Cerrahi Tedavi Uygulanan Spontan Pnömotorakslı Olguların Analizi # Soner GÜRSOY, Serkan YAZGAN, Murat Uygar YAPUCU, Kerem TÜRKMEN, Sadık YALDIZ, Metin ÜLĞAN İzmir Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Göğüs Cerrahisi Kliniği, İZMİR # Bu çalışma, Toraks Derneği 5. Ulusal Kongresi (24-27 Nisan 2002, Antalya) nde poster olarak sunulmuştur. ÖZET Bu çalışmada, İzmir Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Göğüs Cerrahisi Kliniği nde, 1990-1998 yılları arasında spontan pnömotoraks tanısı alan ve uzamış hava kaçağı ya da nüks pnömotoraks nedeniyle operatif tedavi yöntemleri uygulanan, yaşları 17-68 arasında değişen (38 ± 17.7 yıl) 28 olgu analiz edilmiştir. Erkek/kadın oranı 13/1 dir. Olgular yaş, cinsiyet, pnömotoraks lokalizasyonu, büyüklüğü ve etyolojiye göre sınıflandırılmış, tüp torakostomi süresi, operasyon endikasyonu, uygulanan teknikler, postoperatif drenaj süreleri ve komplikasyonlar gözden geçirilmiştir. Ağırlıklı olarak oskültasyon üçgeni yolu ile yapılan bül-bleb rezeksiyonu + pariyetal plörektomi yöntemi kullanılmıştır. Peroperatif ve postoperatif erken mortalite izlenmedi. Toplam komplikasyon oranı %35.7 olarak bulundu. Bunların %28.7 si uzamış hava kaçağı, %3.5 i ekspansiyon kusuru, %3.5 i ise pnömoni idi. Ortalama hastanede kalış süresi 24 ± 7.5 (12-43) gün olarak saptandı. Ortalama takip süresi 47 ± 34 (5-112) ay olan olgularımızda nükse rastlanmadı. Sonuçta; nüksün gözlenmemesi, endikasyona uygun spontan pnömotoraks olgularında, operatif tedaviyi en etkin tedavi yöntemi olarak ortaya koymaktadır. ANAHTAR KELİMELER: Pnömotoraks, spontan, cerrahi tedavi SUMMARY ANALYSIS OF THE SURGICALLY TREATED SPONTANEOUS PNEUMOTHORAX PATIENTS In this study 28 cases of spontaneous pneumothorax were reviewed, aged between 17 and 68 (38 ± 17.7) years, between 1990-1998 in Izmir Dr. Suat Seren Thoracic Diseases and Surgery Training and Research Hospital, 2 nd Thoracic Surgery Department. Prolonged air leak and recurrent pneumothorax were the main indications for the operative procedure. Male to female ratio was 13/1. Patients were evaluated according to the age, gender, localization, size, etiology of pneumothorax, and time required for tube thoracostomy, indications for the operation, operative procedures, postoperative drainage interval and complications retrospectively. The mainstay of the operative procedure is, bullae bleb resection plus parietal pleurectomy via auscultation triangle route. We had no perioperative and postoperative early mortality. Overall complication rate was 35.7%. Prolonged air leak 28.7%, failure of expansion 3.5% and pneumonia 3.5% were the major complications. Average hospital stay was 24 ± 7.5 (12-43) days. No recurrence was noted. In the postoperative follow-up period which was 47 ± 34 (5-112) months. Consequently; having no recurrence confirmed, the operative procedure the most efficient way of treatment in the proper cases. KEY WORDS: Pneumothorax, spontaneous, surgical treatment 46
Cerrahi Tedavi Uygulanan Spontan Pnömotorakslı Olguların Analizi GİRİŞ Spontan pnömotoraks tedavisinde ana yaklaşım tüp torakostomi olmasına rağmen, akciğerin ekspanse olmadığı, hava kaçağının devam ettiği ya da pnömotoraksın nüks ettiği olgularda cerrahi yöntemlere gerek duyulmaktadır (1). Çalışmamızda, 1 Ocak 1990-31 Aralık 1998 tarihleri arasında kliniğimizde spontan pnömotoraks tanısı ile cerrahi tedavi uygulanan 28 olgu retrospektif olarak incelenmiş, uygulanan cerrahi teknikler ve sonuçları değerlendirilmiştir. GEREÇ ve YÖNTEM Bu çalışmaya, 1 Ocak 1990-31 Aralık 1998 tarihleri arasında spontan pnömotoraks tanısı ile tetkik ve tedavi altına alınan 481 olgudan operasyon uygulanan 28 (%5.8) olgu dahil edildi. İkinci nüks (üçüncü pnömotoraks) ve on günün üzerindeki hava kaçakları cerrahi endikasyon olarak kabul edildi. Olgular yaş, cinsiyet, lokalizasyon, etyoloji ve pnömotoraksın büyüklüğü açısından değerlendirildi. Tüp torakostomi süresi, operasyon endikasyonu ve cerrahi teknikler, postoperatif drenaj süreleri ve komplikasyonlar gözden geçirildi. Tanı yöntemleri olarak anamnez, fizik muayene bulguları, röntgen tetkikleri ve bilgisayarlı tomografi (BT) den yararlanıldı. Uygulanan tedavi yöntemleri Tablo 1 ve Şekil 1 de gösterildiği gibidir. SONUÇLAR Cerrahi tedavi uygulanan toplam 28 olgunun 19 u primer, 9 u ise sekonder pnömotoraks idi. Olguların etyoloji ve yaş gruplarına göre dağılımları Tablo 2 de gösterildiği gibidir. Olguların 26 (%92.8) sı erkek, 2 (%7.1) si kadın olup erkek/kadın oranı 13/1 idi. Pnömotoraks lokalizasyonuna göre primer grupta 13 (%68.4) olguda sağ, 6 (%31.6) olguda da sol Tablo 1. Spontan pnömotorakslı olgularda uygulanan tedavi yöntemleri. Olgu sayısı Nonoperatif tedavi 453 (%94.2) Gözlem 18 (%3.7) Tüp torakostomi 435 (%90.5) Operatif tedavi 28 (%5.8) lokalizasyon saptandı. Sekonder grupta ise 6 (%66.7) olguda sağ, 3 (%33.3) olguda ise sol lokalizasyon mevcuttu (Tablo 3). Sekonder spontan pnömotorakslı olgular altta yatan hastalıklarına göre sınıflandırıldığında, 9 (%66.7) unda kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), 2 (%22.2) sinde tüberküloz, 1 (%11.1) inde KOAH + sekel akciğer tüberkülozu saptandı. Olguların 24 (%85.7) ü uzamış hava kaçağı, 4 (%14.3) ü nüks nedeni ile opere edilmişlerdi. Olguların 24 (%85.7) üne operasyon öncesinde kapalı su altı drenajı (KSAD) uygulandı. On günü aşan hava kaçakları uzamış hava kaçağı olarak değerlendirilerek operasyona alındı. Diğer dört olguya ise operasyon öncesi KSAD uygulanmamış olup nüks nedeni ile operasyona alınmışlardır. Bu olguların 2 (%10.5) si ikinci nüks, 2 (%10.5) si ise üçüncü nüks nedeni ile başvurmuşlardır. Nükslere göre dağılım analiz edildiğinde, 16 (%57.1) sında birinci kez, 12 (%42.9) sinde birden fazla; nüks tespit edilmiştir. Primer olguların 11 (%57.9) inde bir kez, 8 (%42.1) inde birden fazla; sekonder olguların 5 (%55.6) inde bir kez, 4 (%44.4) ünde birden fazla pnömotoraks izlenmiştir (Tablo 4). Seçilen operatif girişim yolları ise; 15 (%53.6) olguda oskültasyon üçgeni yolu ile yapılan kas koruyucu mini torakotomi, 12 (%42.9) sinde standart posterolateral torakotomi, 1 (%3.5) inde ise aksiller torakotomi idi. Uygulanan cerrahi yöntemler ise; 26 olguda bül-bleb ligasyonu ve/veya rezeksiyonu + parsiyel pariyetal plörektomi, birinde bül-bleb rezeksiyonu + plevral tend, birinde ise ampiyem mevcudiyeti nedeniyle bül-bleb rezeksiyonunu takiben dekortikasyon + pariyetal plörektomi idi (Tablo 5). Operasyon bulgularına göre bül ve bleblerin akciğer üzerindeki yerleşim yerleri incelendiğinde; 21 (%75) olguda üst lobda, 2 (%7.1) olguda alt lobda, 5 (%17.9) olguda ise multipl loblarda yerleştiği görüldü. Yine operasyon verilerine göre 7 (%25) olguda tek, 4 (%14.3) olguda iki-üç adet, 17 (%60.7) olguda ise dörtten fazla bül ve blebe rastlandı. Olgularımızda peroperatif ve postoperatif 30 gün içinde mortalite izlenmedi. Komplikasyon oranı ise %35.7 idi. Postoperatif 8 (%28.7) olguda uzamış hava kaçağı, 1 (%3.5) olguda apikal ekspansiyon 47
Gürsoy S, Yazgan S, Yapucu MU, Türkmen K, Yaldız S, Ülğan M. 90 80 70 60 50 40 30 KSAD Operasyon Gözlem 20 10 0 KSAD Operasyon Gözlem KSAD: Kapalı su altı drenajı. Şekil 1. Uygulanan tedavi yöntemlerinin şematizasyonunu göstermektedir. Tablo 2. Olguların etyolojilerine göre yaş gruplarına dağılımları. Yaş grubu (yıl) 0-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60 ve üzeri Primer spontan pnömotoraks - 13 3-2 1 Sekonder spontan pnömotoraks 2 - - - 1 6 Tablo 3. Olguların lokalizasyona göre dağılımı. Lokalizasyon Sağ Sol Toplam Primer spontan pnömotoraks 13 (%68.4) 6 (%31.6) 19 Sekonder spontan pnömotoraks 6 (%66.7) 3 (%33.3) 9 Tablo 4. Olguların nükslerine göre dağılımı. Primer spontan pnömotoraks Sekonder spontan pnömotoraks Toplam Birinci epizod 11 (%57.9) 5 (%55.6) 16 (%57.1) Birinci nüks 2 (%10.5) 3 (%33.3) 5 (%17.9) İkinci nüks 3 (%15.8) 1 (%11.1) 4 (%14.3) Üçüncü nüks 2 (%10.5) - 2 (%7.1) Dört ve daha fazla nüks 1 (%5.3) - 1 (%3.6) kusuru ve 1 (%3.5) olguda pnömoni gelişen komplikasyonlardı (Tablo 6). Postoperatif dönemde hava ve sıvı drenajı kesilen olguların toraks drenajları klinik ve radyolojik düzelmenin saptanmasından sonra sonlandırıldı. Ortalama postoperatif drenaj süresi 6 ± 4.8 (2-22) gün, ortalama postoperatif hastanede yatış süresi 12 ± 4.5 (3-24) gün ve ortalama hastanede yatış süresi ise 24 ± 7.5 (12-43) gün olarak saptandı. 48
Cerrahi Tedavi Uygulanan Spontan Pnömotorakslı Olguların Analizi Tablo 5. Uygulanan cerrahi yöntemler. Olgu sayısı Bül-bleb rezeksiyonu + 26 (%93) pariyetal plörektomi Bül-bleb rezeksiyonu + 1 (%3.5) plevral tend Bül-bleb rezeksiyonu + 1 (%3.5) dekortikasyon + pariyetal plörektomi Toplam 28 (%100) Tablo 6. Operasyon sonu izlenen komplikasyonlar. Olgu sayısı Uzamış hava kaçağı 8 (%28.7) Apikal ekspansiyon kusuru 1 (%3.5) Pnömoni 1 (%3.5) Toplam 10 (%35.7) Çalışma sonunda olgular kontrole çağrıldılar. Altı (%21.4) olguya ulaşmak mümkün olmazken, 22 (%78.6) si düzenli takip edildi. Ortalama takip süresi 47 ± 34 (5-112) ay idi. Hiçbir olguda nüks izlenmedi. TARTIŞMA Spontan pnömotoraks tedavisindeki temel amaç kollabe olan akciğerin hızlı bir şekilde reekspansiyonunu sağlayarak semptomların ortadan kaldırılması ve rekürrenslerin önlenmesidir (2). Kapalı toraks drenajı sonrası, hava kaçağının kesilmesi ve grafiyle tam ekspansiyonun gösterilmesinden sonra, toraks tüpünün 24 saat süre ile klempajı ve sonlandırılması spontan pnömotorakslardaki ana yaklaşımımızı oluşturmaktadır. Ancak yedi-on gün içinde ekspansiyon sağlanamayan ve hava kaçağı devam eden olgularda ise açık cerrahi tedavi yöntemlerine başvurulmasının uygun olacağı düşüncesindeyiz. Massard ve arkadaşları, spontan pnömotorakslı olguların genel değerlendirilmesinde operasyon endikasyonlarını; ikinci ipsilateral nüks, kontrlateral ilk nüks, bilateral eş zamanlı pnömotoraks, persistan pnömotoraks (hava kaçağının yedi günden fazla devamı), spontan hemopnömotoraks ve riskli meslek gruplarında ilk epizod (pilot, dalgıç vb.) olarak bildirmişlerdir (3). Bizim de klinik uygulama ve görüşlerimiz benzer doğrultudadır. Spontan pnömotorakslı olgularda operatif tedavi oranlarını; O Rourke %11.9, Athanassiadi %22.8 olarak bildirmişlerdir (4,5). Tanaka ve arkadaşları ise primer spontan pnömotorakslı 254 epizodun 100 (%39.4) ünde ve sekonder spontan pnömotorakslı 123 epizodun 24 (%19.5) ünde operatif tedavi yaptıklarını bildirmişlerdir (6). Bir başka seride Shields ve Oilschlager, sekonder spontan pnömotorakslı olgulardaki operatif tedavi oranlarını %16.6 olarak belirtmişlerdir (7). Bizim serimizde ise operatif tedavi oranı %5.8 (28/481) olarak saptanmıştır. Çalışmamız, yaş gruplarına göre değerlendirildiğinde, olguların 20-29 (%46.4) yaş grubunda toplandığı ve yaş ortalamasının 38 olduğu, bunun da literatürdeki 20-29 ve 18-35 yaş gruplarındaki yoğunlaşma ile uyumlu olduğu görülmüştür (8,9). Çalışmamızda saptanan erkek/kadın oranı 13/1 idi. Pnömotorakslar lokalizasyonlarına göre değerlendirildiğinde, 19 (%67.9) unda sağ, 9 (%32.1) unda ise sol lokalizasyonlu olduğu görüldü. Sağ/sol oranı 2.1/1 olup, literatürde 1.5/1 olarak bildirilen değerlerin üzerindedir (8,9). Opere edilen olguların 19 (%67.9) u primer, 9 (%32.1) u ise sekonder pnömotoraks tanısı almıştı. Primer spontan pnömotorakstaki en sık cerrahi endikasyon 15 (%79) olgu ile uzamış hava kaçağı idi. Bu gruptaki diğer 4 (%21) hasta nüks nedeniyle opere edildiler. Sekonder spontan pnömotoraks tanısı ile opere edilen 9 (%100) olguda ise endikasyon uzamış hava kaçağı idi. Serimizde, sekonder spontan pnömotoraksta nüks nedeniyle opere edilen hasta yoktur. Pek çok yazar, özellikle sekonder spontan pnömotoraksta hava kaçağının on gün hatta daha fazla sürebileceğini ve belirgin cerrahi risk nedeniyle tüp torakostomiye primer spontan pnömotorakslı olgulardan daha fazla bir süre için devam edilmesini önermektedirler (6,7,10). Çalışmamızda da özellikle sekonder spontan pnömotoraksta tüp torakostominin devamı konusunda daha ısrarcı davranılmıştır. Körner ve arkadaşlarının çalışmasında ise, nüks pnömotoraks (%52), persistan hava kaçağı (%45) ve hemopnömotoraks (%3) operatif endikasyonları oluşturmaktadır (9). Çalışmamızda spontan hemopnömotoraks nedeniyle opere edilen olgu yoktur. 49
Gürsoy S, Yazgan S, Yapucu MU, Türkmen K, Yaldız S, Ülğan M. Spontan pnömotoraksların cerrahi tedavilerinde literatür verileri de göz önüne alındığında mini torakotomi yöntemlerini kullanmak en uygun cerrahi girişim yolu olacaktır. Massard ve arkadaşları yaptıkları değerlendirmede, daha çok aksiller torakotominin tercih edildiğini bildirmektedirler (3). Ancak aksiller torakotomide sadece akciğerin apikal bölgesindeki bül ve bleblere müdahale edilebilmektedir. Akciğerin alt lobunda, özellikle de süperior segment bölgesinde lokalize bül ve bleblere kolaylıkla ulaşılamayacağı aşikardır. Oskültasyon üçgeni yolu ile yapılan girişimlerde ise hem üst lob hem de alt lob sahaları değerlendirilebilmekte, aynı zamanda hiç adale de kesilmeden girişim yapılabilmektedir. Aksiller torakotomide ise serratus adalelerinin bir kısmının kesilmesi gerekebilmektedir. Lau ve arkadaşları da çalışmalarında, oskültasyon üçgeni yolu ile yaklaşımı desteklediklerini bildirmektedirler (11). Olgularımızda bül ligasyon veya rezeksiyonundan sonra pariyetal plörektomi seçkin yöntem olarak tercih edilmiştir. Cerrahi tedavide Youmans ve Clagett bleb eksizyonu ile beraber plevral abrazyonu önerirken; Gaensler, Deslauriers, Weeden ve Smith ve arkadaşları ise torakotomi sonrası bleb eksizyonu ile beraber komple veya sınırlı pariyetal plörektomiyi tercih ettiklerini bildirmektedirler (8,12-15). Tanaka ve arkadaşları, plevral abrazyon ile sekonder spontan pnömotoraksta minimum iki yıllık bir takip sonrası nüks oranını %12.5 olarak saptamışlar ve nüksleri önlemede bu yöntemin yetersiz olduğunu bildirmişlerdir (6). Dokuz çalışmadan toplanan 301 olguya ait plevral abrazyon serisinde 7 (%2.3) olguda nüks saptanmış olup, bu seride nüksün anlamlı olarak fazla olduğu bildirilmektedir (8). Halbuki pariyetal plörektomi sonrası nüks oranları literatürde %0-1 arasında bulunmuştur. Spontan pnömotoraksın cerrahi tedavisinde torakotomi morbiditesini önlemek üzere alternatif olarak video yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS) kullanımı son yıllarda yaygınlaşmıştır. Bleblerin torakoskopik olarak endostapler ile rezeksiyonu en çok tercih edilen yöntemdir. Cardillo ve arkadaşları, primer spontan pnömotoraks nedeniyle VATS ile cerrahi girişim uygulanan serilerinde stapler ile bül rezeksiyonu ve talk pudrajının üstünlüğünü savunmuşlar ve nüks oranını da %4.5 olarak bildirmişlerdir (16). Serimizde hiçbir olguda operatif yöntem olarak VATS kullanılmamıştır. Morbidite ve mortalite oranları pek çok seride farklılıklar göstermektedir. Ancak komplikasyonların çoğu torakotomiden çok, hastanın durumu ile ilgilidir (KOAH). Primer ve sekonder pnömotorakslar ayrı ayrı incelendiğinde, altta yatan bir akciğer hastalığına sahip hastalarda anlamlı olarak daha fazla komplikasyon geliştiği saptanmıştır (3). Postoperatif komplikasyon oranını, Thomas ve arkadaşları sekonder spontan pnömotoraks için %26.3, primer spontan pnömotoraks için %7.2 (p< 0.01), Tanaka ve arkadaşları sekonder spontan pnömotoraks için %14.9, primer spontan pnömotoraks için %3.1 olarak bildirmişlerdir (6,17). Bizim serimizde komplikasyon oranı, minör komplikasyonlarla beraber değerlendirildiğinde %35.7 (10/28) dir. Opere edilen olguların 8 (%28.7) inde uzamış hava kaçağı, 1 (%3.5) inde apikal ekspansiyon kusuru + uzamış hava kaçağı ve 1 (%3.5) inde de pnömoni gözlendi. Literatürde saptanan başlıca komplikasyonlar hemotoraks ve uzamış hava kaçağıdır. Total plörektomi apikal plörektomi ile kıyaslandığında komplikasyon oranında artışa yol açmaktadır (8). Operasyondan sonra uzamış hava kaçağı olguların %5-10 u arasında ve özellikle KOAH bulunan olgularda gözlenmektedir (18). Weeden ve Smith, plörektomi sonrası majör komplikasyon oranını %3.7, Deslauriers ise transaksiller yaklaşım ile parsiyel plörektomi uyguladıkları 409 olguya ait çalışmada bu oranı %1.2 olarak bildirmektedir (8,13). Bu iki seride toplam 642 olgunun 14 (%2.2) ünde majör komplikasyon saptanmıştır. Serimizde operasyondan sonra uzamış hava kaçağı 8 (%28.7) olguda gözlendi. Bu olguların 6 (%75) sında KOAH bulunduğu saptandı. Ancak yine de hava kaçağının literatürle uyumlu olmaması, bizim olgularımızda stapler kullanılmamış olması ile açıklanabilir. Postoperatif hastanede yatış süresi 12 ± 4.5 (3-24) gün olup, literatürde bildirilen birçok çalışmadan uzundur. Massard ve arkadaşları, birçok klinikte yapılan çalışmaları gözden geçirdiklerinde yatış süresinin operasyon sonrası 14 güne kadar uzayabildiğini bildirmekte ve bunu kültürel nedenlerle birlikte birçok klinikte torakotomi geçiren bir olgunun en az 12 gün hastanede yatırılması gerektiği şeklindeki bir düşünceye bağlamaktadırlar. Kliniğimizde de yatış süresinin nispeten uzun bulunması bu şekilde açıklanabilir. 50
Cerrahi Tedavi Uygulanan Spontan Pnömotorakslı Olguların Analizi Sonuçta kliniğimizde cerrahi tedavi uygulanan olgularda hiç nüks gözlenmemesi ve kabul edilebilir mortalite ve morbidite oranları, zorunlu kalındığında uygulanan cerrahi tedavinin aynı zamanda spontan pnömotoraksın kesin tedavisinde etkin bir yöntem olduğunu göstermektedir. KAYNAKLAR 1. Willard A, Fry and Kerry Paape. Pneumothorax. In: Shields TW, ed. General thoracic surgery. Volume 1. Philadelphia: Williams & Wilkins, 2000;675-86. 2. Schoenenberger RA, Haefeli WE, Weiss P, Ritz RF. Timing of invasive procedures in therapy for primary and secondary spontaneous pneumothorax. Arch Surg 1991;126: 764-6. 3. Massard G, Thomas F, Wihlm J. Minimally invasive management for first and recurrent pneumothorax. Ann Thorac Surg 1998;66:592-9. 4. O Rourke JP, Yee ES. Civilian spontaneous pneumothorax: Treatment options and long term results. Chest 1989;96:1302-6. 5. Athanassiadi K, Kalavrouziotis C, Loutsidis A et al. Surgical treatment of spontaneous pneumothorax: Ten year experience. World J Surg 1998;22:803-6. 6. Tanaka F, Itoh M, Esaki H et al. Secondary spontaneous pneumothorax. Ann Thorac Surg 1993;55:372-6. 7. Shields TW, Oilschlager GA. Spontaneous pneumothorax in patients 40 years of age of older. Ann Thorac Surg 1966;2:377-83. 8. Weeden D, Smith GH. Surgical experience in the management of spontaneous pneumothorax 1972-1982. Thorax 1983;38:737-43. 9. Körner H, Andersen KS, Stangeland L et al. Surgical treatment of spontaneous pneumothorax by wedge resection without pleurodesis or pleurectomy. Eur J Cardio- Thorac Surg 1996;10:656-9. 10. Lichter I. Long term follow-up of planned treatment of spontaneous pneumothorax. Thorax 1974;29:32-7. 11. Lau OJ, Shawkat S. Pleurectomy through the triangle of auscultation. Thorax 1982;37:945-6. 12. Clagett OT. The management of spontaneous pneumothorax. J Thorac Cardiovasc Surg 1968;55:761-2. 13. Deslauriers J, Beaulieu M, Despres JP. Transaxillary pleurectomy for treatment of spontaneous pneumothorax. Ann Thorac Surg 1980;30:569-74. 14. Youmans CR Jr, Williams RD, Monthy RM. Surgical management of spontaneous pneumothorax by bleb ligation and pleural dry sponge abrasion. Am J Surg 1970; 120:644-9. 15. Gaensler EA. Parietal pleurectomy for recurrent spontaneous pneumothorax. Surg Gynecol Obstet 1956;102: 293-308. 16. Cardillo G, Facciolo F, Giunti R et al. Videothoracoscopic treatment of primary spontaneous pneumothorax: A 6-year experience. Ann Thorac Surg 2000;69:357-62. 17. Thomas P, Lee Mee F, Le Hors H. Resultats du traitement chirurgical des pneumothorax persistants ou recidivants. Ann Chir 1993;47:136-40. 18. Dummont P, Nebia A, Roeslin N et al. Traitement chirugical du pneumothorax. Etude d une serie de 400 cas. Ann Chir 1995;49:235-40. Yazışma Adresi Soner GÜRSOY İzmir Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Göğüs Cerrahisi Kliniği İZMİR e-mail: mervem@tt.net 51