Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2004; 8: 122-126 Hastane İnfeksiyonları Hmfl. Ülker UYSAL* * Dokuz Eylül Üniversitesi T p Fakültesi Hastanesi, zmir. At k; temel olarak o andan itibaren de eri ve kullan m olmayan, gözden ç kar lm fl, tafl nabilir nesnelerdir. T bbi at k ise teflhis ve tedavi esnas nda ortaya ç kan at klar, t bbi ve farmasötik araflt rma at klar, ayr ca ilaç üretiminde ortaya ç kan at klard r (1). Toplumun tüm kesimlerinde oldu u gibi, hastanelerde de her geçen gün at labilen türde ürün kullan m sonucu, üretilen t bbi at k miktar sürekli artmakta, insan ve çevre sa l n tehdit etmektedir (2). Sa l kla ilgili ifllemler s ras nda oluflan at klar n %75-90 risksiz veya halk sa l n tehdit etmeyen genel at klar iken, geri kalan k sm riskli at klardan oluflur. Zararl hastane at klar, infeksiyöz, patolojik, kesici-delici, genotoksik, farmasötik, kimyasal, a r metal ve radyoaktif at k gruplar ndan oluflur. Yatak bafl na düflen günlük ortalama at k miktar üniversite hastanelerinde 4.1-8.7 kg, genel hastanelerde 2.1-4.2 kg, bölge hastanelerinde 0.5-0.2 kg olarak de iflmektedir. Bu at klar n günlük, ayl k, y ll k toplamlar oldukça büyük miktarlar oluflturmaktad r. Tüm at klara infekte at k muamelesi yap lmas maliyeti ve iflgücü kayb n artt raca ndan at klar n üretildi i yerde ayr lmas önem tafl r (3,4). Bu nedenle, hastanelerden ve benzeri sa l k kurulufllar nda üretilen t bbi at klar n, evsel nitelikli at klardan ayr olarak toplanmas, depolanmas ve elimine edilmesi gerekmektedir (5). Ülkemizde at k kontrolü ile ilgili çal flmalar, ilk kez 1983 y l nda Çevre Bakanl 'nca 2872 say l Çevre Kanunu ve 1993 y l nda 21586 say l Resmi Gazete de yay nlanan T bbi At klar n Kontrolü Yönetmeli i ile düzenlenmifltir. Bu yönetmelik ile t bbi at klar n yok edilmesi görevi belediyelere, finansman ; at k ç karan kurulufllara ve denetleme sorumlulu u Çevre Bakanl 'na verilmifltir. Hastane ve benzeri kurulufllar, üretilen at klar n gerek hastane içi gerekse hastane d fl ndaki kiflilerin sa l na ve çevreye verecekleri zararlar göz önüne alarak, toplama, depolama, tafl ma ve imha etme safhalar nda tamamen sorumluluk alt ndad rlar. Bu kurumlar; Hastaneler, T p, difl hekimli i, veterinerlik e itimi veren ve araflt rma yapan kurumlar, Kan bankas, kan nakli merkezleri, Deney hayvanlar n n kullan ld laboratuvarlar, Sa l k ocaklar ve benzeri hizmet veren kurumlar, 122
Uysal Ü. Muayenehaneler, revir ve poliklinikler, difl hekimli i klinikleri, Diyaliz klinikleri, Eczane ve ilaç depolar d r (6). T bbi at k kanunu ile ilgilenen çeflitli federe kurulufllar vard r. En çok bilinenler; Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Occupational Safety and Health Administration (OSHA), Environmental Protection Agency (EPA) (7). TIBB ATI IN GRUPLANDIRILMASI Dünya Sa l k Örgütü (DSÖ) At k Yönetimi Komitesi t bbi at klar sekiz grupta toplam flt r (8). 1. Genel At klar Evsel at klardan içerik ve özellik itibariyle farkl olmayan at klard r. Hasta odas n n infekte olmayan at klar, sa l k personeli çal flma odalar, idari bölümlerin at klar bu grupta yer al r. 2. Patolojik At klar Doku, organ, insan fetusu ve hayvan cesetleri, kan ve vücut at klar d r. Ülkemizde tüm insan vücut parçalar gömülmektedir. 3. Radyoaktif At klar Vücut doku ve s v lar n n in vitro analizleri, vücut ve organ görüntülemesi, tümör lokalizasyonu veya tedavi amac yla, çeflitli araflt rmalarda kullan lan kat, s v ve gaz at klard r. Türkiye'de her türlü radyoaktif maddenin ithalat ve kullan - m Türkiye Atom Enerjisi Kurumu (TAEK) denetimindedir. 4. Kesici ve Delici Aletler Kesi e neden olan veya yara açan, kesici ya da delici cisimlerden oluflur. neler, di er kesici delici özellikteki at klar, b çaklar, infüzyon setleri, testerelerden oluflan bu tür at klar, infekte olsun ya da olmas n, yüksek derecede tehlikeli at k olarak kabul edilir. 5. Kimyasal At klar Tan sal ya da deneysel amaçl olarak kullan - lan (radyoloji, eczac l k), temizlik ve ev idaresi hizmetlerinde dezenfeksiyon amac yla yararlan - lan maddelerin kullan ld ktan sonra artan kat, s v ve gaz kimyasal at klar ndan oluflur. Hastanelerdeki kimyasal at klar zararl veya zarars z olabilir. 6. nfeksiyöz veya Potansiyel Olarak nfeksiyöz At klar Kan veya vücut s v lar ile temas etmifl ve hastal k tafl ma potansiyeli olan her türlü madde infekte at k olarak kabul edilir. nfekte at klar; Mikrobiyoloji laboratuvar kültürleri, Kan ve plasenta bulaflm fl at klar, Sondalar, sarg ve bandajlar, D flk ve bunlara bulaflm fl eflyalar, Kontamine delici ve kesiciler, Ameliyathane at klar (tek kullan ml k önlük, eldiven ve örtüler), Diyaliz merkezi at klar, Deney hayvanlar at klar, Bakteri ve virüs tutucu hava filtreleri (9,10). nfekte at klar n özel torbalara at lmas gerekir. Bu torbalar n özellikleri; 150 µm kal nl nda, Y rt lma ve delinmeye dayan kl, S zd rmaz ve tafl nmaya dayan kl, 50-60 kg tafl ma kapasiteli, Üzerinde t bbi at k ve uluslararas amblem olmal (11). 7. Farmasötik At klar Hastanede kullan lan, artm fl veya günü geçmifl her türlü ilaç vb. bu grupta yer al r. 8. Bas nçl Kaplar Flakonlar, anestezik gazlar n depoland bas nçl tüplerden oluflur. Yakma s ras nda ya da kazayla delinme nedeniyle patlayabilece i için bu tür kaplarla çal fl rken dikkat edilmelidir (9). HASTANE ATIK YÖNET M At k Yönetim Ekibi Sa l k bak m at klar n n uygun flekilde yönetimi için bir ekip oluflturulmas önerilir. Bu ekipte hastane baflhekimi, anabilim dal baflkanlar, infeksiyon kontrol görevlisi, eczac, radyasyon sorumlusu, hemflirelik müdürü, hastane müdürü, teknik servis sorumlusu, at k yönetim görevlisi yer almal d r (9). Kaynak ve At k Ayr m De iflik önceliklere sahip at klar n hemen olufltu u yerde ayr lmas d r. Her tip at k için ayr Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2004; 8: 2 123
Uysal Ü. toplama kutusu kullan larak yap l r. At k ay rma ifllemi en iyi materyallerin at ld noktada gerçeklefltirilebilir. At n özelli ini en iyi bilebilecek kifli at ç karan kiflidir. At klar özelliklerine göre ayr torbalara at lmal d r. At k Torbalar n n Kullan m K rm z torba: T bbi at klar, Mavi torba: Evsel nitelikli at klar, Siyah torba: Geri kazan labilen at klar (serum, ilaç flifleleri, vb.) (11). At klar n Toplanmas S v at klar: Kan, d flk, balgam, mide içeri i, idrar ve di er vücut s v lar her zaman infekte kabul edilerek kanalizasyona b rak labilir. S v at klarla temas olabilecek personel eldiven ve maske (s çrama olas l na karfl ) kullanmal d r. Toksik, yan c, parlay c s v at klar hiçbir zaman at k su kanal na at lmamal d r. Ayr ca, kanalizasyona b rak lan tehlikeli s v at klar genel sisteme boflaltmadan önce ar tma sisteminden geçirilmelidir. Baz s v at klar talaflla yo urularak kat laflt - r l r, kat at klar ile toplanabilmektedir. Kat at klar: Bu at klar olufltuklar yerde farkl renkte kal n polietilen torbalara konulmal d r. Torbalar s zd rma yönünden kontrol edilmelidir. Kesici delici aletler, kal n delinmeye dayan kl özel kutularda toplan r. Kat at klar n topland torba ve kaplar bir daha kullan lmaz. Kat at klar n toplanmas s ras nda yan c, parlay c ve reaksiyona girebilecek maddeler ayr lmal d r. Aerosol kutular gibi bas nçl kaplar ayr lmal d r (12,13). At klar n Geçici Depolanmas T bbi at k yönetmeli ine göre en az 20 yatak kapasitesine sahip sa l k birimleri toplanan at klar biriktirmek için geçici at k deposu infla etmek zorundad r (6). Torba veya kaplara konan at klar, ayr bir alanda depolanmal d r. Depo en az iki günlük at alabilecek büyüklükte olmal, so utma tertibat olmayan at k depolar nda, l man iklimlerde k fl n 72 saat ve yaz n 48 saat saklanabilirken s cak iklimlerde, so uk mevsimlerinde 48 saat ve s cak mevsimlerde 24 saat depolanabilirler. Sitotoksik at klar, di er sa l k bak m at klar ndan ayr bir yerde depolanmal d r. Radyoaktif at klar kurflunlu odalarda saklanmal d r. Radyoaktif at klar n üstüne radyoaktif izotopun tipini, tarihi ve depolama için gerekli bilgileri içeren bir etiket yap flt r lmal d r (11). At klar n Tafl nmas At klar n topland torba ve kutular iyice kapat lmal ve mühürlenmelidir. T bbi at klar hastane ve di er birimler aras nda tekerlekli arabalar ya da baflka amaçla kullan lmayan el arabalar ile tafl nabilir. Bu araçlar kolayca yüklenebilmeli ve boflalt labilmeli, yükleme ve boflaltma s ras nda at k torba veya kaplar nda hasara neden olabilen kesici uçlar olmamal d r (9). T bbi at klar n depoya tafl nmas s ras nda kullan lan tafl tlar her gün temizlenmeli ve uygun bir dezenfektanla dezenfekte edilmelidir. Tafl ma ile ilgili görevli personele e itim verilmelidir. Çal flma s ras nda eldiven, gözlük, elbise gibi koruyucular kullanmal d r. Belediye taraf ndan yap lan tafl ma s ras nda t bbi at klar s k flt r lmamal d r. Herhangi bir kaza an nda temizlik personeli ve floför için yaz l talimat, saç lan at klar n toplanmas için alet ve gerekli dezenfektanlar haz r bulundurulmal d r (13). TIBB ATIKLARIN ZARARSIZ HALE GET R LMES Hastane at klar n n insan ve çevre sa l na olabilecek olumsuz etkilerini ortadan kald rmak ya da azaltmak amac yla yürütülen bir at k minimizasyon program oluflturulabilir. At k maddenin kayna nda azalt lmas ya da tesis içinde veya d fl nda geri kazan lmas ; at k yönetim giderlerini azaltarak ve zararl at klar n uzaklaflt r lmas gibi sorumluluklar düflürerek hastanelere yarar sa layacakt r (14). Kanalizasyon Sistemine Boflaltma T bbi kurulufllar at k sular n daha sonra iflleme tabi tutulmak üzere özel bir kanalizasyon sistemine boflaltmal d rlar. Belediyelere ait bu iflleme yerleri tüm biyolojik at klar için infla edilmifl olmal d r. Kan ve vücut s v lar ve di er s v - lar bu kanalizasyon sistemine ak t labilir. Baz kurulufllar patolojik at klar ö üterek bu sisteme vermektedirler. Kanalizasyona at lacak infeksiyöz s v lar at k kaplar n boflalt rken s çrama ya da havaya da lma nedeniyle çal flanlar infeksiyona maruz b rakabilir. Bu nedenle özel maskeler gibi kontrol önlemleri al nmal d r. Ayr ca bu boflaltma ifllemi için kullan lan lavabo sadece bu ifl için kullan lmal d r. Kimyasal fllem ve Dezenfeksiyon Kimyasal dekontaminasyon ve dezenfeksiyon belli t bbi at klar n muamelesi için uygun, etkisi kan tlanm fl bir tekniktir. yi bir kimyasal 124 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2004; 8: 2
Uysal Ü. dezenfeksiyon için infeksiyöz ajan n dezenfektanla uygun konsantrasyonda ve uygun süre temas gereklidir. At ktaki nem ve organik maddeler baz dezenfektanlar n etkinli ini azaltabilir. Buhar ile Sterilizasyon nfeksiyöz ajan n belli s daki buhar ile belli bir süre karfl karfl ya kalmas gereklidir. Buhar kolayl kla penetre olabilece i at klar için uygundur. Birçok at k için buhar sterilizasyonunu uygulamak çok kolay de ildir. Tafl y c lar ve torbalar buhar n etkisini azalt rlar. Yakma Yakma ifllemi su ve karbondioksite dönüfltürülmesi esas na dayanan bir yöntemdir. nfeksiyöz ajanlar n yok edilmesinde güvenilir bir yoldur. Yan c özellikte olan ka t ve plastiklerden enerji elde edilebilir. Sa l k kurulufllar ndan gelen at klar n hepsi için geçerli olmasa bile yakma güvenli bir yöntemdir. Mikrodalga Ifl nlama Mikrodalga fl n at klar için son y llarda kullan lmaya bafllam flt r. Bu tür fl nlama infeksiyöz at klar n içerisindeki nem ve suyu belli bir sürede s tarak etki gösterir. Bu nedenle at klar önce parçalanmal ve yeterince su ilave edilmelidir (11). Gömme Bu yöntem eski ya da güncelli ini yitirmifl ve basit gibi görünüyor olsa da, halen en ucuz, en etkin ve en pratik yöntemdir. At klar zaman içinde topra n içindeki bakteriler taraf ndan yavafl yavafl parçalan r. Baz ülkeler alan darl nedeniyle yakma ifllemini tercih etmekle beraber yanma ifllemi sonucundaki kal nt lar n da topra- a gömülme gereksinimi vard r. Gömme ifllemi uygulan rken bir tabaka at k, 15 cm kal nl nda toprak olmak üzere üst üste en az 2.5 cm derinli inde çukura gömme ifllemi uygulan r. En son tabaka en az 60 cm kal nl nda toprakla örtülmelidir (10). Di er Yöntemler Kuru s, elektrodermal deaktivasyon, infrared fl nlama gibi yöntemler t bbi at klar n ifllenmesinde etkili di er yöntemlerdir. Gelifltirilmekte olan bu yöntemler di erleriyle kombine edilerek daha etkin iflleme ve yok etme sistemleri araflt r lmaktad r. Bu tür yeni gelifltirilen sistemlerde mekanik parçalama ve kesme ifllem öncesi ve sonras nda yap labilmektedir (11). T bbi At klar n fllenme ve Yok Edilmesinde Uygulanmas Gereken Kurallar At k tipine göre yöntem seçimi: DSÖ at k yönetimi raporunda de iflik at klar için öneriler belirtilmifltir. Genel at klar: Hastane at klar n n büyük bir bölümünü oluflturmaktad r. Bu at klar kentsel at klarla birlikte toplanabilir. Patolojik at klar: Sterilizasyon, yakma veya gömme uygulanabilir. nfeksiyöz at klar: Yakma veya di er yöntemlerle zarars z hale getirilmelidir. Kesici ve delici at klar uygun kaplarda toplanarak zarars z hale getirilmelidir. Farmasötik at klar: Hastane farmasötik birimi ile haberleflilerek tipine göre yak lmal veya üreticiye iade edilmelidir. S v lar: Uygun ar tma ifllemi kullan lmal d r. Tehlikeli olarak grupland r lmayan kimyasallar n normal kanalizasyon sistemine, tehlikeli olanlar n ise verimli oldu unda yeniden üretim sürecine sokulmas, tehlikeli at klar n ise uygun yöntemle zarars z hale getirilmesi önerilmektedir (10). Risk: Kesici ve yo un infeksiyöz ajan içeren at klara temas en aza indirilerek tafl ma sa lanmal d r. Buhar ile sterilizasyon daha az temas ve depolamadan dolay riski en aza indirir. Etkinlik: At n cinsi ve özelliklerine göre iflleme yöntemlerinin etkisi farkl d r. Örne in; dezenfeksiyon mikrobiyolojik at klar n ifllenmesinde etkili ve güvenilir bir yöntem olarak kullan l r. Kalite: Güvenilir iflleme kalitesi, ölçülebilir parametreler ve standardize edilmifl prosedürler ile gerçeklefltirilebilir. Maliyet: Düflük maliyetli yüksek kaliteli iflleme yöntemleri seçilmelidir (11). n n Zarars z Hale Getirilmesi Malzeme al m s ras nda malzemenin kullan m sonucu ortaya ç kacak at klar n miktar ve tümü göz önüne al nmal, malzeme seçimine dikkat edilmelidir. Tüm personel kullan m s ras nda at klar konusunda bilinçlendirilmelidir. At klar toplama aflamas nda özelliklerine göre torbalarda toplanmal, toplama yerlerinde birbiriyle kar flmas önlenmeli ve en k sa zamanda depoya tafl nmal d r. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2004; 8: 2 125
Uysal Ü. Zarars zlaflt rma ve imha hususunda; farmasötik at klar al m flartnamesine uygun olarak üretici firmaya iade edilebilir. Radyoaktif maddeler TAEK e teslim edilir. S v at klar uygun ar t mdan sonra kanalizasyona at l r. Patolojik at klar, doku ve organlara gömme ifllemi yap l r. nfekte materyaller kontamine olmufl pansuman malzemesi gibi at klar buharla sterilize edildikten sonra di er at klarla birlikte zarars zlaflt rma ifllemine al n r. KAYNAKLAR 1. Günayd n M. Hastane at klar n n zarars z hale getirilmesi. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1999;3: 86-95. 2. Ersin I, Topkaya B, Günseren F. Akdeniz Üniversite Hastanesinde Oluflan T bbi At k Miktar ve Kompozisyonun Belirlenmesi. Ulusal At k Kongresi zmir, 2003;8:1-6. 3. Wiesner G, Harth M, Szulc R, et al. A follow-up study on occupational exposure to inhaled anaesthetics in Eastern European surgeons and circulating nursese. Int Arch Occup Environ Health 2001;74:16-20. 4. Shapiro K, Stoughton M, Graff R, Feng L. Healthy hospitals: Environmental improvements through environmental accounting. Thellus-Instute 2000; 1-108. 5. Zanbak C, Tugat B. Tehlikeli at klar n yönetimi. Çevre Bakanl, Ankara 1997;33. 6. Çevre Bakanl. T bbi At klar n Kontrolü Yönetmeli i. T.C. 1993, 21586: 10-26 say l Resmi Gazete. 7. Reinhardt PA, Gordon JG, Alvarado CJ. Medical waste management. In: Mayhall CG (ed). Hospital Epidemiology and Infection Control. Baltimore: William & Wilkins, 1996:1099-108. 8. Prus A, Giroult E, Rushbrook P. Safe management of wastes from health-care activities. Geneva: WHO, 1999:1-230. 9. Özeral H. Ne Yapal m? Sterilizasyon Dezenfeksiyon ve Hastane nfeksiyonlar. Günayd n M, Esen fi, Saniç A, Leblebicio lu H (editörler). Samsun: S MAD Yay nlar, 2000:168-88. 10. Çandar G. Hastane hijyeni: At klar. Hastane nfeksiyonlar E itim Program Bursa 2003:70-81. 11. Günayd n M. Hastane at klar n n zarars z hale getirilmesi ve ülkemizde durum. Aktüel T p Dergisi 2001;6:64-73. 12. Rutala WA, Mayhall CG. Medical waste. Infect Control Hosp Epidemiol 1992;13:38-47. 13. Köse fi. Hastane at klar. Yüce A, Çak r N. (editörler). Hastane nfeksiyonlar. zmir: Güven Kitabevi, 2003:276-83. 14. Tal nl, Eskitürk A, Yamantürk R. T bbi at klar n yönetimi ve at k minimizasyonu. Ulusal At k Kongresi, zmir, 2003;8:7-18. YAZIfiMA ADRES Uzm. Hmfl. Ülker UYSAL Dokuz Eylül Üniversitesi T p Fakültesi Hastanesi ZM R 126 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2004; 8: 2