Biyokimyasal Aneuploidi Taraması

Transkript

1 Biyokimyasal Aneuploidi Taraması Doç. Dr. İsmail Özdemir Medicana International Beylikdüzü-İstanbul

2 Konjenital anomali ~ % 0.6 Kromozom anomalisi ~ % 1 Tek gen hastalıkları ~ % 1 Multifaktoriel/poligenik ~ % 0.5 Teratojenler

3 Kromozom anomalisi Delesyon / Translokasyon Aneuploidi Otozomlar Trizomi 21 Trizomi 18 Trizomi 13 Seks kromozomları 45, XO 47, XXY Poliploidi Triploidi Tetraploidi 1/700 1/8000 1/ /5000

4 Kromozom anomalisi Delesyon / Translokasyon Aneuploidi Otozomlar Trizomi 21 Trizomi 18 Trizomi 13 Seks kromozomları 45, XO 47, XXY Poliploidi Triploidi Tetraploidi Anne yaşı

5 Kromozom anomali taraması - Tarihçe 1970'li yıllar Anne yaşı 1980'li yıllar Üçlü test (AFP, ue3, hcg) 1990'lı yıllar - NT - PAPP-A, hcg - NT + PAPP-A + hcg - Genetik sonogram Dörtlü test (AFP, ue3, hcg, inh A) ve 2. trimester kombine taramalar NT + PAPP-A + hcg ± nazal kemik ± duktus venozus Doppler ± triküspit regürjitasyonu ± frontomaksiller açı - AFP + hcg + estriol + inhibin A - NT + PAPP-A + AFP + hcg + estriol + inhibin A

6 Tarama Stratejileri 1. trimester tarama 2. trimester tarama Kombine (1+2. trimester) tarama Entegre Tam entegre Serum entegre Sequential (Ardışık) Indepentdent (Bağımsız) Stepwise (Basamaklı) Contingent (Şartlı)

7 1. trimester: Maternal serum biyokimya T 21 T 18 T 13 Turner Serbest hcg PAPP-A Inhibin A AFP Unkonjuge E3 Serbest hcg CA 125 Total hcg SP1 Activin ADAM 12

8 1. trimester: Maternal serum biyokimya

9 11-14 hafta: Maternal serum biyokimya Trizomi 21 için: %60 sensitivite %5 yalancı pozitiflik

10 Sensitivite (%) NT dışı ultrason markerlerinin test performansına etkisi %5 FPR Yaş PAPP-A sβ-hcg NT NT PAPP-A shcg NT PAPP-A shcg Inh A NT PAPP-A shcg ADAM12 NT PAPP-A shcg NK/DV/TKR/FMA

11 11-14 tarama testinde hangi marker ne zaman daha yararlı? hafta arasında gebelik haftası ilerledikçe; NT ve PAPP-A nın performansı azalır Serbest hcg nin performansı artar %5 yalancı pozitiflik için sensitivite: 11. hafta: % hafta: % hafta: %82

12 Maternal biyokimya belirteçlerini etkileyen faktörler Gebelik haftası Maternal kilo İkiz gebelik 9. GH dan sonra PAPP-A serbest -hcg Kilo arttıkça PAPP-A ve serbest -hcg PAPP-A ve serbest -hcg iki kat IDDM PAPP-A ve serbest -hcg (?) Fetal cinsiyet ART Etnik köken Sigara Gravidite/Parite Vaginal kanama Önceki gebelik Kız: PAPP-A ve serbest -hcg PAPP-A serbest -hcg Asya ırkı: PAPP-A ve serbest -hcg PAPP-A Gebelik sayısı : PAPP-A ve serbest -hcg Etkisi yok Risk : sonraki gebelikte risk 2-3 kat

13 Gebelik haftası Maternal kilo İkiz gebelik 9. GH dan sonra PAPP-A serbest -hcg Kilo arttıkça PAPP-A ve serbest -hcg PAPP-A ve serbest -hcg iki kat IDDM PAPP-A ve serbest -hcg (?) Fetal cinsiyet ART Etnik köken Sigara Maternal biyokimya belirteçlerini etkileyen faktörler Gravidite/Parite Vaginal kanama Önceki gebelik Kız: PAPP-A ve serbest -hcg PAPP-A serbest -hcg Asya ırkı: PAPP-A ve serbest -hcg PAPP-A Gebelik sayısı : PAPP-A ve serbest -hcg Etkisi yok Risk : sonraki gebelikte risk 2-3 kat

14 Prospektif kombine 1. trimester taramaların sonuçları Çalışma Hasta sayısı Down Tanımlama oranı (DR) BUN 8, % 79 FASTER 33, % 83 SURUSS 47, % 83 OSCAR 15, % 90 TOTAL 103, % 84

15 1. ve 2. trimester taramalarının karşılaştırıldığı 2 büyük çalışma: SURUSS (The Serum Urine and Ultrasound Screening Study) J Med Screen; 2003 FASTER (First and Second Trimester Evaluation of Risk) N Engl J Med; 2005

16 SURUSS (The Serum Urine and Ultrasound Screening Study) İngiltere de N. Wald ın da içinde bulunduğu bir grup tarafından gerçekleştirilmiştir gebe, 25 merkez, 101 Downlu olgu 1. Entegre test en başarılı sonucu vermektedir. 2. Birinci trimester kombine test ile 2. trimester dörtlü test birbirine yakın sonuçlar vermiştir. 3. İlk trimesterde tarama testinin yapılamadığı koşullarda en iyi sonucu dörtlü test vermektedir J Med Screen; 2003

17 FASTER (First and Second Trimester Evaluation of Risk) ABD de Prof. Dr. Jacob Canick in de içinde bulunduğu grup ve merkezler: 38,167 gebe, 15 U.S. Merkez, 117 Downlu olgu NT + sβhcg + PAPP-A (1:150) hafta dörtlü tarama (1:300) Bu çalışma sonuçlarının da, SURUSS çalışması ile çok benzerlik göstermektedir N Engl J Med; 2005

18 SURUSS: DR: %85 için FPR oranları

19 SURUSS: Serum urine and ultrasound screening study FASTER: First and second trimester evaluation of risks trial TESTLER FPR %1 SURUSS DR % FPR %5 FPR %1 FASTER DR % I. Trimester kombine test FPR %5 II. Trimester üçlü test II. Trimester dörtlü test

20 Dörtlü test mi üçlü test mi? Dörtlü tarama ile yakalama oranı artarken, invazif girişim sayısı ~ %35 azalır. N Engl J Med 1999

21 Etkinlik, güvenilirlik ve maliyet seçenekleri: Entegre test İlk trimester kombine test Dörtlü test NT ölçümü

22

23 FASTER - I Tarama testi DR % 1. Trimester NT ölçümü NT+PAPP-A, Free/total β-hcg Trimester Üçlü tarama (MSAFP, hcg, ue 3 ) 69 Dörtlü tarama (+İnhibin-A) ve 2. Trimester Entegre (NT, PAPP-A, Dörtlü) Serum Entegre (PAPP-A, Dörtlü) N Engl J Med 2005

24 FASTER - II Tarama testi DR % Adım adım ardışık (stepwise) Trimester test sonucu Yüksek risk: Tanı testi önerilir Düşük risk : 2. trimester test önerilir Risk öngörüsü 1. ve 2. sonuçları içerir Şartlı Ardışık (contingent) Trimester test sonucu Yüksek risk: Tanı testi önerilir Düşük risk : Başka test önerilmez Orta risk : 2. trimester test önerilir Risk öngörüsü 1. ve 2. sonuçları içerir N Engl J Med 2005

25 Şartlı tarama ( Contingent screening ) Orta risk 2. Trimester maternal serum biyokimyası (AFP, ue3, hcg, inh A) Nazal kemik DV Doppler Triküspit regür., FMA Genetik sonogram

26

27 Antenatal tarama Down sendromu- ACOG guidelines (2007) Down sendromu tarama seçeneği yaşına bakılmaksızın bütün anne adaylarına sunulmalıdır. ACOG, 35 yaşın üzerindeki olgularda tanı testi yapılması gerekliliğini kaldırmıştır. Birinci trimesterde başvuran anne adaylarına Down sendromu taraması için 1. ve 2. trimester tarama testlerinin birlikte kullanılması (entegre veya ardaşık test olarak) seçeneği sunulmalıdır. Birinci trimester NT ve maternal serum biyokimya kombinasyonu Down sendromu taramasında güçlü bir testtir ve performansı 2. trimester dörtlü testine benzerdir. Yaştan bağımsız olarak bütün anne adaylarına antenatal Down sendromu taraması yerine doğrudan invaziv tanı yöntemlerinin kullanılması seçenek olarak sunulmalıdır.

28 Antenatal tarama Down sendromu- ACOG guidelines (2007) Down sendromu tarama seçeneği yaşına bakılmaksızın bütün anne adaylarına sunulmalıdır. ACOG, 35 yaşın üzerindeki olgularda tanı testi yapılması gerekliliğini kaldırmıştır. Birinci trimesterde başvuran anne adaylarına Down sendromu taraması için 1. ve 2. trimester tarama testlerinin birlikte kullanılması (entegre veya ardaşık test olarak) seçeneği sunulmalıdır. Birinci trimester NT ve maternal serum biyokimya kombinasyonu Down sendromu taramasında güçlü bir testtir ve performansı 2. trimester dörtlü testine benzerdir. Yaştan bağımsız olarak bütün anne adaylarına antenatal Down sendromu taraması yerine doğrudan invaziv tanı yöntemlerinin kullanılması seçenek olarak sunulmalıdır.

29 Antenatal tarama Down sendromu- ACOG guidelines (2007) Down sendromu tarama seçeneği yaşına bakılmaksızın bütün anne adaylarına sunulmalıdır. ACOG, 35 yaşın üzerindeki olgularda tanı testi yapılması gerekliliğini kaldırmıştır. Birinci trimesterde başvuran anne adaylarına Down sendromu taraması için 1. ve 2. trimester tarama testlerinin birlikte kullanılması (entegre veya ardaşık test olarak) seçeneği sunulmalıdır. Birinci trimester NT ve maternal serum biyokimya kombinasyonu Down sendromu taramasında güçlü bir testtir ve performansı 2. trimester dörtlü testine benzerdir. Yaştan bağımsız olarak bütün anne adaylarına antenatal Down sendromu taraması yerine doğrudan invaziv tanı yöntemlerinin kullanılması seçenek olarak sunulmalıdır.

30 Antenatal tarama Down sendromu- ACOG guidelines (2007) Down sendromu tarama seçeneği yaşına bakılmaksızın bütün anne adaylarına sunulmalıdır. ACOG, 35 yaşın üzerindeki olgularda tanı testi yapılması gerekliliğini kaldırmıştır. Birinci trimesterde başvuran anne adaylarına Down sendromu taraması için 1. ve 2. trimester tarama testlerinin birlikte kullanılması (entegre veya ardaşık test olarak) seçeneği sunulmalıdır. Birinci trimester NT ve maternal serum biyokimya kombinasyonu Down sendromu taramasında güçlü bir testtir ve performansı 2. trimester dörtlü testine benzerdir. Yaştan bağımsız olarak bütün anne adaylarına antenatal Down sendromu taraması yerine doğrudan invaziv tanı yöntemlerinin kullanılması seçenek olarak sunulmalıdır.

31 Temel: ACOG & SOGC ACOG guideline Ocak 2007 SOGC guideline Şubat 2007 Üçlü test yeterli değil Yaşı tarama amaçlı kullanma Tüm yöntemler için amaç: En yüksek DR En düşük FPR Bütün seçenekleri sunulmalı Minimum standard: %75 DR, %5 FPR NHS: 2008 yılında bu oranlar değiştirilmiştir: %3 FPR ve en az %75 lik duyarlılık

32 ABD tarama seçimleri Fang Am J Obstet Gynecol, 2009

33 Sonuç olarak, hangi testi önerelim?!!

34 Hangi testi önerelim? 1. Tam Entegre Test: Hasta düzenli izlenebilecek ise Belirleme değeri en yüksek olan taramadır % 94; %5 FPR DR %85 ise, FPR % 1'e düşmektedir. Bu oranlara yaklaşan başka bir tarama yöntemi yoktur. 2. Serum Entegre Test: USG NT ölçümü iyi bir şekilde yapılamıyor ise, serum integre test idealdir haftada PAPP-A + dörtlü test (15-22 hafta) DR % 85, FPR %5

35 Hangi testi önerelim? 3. Standartlara uygun NT ölçümü durumunda 1. Trimester Kombine Testi Erken sonuç ve erken terminasyon seçeneği En önemli sorun, standartlara uygun NT ölçümüdür NT + PAPP-A ve sß-hcg DR % 85, FPR %5

36 Hangi testi önerelim? 4. İkinci trimesterde başvuranlar için: İdeal olan Dörtlü Test tir. DR: %81, FPR: %5 Üçlü Test ile tarama yapılacaksa ultrasonografi belirteçlerinden faydalanılarak duyarlılık artırılabilir.

37 Teşekkür ederim.