Ateş Nedeniyle Enfeksiyon Hastalıkları Kliniğine Yatırılarak Takip ve Tedavi Edilen Hastaların Değerlendirilmesi Dr. Işıl Deniz Alıravcı Merzifon Kara Mustafa Paşa Devlet Hastanesi 02.04.2015
GİRİŞ Ateş enfeksiyon hastalıklarının en sık karşılaşılan bulgularından biri Klasik NBA nedeni olan hastalıklar 5 kategoride toplanmıştır. olup; tümörler, kollajen vasküler hastalıklar ve ilaçlar gibi enfeksiyon dışı 1. İnfeksiyonlar nedenlere de bağlı olabilen bir tablodur. 2. Neoplazmlar NBA( Nedeni bilinmeyen ateş); ilk olarak Petersdorf ve Beeson 3. Konnektif doku hastalıkları tarafından 1961 yılında üç haftadan uzun süren, 38.3 C nin üzerinde 4. Diğer hastalıklar seyreden ve bir haftalık hastanede yapılan incelemeler sonucunda 5. Tanı konulamayanlar nedeni açıklanamayan ateş olarak tanımlanmıştır.
AMAÇ Bu çalışma klinik takibinde vücut sıcaklığı en düşük 37,3ºC ölçülen bu hastaların epidemiyolojik, demografik, klinik ve laboratuar bulgularının ortaya konması, ön tanı ve tanı karşılaştırılmalarının yapılması, uygulanmış olan tedavi seçeneklerinin gözden geçirilmesi; bu populasyonda yer alan NBA hastalarının belirlenerek ayrı bir sınıfta incelenmesi ve tüm hastaların enfekte ve non enfekte ayrımının yapılarak demografik, klinik ve laboratuar bulgularının kıyaslanması amacıyla planlanmıştır.
GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışma ateş etyolojisi araştırılmak üzere Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji A Kliniği nde Ocak 2011 - Mayıs 2013 tarihleri arasında yatırılarak izlenen toplam 230 olguda retrospektif olarak yapılmıştır. Klinik takibinde yatırıldıktan sonra hiç ateşi olmayan olgular, akkiz immün yetmezlik tanısı alanlar, nötropenik ateş tanımına giren hastalar, diğer kliniklerden veya dış merkezlerden nakil alınan hastalar çalışma dışında bırakıldı.
Hasta Çalışma Formları Demografik veriler (yaş, cinsiyet, yaşadığı yer, meslek ) Komorbid hastalıklar Sürekli kullandığı ilaçlar Yurt dışı seyahat öyküleri Başvuru şikayetleri Başvurduğu diğer sağlık kuruluşları Fizik muayene bulguları Medikal öyküleri Laboratuvar değerleri İnvazif ve noninvazif tanısal testler Ön tanı ve tanıları Uygulanan antibiyoterapiler Yatış süreleri Hastalığın sonu (ölüm/salah/şifa) verileri Ateş öyküleri
Çalışma grupları GEREÇ VE YÖNTEM Tüm olguların değerlendirilmesi Nedeni bilinmeyen ateş (NBA) olgularının değerlendirilmesi Non-enfekte ve Enfekte hastaların karşılaştırılmalı olarak değerlendirilmesi
BULGULAR 230 hastadan 226 sına tanı konuldu. 19 NBA (%8,2) 18 Non-enfekte hasta (%8) 208 Enfekte hasta (%92)
BULGULAR Tüm hastaların %54 ü erkek, %46 sı kadın Tüm hastaların %62 sinde ek hastalık; bu bireylerin de %85 inde de ilaç kullanımı mevcut En sık şikayetler halsizlik(%76), bulantı(%43) ve öksürük (%40) En sık fizik muayene bulguları akciğer seslerinde değişiklik (%31), bilinç değişikliği (%18) ve kooperasyon kısıtlılığı (%17,4)
Enfeksiyöz Nedenler Tanı Sayı (n=208) Yüzde (%) Pnömoni 56 26.9 İdrar yolu enfeksiyonları 48 23.0 KKKA 22 10.5 Solunum yolu viral enfeksiyonları 11 5.2 Selülit 16 7.6 Bruselloz 12 5.7 Gastroenterit 5 2.4 SSS enfeksiyonu 6 2.8 Nonspesifik viral enfeksiyonlar 5 2.4 Kızamık 2 0.9 Şarbon 3 1,4 EBV 1 0.4 Salmonelloz 4 1.9 Tularemi 2 0,9 Sıtma 1 0.4 Bakteriyemi/sepsis 13 6.2 Spondilodiskit 2 0.9 Apse 6 2,8 Akut hepatit B 1 0,4 Osteomiyelit 1 0.4 Dekübit enfeksiyonu, ülser 2 0.9 Tüberküloz 0 0 Rubella 0 0 Akut sinüzit 7 3.3 Akut hepatit A 1 0.4
Enfeksiyon Dışı Nedenler Tanı Sayı(n=18) Yüzde(%) Malignite 2 11.1 Behçet 2 11.1 Pulmoner emboli 2 11.1 Still 1 5.5 Adisson krizi 1 5.5 Chron aktivasyonu 1 5.5 KOAH alevlenme 1 5.5 Serebrovasküler hastalık 1 5.5 Çölyak 1 5.5 Toksik olmayan multinodüler guatr 1 5.5 FMF alevlenmesi 1 5.5 Megaloblastik anemi 1 5.5 Henoch schöenlein 1 5.5 Akut kolesistit 1 5.5 Vaskülit 1 5.5
NBA HASTALARI Sayı (n=19) Yüzde (%) 1-ENFEKSİYONLAR İnfektif endokardit+bakteriyemi Apse Nörobruselloz Fasiola hepatica Salmonella bakteriyemisi Akut sinüzit 2- KOLLAJEN-VASKÜLER HASTALIKLAR Behçet hastalığı Stil hastalığı Lökositoklastik vaskülit 3-MALİGNİTE Rektum ca Mide ca 4- DİĞER Toksik olmayan multinoduler guatr 10 3 2 1 1 2 1 4 2 1 1 2 1 1 1 %53 15,7 10,5 5,3 5,3 10,5 5,3 %21 10,5 5,3 5,3 %10,5 5-TANI KONULAMAYAN 2 %10,5 1 5,3 5,3 5,3 5,3
Enfekte ve Non-enfekte Hastaların Öntanı-Tanı Uyumu Non-enfekte (18) grupta %11, enfekte (208) grupta ise %27 hastada öntanı-tanı birlikteliği yakalanmıştır.
TARTIŞMA VE SONUÇ Tüm hastaların %8,2 si NBA, %8 i non-enfekte, %92 si enfekte hasta olarak sınıflandırıldı. Goto ve ark. %12.8 NBA Çağatay ve ark. %3.4 NBA En sık semptomlar halsizlik, bulantı ve öksürük idi. Hastaların çoğunun üçüncü basamak sağlık kurumundan sevk edildiği, bunu direkt başvuruların izlediği saptandı. Karan ve ark. %35 üçüncü basamaktan, %23 ikinci basamaktan sevk Non-enfekte bireylerde komorbid hastalık oranı enfekte hastalara göre daha yüksek idi.
TARTIŞMA VE SONUÇ Çalışmada tüm grupta başvuru öncesi ortalama ateş süresi 7 gün, NBA lı grupta ortalama 31 gün olarak tespit edildi. Nonenfekte hasta grubunda ateş süresi yarım gün daha uzun olmakla birlikte arada istatistiksel anlamlı fark saptanmadı. Köse ve ark: Ateşli olgularda ortalama ateş yüksekliği 8 gün NBA lı olgularda ortalama ateş süresi: Çağatay ve ark. 43 gün, Alpat ve ark. 24 gün, Zorlu ve ark. 20 gün
TARTIŞMA VE SONUÇ Tüm hastalarda en sık saptanan enfeksiyonlar pnömoni, İYE ve KKKA olarak bulundu. Köse ve ark: En sık enfeksiyonlar akut menenjit, idrar yolu infeksiyonu ve pnömoni Çalışmamızda NBA hastalarında %53 oranında infeksiyonlar, %21 oranında inflamatuvar hastalıklar, %10.5 oranında maligniteler, %10.5 oranında etyolojisi saptanamayan hastalıklar, %5.3 oranında diğer hastalıklar saptandı. Wilke ve ark: NBA olgularında %52 infeksiyonlar, %8 inflamatuvar hastalıklar, %4 maligniteler, %15 etyolojisi saptanamayan hastalıklar, %4 diğer hastalıklar
TARTIŞMA VE SONUÇ NBA hastalarındaki en sık enfeksiyon enfektif endokardit olarak saptandı. Zorlu ve ark: En sık üç enfeksiyöz nedenden biri infektif endokardit Çalışmamızda tüm hastalar içinde tanı konulamayan hastaların oranı %1.7, NBA hastaları içinde tanı konulamayan hastaların oranı %10.5 bulundu. NBA hastalarında tanı konulamayan grup yurt içi serilerde %4-17, yurt dışı serilerde %5-25
TARTIŞMA VE SONUÇ Çalışmamızda ateş nedeninin enfeksiyon olduğu düşünülerek yatırılan 18 vakada enfeksiyon dışı patoloji saptandı. Literatürde hastanın ilk görüldüğünde konulan ön tanının doğruluğu üzerine yapılan bir çalışma mevcut değildi. Olguların çoğunda ilk basamak tetkiklerle tanıya gidildi. En sık biyopsi/ki aspirasyonu olmak üzere 39 hastaya 52 invazif girişim uygulandı. 14 NBA lı hastaya 20 invazif girişim Enfekte ve non-enfekte grup karşılaştırmasında non-enfekte gruba daha sık invazif girişim (biyopsi ve endoskopi) yapıldığı saptandı.
TARTIŞMA VE SONUÇ Başvuru öncesi antibiyotik kullanım sıklıklığı NBA hastalarında %84.2, tüm hastalarda %43.5 Semptomatik tedaviyle spontan iyileşme %18.3 Antibiyotik tedavisi altında iyileşme %81.7 Non-enfekte grubundaki antibiyotik kullanımı enfekte grubuna oranla istatistiksel anlamlı olarak daha fazla
TARTIŞMA VE SONUÇ Tüm hastaların %90 ı tedavi sonrası taburcu edildi, % 5 hasta ilgili kliniklere nakil verildi ve %5 hastada mortalite gerçekleşti.
SONUÇ OLARAK Bu çalışmada, enfeksiyon hastalıkları kliniğine ateş nedeni ile başvuran hastaların büyük çoğunluğunun (%90) ateş nedeninin enfeksiyöz orjinli olduğu, NBA nın %8 gibi küçük bir oranı teşkil ettiği görülmüştür. Çoğunlukla 3. basamak sağlık kuruluşlarından sevk edilen NBA grubundaki hastalarda ateş etyolojisinde enfeksiyonlar halen önemli bir yer tutmaktadır. Ancak bu grupta tanı konulamayan hasta oranı tüm gruba oranla daha yüksek olup %10 civarındadır. Bu durum da invazif girişim sıklığını artırmaktadır.
SONUÇ OLARAK Ateşli hastalarda beta-laktam antibiyotikler halen en sık kullanılan antibiyotik grubunu oluşturmaktadır. NBA hastalarında antibiyotik kullanma oranı ise çok daha yüksektir. Bu sonuç antibiyotiklerin hekime verdiği güven hissi ile ilişkilendirilmiştir.