Kötü Obstetrik Sonuç Prediksiyonunda Birinci Trimesterin Yeri Prof. Dr. Mehmet Özeren T.C. Sağlık Bakanlığı İzmir Ege Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneği İzmir Şubesi Perinatoloji Toplantısı 27 Aralık 2012, İzmir
Erdem G, 2003
İlk trimester antenatal izlem Anamnez Muayene Laboratuvar /testler Tam idrar ve kültür Tam kan Kan grubu/rh ve antikor Tüm sonuçlar birlikte değerlendirilerek maternal ve perinatal morbidite ve mortaliteye yol açan gebelik komplikasyonları ile ilgili hastaya özgü riskler belirlenebilir. Serolojik Testler (Rub, Sy, Toxo, CMV, HIV) USG (NT, gebelik yaşı) Fetal Aneuploidi Taraması
Kötü Obstetrik Sonuç Prediksiyonunda Birinci Trimesterin Yeri Fetal Yapısal Anomaliler Fetal Anöploidiler Erken gebelik kaybı/abortus ve ölü doğum Erken doğum Preeklampsi Fetal büyüme bozuklukları SGA, IUGG Gestasyonel DM Fetal makrozomi
Fetal Yapısal Anomaliler 11-13 haftada Tanı konanlar Body stalk anomalisi Anensefali Alobar holoprozensefali Omfolosel Gastroşizis Megasistis Belli şartlarda tanınabilenler Bazı letal iskelet displazileri Diafragmatik herni Kardiyak defektler Açık spina bifida Saptanmayanlar Mikrosefali, Serebellum/vermis hipoplazisi Bazı beyin anomalileri hidrosefali corpus callosum agenezisi Akondroplazi Ekojenik akciğer lezyonları Renal anomalilerin çoğunluğu Barsak obstruksiyonu.
Akrani Diafragmatik herni Alobar holoprozensefali Polidaktili Megasistis Omfolosel
Fetal Anöploidiler 11-13 gebelik haftaları arasında maternal yaş, + fetal NT kalınlığı + maternal serum β-hcg ve PAPP-A Majör anöploidili fetusların yaklaşık %90 ı belirlenebilir. (Nicolaides, 2011) İlk trimester taraması tanı etkinliği biyokimyasal testlerin 9-10.haftalarda; fetal NT ölçümünün 12. haftada yapılması ve bazı yeni ultrason belirteçlerinin (nazal kemik değerlendirmesi, ductus venosus, hepatik arter ve trikuspit valf akımı) hastanın risk değerlendirmesinde kullanılması ile daha da artmaktadır.
- Düşük ve ölü doğum risk artışı Düşük ve ölü doğum - Belli maternal özellikler ve öykü - artmış anne yaşı ve ağırlığı - düşük veya ölü doğum öyküsü - İlk trimester anöploidi taraması anormal sonuçlarında - NT artışı - fetal ductus venosusta ters A dalgası - maternal PAPP-A azalması ile ilişkilidir. (Akolekar R, 2011) - 11-13 haftada canlı olan bir fetüsde düşük ve ölü doğum oranı sırasıyla %1 ve %0.4 tür. Birlikte değerlendirildiğinde düşüklerin %35 i, ölü doğumların %45 (<34hf) ve %25 i ( 34hf) belirlenebilir. - Klinik uygulamada - Günümüzde düşükten kaçınma için kullanışlı bir yöntem yoktur.(ravenswaaij, 2011) ; CVS riski dikkat - Ölü doğum riski artmış gebelerde ise fetal iyilik halinin daha yakın takibi ve uygun doğum zamanlaması bu komplikasyonları azaltabilir.
Preterm Doğum Erken doğum ile ilişkili perinatal mortalite ve morbidite özellikle 34 haftadan küçük doğumlarla ilişkilidir. 2/3 ü travayın spontan başlaması veya preterm membran rüptürü 1/3 i asıl preeklampsiye bağlı olmak üzere iyatrojeniktir. 34 haftadan erken spontan doğum için, maternal özellikler ve obstetrik öykü birlikte değerlendirilerek hastaya özel risk belirlenebilir (Beta, 2011). Bu belirlenen mevcut spontan erken doğum riski, ayrıca 11-13 haftalar arasında ölçülen endo-servikal uzunlukla ters ilişkili olarak yeniden hesaplanabilir. (Greco E, 2011) Klinik uygulamada Günümüzde erken spontan doğum için birinci trimesterde faydalı başka biyokimyasal belirteç yoktur (Beta, 2011). Risk artışı olanlarda erkenden Prog veya serklaj gibi önleyici tedavilerin etkinliğini için yeni çalışmalar yapılmalıdır.
Spontan preterm doğum <34 hf Maternal özellikler ve obstetrik öykü ile hastaya özel risk belirlenebilir Tanı oranı Nulliparda %18 ; Multiparda %38 (FPR %10) ileri yaş kısa boy sigara ovulasyon uyarımı erken doğum öyküsü riski artırır. Uterin arter PI ve serumda bakılan biyomarkerlar ile istatistiksel bir ilişki gösterilememiştir. (serbest β-hcg, PLGF, PP13, ADAM12, activin-a, inhibin-a). PAPP-A düşük saptanmış, ancak erken doğumu belirlemede maternal özelikler ve öyküye bunun ek bir katkısı olmamış.
20-24 Haftada servikal uzunluk + obstetrik öykü
Spontan preterm doğum 11-13 haftada bakılan endoserviks uzunluğu daha kısa (27.5 vs 32.5 mm. p < 0.0001, Greco E. 2011)
Preeklampsi Maternal özellikler ve öykü ile Erken (<34 hf) preeklampsili gebeliklerin %33 ü Ara (34-37 hf) preeklampsi olan gebeliklerin %28 i Geç (>37 hf) preeklampsi gelişen gebeliklerin %25 i belirlenebilir
Preeklampsi MAP: UA PI: PAPP-A: PLGF:
Preeklampsi 11-13 haftalarda maternal özellikler, ortalama arteryel basınç, uterin arter doppler PI ve biyokimyasal testleri birlikte değerlendiren algoritmalar preeklampsiyi %5 yanlış pozitif oran ile Erken (<34 hf) preeklampsili gebeliklerin %90 ında Ara (34-37 hf) preeklampsi olan gebeliklerin %80 inde Geç (>37 hf) preeklampsi gelişen gebeliklerin %60 ında belirler (Akolekar ve ark., 2011) Klinik uygulamada Risk artmış gebelerde daha yakın takip yapılabilir. Profilaktif düşük doz aspirin (150mg) başlanabilir. Erken dönemde başlanan önleyici tedavilerin etkinliğini gösteren yeni çalışmalarla kötü obstetrik sonuçlar azaltılabilir.
Gestasyonel Diabet GDM için 2. trimester sonunda yapılan taramanın saptama oranı düşük (%60), yanlış pozitif oranı yüksektir (%30-40) (Waugh N, 2007) Risk faktörleri: ileri yaş, BMI>30, GDM veya makrozomik bebek öyküsü, aile diabet öyküsü, ırk (Güney Asya, Orta Doğu)
Gestasyonel Diabet 11-13 hf da Biyokimyasal belirteçler adiponectin %30 (adiposit kökenli polipeptid) sex hormon binding globulin %20 (KC den yapılan glikoprotein) visfatin (adipoz dokuda yapılır) %30 Maternal özellikler ve 11-13 haftalarda bakılan adiponectin ve SHBG birlikte ilerleyen dönemlerde GDM gelişecek olanlarının %75 ini %20 yanlış pozitif oranı ile belirleyebilir (Nanda S, 2011) Ayrıca 24-28. haftalarda uygulanan oral glukoz tarama ve tanı testi değerleri birinci trimester için uyarlanarak GDM tanısı konulabilir. (Plasencia W, 2011) 1 saat 50gr glukoz tarama testi plazma kan şekeri 130 mg/dl (140 yerine) 100 gr OGTT 1-2-3 saat kan glukoz değerleri %18,29, 35 azaltılır ise Klinik uygulamada Erken diyet ve farmakolojik müdahele ile (metformin gibi) hastalığın sıklığı ve makrozominin azaltılabileceğini gösteren çalışmalara ihtiyaç vardır.
50 gr GCT 130 mg/dl 100 gr GTT 1.saat 161 mg/dl 2.saat 128 mg/dl 3.saat 107 mg/dl
Makrozomi Maternal özellikler ve öykü: : Kilo, boy, makrozomik bebek veya DM öyküsü : sigara, kronik hipertansiyon, ırk Biofizik ve biyokimyasal belirteçler: : fetal NT, maternal serum serbest βhcg ve PAPP-A : serum adinopectin ile ters ilişkili bulunmuştur. Maternal özellikler ve öykü ile fetal NT, maternal serum serbest βhcg ve PAPP-A birlikte %35 olguyu %10 FPR ile belirleyebilir. Adinopectin ile %40 a çıkar. Klinik uygulamada Bugün için erken tarama tanı oranı düşüktür. Yeni çalışmalara ihtiyaç vardır.
Small for Gestational Age (SGA) Maternal özellikler ve öykü: %35 belirler (%10 FPR, preeklampsi dışındaki) : ileri yaş, sigara, kronik hipertansiyon, SGA bebek öyküsü, yardımcı üreme teknikleri, ırk : fazla kilo ve boy ile azalır. Biofizik ve biyokimyasal belirteçler: SGA da plasental hacim, maternal serum serbest βhcg, PAPP-A, PLGF, PP13 ve ADAM12 azalmıştır. Uterin arter PI ve MAP ise artmıştır. : fetal NT ile ters ilişki vardır. Maternal özellikler, öykü ve belirteçler birlikte preeklampsi dışındaki olguları (%10 FPR ile ) <37 hf doğum yapanlarda SGA olan gebeliklerin %75 ni belirleyebilir. (IUGR <37 hf daha çok görülür) Termde doğanlarda ise %45 olguyu belirleyebilir. Klinik uygulamada Risk artmış gebelerde daha yakın takip yapılabilir. Profilaktif düşük doz aspirin başlanabilir.
1.trimester Teknik Uterin arterin external iliak arteri çaprazladığı yer bulunur Uterin arter dallarına ayrılmadan önceki ve çaprazlaşmadan sonraki alandan akım alınır İnsonasyon açısı (<60 ) olacak şekilde ayarlanır Dalga formları net olmalıdır 11-14 haftada yapılan uterin arter dopplerinde bilateral çentiklenme PI >1.5-2 veya RI>0.8 anormal kabul edilir. 2.trimester
SONUÇ Anamnez ve muayene Tarama için: Maliyet, yaygınlık önemli Tedavisi var mı önlenebilir mi, nasıl takip yapılmalı belirlenmeli, Hastaya anksiyete eklememeli Düşük risk bulsak bile gebeliğin ilerleyen dönemlerinde tekrar değerlendirilmeli; amaç risklileri daha yakın takip etmek olmalı risksizlere ise bu günkü bilgiler ışığında standart antenatal izlem uygulanmalı.