Çocuk Femur Cisim Kýrýklarý

Çocuk Femur Cisim Kýrýklarý Çocuk Femur Cisim Kýrýklarý Levent Çelebi*, Ali Biçimoðlu* Femur cisim kýrýklarý, pediatrik ortopedi hasta grubunda en sýk görülen travmatik yaralanmalar arasýndadýr. Yurtdýþýnda yapýlan bir çalýþmada bu yaralanmanýn her 100.000 çocuktan 20 sinde görüldüðü bildirilmiþtir. Çocuklardaki tüm kemik yaralanmalarýnýn yaklaþýk %1.6'sýný oluþturmaktadýr ve erkek çocuklarýnda kýz çocuklarýndan yaklaþýk 2.5 kat sýk görülmektedir. Erken çocukluk ve orta adölosan dönemler olmak üzere iki dönemde sýklýk göstermektedir (1,2). Ülkemizde de pediatrik travma sonucu hastaneye yatýþ nedenleri arasýnda önemli yer tutmaktadýr. Yetiþkinlerden farklý olarak ailenin tamamýný psikolojik, sosyal ve mali olarak etkilemesi de bu kýrýklarý özel kýlmaktadýr. Genellikle düþme ya da motorlu taþýt kazalarý ile ortaya çýkan yüksek enerjili travmalar ile oluþurlar (1). Ancak özellikle 1 yaþ ve öncesinde çocuk suistimali de nedenler arasýnda oldukça yüksek bir insidansa sahiptir (3,4). Ýnfant ya da küçük çocuklarda düþük enerjili travmalar ile oluþan kýrýklar söz konusu olduðunda nörolojik hastalýklar, neoplazmlar ve osteogenezis imperfekta ekarte edilmelidir (5,6). Taný çoðu zaman fizik muayene ile kolaylýkla konabilir. Þiþlik, deformite, aðrý ve instabilite hemen her olguda görülür. Tüm olgularda çocuðun tam bir fizik muayenesi yapýlmalý, femur kýrýðýna abdomen ya da toraks yaralanmasý ile kafa yaralanmasýnýn eþlik ettiði 'Waddell'in üçlüsü' olarak bilinen çoklu yaralanma açýsýndan dikkatli olunmalýdýr. Direkt radyografi genellikle taný için yeterli olmaktadýr. Tüm femur ile beraber kalça ve diz eklemi de mutlaka görüntülenmelidir (7,8). Çocuk femur kýrýklarý, transvers, spiral veya oblik, basit veya parçalý ve açýk veya kapalý olarak sýnýflandýrýlýrlar. Hýzlý kýrýk iyileþmesi ve yeniden þekillenme potansiyeline raðmen, çocuk femur kýrýklarý ortopedistler için ciddi sorunlar içerebilmektedir. En uygun tedavinin seçimini çocuðun yaþý, yaralanma mekanizmasý, kýrýk tipi, eþlik eden yaralanmalar, ailenin sosyal durumu ve tedavi maliyetleri gibi bir * Ankara Numune Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, 3. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniði çok etmen etkilemektedir. Son iki dekadtaki yoðun cerrahi yönelime raðmen, yetiþkin femur kýrýklarýndan farklý olarak, konservatif tedavi çocuk kýrýklarýnda oldukça sýk kullanýlmaktadýr. Konservatif ya da cerrahi tedavi seçimine karar verilirken en belirleyici faktörün çocuðun yaþý olduðu görülmektedir. Kuzey Amerika Pediatrik Ortopedi Topluluðunun, aralarýnda Türkiye'den cerrahlarýn da bulunduðu üyeleri arasýnda 1998 yýlýnda yapýlan araþtýrmada, cerrahlarýn çoðunluðunun 6 yaþ öncesi konservatif yöntemleri, 6 yaþ sonrasý ise cerrahi yöntemleri seçtikleri ortaya çýkmýþtýr (9) Çocuk femur kýrýklarýnýn güncel tedavisinde konservatif yöntemler arasýnda atelleme, Pavlik bandajý, traksiyonu takiben pelvipedal alçý ve anýnda pelvipedal alçý, cerrahi yöntemler arasýnda da konvansiyonel ya da biyolojik plak tespiti, rijit ya da elastik intramedüller tespit ve eksternal tespit sayýlabilir. Konservatif Tedavi Çocuk femur kýrýklarý eskiden beri konservatif olarak tedavi edilmektedir. Her türlü kýrýk konservatif olarak tedavi edilebildiði gibi, yine her yaþtan çocuk ta konservatif olarak tedavi edilebilmektedir(9). Özellikle okul öncesi çocuklarda konservatif tedavi oldukça baþarýlý sonuçlanmakta ve iyi tolere edilebilmektedir. En önemli handikapý uzun hastanede kalýþ ve evde bakým sürelerine sebep olmasýdýr. Okul çaðý çocuklarýnda ve adölosanlarda bu uzamýþ kýsýtlýlýk döneminin, çocuk ve ailesi üzerinde olumsuz psikososyal etkileri sözkonusudur (10,11). Yine özellikle adölosanlarda, artakalan büyüme süresinin azlýðý nedeniyle, konservatif tedavi ile ortaya çýkabilecek açýlanma ve kýsalýk gibi problemlerin yeniden þekillenme potansiyeli düþüktür. Pavlik Bandaj Pavlik bandaj 0-18 ay arasý çocuklarda femur kýrýklarýnýn tedavisinde baþarý ile kullanýlmýþtýr (12-14). Stannard ve arkadaþlarý 14 çocuðun 16 femur 34 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 2006 Cilt: 5 Sayý: 1-2

Levent Çelebi, Ali Biçimoðlu kýrýðýný Pavlik bandaj ile tedavi etmiþler ve tüm hastalarda 5 haftada iyi dizilimle kaynama elde etmiþlerdir. Hiçbir hastada Pavlik bandaj kullanýmýna baðlý komplikasyon geliþmemiþtir. Yazarlar bu tedaviyi genel anesteziye ihtiyaç olmaksýzýn uygulama kolaylýðý, kýsa hastane yatýþý, redüksiyon ve gerektiðinde redüksiyon tekrarýnýn kolaylýðý, ucuzluk ve çocuðun hijyenik bakýmýnýn kolaylýðý gibi nedenler ile önermektedirler (12). Baþka bir çalýþmada 1 yaþtan küçük çocuklarda Pavlik bandaj ile anýnda pelvipedal alçýlama retrospektif olarak karþýlaþtýrýlmýþtýr (13). Kýrýk kaynamasý açýsýndan her iki tedavinin radyolojik ve klinik sonuçlarý benzer olarak iyi iken, anýnda pelvipedal alçý uygulanan çocuklarýn yaklaþýk üçte birinde cilt komplikasyonlarý geliþmiþtir. Pavlik bandaj uygulamasýnda cilt komplikasyonlarýna hiç rastlanmamýþtýr. Ýskelet Traksiyonunu Takiben Pelvipedal Alçý Bir çok cerrahýn, özellikle 1-9 yaþ arasý çocuklarda yoðun olarak tercih ettiði bir tedavi yöntemidir (9,15). Baþlangýçta, 90-90 lýk (kalça ve dizler 90º fleksiyonda) bir cilt veya iskelet traksiyonu uygulanýr. Bu pozisyon hasta bakýmýný ve kemik diziliminin saðlanmasýný kolaylaþtýrdýðý gibi, çocuklarda kalýcý eklem kontraktürlerine de yol açmaz (16). Ýskelet traksiyonu femur distalinden uygulanýr. Ancak suprakondiler kýrýklar söz konusu olduðunda ya da intrameduller çivilemenin planlandýðý durumlarda proksimal tibiadan traksiyon da seçilebilir. Bu yöntemin çýkýþ noktasý, alçý yapýmýna olanak saðlayacak yeterli kýrýk iyileþmesi oluþana dek kýrýk parçalarýnýn diziliminin traksiyon aracýlýðý ile kontrol edilebilmesidir. Bu süre içinde sýk grafi kontrolleri uygulanýr ve gerektiðinde traksiyonda ayarlamalar yapýlarak istenen dizilim saðlanýr. Traksiyon altýnda geçen süre genellikle 10 ila 21 gün arasýdýr ve bu süreye kýrýk bölgesindeki hassasiyet ve hareket kontrol edilerek karar verilir. Kýrýk bölgesinde hassasiyet ve hareket ortadan kaltýðýnda hasta pelvipedal alçýya alýnýr. Aronson ve arkadaþlarý 54 çocuk femur cisim kýrýðýný iskelet traksiyonunu takiben pelvipedal alçý ile tedavi etmiþler ve ortalama 4.3 yýl takip etmiþlerdir. Yazarlar 11 yaþ altýndaki çocuklarýn %8'inde 13 mm üzerinde ekstremite eþitsizliði ile karþýlaþýrken, bu oran 11 yaþ üzerindeki çocuklarda %53'e çýkmýþtýr (17). Casas ve arkadaþlarý ortalama yaþlarý 6.5 olan 41 çocuðu cilt traksiyonunu takiben pelvipedal alçý ile tedavi etmiþler ve hiçbir olguda ekstremite eþitsizliði, açýsal deformite ve tekrar eden kýrýk gibi komplikasyonlar ile karþýlaþmamýþlardýr (18). Bu tekniðin en önemli dezavantajý uzun hastanede kalýþ süreleri gerektirmesidir. Uzun hastanede kalýþ süreleri çocuk ve aileler üzerinde olumsuz psikososyal etki yapmakla beraber tedavi maliyetlerini de arttýrmaktadýr. Yapýlan tüm çalýþmalarda, traksiyonu takibeden pelvipedal alçý uygulamasýnýn diðer tüm alternatif tedavi yöntemlerine göre daha yüksek maliyetli olduðu gösterilmiþtir (19-21). Boman ve arkadaþlarý hastanede kalýþ süresini kýsaltmak amacýyla, dizayn ettikleri bir sedye aracýlýðý ile iskelet tarksiyonunu evde uygulamýþ ve takiben pelvipedal alçý uygulamýþlardýr (22). Bu yöntemle hastanede kalýþ süresi ortalama 7 güne düþmüþ ve tedavi sonucunda 24 hastanýn hiçbirinde 1cm den fazla kýsalýk saptanmamýþtýr. Bu seride bir hastada yüzeyel çivi dibi enfeksiyonu, bir hastada da 15º valgus açýlanmasý tespit edilmiþtir. Traksiyonu takibeden pelvipedal alçý uygulamasý sýk kullanýlmýþ olmasýna raðmen, literatür gözden geçirildiðinde bu yöntemin adölosan femur cisim kýrýklarý için uygun bir yöntem olmadýðý görülmektedir (11,17,20,23) Aronson ve arkadaþlarýnýn çalýþmasýnda adölosan yaþ grubunda tedavi sonuçlarý belirgin olarak daha kötüdür (17). Yine Humberger ve Eyring de 10 yaþ veya 45 kg üzerindeki çocuklarda bu tedavi yöntemiyle yüksek oranda kýsalýk ve açýsal kötü kaynama bildirmiþlerdir (23). Anýnda Pelvipedal Alçý 1959 yýlýnda Dameron ve Thompson çocuk femur kýrýklarýnda anýnda pelvipedal alçý uygulamasýný bildirmiþler ve bunu takiben bu yöntem yaygýn bir kullaným bulmuþtur (24). Yöntem klinik olarak oldukça baþarýlý sonuçlar elde edilmesini saðlamanýn yanýnda, özellikle hastanede yatýþ sürelerini kýsaltarak tedavi maliyetlerini de büyük ölçüde düþürmektedir (19,25,26) Günümüzde çoðu cerrahýn özellikle 6 yaþa kadar olan hastalarda oldukça sýk kullandýðý bir tedavi yöntemidir (9). Yaygýn kullaným bulmasýnýn en önemli nedenlerinden biri tedavi maliyetini düþürmesidir. Newton ve Mubarak'ýn yaptýðý çalýþmada, traksiyonu takiben pelvi pedal alçý ve intramedüller çivileme ile karþýlaþtýrýldýðýnda, tedavi maliyetinin belirgin olarak düþük olduðu gösterilmiþtir (19). Bu yöntemin en önemli sorun ekstremite eþitsizliði ve açýsal dizilim 2006 Cilt: 5 Sayý: 1-2 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 35

Çocuk Femur Cisim Kýrýklarý bozukluklarý geliþimi riski taþýmasýdýr (27). Bu komplikasyonlarýn takibi açýsýndan, tedavinin ilk 3 haftasýnda haftalýk radyografi kontrolleri gerekir. Alçý tedavisi 6 ila 8 hafta arasýnda sürmektedir. Shapiro'nun yaptýðý çalýþmada femur cisim kýrýklý 74 çocuk maturiteye deðin takip edilmiþ ve bu çocuklarda maturiteye dek femurda ortalama 0.92 cm lik, tibiada ise ortalama 0.29 cm lik fazladan bir büyüme gözlenmiþtir (28). Bu fazladan büyümeler cins, yaþ, kýrýk seviyesi ve kýrýk pozisyonundan iliþkisiz olarak ortaya çýkmýþtýr. 15 mm üzerindeki ekstremite eþitsizliklerinin fonksiyonel kýsýtlýlýk yapma potansiyelleri göz önünde bulundurulduðunda, anýnda pelvipedal alçý tedavisi sýrasýnda ideal olarak 10-15 mm, en fazla 25 mm kýsalmaya izin verilmektedir. Çoðu otör tedavi sýrasýnda 20-25 mm yi geçen kýsalýklar ile karþýlaþtýklarýnda tedavi yöntemini deðiþtirmektedir. Tedavi sýrasýnda ortaya çýkabilecek kýsalýðý önlemek için çeþitli yöntemler önerilmiþtir. Bunlar arasýnda diz ve kalçalara 90º fleksiyonda alçý uygulamasý, suprakondiler femur bölgesinde alçýnýn þekillendirilmesi ve Miller ve arkadaþlarýnýn tarif ettiði 'Pontoon' tekniði ile alçý uygulamasý sayýlabilir (29). Bu teknikte 90-90 alçý uygulanýr, bir traksiyon çivisi alçýya inkorpore edilir ve erken diz hareketine izin verilir. Yazarlar bu teknik ile 23 olguyu tedavi etmiþler sonuçlarýný ve konvansiyonel tedavi uyguladýklarý 38 olgunun sonuçlarý ile karþýlaþtýrmýþlardýr. 'Pontoon' tekniði ile elde ettikleri sonuçlarýn, dizilimin kontrolü ve ekstremite eþitsizliði açýsýndan daha iyi olduðunu bildirmiþlerdir. Buehler ve arkadaþlarý, anýnda pelvipedal alçý tedavisi ile aþýrý femoral kýsalma oluþmadan güvenle tedavi edilebilecek hastalarý prospektif olarak tanýmlayabilmek için bir yöntem tarif etmiþlerdir (30). Yazarlara göre tedavi sýrasýnda ortaya çýkan kabul edilebilir sýnýrlarýn üzerinde kýsalma yumuþak doku hasarý ve kýrýk bölgesindeki periostal sýyrýlma yoðunluðuna baðlýdýr. Yazarlar mevcut yumuþak doku hasarý ve periostal sýyrýlma yoðunluðunu ölçmek için 'teleskop testi' adýný verdikleri bir klinik test tanýmlamýþtýr. Bu testte kýrýk femurun distal ucundan proksimale doðru yönlendirilen nazik bir kompresyon uygulanýr. Bu pozisyonda tüp-kaset mesafesi 110 cm olacak þekilde röntgen çekilir. Çekilen röntgende kýrýk fragmanlarýn üstüste binme miktarý ölçülür. Yazarlarýn çalýþmasýnda teleskop testinin 30 mm üzerinde olduðu olgularda göreceli tedavi baþarýsýzlýðý riski (25 mm üzerinde kýsalýk), teleskop testinin 30 mm altýnda olanlara göre 20.4 kat fazla bulunmuþtur. Ayrýca teleskop testinin negatif (30 mm altýnda üstüste binme) olduðu durumlarda baþarýlý tedavi þansý %95 olarak hesaplanmýþtýr. Bu yazýnýn yazarlarýnýn kliniðinde 18 ay-6 yaþ arasý ve 45 kilo altýndaki çocuklardaki izole femur cisim kýrýklarý olaðan olarak anýnda pelvipedal alçý yöntemi ile tedavi edilmektedir. Tedavi sýrasýnda kýsalýðý önlemek amacý ile suprakondiler femurdan iskelet traksiyonu uygulanmakta ve traksiyon çivisi alçý içine alýnmaktadýr (Þekil 1). Bu tekniðin uygulandýðý olgularýn hiçbirinde tedavi sýrasýnda kabul edilebilir sýnýr (25 mm) üzerinde kýsalma gözlenmemiþtir. Þekil 1. Suprakondiler femurdan geçilen iskelet traksiyonunu içine alan 'inkorpore' pelvipedal alçý. Anýnda pelvipedal alçý tedavisi ile ilgili baþka bir sorun da tedavi sýrasýnda ortaya çýkan açýsal dizilim bozukluklarýdýr. Kabul edilebilir açýsal dizilim bozukluklarý yaþa göre deðiþmekle beraber genel olarak koronal planda 20º dereceye kadar sagittal planda da 30º ye kadar olan açýlanmalara müdahale edilmemektedir (30,31). Wallace ve Hoffman'ýn çalýþmasýnda 10º ile 26º arasýndaki açýsal dizilim bozukluklarýnda 3 yýlda %75 yeniden þekillenme bildirilmiþtir (31). Olgularýn %90'ýnda 5 yýl içinde tam düzelme, hatta % 10 olguda %5 lik bir fazla düzelme rapor edilmiþtir. Yeniden þekillenme hem koronal hem de sagittal planda benzer olarak iyidir. Bu yazýnýn yazarlarýnýn uyguladýklarý anýnda pelvipedal alçýlama yöntemi ile ilgili deneyimleri, alçý içine katýlan traksiyon çivisinin özellikle sagittal plandaki açýsal dizilim bozukluklarýný önlemekte, kýsalýðý önlemekte olduðu kadar etkin olmadýðý yönündedir. 36 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 2006 Cilt: 5 Sayý: 1-2

Levent Çelebi, Ali Biçimoðlu (Þekil 2a, 2b ve 2c) Tedavi sýrasýnda ortaya çýkan kabul edilen sýnýrlar dýþýndaki açýlanmalar ile ilgili olarak, alçý deðiþimi ve redüksiyon tekrarý ya da kamalama gibi yöntemler denenebilir. Ancak özellikle 90-90 alçý uygulamalarýnda genel anestezi altýnda kamalama ile ortaya çýkabilen peroneal sinir arazý konusunda dikkatli olunmalýdýr (32). a c b Þekil 2a, 2b ve 2c: Alçý sonrasý 15 olan sagittal plan açýlanmasý 1. haftada 20 ye, 2. haftada 34 ye ilerlemiþ. Cerrahi Tedavi Son yýllarda çocuk femur cisim kýrýklarýnýn tedavisinde cerrahi yöntemlere ilgi artmýþtýr. Yüksek enerji ile oluþmuþ çoklu kýrýklar, açýk kýrýklar, damarsinir yaralanmasýnýn eþlik ettiði kýrýklar, yanýklarla beraber olan kýrýklar ve adölosan yaþ grubunda ortaya çýkan kýrýklar cerrahi tedavinin endikasyonlarý arasýnda sayýlýr. Cerrahi tedavinin avantajý hastanede kalýþ süresini kýsaltmasýdýr. Bu yaklaþýmýn psikososyal, eðitime geri dönüþ ve ekonomik avantajlarý söz konusudur (20). Esnek Ýntramedüller Çivileme: Günümüzde 6 yaþ üzeri çocuk femur cisim kýrýklarýnda hemen en sýk kullanýlan yöntem esnek çiviler ile intramedüller çivileme yöntemidir. Avantajlarý ve diðer cerrahi yöntemlere göre daha düþük olan komplikasyonlarý fark edildikçe daha yaygýn kullaným bulmuþ bir tedavi yöntemidir. Esnek çiviler ile yapýlan tespit, krýk hattý açýlmadýðýndan, daha az yumuþak doku hasarýna yol açan biyolojik bir tespittir ve erken kallus oluþumu ve kýrýk kaynamasýna olanak saðlar. Diðer taraftan çivilerin esnekliði de stresten korunmayý azaltarak yine kallus oluþumuna katký yapmaktadýr (33). Çivilerin elastikliði metafizyel bölgeden yerleþtirmeye olanak saðlar. Metafizyel yerleþtirme þekli, sert çiviler ile ortaya çýkabilen, retrograd uygulamada diz eklemi problemleri ve antegrad uygulamada kalça avaskuler nekrozu gibi potansiyel riskleri azaltýr. Ayný zamanda elastik intrameduller çivi uygulamasý diðer cerrahi alternatifler ile karþýlaþtýrýldýðýnda kozmetik kabulü daha yüksek bir yöntemdir. Günümüzde kullanýlan iki çeþit esnek intramedüller çivi bulunur. Eskiden beri kullanýlan Ender çivileri paslanmaz çelikten yapýlmýþtýr. Bu çiviler trokanter major veya proksimal metafizden antegrad yolla ya da distal femoral metafizden retrograd yolla yerleþtirilir. Genellikle 3.5 veya 4 mm lik çivilerden iki veya daha fazlasý intramedüller kanala yerleþtirilir. Çocuk femur cisim kýrýklarýnýn Ender çivileri ile tedavisindeki en geniþ çalýþmalardan biri olan Heinrich ve arkadaþlarýnýn serisinde (34) 77 çocuðun 78 femur kýrýðý tedavi edilmiþtir. Ortalama yaþýn 9 (2-18) olduðu seride tüm kýrýklar kaynamýþ ve açýsal dizilim bozukluðu ile karþýlaþýlmamýþtýr. Takiplerde 3 çocukta 1 cm üzerinde fazla büyüme, 2 çocukta da 1 cm den fazla kýsalýk gözlenmiþtir. Bir hastada da implant çýkarýmý sonrasý tekrar kýrýk oluþmuþtur (35). Diðer çeþit çiviler ise özellikle son iki dekattýr daha sýk kullaným bulmaya baþlanan elastik stabil intrameduller çivi (ESIN), titanyum elastik çivi (TEN) 2006 Cilt: 5 Sayý: 1-2 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 37

Çocuk Femur Cisim Kýrýklarý ya da Nancy çivileri olarak adlandýrýlan, titanyumdan yapýlan ve Ender çivileri ile karþýlaþtýrýldýðýnda daha esnek olan 2-4 mm kalýnlýðýnda çivilerdir. Distal femoral metafizden uygulanýrlar. Önerilen uygulama þekli, giriþ yerleri ayný seviyede olan, eþit kalýnlýkta, birbirine benzer C þekli verilen çivilerin intamedüller kanala yerleþtirilmesidir (Þekil 3). Bu uygulama þekli ile iki implantýn kuvvetlerinin kýrýk hattýnda dengelenmesi amaçlanmaktadýr. Þekil 3: C þekli verilmiþ, suprakondiler femurdan yerleþtirilmiþ ve konveksiteleri kýrýk hattýnda karþýlaþan intrameduller çiviler. Ligier ve arkadaþlarý (36) elastik satbil intrameduller çiviler ile tedavi ettikleri 123 çocukta mükemmel sonuçlar rapor etmiþlerdir. Bu seride anlamlý açýsal ve rotasyonel deformitelerle karþýlaþýlmamýþ ve yanlýzca 2 çocukta ekstremite eþitsizliði geliþmiþtir. Flynn ve arkadaþlarý (37) titanyum elastik çivilerle tedavi ettikleri 58 hastanýn 57'sinde mükemmel ya da tatminkar sonuç elde etmiþtir. Yazarlara göre teknik erken harekete izin vermektedir. Bu seride ameliyat sonrasý dönemde hiçbir hastada rotasyonel dizilim bozukluðu gözlenmemiþ ancak bir hastada çivi çýkarýmýný takiben tekrar kýrýk oluþmuþtur. Bu yazýnýn yazarlarýnýn (38) 35 olguluk serisinde, titanyum elastik çiviler ile %97 hastada mükemmel ya da iyi sonuç elde edilmiþtir. Ancak takiplerde bilgisayarlý tomografi ile yapýlan ölçümlerde, ameliyat edilen edilen taraflarda, saðlam tarafla karþýlaþtýrýldýðýnda, belirgin retroversiyon saptanmýþtýr. Esnek intrameduller çivilemeyi alternatif tedavi yöntemleri ile karþýlaþtýran çalýþmalarda da esnek çivileme lehine sonuçlar elde edilmiþtir. Baron ve arkadaþlarý (39) esnek çivilerle eksternal fiksatörü karþýlaþtýrdýklarý çalýþmalarýnda, esnek çiviler ile fonksiyonel iyileþme, tam hareket aralýðýnýn kazanýlmasý ve okula dönüþün daha erken olduðunu bildirmiþlerdir. Diðer taraftan eksternal fiksatör ile kýrýk tekrarý, rotasyonel dizilim bozukluðu ve çivi dibi enfeksiyonu gibi komplikasyonlar bildirmiþlerdir. Song ve arkadaþlarýnýn çalýþmasýnda traksiyonu takiben pelvipedal alçý ile retrograd esnek çivi sonuçlarý karþýlaþtýrýlmýþ, konservatif grupta ortaya çýkan açýsal dizilim bozukluðu ve ekstremite eþitsizliði problemlerine esnek çivi grubunda rastlanmadýðý bildirilmiþtir (40). Benzer bir çalýþmada Buechsenschuetz ve arkadaþlarý esnek çivilemenin traksiyonu takiben alçý ile karþýlaþtýrýldýðýnda daha düþük maliyetli olduðunu bildirmiþlerdir (41). Yine Flynn ve arkadaþlarý da yaptýklarý prospektif çalýþmada esnek çiviler ile ortaya çýkan iyileþmenin, traksiyonu takibeden alçý ile karþýlaþtýrýldýðýnda belirgin olarak hýzlý olduðunu bildirmiþlerdir (42). Bu yazýnýn yazarlarý zaman zaman bazý özellikli olgularda, esnek intaramedüller çivilemeyi yapýlacak cerrahi giriþimi küçültmek amacýyla da tercih etmektedir (Þekil 4a ve 4b). Esnek intramedüller çivileme bazý yazarlar tarafýndan biyomekanik olarak da incelenmiþtir. Lee ve arkadaþlarýnýn yaptýðý çalýþmada, hem rotasyonel hem de aksiyel stabilite açýsýndan transvers ve parçalý kýrýklar arasýnda fark saptanmamýþtýr (43). Gwyn ve arkadaþlarýnýn çalýþmasýnda ise, transvers ve parçalý kýrýklarýn torsiyonel direncinin oblik, spiral a Þekil 4a ve 4b: Daha önce plak vida ile osteosentez uygulanmýþ hastada oluþan yeni kýrýk, göreceli olarak daha az bir giriþim olan intrameduller çiviler ile kapalý olarak tedavi edilmiþtir. b 38 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 2006 Cilt: 5 Sayý: 1-2

Levent Çelebi, Ali Biçimoðlu ve kelebek fragmanlý kýrýklar ile karþýlaþtýrýldýðýnda daha düþük olduðu ortaya çýkmýþtýr (44).Bazý yazarlar, stabil olmayan kýrýklarda yöntemin alçý ile desteklenmesini önermektedir (45). Özdemir ve arkadaþlarý 53 çocuðun femur cisim kýrýðý nedeni ile uyguladýklarý intrameduller çivilemeyi, postopertaif dönemde fonksiyonel atelle desteklemiþler ve belirgin komplikasyon ile karþýlaþmamýþlardýr. Yazarlar tekniðin avantajýný erken yük ve hareket verilmesine olanak saðlamasý olarak bildirmektedir (46). Esnek intramedüller çivileme ile ilgili diðer sorunlar giriþ yerinde cilt irritasyonu ve aðrý ile çivi migrasyonudur. Ligier ve arkadaþlarýnýn (36) serisinde %10, Flynn ve arkadaþlarýnýn (45) serisinde %18 olguda çivi giriþ yerlerinde irritasyon veya ülserasyon sorunu ile karþýlaþýlmýþtýr. Çivi ilerlemesi ise özellikle stabil olmayan kýrýklarda, kýrýk bölgesinde çökme ile ortaya çýkabilen bir sorundur (Þekil 5a ve 5b). a Þekil 5a ve 5b: Stabil olmayan bir kýrýk tipinde intarmeduller çivi uygulamasýnýn ardýndan kýrýðýn çökerek kaynamasý çivi ilerlemesine neden olmuþtur. b Sert Ýntramedüller Çivileme Sert kilitli intrameduller çivileme yetiþkin femur kýrýklarýnda standart tedavi yöntemi olmasýna raðmen çocuk femur kýrýklarýnda kullanýmý ile ilgili önemli çekinceler söz konusudur. Baþlangýçta 10-16 yaþ arasý çocuklarda, özellikle stabil olmayan femur cisim kýrýklarýnda ideal tedavi yöntemi gibi deðerlendirilmiþ olmasýna raðmen (47,48) sonralarý bu tedavi ile ortaya çýkan femur baþý avaskuler nekrozu gibi önemli bir komplikasyon (9,47,49) yöntemin kullanýmýný önemli ölçüde kýsýtlamýþtýr. Adölosanlarda kilitli intramedüller çivileme tedavi yöntemi olarak seçildiðinde çivinin giriþ yeri çok önemlidir. Yetiþkinlerden farklý olarak avaskuler nekroz riskini azaltabilmek için çivinin giriþ yeri fossa priformis yerine trokanter major olmalýdýr. Yine bu sýrada medial femoral sirkümfleks arteri korumak amacý ile diseksiyonun femur boynuna uzatýlmamasýna dikkat edilmelidir. Ýntrameduller çivi uygulamasý ile ilgili diðer bir sorun trokanter major apofizyodezine baðlý koksa valga ve artikulotrokanterik mesafede artmadýr. Raney ve arkadaþlarýnýn (50) serisinde ortaya çýkan 5 trokanter major apofizyodez olgusunun tamamýnda koksa valga geliþmiþ, bunlardan birinde radyolojik subluksasyon ile karþýlaþýlmýþtýr. Yazarlar trokanter major boyunca görülen subkondral sklerozla karakterize iskelet maturasyonunun son fazýna eriþmemiþ immatür olgularda, cerrahi veya konservatif baþka bir tedavi yönteminin seçilmesini önermektedir. Giriþ yerinin trokanter major olarak seçildiði serilerde femur baþý avaskuler nekrozu ile neredeyse hiç karþýlaþýlmamýþ olmasýna raðmen (51,52) bu yazýnýn yazarlarý, sert kilitli intramedüller çivilemeyi pediatrik femur cisim kýrýklarýnda seçeneksiz olmadýkça tercih etmemektedirler. Plak-Vida Tespiti Geleneksel Plak Vida Tespiti Geleneksel açýk redüksiyon ve plak vida tespiti ile, çocuk femur kýrýklarýnda anatomik açýsal ve rotasyonel dizilim ve mükemmel stabilite elde edilebilmektedir. Ancak uygulanan büyük cerrahi giriþim ve yumuþak dokularýn kemikten sýyrýlmasý bu yöntemin en önemli sorunu ve ortaya çýkan komplikasyonlarýn büyük oranda sorumlusudur. Bu cerrahi yaklaþýmýn tetiklediði komplikasyonlar arasýnda kanama, enfeksiyon, kaynama gecikmesi ve bazen kaynama yokluðu ve implant yetmezliði sayýlabilir (53,54). Ayrýca ameliyat sonrasý immobilizasyon gereksinimi, implant çýkarýmý için yapýlan cerrahinin büyüklüðü ve geride kalan uzun skar bu yöntemin diðer dezavantajlarýdýr. Plak vida tespitinin yukarýda sayýlan dezavantajlarýna raðmen literatürde bu yöntem ile oldukça baþarýlý sonuçlar bildiren çalýþmalar da bulunmaktadýr. Fyodorov ve arkadaþlarý (55), 8-12 yaþ arasý çocuklardaki 23 femur cisim kýrýðýný plakla tedavi etmiþler ve kötü kaynama, ekstremite eþitsizliði ve 2006 Cilt: 5 Sayý: 1-2 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 39

Çocuk Femur Cisim Kýrýklarý enfeksiyon ile karþýlaþmamýþlardýr. Eren ve arkadaþlarý (56) da 4-10 yaþ arasý 40 çocuk femur kýrýðýný açýk redüksiyon ve plak tespiti ile tedavi etmiþler ve ortalama 6.3 yýl takip sonunda tüm hastalarda kaynama elde etmiþlerdir. Bu çalýþmada 1 olguda osteomyelit, 1 olguda da yeniden kýrýk ile karþýlaþýlmýþtýr. Açýk redüksiyon ve plak tespiti çoklu travmaya eþlik eden pediatrik femur cisim kýrýklarýnda baþarý ile kullanýlmýþtýr. Kregor ve arkadaþlarý (57) çoklu travmalý 12 çocuðun 15 femur kýrýðýný kompresyon plaðý ile tedavi etmiþlerdir. Tüm hastalarda açýsal deformite ve enfeksiyon olmaksýzýn kaynama elde etmiþlerdir. Semptomatik ekstremite eþitsizliði hiçbir hastada görülmemiþtir. Ward ve arkadaþlarý (58) çoklu travma ya da kafa travmasýna eþlik eden femur cisim kýrýklarýný 4.5mm lik geniþ plaklar ile tedavi etmiþler ve ortalama 11 haftada kaynama elde etmiþlerdir. Açýsal dizilim bozukluðu ya da klinik olarak semptomatik ekstremite eþitsizliði ile karþýlaþmamýþlardýr. Hemþire bakýmý ve çoklu travma rehabilitasyonu tüm hastalarda kolaylaþmýþtýr. Mostafa ve arkadaþlarý (59) 36 çoklu travmalý hasta içeren serilerinde plak vida tespiti ile tüm hastalarda kaynama elde etmiþler ve ortalama 5 yýl takipte 1 implant yetmezliði bildirmiþlerdir. Ciddi kafa travmalý hastalarda, erken dönemde ortaya çýkabilecek hipotansiyonun sonuçlar üzerine olumsuz etkisi gösterilmiþtir (60). Mirdad'ýn (61) serisinde çocuk femur kýrýklarýnýn açýk redüksiyon ve plak ile tespitinde en sýklýkla karþýlaþtýðý sorun %43 olguda görülen kanamadýr. Yine Ünal ve arkadaþlarýnýn (62) yaptýðý çalýþmada çocuk femur cisim kýrýðýna eþlik eden ek travmalarýn varlýðýnda, hemoglobin konsantrasyonu ve hematokrit seviyelerinde belirgin bir düþüþün olduðu gözlenmiþtir. Bu çalýþmalar gözönünde bulundurulduðunda, kafa travmasý ya da çoklu travmaya eþlik eden femur cisim kýrýklarýnýn tedavisinde açýk redüksiyon ve plak tespiti seçilecekse kan kaybý ve hipotansiyon açýsýndan dikkatli olunmalýdýr. Plak Vida ile Biyolojik Tespit Biyolojik internal tespit yöntemi geliþmekte olan bir kavramdýr ve temel olarak kemik ve çevre yumuþak dokulara mümkün olan en az biyolojik zararý vermeyi hedefler. Ýndirekt redüksiyon tekniði kullanýlýr ve ara parçalarýn redüksiyonunu hedeflemez (63). Ýndirekt redüksiyonun amacý sadece ana parçalarýn uygun dizilimini saðlamaktýr. Böylece kýrýk tespitinin mutlak stabilitesi yerine, kýrýk iyileþmesi için uygun biyolojik ortam oluþturulmaya çalýþýlýr. Aðus ve arkadaþlarý (64) ortalama yaþlarý 11.3 olan 14 çocuktaki kapalý ancak parçalý femur cisim kýrýklarýný biyolojik internal tespit ile tedavi etmiþlerdir. Ortalama 12.4 haftada tüm hastalarda kaynama elde edilmiþtir. Frontal veya sagittal planda 10 derece üzerinde dizilim bozukluðu 1 hastada görülmüþtür. Yazarlar yöntemin proksimal ve distal 1/3 kýrýklar için etkin bir yöntem olduðu sonucuna varmýþlardýr. Kanlic ve arkadaþlarý (65) 51 hastayý ayný yöntemle tedavi etmiþlerdir. Bu seride %67 kýrýk yüksek enerji ile oluþmuþ ve % 55 kýrýk da stabil olmayan kýrýk tiplerinden oluþmaktadýr. Yazarlara göre teknik erken iþlevsel tedavi için gerekli olan yeterli stabiliteyi saðlamakta ve tüm kýrýklar için uygun uzunluk ve dizilimde kýrýk iyileþmesi oluþturabilmektedir. Sink ve arkadaþlarý (66) esnek intramedüller çivilemenin kontrendike olduðu 27 hastada yöntemi uygulamýþlar, ameliyat sýrasýnda ve sonrasýnda komplikasyon ile karþýlaþmamýþlardýr. Erken kallus 6-8 haftada izlenmiþ, tüm hastalarda ortalama 12 haftada stabil kemik kaynamasý elde edilmiþtir. Görüldüðü gibi biyolojik internal tespit, özellikle esnek intramedüller çivileme ile problemlerin sýk görüldüðü, stabil olmayan veya çok proksimal ya da distal kýrýklar için avantajlar sunan bir yöntemdir. Eksternal Fiksatör Özellikle açýk kýrýklarda ve çoklu travmalý hastalarda kullanýlan bir yöntemdir. Genellikle kýrýk proksimal ve distalinde iki adet çivi ile birlikte unilateral bir fiksatör kullanýlýr (67). Anestezi süresini kýsaltmasý, kanamayý azaltmasý, yara bakýmýný kolaylaþtýrmasý ve ameliyat sonrasý dönemde bazý redüksiyon ayarlamalarýna izin vermesi gibi avantajlarý söz konusudur (68,69). Krettek ve arkadaþlarý (70) ortalama yaþýn 10.3 olduðu 16 çocuðu eksternal fiksatör ile tedavi etmiþler ve takip edebildikleri 15 olguda ortalama 28.2 ay sonunda klinik olarak belirgin dizilim bozukluðuna rastlamamýþlardýr. Ancak 6 olguda 2 santimetreye kadar ekstremite eþitsizliði ile karþýlaþýlmýþtýr. Yazarlar ekstremite eþitsizliðini önlemek için iyi bir anatomik redüksiyon yapýlmasýný önermektedir. Blasier ve arkadaþlarý (71) 139 femur cisim kýrýðýný eksternal fiksatörler ile tedavi etmiþler ve tüm hastalarda kaynama elde etmiþlerdir. Hiçbir 40 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 2006 Cilt: 5 Sayý: 1-2

Levent Çelebi, Ali Biçimoðlu hastada ekstremite eþitsizliði için ek tedavi gereksinimi ortaya çýkmamýþtýr. Bu çalýþmada eksternal fiksatörler ortalama 11.7 hafta uygulanmýþtýr. Kapukaya ve arkadaþlarý (72) 57 kapalý femur kýrýðýný eksternal fiksatör ile tedavi ettikleri serilerinde kaynamama, kötü kaynama ya da ekstremite eþitsizliði ile karþýlaþmamýþlardýr. Hedin ve arkadaþlarý (73) 98 olgunun 1 yýl takibi sonunda %37 çivi dibi enflamasyonu/enfeksiyonu gibi minör komplikasyonlar ve %6 yeniden kýrýk gibi major komplikasyonlar rapor etmiþlerdir. Nork ve Hoffinger (21) yüksek enerjili travma ile oluþmuþ çocuk femur kýrýklarýnda iskelet traksiyonu ile eksternal fiksatör tedavisini karþýlaþtýrdýklarý çalýþmada, her iki grupta da benzer iyi sonuçlar elde ettiklerini ancak eksternal fiksatör grubunda hastanede yatýþ süresinin ve maliyetin belirgin olarak düþük olduðunu bildirmiþlerdir. Çocuk femur kýrýklarýnda eksternal fiksatör kullanýmý ile ilgili en önemli dezavantajlar yeniden kýrýk oluþmasý ve çivi yolu enfeksiyonudur. Tedavide kullanýlan unilateral cihazlar oldukça rijit cihazlardýr ve çocuklarda bile stresten korunmaya neden olabilirler. Bu durum oluþan kallusun olgunlaþmasýný önleyerek yeniden kýrýklarýn oluþmasýna ortam hazýrlayabilir (16). Gregory ve arkadaþlarý (74) 27 olguda 4 yeniden kýrýk (2'si eski kýrýk bölgesinden, 2'si çivi yollarýndan) ve 15 çivi yolu enfeksiyonu bildirmiþlerdir. Bu çalýþmada 5 olgu ortaya çýkan skar görüntüsünden tatmin olmamýþtýr. Carmichael ve arkadaþlarý (75) 22 hastada %54.5 çivi yolu enfeksiyonu, %9.1 redüksiyon kaybý, 54.5 çivi yolu absesi ve %4.5 yeniden kýrýk bildirmiþlerdir. Yeniden kýrýk oluþmasý ile ilgili faktörleri açýk kýrýk, bilateral kýrýk ve fiksatör süresinin uzamasý olarak saptamýþlardýr. Yeniden kýrýk oluþumu ile kesin olmasa da iliþkili olan etmenler ise kýrýk þekli, dinamizasyon, fiksatör tipi, pin çapý ve sayýsý olarak gözlenmiþtir. Bazý yazarlar kallus oluþumunu hýzlandýrmak ve kallusu kuvvetlendirmek amacý ile uygulanacak aksiyel dinamizasyonun yeniden kýrýk riskini azaltacaðýný savunmuþlardýr (16,68). Ancak Domb ve arkadaþlarýnýn (76) çalýþmasýnda, pediatrik femur kýrýklarýnda fiksatörün aksiyel dinamizasyonunun iyileþme zamaný ve komplikasyon sýklýðý üzerine anlamlý etkisinin olmadýðý ortaya komuþtur. Sola ve arkadaþlarý (77) ise rutin fiksatör yapýsýna ek olarak, fiksatör cismine tel ve metilmetakrilat ile sabitlenen ilave yardýmcý bir çivi uygulamasýnýn fiksatör stabilitesini anlamlý þekilde arttýrdýðýný gözlemlemiþlerdir. Sonuç: Çocuk femur cisim kýrýklarýnýn tedavisinde hem konservatif hem de cerrahi yöntemler yüksek baþarý ile kullanýlabilmektedir. Tedavi tercihi cerrahlarýn alýþkanlýk ve deneyimleri paralelinde çeþitlilik gösterebilmektedir. Ancak özellikle 6 yaþ altýndaki çocuklarda, anýnda pelvipedal alçýlama mükemmele yakýn sonuçlarý ve düþük maliyeti nedeni ile öne çýkmaktadýr. Altý yaþ üstü çocuklarda cerrahi yöntemlere yöneliþ sözkonusudur ve bu yöntemler arasýnda da esnek intrameduller çivileme daha biyolojik bir yöntem olmasý, erken harekete izin vermesi ve daha kozmetik oluþu ile ön plana çýkmaktadýr. Stabil olmayan kýrýk þekillerinde köprü plaklar ile uygulanan biyolojik tespit ise bu kýrýklarda önemli avantajlar sunan, dikkat çekici bir yöntemdir. Ekstenal tespit ise daha çok açýk kýrýklar ve çoklu yaralanmalara eþlik eden kýrýklarýn tedavisi için tercih edilmektedir. Yazýþma Adresi: Levent Çelebi Karakusunlar mah. 24. cad. No:4/20 06530, Yüzüncüyýl- Ankara e-posta: celebilevent@gmail.com Kaynaklar 1. Hinton RY, Lincoln A, Crockett MM, Sponseller P, Smith G: Fractures of the femoral shaft in children; incidence, mechanisms and sociodemographic risk factors. J Bone Joint Surg Am 1999, 81:500-9. 2. Daly KE, Calvert PT: Accidental femoral fractures in infants. Injury 1991, 22:337-8. 3. Gross RH, Stranger M: Causative factors responsible for femoral fractures in infants and young children. J Pediatr Orthop 1983, 3:341-3. 4. Beals RK, Tufts E: Fractured femur in infancy: The role of child abuse. J Pediatr Orthop. 1983;3:583-6. 5. Katz JF: Spontaneous fractures in paraplegic children. J Bone Joint Surg Am 1953, 35:220-26. 6. Loder RT: Pediatric polytrauma:orthopaedic care and hospital course. J Orthop Trauma 1987, 1:48-54. 7. Bennett FS, Zinar DM, Kilgus DJ: Ipsilateral hip and femoral shaft fractures. Clin Orthop Relat Res. 1993;296:168-77. 8. Meaney JE, Carty H: Femoral stress fractures in children. Skeletal Radiol 1992, 21:173-6. 9. Sanders JO, Browne RH, Mooney JF,et al: Treatment of femoral fractures in children by pediatric orthopaedists: results of a 1998 survey. J Pediatr Orthop 2001, 21:436-41. 10. Hughes BF, Sponseller PD, Thompson JD: Pediatric femur fractures: Effects of spica cast treatment on family and community. J Pediatr Orthop 1994,15:457-60. 2006 Cilt: 5 Sayý: 1-2 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 41

Çocuk Femur Cisim Kýrýklarý 11. Kirby RM, Winquist RA, Hansen ST Jr: Femoral shaft fractures in adolescents: A comparison between traction plus cast treatment and closed intramedullary nailing. J Pediatr Orthop 1981, 1:193-7. 12. Stannard JP, Christensen KP, Wilkins KE: Femur fractures in infants: A new therapeutic approach. J Pediatr Orthop 1995, 15:461-6. 13. Podeszwa DA, Mooney JF, Cramer KE, Mendelow MJ: Comparison of Pavlik harness application and immediate spica casting for femur fractures in infants. J Pediatr Orthop 2004, 24:460-2. 14. Morris S, Cassidy N, Stephens M, McCormack D, McMannus F: Birth-associated femoral fractures: incidence and outcome. J Pediatr Orthop 2002, 22(1):27-30. 15. Buckley SL: Current trends in the treatment of femoral shaft fractures in children and adolescents. Clin Orthop Relat Res 1997, 338:60-73. 16. Greene WB: Displaced fractures of the femoral shaft in children; Unique features and therapeutic options. Clin Orthop Relat Res 1998, 353:86-96. 17. Aronson DD, Singer RM, Higgins RF: Skeletal traction for fractures of the femoral shaft in children. A long-term study. J Bone Joint Surg Am 1987, 69(9):1435-9. 18. Casas J, Gonzales-Moran G, Albinana J: Femoral fractures in children from 4 years to 10 years: conservative treatment. J Pediatr Orthop B 2001, 1081):56-62. 19. Newton PO, Mubarak SJ: Financial aspects of femoral shaft fracture treatment in children and adolescents. J Pediatr Orthop 1994, 14:508-12. 20. Reeves RB, Ballard RI, Hughes JL: Internal fixation versus traction and casting of adolescent femoral shaft fractures. J Pediatr Orthop 1990, 10:592-5. 21. Nork SE, Hoffinger SA: Skeletal traction versus external fixation for paediatric femoral shaft fractures. A comparison of hospital costs and charges. J Orthop Trauma 1998, 12(8):563-8. 22. Boman A, Gardell C, Janarv PM: Home traction of femoral shaft fractures in younger children. J Pediatr Orthop 1998, 18(4):478-80. 23. Humberger FW, Erying EJ: Proximal tibial 90-90 traction in treatment of children with femoral-shaft fractures. J Bone Joint Surg Am 1969, 51:499-504. 24. Dameron TB, Thompson HA: Femoral shaft fractures in children treated by closed reduction and double spica cast immobilization. J Bone Joint Surg Am 1959, 41:1201-12. 25. Irani RN, Nicholson JT, Chung MK: Long-term results in the treatment of femoral shaft fractures in young children by immediate spica immobilization. J Bone Joint Surg Am 1976, 58:945-51. 26. Infante AF Jr, Albert MC, Jennings WB, Lehner JT.: Immediate hip spica casting for femur fractures in pediatric patients. A review of 175 patients. Clin Orthop Relat Res 2000, 376:106-12. 27. Yandow SM, Archibeck MJ, Stevens PM, Shultz R: Femoral shaft fractures in children: a comparison of immediate casting and traction. J Pediatr Orthop 1999,19:55-9. 28. Shapiro F: Fractures of the femoral shaft in children. the overgrowth phenomenon Acta Orthop Scand 1981, 52,649-55 29. Miller ME, Bramlett KW, Kissell EU, Niemann KM: Ýmproved treatment of femoral shaft fractures in children: the ''Pontoon'' 90-90 spica cast. Clin Orthop Relat Res 1987, 219:140-46. 30. Buehler KC, Thompson JD, Sponseller PD, Black BE, Buckley SL, Griffin PP: A prospective study of early spica casting outcomes in the treatment of femoral shaft fractures in children. J Pediatr Orthop 1995, 15:30-35. 31. Wallace ME, Hoffman EB: Remodelling of angular deformity after femoral shaft fractures in children. J Bone Joint Surg Br 1992, 74(5):765-9. 32. Weiss AP, Schenck RC Jr, Sponseller PD, Thompson JD: Peroneal nerve palsy after early spica cast application for femoral fractures in children. J pediatr Orthop 1992, 12:25-8. 33. Fein LH, Pankovich AM, Spero CM, Baruch HM: Closed flexible intramedullary nailing of adolescent femoral fractures. J Orthop Trauma 1989, 3:133-41. 34. Heinrich SD, Drvaric DM, Darr K, MacEwen GD: The operative stabilization of pediatric diaphyseal femur fractures with flexible intramedullary nails: A prospective analysis. J Pediatr Orthop 1994, 14:501-7. 35. Karaoglu S, Baktir A, Tuncel M, Karakas ES, Sakir TM: Closed Ender nailing of adolescent femoral shaft fractures. Injury 1994 25(8):501-6. 36. Ligier JN, Metaizeau JP, Prevot J, Lascombes P: Elastic stable intramedullary nailing of femoral shaft fractures in children. J Bone Joint Surg Br 1988, 70:74-7. 37. Flynn JM, HreskoT, Reynolds RA, Blasier RD, Davidson R, Kasser J: Titanium elastic nails for pediatric femur fractures: A multicenter study of early results with analysis of complications. J Pediatr Orthop 2001, 21:4-8. 38. Heybeli, M, Muratli H.H, Celebi L, Gulcek S, Bicimoglu A: The results of intramedullary fixation with titanium elastic nails in children with femoral fractures. Acta Orthop Traumatol Turc 2004, 38:178-87. 39. Bar-On E, Sagiv S, Porat S: External fixation or flexible intramedullary nailing for femoral shaft fractures in children. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Br 1997, 79:975-8. 40. Song HR, Oh CW, Shin HD, et al: Treatment of femoral shaft fractures in young children: comparison between conservative treatment and retrograde flexible nailing. J Pediatr Orthop B 2004, 13(4):275-80. 41. Buechsenschuetz KE, Mehlman CT, Shaw KJ, Crawford AH, Immerman EB: Femoral shaft fractures in children: Traction and casting versus elastic stable intramedullary nailing. J Trauma 2002, 53(5):914-21. 42. Flynn JM, Luedtke LM, Ganley TJ, et al: Comparison of titanium elastic nails with traction and a spica cast to treat femoral fractures in children. J Bone Joint Surg Am 2004, 86:770-7. 43. Lee SS, Mahar AT, Newton PO: Ender nail fixation of pediatric femur fractures: a biomechanical analysis. J Pediatr Orthop 2001, 21(4):442-5. 44. Gwyn DT, Olney BW, Dart Br, Czuwala PJ: Rotational control of various pediatric femur fractures stabilized with titanium elastic intramedullary nails. J Pediatr Orthop 2004, 24:172-7. 45. Flynn JM, Luedtke LM, Ganley TJ, et al: Titanium elastic nails for pediatric femur fractures: Lessons from the learning curve. Am J Orthop 2002, 31:71-4. 46. Ozdemir HM, Yensel U, Senaran H, Mutlu M, Kutlu A: 42 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 2006 Cilt: 5 Sayý: 1-2

Levent Çelebi, Ali Biçimoðlu Immediate percutaneous intramedullary fixation and functional bracing for the treatment of pediatric femoral shaft fracture. J Pediatr Orthop 2003, 23(4):453-7. 47. Beaty JH, Austin SM, Warner WC, Canale ST, Nichols L: Interlocking intramedullary nailing of femoral-shaft fractures in adolescents: preliminary results and complications. J Pediatr Orthop 1994, 14:178-83. 48. Timmerman LA, Rab GT: Intramedullary nailing of femoral shaft fractures in adolescents. J Orthop Trauma 1993, 7:331-7. 49. Astion DJ, Wilber JH, Scoles PV: Avascular necrosis of the capital femoral epiphysis after intramedullary nailing for a fracture of the femoral shaft. J Bone Joint Surg Am 1995, 77:1092-4. 50. Raney EM, Ogden JA, Grogan DP: Premature greater trochanteric epiphysiodesis secondary to intramedullary femoral rodding. J Pediatr Orthop 1993, 13:516-20. 51. Townsend DR, Hoffinger S: Intramedullary nailing of femoral shaft fractures in children via the trochanter tip. Clin Orthop Relat Res 2000, 376:113-8. 52. Gordon JE, Swenning TA, Burd TA, Szymanski DA, Schoenecker PL: Proximal femoral radiographic changes after lateral transtrochanteric intramedullary nail placement in children. J Bone Joint Surg Am 2003, 85:1295-301. 53. Caird MS, Mueller Ka, Puryear A, et al: Compression plating of prdiatric femoral shaft fractures. J Pediatr Orthop 2003, 23:448-52. 54. Hansen TB: Fractures of the femoral shaft in children treated with an AO-compression plate. Acta Orthop Scand 1992, 63:50-2. 55. Fyodorov I, Sturm PR, Robertson WW: Compression-plate fixation of femoral shaft fractures in children aged 8-12 years. J Pediatr Orthop 1999, 19:578-81. 56. Eren OT, Kucukkaya M, Kockesen C, Kabukcuoglu Y, Kuzgun U: Open reduction and plate fixation of femoral shaft fractures in children aged 4 to 10. J Pediatr Orthop 2003, 23:190-3. 57. Kregor PJ, Song KM, Routt ML Jr, Sangeorzan BJ, Liddell RM, Hansen ST Jr: Plate fixation of femoral shaft fractures in multiply injured children. J Bone Joint Surg Am 1993, 75:1774-80. 58. Ward WT, Levy J, Kaye A: Compression plating for child and adolescent femur fractures. J Pediatr Orthop 1992, 12:626-32. 59. Mostafa MM, Hassan MG, Gaballa MA: Treatment of femoral shaft fractures in children and adolescents. J Trauma 2001, 51(6):1182-8. 60. Vavilala MS, Bowen A, Lam AM, et al: Blood pressure and outcome after svere pediatric traumatic brain injury. J Trauma 2003, 55:1039-44. 61. Mirdad T: Operative treatment of femoral shaft fractures in children: a 9-year experience in a Saudi Arabian population. Injury 2000, 31:769-71. 62. Unal VS, Gulcek M, Unveren Z, Karakuyu A, Ucaner A: Blood loss evaluation in children under the age of 11 with femoral shaft fractures patients with isolated versus multiple injuries. J Trauma 2006 Jan, 60(1):224-6 63. Perren SM: Evolution of the internal fixation of long bone fractures: The scientific basis of biological internal fixation: choosing a new balance between stability and biology. J Bone Joint Surg Br 2002, 84:1093-110. 64. Agus H, Kalenderer O, Eryanilmaz G, Omeroglu H: Biologic internal fixation of comminuted femur shaft fractures by bridge plating in children. J Pediatr Orthop 2003, 23:184-9. 65. Kanlic EM, Anglen JO, Smith DG, Morgan SJ, Pesantez RF: Submuscular bridge plating for the treatment of pediatric femur fractures. Clin Orthop Relat Res 2004, 426:244-51. 66. Sink EL, Hedequist D, Morgan SJ, Hresko T: Results and technique of unstable pediatric femoral fractures treated with submuscular bridge plating. J Pediatr Orthop 2006, 26(2):177-81. 67. Hedin H, Larsson S: Technique and considerations when using external fixation as a standard treatment of femoral fractures in children. Injury 2004 35(12):1255-63. 68. Aronson J, Tursky EA: External fixation of femur fractures in children. J Pediatr Orthop 1992, 12:157-63. 69. Tolo VT: external skeletal fixation in children's fractures. J Pediatr Orthop 1983, 3:435-42. 70. Krettek C, Haas N, Walker J, Tscherne H: Treatment of femoral shaft fractures in children by external fixation. Injury 1991, 22(4):263-6. 71. Blasier RD, Aronson J, Tursky EA: External fixation of pediatric femur fractures. J Pediatr Orthop 1997, 17(3):342-6. 72. Kapukaya A, Subasi M, Necmioglu S, Arslan H, Kesemenli C, Yildirim K: Treatment of closed femoral diaphyseal fractures with external fixators in children. Arch Orthop Trauma Surg 1998, 117(6-7):387-9. 73. Hedin H, Hjorth K, Rehnberg L, Larsson S: External fixation of displaced femoral shaft fractures in children: a consecutive study of 98 fractures. J Orthop Trauma 2003, 17(4):250-6. 74. Gregory P, Pevny T, TeagueD: Early complications with external fixation of pediatric femoral shaft fractures. J Orthop Trauma 1996, 10:191-8. 75. Carmichael KD, Bynum J, Goucher N: Rates of refracture associated with external fixation in pediatric femur fractures. Am J Orthop 2005, 34(9):439-44. 76. Domb BG, Sponseller PD, Ain M, Miller NH: Comparison of dynamic versus static external fixation for pediatric femur fractures. J Pediatr Orthop 2002, 22(4):428-30. 77. Sola J, Schoenecker PL, Gordon JE: External fixation of femoral shaft fractures in children: enhanced stability with the use of an auxiliary pin. J Pediatr Orthop 1999, 19(5):587-91. 2006 Cilt: 5 Sayý: 1-2 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 43