PEDİATRİK ŞAŞILIKLAR CHILDHOOD STRABISMUS

Bayar SA, Sarıgül A. Pediatrik Şaşılıklar 2013;1(4):271-278 PEDİATRİK ŞAŞILIKLAR CHILDHOOD STRABISMUS Sezin Akça Bayar, Almila Sarıgül Başkent Hastanesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara Yazışma Adresi Dr. Sezin Akça Bayar Başkent Üniversitesi Hastanesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı Fevzi Çakmak Cad. 10. Sokak Bahçelievler, Ankara, 06490 E-posta: sezinakca@gmail.com Tel: 0- (312) 212 68 68/1400 Anahtar Kelimeler Çocukluk dönemi, şaşılık, sınıflandırma, tedavi Özet Bu yazıda çocukluk dönemi şaşılıklarının klinik bulguları, sınıflandırılması ve tedavi yaklaşımından bahsedilmiştir. İçe ve dışa kaymalar klinikte en fazla karşılaşılan kaymalardır. Pediatristlerin şaşılığı olan veya şaşılık şüphesi olan çocukları özellikle ilk altı ay içerisinde ilgili göz hekimine yönlendirmeleri son derece önemlidir. Herhangi bir kayma şüphesi olmasa da her çocuğun bir yaşından önce mutlaka göz muayenesinin yapılması gerekmektedir. Çocukluk döneminde uygun tedavi yöntemleri ile göz tembelliğine yol açabilecek faktörlerin ortadan kaldırılması ve görmenin arttırılmasını sağlamak temel amaç olmalıdır. ABSTRACT The clinical aspects, classification and treatment of childhood strabismus are discussed in this review. Horizontal strabismus is the most common type of strabismus. It is important for the pediatricians to notice or suspect strabismus in the first six months of life and refer those children to an ophthalmologist. Even if there is no suspicion of strabismus, every child should have an eye examination before the age of one year. The main purpose is to eliminate the amblyogenic factors and increase visual acuity with proper treatment methods in childhood period. Key words: Childhood period, strabismus, classification, treatment GİRİŞ Şaşılık (Göz kayması) çocukluk döneminde sık olarak görülen hastalıklar arasındadır. Genellikle ailenin veya öğretmenin farkettiği gözde kayma başta olmak üzere, göz hareketlerinde kısıtlılık, gözde titreme (nistagmus), görme azlığı, anormal baş pozisyonu, çift görme (diplopi), gözlerde yorgunluk, başağrısı, bulanık görme gibi şikayetlerle hekime başvurulmaktadır. 1 ANAMNEZ Gözünde kayma şikayetiyle gelen bir çocukta öncelikle özgeçmişi de sorgulayan ayrıntılı bir hikaye alınmalıdır. Gebeliğin ilk 3 ayında geçirilmiş enfeksiyonlar, kullanı- lan ilaçlar, erken doğum, anoksik doğum, travma, epilepsi, çocukluk döneminde geçirilen ciddi enfeksiyonlar ve sistemik hastalıklar (ör: myasteni, tiroid hastalıkları vb) sorgulanmalıdır. 2 Soygeçmişinde aile bireylerinde şaşılık, özellikle okul öncesi dönemde gözlük kullanımı ve ambliyopi mevcudiyeti sorgulanmalıdır. 2 Anamnez alınırken gözün hangi yöne ve ne sıklıkta kaydığı, kaymanın ilk olarak ne zaman farkedildiği, gözünü özellikle güneşli günlerde kapatıp kapatmadığı, çift görme, baş pozisyonu, gözlük kullanımı, daha önce uygulanan tedaviler ve göz tembelliğine yol açabilecek durumların varlığı sorgulanmalıdır. 3 Göz hareketlerinde kısıtlılık varsa, hangi yöne kısıtlı olduğu, süresi ve eşlik eden bulgular araştırılmalıdır. Nistagmus (gözde titreme) varsa Pediatrik Şaşılıklar- Bayar SA. ve Sarıgül A. Selçuk Pediatri 2013;1(4):271-278 271

başlangıç yaşı, hangi yöne bakışta azaldığı, baş pozisyonunun olup olmadığı ve eşlik eden nörolojik hastalıklar sorgulanmalıdır. 4 FİZİK MUAYENE Şaşılık muayenesinde öncelikle dikkat edilmesi gereken noktalar anormal baş pozisyonu varlığı, göz kapaklarının durumu ve göz pozisyonunun değerlendirilmesidir. 5 Anormal baş pozisyonu olan bir hastada eski ve yeni fotoğraflar karşılaştırılmalı, yüzde asimetri varlığı, baş düz hale getirildiğinde gözlerin durumu, bir göz kapatıldığında anormal pozisyonun devam edip etmediği değerlendirilmelidir. Örneğin oblik kas patolojisi olan bir çocukta patolojik gözün kapatılması anormal pozisyonun düzelmesine neden olur. Anormal baş pozisyonu, göz kaymasını azaltmaya yönelik ortaya çıkabileceği gibi göz dışı nedenlerde de görülebilir. Göze bağlı nedenlerle ortaya çıkan baş pozisyonlarının nedenleri arasında paralitik şaşılıklarla ortaya çıkan diplopi, göz hareketlerinde kısıtlılık, bir gözün az görmesi, nistagmus, görme alanı kayıpları, uygun olmayan gözlük kullanımı ve göz kaymaları sayılabilir. 4 Baş pozisyonundan sonra göz kapaklarının durumu, pitozis veya kapak retraksiyonu olup olmadığı değerlendirilmelidir. Bu değerlendirme özellikle göz kaymasının nedeni hakkında bilgi verebilir. Örneğin, hipotropya, myasteni gravis ve üçüncü sinir felci gibi durumlarda pitozis görülürken, tiroid oftalmopatide kapak retraksiyonu görülebilir. Bakılması gereken bir diğer nokta göz pozisyonudur. Orbita tümörleri, tiroid orbitopati ve orbita kırıkları (blowout fraktür) gibi nedenler gözde kaymaya neden olabilir. Çocuklarda şaşılık muayenesinde en önemli noktalardan biri de yalancı şaşılıkların ayırıcı tanısının yapılmasıdır. Epikantus denilen gözlerin iç kısmını örten fazla cilt kıvrımının varlığı, gözler arası mesafenin az olması, derinde yerleşimli çukur gözler yalancı iç şaşılık görünümüne neden olurken, gözler arası mesafenin geniş olması ve ekzoftalmus ise yalancı dış şaşılık izlenimi yaratabilir. 4 Son derece basit bit muayene yöntemi olan Hirschberg testiyle gözde şaşılık mevcudiyeti olup olmadığı değerlendirilebilmektedir. Bu test özellikle görmenin az olduğu ve örtme testinin yapılamadığı çocuklarda oldukça faydalıdır. Baş dik pozisyondayken tam karşıdan yaklaşık 33 cm mesafeden tutulan bir ışık kaynağının kornea üzerindeki yansımaları, pupilde ve her iki kornea üzerinde simetrik olmalıdır. Normalde ışık yansıması kornea merkezinin çok hafif nazaline denk gelmelidir. Eğer ışık reflesi nazalde ise bu pozitif kappa açısı, temporalde ise negatif kappa açısı olarak adlandırılır. Emetropik gözlerde 2-3 derecelik pozitif kappa açısı fizyolojiktir. 4 Göz kaymaları latent (heteroforya-gizli) veya manifest (heterotropya-aşikar) şeklinde olabilir. Örtme testi şaşılık muayenesinde aşikar şaşılıkların (heterotropya) saptanmasında kullanılan temel testtir. Bu testte karton bir kapama yardımıyla birkaç saniye boyunca sırayla gözler kapatılır ve kapatılmayan gözde bir fiksasyon hareketinin olup olmadığı izlenir. Test yakın (33 cm), uzak (6 m) ve çok uzağa baktırılarak akomodasyon tam olarak ortadan kaldırılarak tekrarlanmalıdır. Ortoforik hastalarda fiksasyon hedefine bakarken gözler paraleldir, ayrı ayrı gözler kapatıldığında kayma yoktur. Heterotropyada ise kayan göz kapatıldığında diğer gözde hareket izlenmez, çünkü göz zaten hedefe fiksasyon yapmaktadır. Diğer göz kapatıldığında ise kayan gözün fiksasyon yapmasına bağlı hareket ortaya çıkar. Alternan örtme testi ise gizli şaşılıkların (heteroforyaların) saptanmasında kullanılır. Bu testte iki gözün aynı anda görmesine izin vermeyecek şekilde sağ-sol göz dönüşümlü olarak kapama yapılır ve füzyon ortadan kaldırılır. Heteroforya varlığında kapatılan gözde kapamanın arkasında kayma ortaya çıkacaktır. Kapama hızla diğer göze geçirilirken, kapamanın kaldırıldığı gözde fiksasyon hareketi saptanır. 4 Bu muayenelerden sonra görme keskinliği, derinlik hissi (stereopsis), füzyon yeteneği, göz hareketleri, prizma testleri, Maddox çubuğu ve Maddox kanadı testi, çift görme testi, Hess perdesi ve fundus muayenesini içeren ayrıntılı oftalmolojik değerlendirme yapılmalıdır. Şaşılıklar aralıklı veya küçük açılı olabilir ve her zaman ilk muayenede saptanamayabilir. Bu durumda çocuğun çevresindekilerde gözün kaydığı konusunda kuşku devam ettiği sürece çocuk mutlaka tekrar değerlendirilmelidir. Ailenin şaşılıktan şüphelendikleri fotoğrafları hekime göstermeleri faydalı olabilir. Şaşılığın saptanması durumunda derhal tedaviye başlanmalı ve şaşılık aralıklı bile olsa altta yatan bir nörolojik problem varlığı araştırılmalıdır. 6 Selçuk Pediatri 2013;1(4):271-278 272 Pediatrik Şaşılıklar- Bayar SA. ve Sarıgül A.

KONKOMİTAN ŞAŞILIKLAR İÇE KAYMA (EZOTROPYA) Resim 1. Yüksek AK/A oranı olan refrakstif olmayan sağ ezotropya olgusu ve bifokal gözlük ile tedavisi. A. Akomodatif İç kayma Şaşılıkların büyük çoğunluğunu iç kaymalar oluşturmaktadır. 7 Kaymalar gizli veya aşikar olabilir. Şaşılığın konjenital olmadığını belirtmek için 6 aydan sonra ortaya çıkmış olması gerekmektedir. a) Refraktif Akomodatif İç Kayma (Normal AK/A) : Tam Akomodatif İç Kayma Genellikle 2-3 yaşında ortaya çıkan, yorgun ve dalgınken artan, özellikle yakında belirgin olan arada bir görülen iç kaymalardır. Daha büyük çocuklar başağrısı, çift görme ve yakın çalışmada bir gözün kapatılması gibi şikayetlerle başvurabilirler. Bu hastalarda düzeltilmemiş hipermetropi mevcuttur. Hastalar hipermetropilerini akomodatif refleksle düzeltmeye çalıştıkları için iç rektus kasları uyarılır ve kayma ortaya çıkar. 7 Bu hastalarda tedavi gözlük ile kırma kusurunun düzeltilmesidir. Cerrahi önerilmez. 8 b) Refraktif Olmayan Akomodatif İç Kayma (Yüksek AK/A): Konverjans Fazlalığı Bu hastalarda kayma yakında daha fazladır. Hastalar emetrop, hipermetrop veya miyop olabilirler. Uzağa bakarken kayma olmadığı için tembellik genellikle görülmez. 7 Tedavide eğer varsa kırma kusurunun düzeltilmesi gerekmektedir. Bifokal gözlükler verilerek yakındaki aşırı içe bakış azaltılmaya çalışılır (Resim 1). Gözlüklerin yetersiz kaldığı durumda cerrahi gerekebilir. 8 c) Kısmi Akomodatif İç Kayma Kayma genellikle 1-3 yaş arasında ortaya çıkar. Bu tip kaymalar belli oranda akomodatif elemente sahiptir ve hipermetropi ile beraberdir. Ancak, tam akomodatif şaşılıkların tersine bu hastalarda hipermetropinin tam tashihi ile kayma ortadan kalkmaz. Tedavide optik düzeltmeye rağmen belirgin kayma varsa, derinlik hissinin gelişimini bozabileceğinden cerrahi olarak düzeltilmelidir. 7 B. Akomodatif Olmayan İç Kayma a) İntermittan İç Kayma a. Yakın İç Kayma-Konverjans Fazlalığı Uzağa bakışta hastalar ortoforiktir; fakat yakına bakışta akomodasyon mevcut olmadan kayma ortaya çıkar. AK/A oranı yüksektir. Eğer ihmal edilirse uzakta da kayma ortaya çıkar. Tedavide refraksiyonun tashihi, ambliyopi tedavisi, cerrahi uygulanabilir. 8 b. Uzak İç Kayma- Diverjans Azlığı Sadece uzağa bakışta iç kayma vardır. Altıncı sinir paralizisinden ayrımı yapılmalıdır. Tedavide prizmatik camlar kullanılabilir. Cerrahi tedavi yapılabilir. 8 b) Devamlı İç Kayma Konjenital veya akkiz olabilir. Konjenital olmayan tip genellikle 2-4 yaş arasında ortaya çıkar. Çift görme sıktır ve gözlükle kayma düzeltilemez. 6. sinir paralizisinden ayrımı önemlidir. Tedavi cerrahidir. Kornea opasiteleri, katarakt, optik atrofi gibi nedenlere bağlı olarak ortaya çıkan görmede azalma gözlerde kaymaya neden olabilir. DIŞA KAYMA (EKZOTROPYALAR) Hastalar başağrısı, çift görme, zaman zaman bulanık görme ve ışık hassasiyeti şikayetleriyle başvurabilirler. Çok güneşli günlerde aile çocuğun bir gözünü kapattığından Pediatrik Şaşılıklar- Bayar SA. ve Sarıgül A. Selçuk Pediatri 2013;1(4):271-278 273

bahsedebilir. Bu durumun sebebi güneşli günlerde uzak cisme bakarken konverjans ve akomodasyon yapmaması, füzyonun kolaylıkla ortadan kalkması, gözün dışa kayması ve bunun sonucunda çocuğun ortaya çıkan çift görmeyi engellemek için tek gözünü kapatmasıdır. 1 A. İntermittan Dış Kayma a) Diverjans Fazlalığı Uzakta dışa kaymanın ortaya çıktığı ve yakında kaymanın mevcut olmadığı tablodur. Hastalar genellikle çift görmeden şikayet etmezler. Örtme testinin hasta pencereden dışarı bakarken uzağa dalgın bakışta yapılması gereklidir. Tedavide refraksiyon kusurunun düzeltilmesi, prizmatik gözlük verilmesi veya cerrahi girişim yapılabilir. 9 b)konverjans Zayıflığı Yakında dış kayma varken, uzakta kayma mevcut değildir. Daha büyük çocuklarda rastlanır. Çocuklar özellikle yakın çalışmada zamana zaman bulanık görmeden ve başağrısından şikayetçidir. Genellikle miyop çocuklarda görülür. 9 B. Devamlı Dış Kayma (Resim 2) Kayma yakın ve uzakta süreklidir. Füzyon kabiliyeti ve derinlik hissi çoğunlukla gelişmemiştir. Refraksiyon düzeltilir ve sıklıkla cerrahi yapılır. 9. Resim 2. Sol geniş açılı ekzotropyası olan hastanın dokuz yönlü göz hareketlerinin fotoğrafı. D. Sensoriyal Dış Kayma Herhangi bir göz hastalığına sekonder olarak ortaya çıkan kaymalardır. Herhangi bir nedenle görme azaldığında füzyonun engellenmesine ve gözde kaymanın ortaya çıkmasına neden olur. Bu patolojilerin başında kornea opasiteleri, konjenital ve travmatik kataraktlar, maküla lezyonları, optik atrofi ve organik ambliyopiler sayılabilir. 9 İNFANTİL ŞAŞILIKLAR Hayatın ilk 6 ayında ortaya çıkan şaşılıklardır. Yenidoğan döneminde gözler çoğunlukla ortoforik değildir. Gözlerin pozisyonu üçüncü ayda stabil hale gelir. 10 Bu dönemden sonraki kaymalar mutlaka dikkate alınmalıdır. İnfantil şaşılıklarda genellikle 50 prizm üzerinde geniş açılı kayma mevcuttur ve göz tembelliğine oldukça sık rastlanır. 10 Hastaların dışa bakış hareketinin değerlendirilmesi taş bebek testi ve döndürme testi ile yapılabilir. İnfantil şaşılığın 6. sinir felci ve Duane sendromundan ayrılması gerekir. Bu hastalarda eşlik eden vertikal kaymalar, nistagmus ve anormal baş pozisyonu olabilir. Tedavi optik düzeltme ve cerrahidir. 11 MİKROTROPYA 10 PD den az küçük dereceli manifest kayma ve binoküler tek görmenin mevcudiyeti şeklinde tanımlanır. Anizometropi varlığı ve genetik faktörler etyolojide sorumlu tutulur. Tedavide optik düzeltme, kapama tedavisi uygulanabilir. Cerrahinin ise yeri yoktur. 5 VERTİKAL KAYMALAR Horizontal kaymaların tersine göz tembelliği ve anormal retinal korespondans nadirdir ve motor füzyon genellikle mevcuttur. 12 Konkomitan Deviasyon Tüm göz hareketleriyle aynı miktarda vertikal kayma mevcuttur. Etyolojide mevcut paretik kaymanın konkomitan hal alması söz konusudur. 12 C. Konsekütif Dış Kayma İç şaşılığın cerrahi ile fazla düzeltilmesi sonucunda ortaya çıkar. Klinikte sıklıkla karşılaşılan semptom çift görmedir. Bu hastalarda genellikle göz hareketleri bozulmuştur. 9 Dissosiye Vertikal Deviasyon (DVD) Genellikle 3 yaş civarında ortaya çıkar. Kayma fiksasyon yapmayan gözde ortaya çıkar. Genellikle simetriktir. Ayırıcı tanıda alt oblik kas aşırı fonksiyonu, restriktif send- Selçuk Pediatri 2013;1(4):271-278 274 Pediatrik Şaşılıklar- Bayar SA. ve Sarıgül A.

romlar ve paretik kaslar düşünülmelidir. Optik düzeltmenin tedavide yeri yoktur, tedavi kozmetik amaçlıdır. Cerrahi yöntemler kullanılabilir. 13 Alt Oblik Aşırı Fonksiyonu (AOAF) Örtme testinde addüksiyonda elevasyon vardır. Sola bakışta sağ hipertropya, sola bakışta sağ hipertropya gözlenir. Etyoloji saptanamamıştır. Tedavide alt oblik zayıflatma cerrahisi yapılabilir. 13 Siklodeviasyonlar Ön-arka eksen üzerindeki torsiyonel kaymalardır. İntorsiyon yapan üst oblik-üst rektusta veya ekstorsiyon yaptıran alt rektus-alt oblik kaslardaki bozukluk nedeniyle görülür. Genellikle asemptomatiktir ve tedavi cerrahidir. IV. Sinir Felci Eğer hastada yüz asimetrisi varsa hastalığın konjenital olduğu düşünülür ve etyoloji için ileri tetkik gerekmez. Sağ oblik kas felcinde sola bakışta ve baş sağa eğildiğinde sağ hipertropya görülür. Tortikollis görülebilir. Travmatik tutulum genellikle bilateraldir. Cerrahi tedavi uygulanabilir, prognozu konjenital olgularda daha iyidir. 17 VI. Sinir Felci Baş paralizinin olduğu tarafa dönüktür, dışa bakış kısıtlılığı ve iç kayma mevcuttur. Tümoral nedenler dışında izole edinsel felçlerin prognozu iyidir. Travma pediatrik dönemde sık nedenlerden biridir (Resim 3 ). Resim 3.Travma sonrası sol göz 6. sinir felci gelişen hastanın dokuz yönlü göz hareketlerinin fotoğrafı. Alfabetik Paternler Gözlerin yukarı ve aşağı hareketlerinde kaymadaki artma ve azalmalar A ve V patern olarak adlandırılır. A patern şaşılıklar sıklıkla hidrosefali, meningomyelosel gibi nörolojik sorunlarla birlikte görülebildiği için bu çocukların mutlaka eşlik eden nörolojik hastalıklar açısından araştırılması gerekmektedir. 14 Nistagmus Nörolojik nistagmuslar çocuklukta bilinen nistagmusların %20 sini oluştururlar. Erken doğumsal nistagmusların %1-2 sebebi tümörlerdir. Dikey bir nistagmusta yine öncelikle posterior fossada bir tümör varlığı düşünülmelidir. 15 İNKOMİTAN ŞAŞILIKLAR PARALİTİK ŞAŞILIKLAR III. Sinir Felci Çocuklarda çoğunlukla konjenital olarak görülür. Pupil dilate ise anevrizma araştırılmalıdır. Farklı kasların etkilenmesi nedeniyle tanı ve tedavi karmaşıktır. 16 Kafa içi basınç artışıyla seyreden hidrosefali olguları da görülmektedir. Tedavisi akut dönemde kapama ve ardından botulinum toksin enjeksiyonudur. Geç dönemde cerrahi planlanır. 17 RESTRİKTİF ŞAŞILIKLAR Duane sendromu, kas fibrozisleri, Brown Sendromu, tiroid oftalmopatiler, travma ve orbita kırıkları gibi çeşitli nedenlerle ortaya çıkabilir. Duane Sendromu Tipik bulguları dışa bakışta belirgin kısıtlılık, iç bakışta bir miktar kısıtlılık, içe bakışta palpebral aralıkta daralma ve göz küresinde retraksiyon, içe bakışta elevasyon veya depresyon, dışa bakışta palpebral aralıkta genişleme ve başın etkilenen göz tarafında dönük pozisyonda olmasıdır (18). Bazı doğumsal sendromlarla birlikteliği bildirilmişti (Resim 4). Pediatrik Şaşılıklar- Bayar SA. ve Sarıgül A. Selçuk Pediatri 2013;1(4):271-278 275

Resim 4. Goldenhar (fasiyal mikrozomi) sendromuna eşlik eden doğumsal Duane Sendromu. Ortoptik Tedavi Refraksiyon kusurunun düzeltilmesinde amaç daha iyi görmeyi sağlamak ve kayma miktarını azaltmaktır. Çocukluk döneminde göz muayenesinde mutlaka sikloplejik damlalı göz ölçümleri alınmalıdır. Bifokal camlar özellikle akomodatif ezotropya tedavisinde çok faydalıdır. Prizmatik camların kullanımı son yıllarda artmıştır ve özellikle çift görmenin düzeltilmesinde son derece etkilidir. Optik Tedavi Amaç hastalara rahat binoküler tek görme sağlamaktır. Füzyon amplitüdü genişletilip 3 boyutlu görme arttırılmaya çalışılır ve heterotropyaların kontrol edilerek foryaya dönüştürülmesi hedeflenir. 4 Brown Sendromu İçe bakışta yukarı bakış kısıtlılığı, primer pozisyonda veya abdüksiyonda normal yukarı bakış, içe bakışta kapak aralığında açılma, baş pozisyonu, aynı taraf üst oblik kasta minimal hiperfonksiyon veya normal fonksiyon mevcuttur. 19 Konjenital olabileceği gibi daha ileri yaşlarda da ortaya çıkabilir. Tendon kılıf anomalileri, üst oblik tendonunda ödem, paradoksik innervasyon, tendon-troklea kompleksinde anomali, troklea kırıkları etyolojide sorumlu tutulur. 19 Düz bakışta kayma ve belirgin baş pozisyonu yoksa genellikle cerrahi gerektirmez. 20 LATENT KAYMALAR (HETEROFORYALAR) Düz bakışta kayma yokken alternan kapama testi yapıldığında kayma ortaya çıkar. 6 Heteroforyalar düzeltilmemiş kırma kusuru, anizometropi, anizokoni ve ilaçlar gibi çeşitli nedenlerle ortaya çıkabilir. Astenopi, gözlerde yorgunluk ve başağrısına neden olabilir. 1 TEDAVİ Şaşılık tedavisinde çok çeşitli yöntemler kullanılmaktadır. Öncelikle kırma kusuru düzeltilmeli ve göz tembelliğine yönelik tedaviler uygulanmalıdır. Daha sonra prizmatik camlar, botulinum enjeksiyonları ve son çare olarak cerrahi denenebilir. Tedavide amaç görmeyi arttırmak, binokuler tek görmeyi sağlamak ve gözleri nötral pozisyona getirebilmektir. 4 Botulinum Toksin-A Enjeksiyonu Kuvvetli bir nörotoksin olan Botulinum Toksin-A, asetilkolin salınımını engelleyerek etki eder. Etkisi yaklaşık 2-8 hafta kadar sürmekle beraber 4 ayı bulabilir. En yararlı olduğu alanlar 40 PD altındaki kaymalar, postoperatif rezidüel şaşılıklar, paralitik şaşılıklarda antagonist kasa uygulama, aktif Graves oftalmopati ve cerrahinin kontraendike olduğu durumlardır. Diplopi, pitozis, glob perforasyonu ve geçici vertikal kayma nadir fakat olası yan etkileridir. 6 Cerrahi Tedavi Şaşılık tedavisindeki temel amaç, görsel binoküler gelişimin etkilenebildiği sensoriyel (duyusal) dönem denilen özellikle 3 ile 5 yaş arasındaki çocuklarda ambliyopi yani göz tembelliğinin oluşmasını engellemek amacıyla kırma kusurlarının öncelikle tespiti ve uygun tedavisi; eğer varsa tembelliğin kapama ile tedavisinin yapılmasıdır. Kayma mevcudiyetinde kaymanın tipine göre değişmek ile birlikte ilk 6 ay içerisinde başlayan doğumsal içe kaymalarda ilk 2 yaş içerisinde uygun cerrahi prosedürün uygulanması; 6 aydan sonra başlayan içe kaymalarda kırma kusuru düzeltilmesine rağmen kaymanın devam etmesi durumunda ve özellikle tek taraflı tembelliğe yol açan kaymalarda diğer bir duyarlı dönem olan tembelliğin önlenebildiği kabaca ilk on yaş içerisinde cerrahi müdahale gerekliliği vardır. Dışa kaymalarda, ciddi tembellik olmadığı durumlarda biraz daha ileri yaşlarda kozmetik müdahale uygulanabilir. Bireysel tüm vakaları kendi içerisinde değerlendirerek takip bulgularına göre müdahalede bulunmak uygun olacaktır. Selçuk Pediatri 2013;1(4):271-278 276 Pediatrik Şaşılıklar- Bayar SA. ve Sarıgül A.

Cerrahi tedavilerde amaç kaymanın tipine göre kas kuvvetinin azaltılması, kas kuvvetinin arttırılması ve kasın yerinin değiştirilmesidir (Resim 5). Resim 5. Şaşılık cerrahisinde rektus kasının ekarte edilmesi ve geriletilecek kas miktarının ölçülmesi. the first visit in management of strabismus and ambliyopia. Thieme 2001. S. 17-26. 6. Rosenbaum AL, Santiago AP. Clinical strabismus management: Principles and surgical techniques. Philadelphia; WB Saunders Company, 1999. S. 452-6. 7. Burian HM, Miller JE. Comitant convergent strabismus with acute onset. Am J Ophtalmol 1958; 45: 55-64. Genellikle diğer tedavilerden yanıt alınamadığında son çare olarak cerrahi tedaviye başvurulur. 6 ÖNEMLİ NOKTALAR Prematür bebekler ilk aydan itibaren refraksiyon kusurları ve kayma açısından yakından izlenmelidirler. Pediatristler yenidoğanda ve her rutin pediatrik muayenede ışık refleksi ve kırmızı refle testi yapmalıdırlar. İlk 6 ay içerisinde geçici de olsa kayma görüldüğünde mutlaka çocuk göz doktoruna yönlendirilmelidir. Altıncı ay ile 1 yaş arası çocuklar sağlıklı da gözükse mutlaka ilk muayene için göz doktoruna götürülmelidir. Bir sonraki göz muayeneleri ilk muayeneleri normal olsa dahi 3-4 yaş arası planlanmalıdır. KAYNAKLAR: 1. İlhan B, Şener EC, Oruç S, Akman S, Babuccu S, Sanaç AŞ. Şaşılık hastalarının klinik özellikleri. Türkiye Klinikleri Oftalmoloji 1997; 6: 115. 2. Emily C, Remakey NA. Risk factors for esotropia and exotropia. Arch Ophtalmol 1994; 112: 1349. 3. Sanaç AŞ, Şener C. Şaşılık ve tedavisi. Ankara; Pelin Ofset ve Tipo Matbaacılık San. Ve Tic. Ltd. Şti, 2. Baskı, 2001.S.24-28. 4. Espinasse-Berrod MA. Şaşılık tanı ve tedavi yaklaşımları. France; Elsevier Masson SAS. Çeviri: Velittin Oğuz, Zer Matbaa, Seyrantepe, İstanbul, 2012. S.78-82. 5. Pratt-Johnson JA, Tillson G. Looking for strabismus: 8. Pediatric Eye Disorder Investigator group. Spontaneous resolution of early-onset esotropia: Experience of the congenital esotropia observational study. Am J Ophthalmol 2002; 133: 109-18. 9. Burian HM. Exodeviations. Their classification diagnosis and treatment. Am J Ophtalmol 1966; 62:1161-6. 10. Braddick O. Binocularity in infancy. Eye 1996; 10: 182-8. 11. Archer SM, Sondhi N, Helveston EM. Strabismus in infancy. Ophtalmol 1989; 96:133-7. 12. Von Noorden GK, Campos EC. Binocular vision and ocular motility. Theory and management of strabismus (6th ed.) Mosby; 2002. S. 537-58. 13. Santiago AP, Rosenbaum AL. Dissociated vertical deviations and head tilts. J AAPOS 1998; 2:5-13 14. Knapp P. Vertically incomitant horizontal strabismus, the so called A and V sydromes. Trans Am ophtalmol Soc 1959; 57: 666-99. 15. Anderseon JR. Causes and treatment of congenital eccentric niystagmus. J Fr Ophtalmol 1953; 37: 267-328. 16. Rush JA, Young BR. Paralysis of cranial nerves III, IV and VI: cause and prognosis in 1000 cases. Arch Ophtalmol 1981; 99: 76-9. 17. Bradley R, Jones Jr, Younge BR. Causes and prognosis in 4278 cases of paralysis of the oculomotor, trochlear and abducens cranial nerves. Am J Ophtalmol 1996; 113: 489-96. Pediatrik Şaşılıklar- Bayar SA. ve Sarıgül A. Selçuk Pediatri 2013;1(4):271-278 277

18. Akman A, Dayanır V, Şener EC, Sanaş AŞ. Acquired Duane s retraction Syndrome. J Pediatr Ophtalmol Strabismus 1996; 33: 267-9. 19. Berk AT, Erkan D, Şener EC, Sanaç AŞ. Congenital Browns s bsydrome:clinical and surgical approach. European J Ophtalmol 1994; 4: 138-43. 20. Gregersen E, Ridziunski E. Brown s syndorme. A longitudinal long term study of spontaneous course. Acta Ophtalmol 1993; 171: 371-6. Selçuk Pediatri 2013;1(4):271-278 278 Pediatrik Şaşılıklar- Bayar SA. ve Sarıgül A.