Romatizma, Cilt: 16, SayÝ: 2, 2001 95 HEMÜPLEJÜK HASTALARIN KÜNEMATÜK Y R ME ANALÜZÜ Þenay zdolap 1, Aynur Karagšz 1, Ayße Karamercan 1, Neße zgirgin 1 ZET Bu alýßmada 46 (22 erkek, 24 kadýn) hemiplejik hastada kinematik yÿrÿme analizi yapýldý. Klinik šzellikler, alt ekstremite motor durum, fonksiyonel ambulasyon kategorisi ile ortez ve yÿrÿmeye yardýmcý destek kullanýmýnýn zaman-uzaklýk deûißkenlerine etkisi araßtýrýldý. Yaß, cinsiyet, hemiplejik taraf, hastalýk etiyolojisi ve sÿresinin zaman-uzaklýk deûißkenlerini etkilemediûi fakat alt ekstremite motor durum ve fonksiyonel ambulasyon kategorisi, ortez ve yÿrÿmeye yardýmcý destek kullanýmýnýn bu deûißkenler Ÿzerinde anlamlý derecede etkili olduûu tespit edildi. Anahtar kelimeler: Hemipleji, yÿrÿme analizi SUMMARY KINEMATIC GAIT ANALYSIS IN HEMIPLEGIC PATIENTS In this study, kinematic gait analysis was performed in 46 (22 male, 24 female) hemiplegic patients. We investigated the effects of clinical characteristics, lower extremity motor status, functional ambulation category, type of ambulation aid and orthosis on temporal-distance (TD) variables. The age of patients, sex, hemiplegic side, aetiology and disease duration were not related to these parameters but lower extremity motor status, functional ambulation category, type of ambulation aid and orthosis were related significantly to TD variables. Key words: Hemiplegia, gait analysis GÜRÜÞ Hemiplejik hastalarýn % 78Õi ile % 85Õi rehabilitasyon sonrasý fonksiyonel olarak ambule olabilmekteyse de genelde yÿrÿme paternlerinde kalýcý bozukluklarla taburcu olmak- tadýrlar (1-3). Bu nedenle yÿrÿyÿß bozukluklarýnýn deûerlendirilmesi ve tedavisi rehabilitasyon ekibinin sýk uûraßtýûý konular arasýndadýr. Hemiplejik hastalarýn yÿrÿyÿßÿnÿ karakterize etmeye yšnelik deûerlendirme yšntemleri arasýnda kinematik incelemelerden zaman-uzaklýk deûißkenleri (yÿrÿme hýzý, yÿrÿme ritmi, saûlam ve tutulan taraf adým- ift adým uzunluûu, ift adým uzunlu- Ûu/alt ekstremite uzunluûu, adým ve ift adým zaman farký) klinik a Ýdan en uygun yšntem olarak kabul edilmektedir (4-8). Ucuz, šûrenmesi kolay, uygulama sÿresi kýsadýr; deûißimin kantitatif deûerlendirilmesini ve deûißik denekler veya tedavi sonu larýný karßýlaßtýrýlmasýný saûlar. Tekrarlayan testlerde gÿvenilirlikleri yÿksektir (6,9). Bu alýßmamýzda hemiplejik hastalarda zamanuzaklýk deûißkenlerinin deûerlerini belirlemeyi, klinik karakteristikler, fonksiyonel ambulasyon dÿzeyi, ortez ve yÿrÿmeye yardýmcý destek kullanýmýnýn zaman-uzaklýk deûißkenleri Ÿzerine etkilerini araßtýrmayý ama ladýk. 1 Ankara Fizik Tedavi-Rehabilitasyon EÛitim ve AraßtÝrma Hastanesi
96 HEMÜPLEJÜK HASTALARIN KÜNEMATÜK Y R ME ANALÜZÜ MATERYAL VE METOD Bu alýßmada Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon MerkeziÕnde yatan SerebrovaskŸler olaya (SVO) baûlý 46 hemiplejik hasta rehabilitasyon programýnýn bitiminde deûerlendirildi. HastalarÝn en az 10 metre baûýmsýz yÿrÿyebilmesi esas alýndý. Alt motor nšron ve periferik sinir lezyonu, aßýrý spastisite, ataksi, distoni, diskinezi ve alt ekstremitede kontraktÿr bulunmamasýna ayrýca motivasyon ve psikososyal uyuma dikkat edildi. HastalarÝn demografik bilgileri, hastalýk etiyoloji ve sÿresi, nšrolojik ve lškomotor bulgularý, yÿrÿme desteûi ve ortez kullanýmý, zaman-uzaklýk deûerleri ( yÿrÿme hýzý, yÿrÿme ritmi, saûlam ve tutulan taraf adým- ift adým uzunluûu, ift adým uzunluûu/alt ekstremite uzunluûu, adým ve ift adým zaman farký) kaydedildi. st ve alt ekstremite motor fonksiyonlarýnýn deûerlendiriminde Brunnstrom Fonksiyonel Gelißim Evrelendirmesi kullanýldý (10). HastalarÝn ambulasyon kategorileri Massachusetts General Hospital tarafýndan gelißtirilen fonksiyonel ambulasyon sýnýflandýrmasýna (FAS) gšre deûerlendirildi (6,11). Hastalara yÿrÿtÿlmeden šnce alýßmanýn ana hatlarý anlatýldý. Hastalar ayakkabýlarý altýna mÿrekkepli ke e takýlarak, dokuz metrelik kaûýt bant Ÿzerinde iki kez yÿrÿtÿldÿ (6,7). Üki tekrar arasýnda 15 dkõlýk dinlenme periyodu býrakýldý. HastalarÝn ortez ve yÿrÿme desteûi kullanmalarýna izin verildi. KaÛÝt bandýn ilk ve son 1,5 metresi ihmal edilerek, altý metrelik bšlÿm i in ambulasyon zamaný kronometre kullanýlarak kaydedildi (kißi yÿrÿmeye baßlarken ve dururken hýzda deûißme sšz konusu olduûu i in ilk ve son 1,5 metre deûerlendirmeye alýnmadý). Zaman-uzaklÝk deûißkenleri ßu ßekilde hesaplandý (12): 1. YŸrŸme hýzý = m/sn 2. YŸrŸme ritmi = adým/dk 3. AdÝm uzunluûu = Bir ayaûýn topuk vurußu ile di- Ûer ayaûýn topuk vurußu arasýndaki uzaklýk metre cinsinden šl ŸldŸ, her deneme i in ortalama deûer alýndý. Bu šl me ißlemi her iki alt ekstremite i in yapýldý. 4. ift adým uzunluûu = AynÝ ayaûýn topuk vurußlarý arasýndaki uzaklýk metre cinsinden šl ŸldŸ, her deneme i in ortalama deûer alýndý. Bu šl - me ißlemi de her iki ekstremite i in yapýldý. 5. ift adým uzunluûu/alt ekstremite uzunluûu 6. AdÝm zaman farký= Ortalama adým zamaný, ortalama adým uzunluûunun hýza bšlÿnmesi ile bulundu. AdÝm zaman farký, her iki ekstremitenin ortalama adým zamanýnýn mutlak deûerinin farký alýnarak hesaplandý. 7. ift adým zaman farký= Ortalama ift adým zamaný, ortalama ift adým uzunluûunun hýza bšlÿnmesi ile bulundu. ift adým zaman farký her iki ekstremitenin ortalama ift adým zamanýnýn mutlak deûerlerinin farký alýnarak hesaplandý. Alt ekstremite uzunluûu, ayakta duran hastanýn bÿyÿk trokanter Ÿst sýnýrýndan zemine olan mesafe lateral malleolden ge ecek ßekilde šl ŸldŸ. Verilerin istatistiksel deûerlendirmeleri SPSS for Windows paket programýnda yapýldý. StudentÕs t testi, paired t testi, Wilcoxon testi, tek yšnlÿ varyans analizi ve Duncan testi, Ki-kare testi, Fisher- Exact testi uygulandý. BULGULAR alýßmaya alýnan 46 hastanýn 22Õsi (%47,8) erkek, 24ÕŸ (%52,2) kadýndý. Yaß ortalamasý 58,80±13,67 (23-84 ) yýl, hastalýk yaßý ortalamasý 6,77±6,45
zdolap ve ark. 97 (1.5-36) ay bulundu. HastalarÝn 22Õsi (%47,8) saû, 24ÕŸ (%52,2) sol hemiplejikti. BilgisayarlÝ tomografiye gšre etiyolojileri incelendiûinde; 41 hastada (%89,1) serebral enfarkt, 5 hastada (%10,9) serebral hemoraji saptandý. HastalarÝn fonksiyonel ambulasyon kategorisine gšre yaß, hastalýk sÿresi, Brunnstrom evreleri ve ortez ile yÿrÿmeye yardýmcý destek (tripod ve baston) kullanýmlarý Tablo IÕde verilmißtir. Yaß, cinsiyet, tutulan taraf, hastalýk etiyolojisi ve sÿresinin ayrý ayrý zaman-uzaklýk deûerleri Ÿzerine etkisi incelendiûinde hi bir parametrede anlamlý fark bulunamadý (p>0,05). HastalarÝn zaman-uzaklýk deûißkenlerinin ortalama deûerleri Tablo IIÕde verilmißtir. YŸrŸme hýzý (p<0,001), ritmi (p<0,001), saûlam taraf adým (p<0,05), saûlam ve tutulan taraf ift adým uzunluklarý (p<0,05), ift adým uzunluûu/alt ekstremite uzunluûu oraný (p<0,01) ve adým zaman farký (p<0,001)fas V grubu hastalarda FAS III ve IV grubuna gšre anlamlý derecede yÿksekti. Ortez kullanan ve kullanmayan hastalardaki zaman-uzaklýk ortalama deûerleri Tablo IIIÕte gšrÿlmektedir. YŸrŸme hýzý ve ritmi ortez [kýsa bacak cihazý (KBC)] kullanan hastalarda anlamlý derecede dÿßÿktÿ (p<0,001). SaÛlam ve tutulan taraf adým ve ift adým uzunluûu KBC kullananlarda kýsa bulundu (p<0,05). ift adým uzunluûu/alt ekstremite uzunlu- Ûu oraný KBC kullanan hastalarda daha dÿßÿktÿ (p<0,05). Ortez kullanan hastalarda saûlam ve tutulan taraf karßýlaßtýrýldýûýnda, tutulan taraf adým uzunluûunun daha uzun olduûu gšrÿldÿ (p<0,05). Ortez kullanan hastalarýn kullanmayanlara gšre Brunnstrom motor deûerleri daha dÿßÿk bulundu (p<0,001). YŸrŸme desteûi kullanan (tripod, baston) ve kullanmayan hastalarýn yÿrÿme hýz ve ritmine bakýldýûýnda; destek kullanmayanlarda bu parametreler anlamlý derecede yÿksek bulundu (p<0,001). Baston kullanan hastalar, tripod kullanan hastalardan daha yÿksek hýza ve ritme sahiptiler (p<0,001). YŸrŸme desteûi kullanmayanlarýn saûlam taraf adým uzun- Tablo I. HastalarÝn klinik bilgileri ve fonksiyonel ambulasyon kategorileri Fonksiyonel Ambulasyon Kategorisi III IV V Total Hasta sayýsý 16 17 13 46 Yaß (yýl) 61,50 ±12,30 57,76±13,80 56,84±15,55 58,80±13,67 HastalÝk sÿresi (ay) 9,78±9,13 5,57±4,10 4,61±3,14 6,77±6,45 Ortez 10 5 Ð 15 Destek Tripod 14 10 Ð 24 Baston 2 7 2 11 Motor deûerlendirme* III 16 1 Ð 17 IV Ð 9 Ð 9 V Ð 7 11 18 VI Ð Ð 2 2 * Brunnstrom Fonksiyonel Gelißim Evrelendirmesine gšre
98 HEMÜPLEJÜK HASTALARIN KÜNEMATÜK Y R ME ANALÜZÜ Tablo II. HastalarÝn zaman-uzaklýk deûißkenleri TŸm hastalar FAS III FAS IV FAS V n=46 n=16 n=17 n=13 YŸrŸme hýzý (m/sn) 0,21±0,13 0,14±0,09 0,16±0,06 0,35±0,12*** YŸrŸme ritmi (adým/dk) 45,68±15,81 35,71±9,86 40,42±8,41 64,80±12,41*** AdÝm uzunl (m)s 0,26±0,15 0,19±0,10 p<0,05 0,28±0,10 0,27±0,19 0,32±0,10* AdÝm uzunl (m) T à 0,29±0,09 0,26±0,07 0,32±0,09* ift adým uzunl (m)s 0,54±0,20 0,48±0,17 0,50±0,19 0,65±0,18* ift adým uzunl (m)t à 0,53±0,20 0,47±0,18 0,50±0,19 0,64±0,18* ift adým uzunl/aeu S 0,63±0,23 0,54±0,17 0,58±0,19 0,80±0,24** ift adým uzunl/aeu T à 0,63±0,23 0,58±0,19 0,58±0,19 0,79±0,23** AdÝm zaman farký 0,75±0,77 1,18±0,76 0,83±0,75 0,11±0,09*** ift adým zaman farký 0,12±0,20 0,09±0,13 0,19±0,29 0,03±0,03 S : SaÛlam taraf T à : Tutulan taraf : Alt ekstremite uzunluûu FAS:Fonksiyonel ambulasyon sýnýflamasý * p<0,05 ** p<0,01 ***p<0,001 luûu en uzun, tripod kullananlarýn en kýsaydý. YŸrŸme desteûi kullanan ve kullanmayan hastalarýn zaman-uzaklýk deûißkenlerinin ortalama deûerleri Tablo IVÕte verilmißtir. TARTIÞMA Hemiplejik yÿrÿme paterni yavaß, spastik, zayýf koordinasyonlu ve asimetriktir (6,7,11-13) Hemiplejik hastalarýn rehabilitasyon programý i inde yÿrÿme bozukluklarýný saptamak, yÿrÿmedeki asimetriyi azaltýp yÿrÿme hýzýný artýrmak temel ama lardandýr (7,8,11,12,14). YŸrŸme analizinde kinematik incelemelerden zaman-uzaklýk deûißkenleri kullanýlarak yaptýûýmýz alýßmada, hemiplejik hasta grubunda yaß, cinsiyet, etiyoloji, tutulan taraf ve hastalýk sÿresinin zaman-uzaklýk deûißkenleri Ÿzerine etkisinin olmadýûý gšzlendi. SaÛlÝklÝ bireylerde yapýlan incelemelerde yaß ve cinsiyetin bu deûißkenleri etkilediûi tesbit edilmiß (15-18) olmakla birlikte, hemiplejik hastalarda yapýlan deûißik alýßmalarda (6,11,13) yaßýn ve cinsiyetin zaman-uzaklýk deûerlerini etkilemediûi bulunmußtur. Bu alýßmalarda nšrolojik bozukluûun yaß ve cinsten ok daha gÿ - lÿ bir faktšr olduûu šne sÿrÿlmÿßtÿr. alýßmamýzda alt ekstremite motor dÿzeyi arttýk a hastalarýn fonksiyonel yšnden daha baûýmsýz olduklarý, buna paralel olarak yÿrÿmeye yardýmcý destek kullanýmýnýn da azaldýûý gšzlenmißtir. Fonksiyonel ambulasyon dÿzeyi yÿksek olan grupta zaman-uzaklýk deûißkenleri yÿksekti. Bu artýß, hýz ve ritimde istatistiksel olarak diûer deûißkenlerden daha anlamlýydý. alýßmamýzda yÿrÿme hýzý ortalamasý 0,21± 0,13 m/sn (FAS V grubu hastalarda 0,35 ± 0,12 m/sn) bulunmußtur. YŸrŸme hýzý ortalamasý Mizrahi (5) 0,25 m/sn, Brandstater (13) 0,31 m/sn, Holden (11) 0,64 m/sn ve zgirgin (19) tarafýndan 0,42 m/sn olarak bulunmußtur. YŸrŸme ritmini (kadans) 45,6 adým/dk olarak bulduk (FAS V
zdolap ve ark. 99 Tablo III. Ortez kullanan ve kullanmayan hastalarýn zaman-uzaklýk deûißkenleri Ortez (-) Ortez (+) p deûerleri YŸrŸme hýzý (m/sn) 0,24±0,13 0,14±0,08 p<0,001 YŸrŸme ritmi (adým/dk) 48,65±17,17 39,52±8,14 p<0,001 AdÝm uzunl (m)s 0,29±0,16 0,19±0,09 p<0,05 AdÝm uzunl (m) T à 0,30±0,08 0,24±0,09 p<0,05 ift adým uzunl (m)s 0,58±0,19 0,44±0,17 p<0,05 ift adým uzunl (m)t à 0,57±0,19 0,44±0,18 p<0,05 ift adým uzunl/aeu S 0,69±0,23 0,50±0,16 p<0,05 ift adým uzunl/aeu T à 0,69±0,22 0,51±0,19 p<0,05 AdÝm zaman farký 0,70±0,85 0,84±0,55 p>0,05 ift adým zaman farký 0,12±0,22 0,09±0,13 p>0,05 S : SaÛlam taraf T à : Tutulan taraf : Alt ekstremite uzunluûu grubu hastalarda 64,8 adým/dk). BazÝ araßtýrmacýlarýn hemiplejik hastalarda bulduklarý yÿrÿme ritimleri Dettman (7) 85,3 adým/dk, Holden (11) 34,69 adým/dk, Brandstater (13) 57 adým/dk, zgirgin (19) 79,6 adým/dk ßeklindedir. Tutulan taraf adým uzunluûu 29 ± 9 cm, saûlam taraf adým uzunluûu 26 ± 1,5 cm olarak bulunmußtur. Genel deûerlere bakýldýûýnda tutulan taraf ile saûlam taraf arasýnda fark saptanmamýßtýr. Ancak FAS III hasta grubunda tutulan taraf adým uzunluûu saûlam tarafa gšre belirgin ßekilde yÿksek bulunmußtur. Daha šnce yapýlan altý alýßmada da tutulan taraf adým uzunluûu saûlam taraftan farklý bulunmußtur (4-6, 13,20,21). FASÕta dÿßÿk grupta yer alan hastalarda bu bulgu, asimetrinin bir gšstergesidir. Hastalar baûýmsýz olduk a daha simetrik yÿrÿmektedirler. Tablo IV. YŸrŸme desteûi kullanan ve kullanmayan hastalarýn zaman-uzaklýk deûißkenleri YŸrŸme desteûi (Ð) Baston Tripod YŸrŸme hýzý (m/sn) 0,35±0,13* 0,24±0,06 0,12±0,07 YŸrŸme ritmi (adým/dk) 63,94±13,17* 48,92±11,94 35,81±9,24 AdÝm uzunl (m)s 0,33±0,10 0,31±0,10 0,20±0,16 AdÝm uzunl (m) T à 0,32±0,09 0,31±0,09 0,25±0,08 ift adým uzunl (m)s 0,67±0,19 0,63±0,17 0,43±0,15 ift adým uzunl (m)t à 0,65±0,19 0,63±0,17 0,43±0,15 ift adým uzunl/aeu S 0,82±0,25 0,70±0,18 0,50±0,14 ift adým uzunl/aeu T à 0,81±0,24 0,71±0,18 0,51±0,16 AdÝm zaman farký 0,08±0,06 0,35±0,30 1,23±0,76 ift adým zaman farký 0,03±0,03 0,24±0,25 0,19±0,25 S : SaÛlam taraf T à : Tutulan taraf : Alt ekstremite uzunluûu *p<0,001
100 HEMÜPLEJÜK HASTALARIN KÜNEMATÜK Y R ME ANALÜZÜ ift adým uzunluûu; FAS gruplarý kendi i lerinde deûerlendirildiûinde, tutulan ve saûlam taraf ift adým uzunluklarý arasýnda fark yoktu. BulduÛumuz ortalama deûer 53±20 cmõdi. Bu deûißken i in yapýlan alýßmalar sýnýrlý olup birka araßtýrmacýnýn bulduûu sonu lar Holden (11) 45-91cm, Brandstater (12) 60 cm, zgirgin (19) 66,8 cmõdir. ift adým uzunluûu/alt ekstremite oraný; her iki alt ekstremite i in ortalama 0,63 ± 0,23 olarak bulundu. TŸm FAS gruplarýnda, iki ekstremite arasýnda fark yoktu. Holden ve ark tutulan taraf ve saûlam taraf arasýnda fark bulamamýßlar ve tek taraflý šl ŸmŸn yeterli olacaûýný bildirmißlerdir ayrýca hastalar arasý farký belirlemede hýz ve ift adým uzunluûu/alt ekstremite uzunluûu oranýnýn en deûerli iki parametre olduûunu savunmußlardýr (11). YaptÝÛÝmÝz alýßmada biz de ift adým uzunluûu/alt ekstremite uzunluûu oranýný yÿrÿme hýzý ve ritminden sonra en deûerli parametre olarak bulduk. Bu oran, kißinin boyuna uygun adým atýp atmadýûýný gšstermekte olup normalde 1,5Õa yakýn olmalýdýr. Holden kendi alýßmasýnda bu deûeri 0,50 Ð 1,03 arasýnda bulmußtur. Biz de 0,58-0,79 arasýnda bulduk. AdÝm ve ift adým zaman farkýnýn simetrik yÿrÿyÿßte sýfýr olmasý gerekmektedir (11). alýßmamýzda tÿm hastalar i in adým zaman farký 0,75 ± 0,77, ift adým zaman farký 0,12 ± 0,20 iken FAS V grubu hastalarda sýrasýyla 0,11 ± 0,09 ve 0,03 ± 0,03 olarak bulundu. Bu iki deûißkenin fonksiyonel durumla diûer deûißkenlerden daha az ilgili olduûu gšrÿßÿne varýldý. Holden de alýßmasýnda bu iki deûißkenin fonksiyonel durumla ilißkisi olmadýûýný saptamýßtýr (11). Ortez ve ambulasyona yardýmcý destek kullanan hastalarda, zaman-uzaklýk deûißkenleri kullanmayanlara gšre dÿßÿktÿ. Bu bulgu bazý alýßmalarla paralellik gšstermesine raûmen (22,23), Holden ortez kullanýmýnýn zaman uzaklýk deûerlerini belirtmißtir ancak bunu alýßmalarýnda ortez kullanan hasta sayýsýnýn az olmasýna baûlamýßtýr. Corcoran ortez kullanan hastalarýn daha hýzlý yÿrÿdÿûÿnÿ bulmußtur (24). Lehman saûlýklý kißilerde ortez ile adým uzunluûunun azaldýûýný saptamýßtýr (25). alýßmamýzda ortez kullanan hastalarda zaman-uzaklýk deûerlerini dÿßÿk bulmamýzýn nedeni, bu hastalarýn motor yšnden daha dÿßÿk dÿzeyde olmalarýndan kaynaklanýyordu. Ambulasyona yardýmcý destek kullanýmýnda zaman-uzaklýk deûerlerinin dÿßÿk bulunmasý alýßmamýzýn yanýnda farklý alýßmalarda da tespit edilmißtir (11,22,23). Bu etki hýz ve ritim Ÿzerinde daha belirgindir. Elde ettiûimiz verilere gšre ambulasyona yardýmcý cihaz normal yÿrÿyÿß performansýný sýnýrlayabilir. GŸvenlik ve denge i in destek kullanmasý zorunlu hastalardan, yardým kullanmayan hastalarla ayný dÿzeyde zaman-uzaklýk deûerlerine ulaßmasý beklenemez. KAYNAKLAR 1. Henrik S Jorgensen, Hirofumi Nakayama, Hanso Raaschou et al. Recovery of walking function in stroke patients. Arch Phys Med Rehabil 1995; 76: 27-32. 2. Skillbeck CE, Wade DT, Hewer RL et al. Recovery after stroke. J Neurol Neurosurg Phychiatry 1983; 46: 5-8. 3. Wade DT, Langton Hewer R. Functional abilities after stroke: measurement, natural history and prognosis. J Neurol Neurosurg Phychiatry 1987; 50:177-82. 4. Wall SC, Ashburn A. Assessment of gait disability in hemiplegics. Scand J Rehabil Med 1979;11:95-103. 5. Mizrahi J, Susan Z, Heller L, et al.variation on time-distance parameters of the stride as related to clinical gait improvements in hemiplegics. Scand J Rehabil Med 1982;14:133-40. 6. Holden MK, Gill KM, Maggliozzi MR, et al. Clinical gait assessment in the neurogically impaired: Reliability and meaning fulness. Phys Ther 1984; 64:35-40. 7. Dettmann MA, Linder MT, Sepic SB. Relationships among walking performance, posturel stability and functional as-
zdolap ve ark. 101 sessment of hemiplegic patient.am J Phys Med 1987; 66(2): 77-90. 8. Wall J, Turnbull G. Gait asymmetries in residual hemiplegia. Arch Phys Med Rehabil 1986; 67: 550-53. 9. Keith DH, Patricia AG, Patricia AB, et al. Retest reliability of the temporal and distance characteristics of hemiplegic gait using a footswitch system.arch Phys Med Rehabil 1994; 75: 577-83. 10. Brunnstrom S. Movement Therapy in hemiplegia. A neuromusculer approch. NewYork, Harper and Rowan,1970. 11. Holden MK, Gill KM, Maggliozzi MR.Gait assessment for neurologically impaired patient. Phys Ther 1986; 66: 1530-39. 12. Roth E, Merbitz C. Hemiplegic gait. Relationship between walking speed and other temporal parameters. Am J Phys Med and Reh 1997; 76: 128-133. 13. Bradstater M, Debruin H, Gowland C, et al. Hemiplegic gait: Analysis of temporal variable. Arch Phys Med Rehabil 1983; 64: 583-87. 14. Wade D,Wood V, Heller A. Walking after stroke. Scand J Rehabil Med 1987; 19:25-30. 15. Murray M, Kory R, Sepic S. Walking patterns of normal women. Arch Phys Med Rehabil 1970; 51: 637-50. 16. Finley F, Cody K. Finize. Locomotive patterns in elderly woman. Arch Phys Med Rehabil 1969; 50: 140-46. 17. Murray M, Drought A, Kory R, et al. Walking patterns in normal men. J Bone Joint Surg (AM) 1964; 46: 335-60. 18. Finley FR, Cody K. Locomotive characteristics of urban pedestrians. Arch Phys Med Rehabil 1970; 51: 423-26. 19. zgirgin N, BšlŸkbaß N, Beyazova M, et al. Kinematic gait analysis in hemiplegic patient. Scand J Reh Med 1993; 25: 51-53. 20. Knutson E, Richard C. Different types of disturbed motor control in gait of hemiparetic patient. Brain 1979; 102: 405-30. 21. Norton BJ, Bomze HA, Sahrmann SA, et al. Correlation between gait speed and spasticity at the knee. Phys Ther 1975; 55: 355-59. 22. Ely D, Smitd G. Effect of cane on variable of gait for patient with hip disorders. Phys Ther 1977; 57: 507-12. 23. Smidt GL, Mommens MA. System of reporting and comparing influence of ambulatory aids on gait. Phys Ther 1980; 60: 551-58. 24. Corcoran PJ, Brengelman GL. Oxygen uptake in normal and handicapped subject, in relationship to speed of walking beside velocity-controlled card. Arch Phys Med Rehabil 1970; 51: 78-87. 25. Lehman JF, Ko MS, Dedateur BJ. Knee moments: Origin in normal ambulation and their modifications by doublestopped ankle-foot orthoses. Arch Phys Med Rehabil 1982; 63: 345-51.