildirmiştir. ABD de 54 diş hekimliği fakültesinde yapılan anket sonucunda %75 inde öğrencilerin tam protez yapımında yüz arkı kullandıkları bildirilmiştir (57). Ancak İskandinav diş hekimleri ise yüz arkı uygulamasını sadece tam protezlerin yapımında değil farklı tipdeki protez işlerinde de terketmişlerdir (58). Wang 9 ve ark. tam protezlerin yapımında yüz arkı kullanımı ile ilgili Çinli protez uzmanlarına yaptıkları anket çalışması sonucunda protez uzmanlarının yaptıkları çoğu tam protezlerden hastalarının memnun olduklarını ve nadir olarak yüz arkı kullandıklarını bildirilmişlerdir. Ayrıca yüz arkı kullanmamaya bağlı oluşabilecek muhtemel hataların okluzal düzenlemelerin yardımıyla ortadan kaldırılabilecegini bildirmişlerdir 14

Yüz Arkı Taşıma Metodları Almanya da yaygın olarak kullanılan kafatası ve eklem ilişkili üst çene modelinin yüz arkı kullanımı ile artikülatöre taşınması Bonwill üçgeni ve Balkwill açısının kullanımı ile yapılır. Bu açılar ve düzlemler artikülatör sistemine göre farklılık gösterir ve buna bağlı olarak kondil yolu eğilimi açısıda farklılık gösterir. Çene modellerinin taşınmasında 3 referans noktası gereklidir. Her iki posterior referans noktaları, genelde sentrik scharnier aks olarakda adlandırılır, iki şekilde belirlenir. A. Ortalama sayılan değerlerden (saymaca teknik, yada Kulakyayi (Ohrbögen) teknigi ) B. Alt çeneye individuel olarak yerleştirilen yüz arkını yardımı ile belirlenen rotasyon açısı yardımı ile KaVo Protar EVO Sistemi Kullanım Amaçları ve Kullanım Olanakları Çiğneme organı 3 boyutta hereket edebilmesinden dolayı komplex bir hareket sistemi olarak nitelendirilir. Bu sistemde oluşan büyük defektlerde, defektin terapisi ile birlikte fonksiyonel terapi kaçınılmazdır. Bu tarz terapi aşamaları genellikle ağız içinde değil, ağız dışında laboratuvarda ya da klinikte yapılacak alt çenenin hareketlerini taklit edebilecek bir sisteme gereksinim doğurmuştur. Artikülatörler ve bunlara uyumlu çalışan ölçüm sistemleri, anatomik hareketleri taklit etmeye ve hareketlerin boyutlarını ölçmeye yarayan yardım araçlarıdır. Bunlar fonsiyon uyumlu tedavinin temel taşlarıdır. Çene ve diş dizisinin morfolojik hareketlerinin sorunsuz olarak taklit edilebilmesi fonksiyon uyumlu 15

tedavinin temel taşını oluşturur. Çiğneme organının hareketlerini sorunsuz olarak devam ettirmesi tedavinin en önemli amacıdır. Çene hareketlerinin tam olarak yeniden başka bir ortamda oluşturulabilmesi için, hastadan bazı referans noktalarınında beraberinde o ortama taşınmasını zorunlu kılmaktadir. Şekil 1. Koordinat sistemi anlamında kullandığımız bazı referans noktaları. Subnasal nokta (3) ve Tragus Medialis (5) arasındaki bağlantı bize Kamper düzlemini (2), Porion (6) ve Infraorbital nokta (1) arasındaki bağlantıda bize Frankfurter Horizontale düzlemini vermektedir (FH). 4- Okluzyon düzlemi 7- Scharnier aksi 16

Kondilyolunun referans noktalara karşı oluşturduğu düzlemede Kondil yolu eğim açısı denir. Horizontal düzlemde alt çenenin hareket olasılıklarını izlemiş oluruz. Alt Çenenin Horizontal Düzlemdeki hareket olasılıklarını izlemek: Şekil 2. Protruzyon Protruzyonda alt çene öne doğru hareker eder. Çift taraflı kondillerde ventral ve kaudal yönde hareket ederler. Hareket izleri üst çene dişleri tarafından alt çene dişlerinde oluşturulur. 17

Şekil 3. Mediotruzyon ve Laterotruzyon Benet açısı: Mandibulanin Lateral hareketlerinde denge tarafındaki sagital düzlem ve kondil yolu arasında oluşan açı olarak tanımlanır bu arada çalışan tarafta kondil laterotruzyon hareketi oluşturur. Bu açıdan oluşan sapmalara Shift-Açısı (2) denir. 18

Şekil 4. KaVo Protar ve Evo Sistemi prensipleri KaVo firmasının Artkülatör ve Yüz arkı sistemi isteğe göre hem Frankfurter Horizontale (FH) ve hemde Kamper (CE) düzlemine göre ayarlanabilir. Burun destegi (2) Yüz arkını ortalama olarak hem Kamper düzlemine hemde Frankfurter Horizontal düzlemine göre ayarlar. Referans gösteren çubuklar sayesinde Yüzarkı istenilen düzleme göre ayarlanabilmektedir. 2-Infra orbital nokta. 3-SubArtikulatorde yüz arkı her zaman aynı düzleme yerleştirilmelidir, yan tarafta bulunan referans çubukları tam oturmalı ve ön tarafta bulunan insizal civi ''0'' noktasına ayarlanmalıdır. Isırma kasığı hastanın anatomisine göre değişik pozisyonlar alabilir. 6-Yüz arkının baskı noktası 19

7-Insizal civinasal nokta Protar Artikulatorde modeller her zaman Kamper düzlemine paralel yerleştirilir (10 derecelik kaymalar olabilir). Şekil 5. KaVo Protar ve Evo Sistemi prensipleri 8-Inrfaorbital nokta 10-Subnasal nokta 12-Tragus Medialis 13-Porion 14-Scharnier Aksi Diş teknisyenliği açısından avantajlari: Alçıya alınmış modeller okluyon düzlemine ve kamper düzlemine ve çalışma düzlemine paralel dururlar. Artikülasyona alma sırasında oluşacak Alçı genişlemesi her tarafta eşit olur. 20

Şekil 6. Protarevo 5B 1-Artikulator Üst parçası 2-Yerleştirme Ayağı 3-Eklem kutusu sağ 4-Sentrik kilit sağ 5-Sentrik kilit sol 6-Kontrol ayağı 7-Artikülatör alt parçası 21

8-Insizal sayaç 20 9-Insizal destek altı 10-Destek çivisi 11-Üst Kontrol parçası 12-Alt kontrol parçası 13-Sağ taraftaki Benetwinkel ve yan hareketleri sabitleyicisi 14- Sol taraftaki yan hareketler (ISS) ayarlayıcısı 15-Eklem aksi 16-Referenz çivisi 17-Sağ taraftaki yan harekeler (ISS) ayarlayıcısı 18-Sol taraftaki Benetwinkel ve yan hareketler sabitleyicisi 19-Eklem kutusu sağ 20-Eklem kutusu sol 21-Sol tutucu element 22-Sol Retruzyon-Protruzyon ayarı 23-Sol Eklem kutusu sabitleyicisi 24-Sağ Eklem kutusu sabitleyici 25-Sağ Retruzyon Protruzyon ayarı 26-Sağ tutucu element 27-Sol Eklem kutusu 28-Eklem topları 29-Mıknatıslı tutucu sistem 22

Şekil 7. Sistemin parçaları 1-Ark 2-Kulak destekleri 3-Kulak destekleri Sıkılaştırma vidaları 4-Burun Destekleri 5-Burun desteği sabitleme kolu 6-CE ve FH için Referans gösterici 7-Sıkıştırma kolu. 8-Isırtma bloğunun Sabitleme vidası 9-Isırtma blogu taşıyıcısı 10-Isırtma blogu taşıyıcısının sıkıştırma vidası Kullanıma Hazırlık Sıkıştırma kolunu gevşetip (7) Yüzarkını yan kollarını birbirinden uzaklaştırın (1) Şekil 8. Sistemin parçaları 23

Önceden ısırtılıp hazırlanmış ısırtma bloğunu hastanın ağzına yerleştirin (11). Şekil 9. Sistemin uygulanışı Yüzarkını (1) hastanın yüz genişliğine göre daraltıp, kulak çıkıntılarını (2) diş kulak yolu girişine yerleştirip sıkıstırma kolunu (7) sıkıştırın. Burun desteğini (4) Burun desteği sabitleme kolu aracılığı ile sabitleyin. Referans noktaları, frankfurter horizaontal için infraorbital nokta veya kamper ekseni için subnasal noktalar referans noktaları gösterici (6) sayesinde belirlenip hastadan yuz arkı çıkarılır. Burada hasta hareketlerine dikkat edilmesi gereklidir. 24

Eger kamper ekseni ile çalışılacaksa sadece referans gösterici (6) tekrar yerleştirilmelidir. Hiç bir zaman iki eksenle beraber çalışılmamalıdır.bir eksem referans olarak alınmalı ve onunla çalışmaya devam etmelidir. Isırtma bloğu taşıyıcı vidasını (10) gevşetip ısırtma bloğu taşıyıcısını (9) ısırtma bloğundan (11) çekip ayırın. Isırtma bloğunu (9) yüz arkı üzerine yerleştirin. Sabitleme vidasını sıkıştırın (8). Isırtma bloğunun vidaları (9) klavuzlarını içine almalıdır. Isırtma bloğunun sabitlenmesi (11) sıkıstırma vidası yardımı ile olur (10). Şekil 10. Sistemin uygulanışı Yüz Arkının Hastadan Çıkarılması Burun desteğinin vidasi (5) gevşetilerek burun desteği (4) geri çekilir ve sabitlenir. Sıkıstırma vidası (7) başparmak yardımı ile açılır ve yüz arkı (1) yanlara doğru genişletilir. 25

Yüz arkı oynatılmadan, sabitlenmiş ısırtma bloğu ile birlikte (11) artikülatöre transfer edilmek üzere hastadan uzaklaştırılır. 5. KLİNİK UYGULAMA Resim 1 Hasta adi: İlyas Işıklı Protokol no:288330 Doğum tarihi:19 Mayıs 1964 Evli iki çocuk babası Emekli Ege Üniversitesi personeli Sistemik bir rahatsızlığı yok 1-Hastamiz 2012 Eylül ayında kliniğimize başvurmuş ve Ekim ayında gerekli olan çekimleri yapılan planlama dahilinde çekilmistir. Hastanın üst çenesindeki kalan tüm dişleri ve alt çenede 45 numaralı diş haricindeki tüm dişleri yapılan protetik planlama gereğince çekilmiştir. 26