ZOR HAVA YOLU OLDUĞU DÜŞÜNÜLEN OLGULARDA GENEL ANESTEZİ ALTINDA ENTÜBASYONDA MACİNTOSH LARİNGOSKOP İLE VİDEO LARİNGOSKOPUN KARŞILAŞTIRILMASI

TC SAĞLIK BAKANLIĞI TAKSİM EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ Klinik Şefi: Uzm.Dr. Cengiz YUMRU ZOR HAVA YOLU OLDUĞU DÜŞÜNÜLEN OLGULARDA GENEL ANESTEZİ ALTINDA ENTÜBASYONDA MACİNTOSH LARİNGOSKOP İLE VİDEO LARİNGOSKOPUN KARŞILAŞTIRILMASI UZMANLIK TEZİ Dr. Tarkan MINGIR İSTANBUL - 2009

TEŞEKKÜR Emekliliğinden önce tanıma fırsatı bulduğum ve aktardığı tecrübelerin önemine inandığım değerli hocam Uzm.Dr.Nurten Aşçı ya, Uzmanlık eğitimim süresince engin bilgi ve tecrübesiyle bana yol gösteren, sağladığı olanaklarla yetişmemde emeği geçen, yaptığımız sohbetlerde özellikle engin makine bilgisiyle ufkumu açan, değerli hocam klinik şefimiz Uzm. Dr. Cengiz YUMRU ya, Uzmanlık eğitimimde desteğini esirgemeyen klinik şef vekilimiz Uzm.Dr.Filiz YALAMAN a, kilinik şef yardımcılarımız Uzm. Dr.Seher BAYRAKTARKATAL a, Uzm.Dr.Nergis KÜÇÜK e Tez çalışmalarımda, tezimin hazırlanması sırasında desteğini esirgemeyen, cesaretlendiren, çalışmalarımda yardımcı olan tez danışmanım Uzm. Dr. Dilek KİTAPÇIOĞLU na, ve kliniğimiz uzmanlarına, Birlikte zevkle çalıştığım doktor arkadaşlarıma, özellikle Dr.Zeynep URTEKİN e, anestezi teknisyen ve teknikerlerine, yoğun bakım ekibimize, personellerimize ve varlığımın sebebi olan bana dair her anda olduğu gibi asistanlığım süresince de sonsuz, karşılıksız desteklerini esirgemeyen, daima yanımda olduklarını hissettiğim ve üyesi olmaktan her zaman onur duyduğum MINGIR ailesine Teşekkür ederim. Dr. Tarkan MINGIR 2

İÇİNDEKİLER Sayfa GİRİŞ... 4 GENEL BİLGİLER. 5 - HAVA YOLU KONTROLÜ... 5 - ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON 7 - ZOR HAVA YOLU YÖNETİMİ 17 - SUPRAGLOTTİK HAVA YOLU GEREÇLERİ 28 - ENTÜBASYONU OLANAKLI KILAN ALETLER.. 37 - DİĞER HAVA YOLU TEKNİKLERİ.. 47 ÇALIŞMAMIZDA KULLANILANILAN ANESTEZİK AJANLAR.. 54 MATERYAL METOD 62 BULGULAR 65 TARTIŞMA. 77 SONUÇ 80 ÖZET... 81 KAYNAKLAR... 84 3

GİRİŞ: İnsanoğlunun doğduğu andan başlayan ve öldüğünün belirtilmesinde de kullanılan yaşamsal en önemli belirtisi, soluk alıp vermesidir. Yaşamı süresince; spontan ya da yapay, rahat ya da zor, ama bir şekilde solumaktır, solutmaktır esas olan. (1) Anestezi uygulaması sırasında entübasyon işlemi; hava yolunun açık tutulması, havayolu ve solunumun kontrol edilebilmesi, solunum eforunun, ölü boşluğun ve aspirasyon tehlikesinin azaltılması, anestezistin ve ekipmanın cerrahi sahadan uzaklaştırılması ile cerrahi rahatlık sağlanması ve resüsitasyon esnasında hava yolu kontrolü gibi faydalar sağlar. Ancak laringoskopi ve endotrakeal entübasyon her vakada kolaylıkla gerçekleştirilememektedir; vakaların çeşitli zor anatomik özellikleri, mevcut sistemik hastalıkları (örn.ankilozan spondilit, guatr vb.) nedeniyle entübasyon işleminin başarıyla sonuçlandırılması her zaman mümkün olmamaktadır. Ayrıca laringoskopi ve entübasyon larinks ve trakeanın mekanik uyarımına bağlı refleks sempatik bir yanıt oluşturarak plazma katekolamin konsantrasyonlarında artış sonucu, taşikardi, hipertansiyon, aritmiler ve özellikle kalp rezervi kısıtlı hastalarda miyokardial iskemiye sebep olabilir. Bu sıkıntıları azaltma girişimleri ve entübasyonun daima başarıyla sonuçlandırılması isteği alternatif yöntemlerin araştırılmasına ve zor hava yolu yönetimi konu başlığı altında gelişmelere neden olmuştur, konuyla ilgili Avrupa da Zor Hava Yolu Yönetimi Derneği kurularak bu konudaki gelişmelerin önü açılmış ve konu hakkındaki mevcut bilgiler derlenerek çeşitli algoritmalar oluşturulmuştur. Ülkemizde de 2005 yılında Türkiye Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneğinin oluşturduğu bir Zor Hava Yolu Yönetimi Algoritması bulunmaktadır. Bu çalışmada; elektif cerrahi planlanmış, randomize olarak seçilen, Mallampati skorlaması iki ve üstünde olan hastalarda zor hava yolu, zor entübasyon öngörülebilirliğini, bu konuda kullanılan testlerin efektivitesini ölçmeyi amaçladık. Yine bu hasta grubunda özellikle zor entübasyon olgularında kullanılmak üzere geliştirilen ancak zor entübasyon beklenmeyen olgularda da kullanılabileceği birçok çalışma ile gösterilen TruView EVO2 Video laringoskop ile Macintosh laringoskopu; zor entübasyonlarda başarı, hemodinamik yanıt ve postoperatif morbidite üzerine etkileri 4

açısından karşılaştırmayı amaçladık. Bu iki yöntemle de başarılı entübasyon gerçekleştiremediğimiz olgularda ise LMA-Fastrach kullanarak, laringeal maske içerisinden entübasyon tekniği ile endotrakeal entübasyonu gerçekleştirmeyi hedefledik. GENEL BİLGİLER: HAVA YOLUNUN KONTROLÜ HAVA YOLU ANATOMİSİ: Hava yolu, önde burun ve ağızla dışarı açılır. Burun arkada nazofarenks, ağız orofarenks ile devam eder ve daha sonra iki yol birleşir. Ağızla burun arasını damak, ağız tabanını da dil oluşturur. Epiglottis larenksi fonksiyonel olarak ayırır; larenks, trakea, hipofarenks ise özofagus ile devam eder. Epiglottis, glottisi yutkunma sırasında kapatarak boğulmayı önler. Larenksin kıkırdak iskeletini tiroid, krikoid, epiglottik, aritenoid, kornikulat ve kuneiform kıkırdaklar oluşturur. Son üçü çift, diğerleri tek parça halindedir. Genel anestezi almış hastada üst solunum yolunda kas tonusunun kaybolması, dil kökünün ve epiglottisin farenksin arka duvarına dayanmasına neden olur. Hava yolunun açık tutulması için aşağıdaki yöntemler kullanılabilir. Şekil1 : Oral ve nazal hava yolu Oral ve Nazal Airway: Ağızdan veya burundan yerleştirilen yapay bir hava yolu dil ile farenks arka duvarı arasından havanın geçebilmesini sağlar.(şekil.1) 5

Uyanık veya yüzeyel anestezideki hastada airway uygulaması öksürmeye ve larenks spazmına neden olur. Burunla kulak memesi arasındaki uzaklık yaklaşık olarak oral airway in(şekil.2) uzunluğu hakkında bilgi verir. Nazal airway(şekil.3) oral airway den 2-4 cm daha uzun olmalıdır. Adenoidleri büyük çocuklarda ve antikoagülan tedavi gören erişkinlerde (kanama nedeniyle) nazal airway kullanılmamalıdır. Burundan takılan her kateterin kayganlaştırılması gerekir ve konkaları zedelememek için yüzle dik açı oluşturacak şekilde takılır. Yüzeyel anestezideki hasta, nazal airwayi oral airwaye kıyasla daha iyi tolere eder.(şekil.4) Şekil2: Oral airway Şekil3: Nazal airway Şekil 4: Nazal airway yerleşmiş hali 6

Yüz Maskesi: Yüz maskesi hastanın yüzüne gaz kaçağına neden olmayacak şekilde oturarak solunum devresindeki anestezik gaz karışımının akciğerlere iletilmesini sağlar. Konturları yüzdeki girinti ve çıkıntılar dikkate alınarak şekillendirilmiştir. Saydam maskeler hastanın kusmasının daha kolay farkedilmesi ve nemlenmiş ekspirasyon karışımının izlenebilmesi gibi avantajlar sağlar. Siyah kauçuk maskeler ise yüzdeki normale uymayan girinti ve çıkıntılara da uyabilir (2). ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON Endotrakeal entübasyon, solunum yolunu güvenlik altına almak veya solunumu kontrol etmek amacıyla trakea içine bir tüp yerleştirilmesidir. İlk kez 1792 de Curry tarafından taktil yöntemle entübasyon yapılmıştır. Bir laringoskop yardımı ile entübasyon ilk kez Kirstein tarafından (1895) ve anestezi vermek amacı ile de Magill tarafından (1920) yapılmıştır. Laringoskopinin gelişmesi ve entübasyona yardımcı olarak kullanılması ile entübasyon yaygınlaşmıştır. Entübasyon işlemi, hava yolunun açık tutulması, hava yolu ve solunumun kontrol edilmesi, solunum eforunun azaltılması, aspirasyonun önlenmesi; anestezistin ve diğer aygıtların sahadan uzaklaştırılması ile cerrahi rahatlık sağlanması; herhangi bir sorun olduğunda resüsitasyon kolaylığı ve ölü boşluk volümünün azalması gibi faydalar sağlarken, işlemin zaman alması ve özellikle güçlük çıktığında özel beceri gerektirmesi, daha derin anestezi gerektirmesi ve bazı komplikasyonlara neden olabilmesi gibi sakıncalar taşır. Endotrakeal entübasyon sırasında oluşan mekanik ve ağrılı uyaranlar otonom sisteme ait liflerle taşınır. Talamusa çıkarken bu yollar bazal ganglionlar ve mezensefalona dallar verirler. Kortekse giderek postsantral girusta sonlanan afferent lifler yukarı taşınırken mezensefalon, bazal ganglionlar, hipotalamus, talamus seviyesinde verdiği dallar sonucunda bazı etki ve reaksiyonların meydana gelmesine sebep olurlar. Laringoskopi ve endotrakeal entübasyona alınan kardiyovasküler yanıt, bu işlem sırasında laringeal ve trakeal dokuların uyarılmasının, sempatik ve sempatoadrenal aktivitede yaptığı refleks bir artış sonucu ortaya çıkmaktadır (2). Endotrakeal entübasyon yapılmasını takiben; taşikardi, kan basıncında yükselme, intrakraniyal basınçta artma, göz içi basınç artışı gibi fizyopatolojik etkiler görülebilmektedir (3). Sağlıklı insanlarda bu yanıtlar genellikle iyi tolere edilebilirken, sınırlı koroner veya miyokard rezervi olan hastalarda ise miyokardiyal iskemi veya yetersizliğe neden olabilir (4). 7

Entübasyon Endikasyonları Anestezi Uygulaması Sırasında Anestezi uygulamasında endikasyon sınırları merkezlere göre değişmektedir. Bazı anestezistler, hemen her hastayı entübe ederken, bazıları daha sınırlı şekilde davranmaktadır. Entübasyonun amacının hava yolunun açıklığı ve güvenliğini sağlamak ya da solunumu kontrol veya asiste edebilmek olduğu dikkate alınırsa aşağıdaki noktalar endikasyonu belirlemede yardımcı olacaktır: 1. Baş-boyun ameliyatları: Hava yolunun cerrahi ekiple paylaşılması ve anestezistin hava yoluna uzak kalması entübasyon gerektirir. 2. Kas gevşetici verilmesi ve IPPV uygulaması gereken durumlar. 3. Hava yolunun kontrolünü güçleştiren pozisyonlarda yapılacak girişimler: Yüzükoyun, yan ve oturur pozisyonlarda hava yolunun ve ventilasyonun kontrolü garanti edilemez. Aşırı başaşağı ve litotomi pozisyonunda diyaframın yukarı itilmesi ile ventilasyon güçlüğü ve aspirasyon riski olabilir. 4. Torasik ve abdominal girişimler: İntratorasik girişimlerde gelişen pnömotoraks başlı başına entübasyon gerektiren bir durumdur. Abdominal girişimlerde de kas gevşemesi ve solunum kontrolü gerekir. 5. Refleks laringospazm gelişebilecek sistoskopi, hemoroidektomi gibi girişimler. 6. Özellikle yenidoğan grubu olmak üzere pediatrik hastalar. 7. Mide içeriği, kan, mukus veya sekresyon aspirasyonu riski olan hastalar. 8. Hipotermik ve hipotansif yöntemler uygulandığında. 9. Genel durumu düşkün hastalar. 10. Maske ile ventilasyonda anatomik nedenle veya girişimin uzunluğu nedeniyle güçlük oluşabilecek hastalar. 11. Hava yoluna dışarıdan bası yapan oluşumlar, vokal kord paralizisi, bu bölgedeki oluşumlar. Anestezi Uygulaması Dışında 1. İlaç zehirlenmeleri, sinir kas hastalıkları, kardiyak arrest veya kafa travmalı, bilinci kapalı hastalarda hava yolunu açık tutmak, aspirasyondan korumak. 2. Hava yolu obstrüksiyonuna neden olan durumlar (yabancı cisim, tümör, enfeksiyon, laringospazm, iki taraflı vokal kord paralizisi). 8

3. Trakeobronşial temizlik (sinir kas hastalıkları, yelken göğüs, larinks travması, pnömoni, solunum yetersizliği). 4. Yapay solunum gerektiren durumlar (çeşitli nedenlerden kaynaklanan solunum yetmezlikleri). Entübasyonda Kullanılan Araç ve Gereçler: Entübasyon işlemine başlamadan önce gerekli malzemenin hazır ve çalışır durumda olduğunun kontrolü şarttır. Bu amaçla bulundurulması gereken malzemeler; endotrakeal tüpler, tüp balonunun şişirilmesi için enjektör, tüp stilesi, laringoskop, aspiratör, maske ve ventilasyon olanağı (ambu balonu, anestezi makinesi vs.), oksijen kaynağı ile anestezik ve acil ilaçlardır (2). Ayrıca özel durumlarda (zor entübasyon düşünülen vakalarda, servikal immobilizasyon, morbid obezite vs.) özel laringoskop (videolaringoskop gibi), tüp ve bronkoskop gerekebilir. Entübasyonun Fizyopatolojik Etkileri ve Komplikasyonları: Trakeal entübasyonun fizyopatolojik etkileri, travmatik veya mekanik komplikasyonları kadar önemlidir. Bu etkiler hemen her sistemde görülebilir ve bazıları çok zararlı sonuçlar verebilir. Kardiyovasküler Sisteme Etkileri; Yüzeyel genel anestezi altında yapılan trakeal entübasyon sırasında öksürme, ıkınma, hipoksi ve hiperkapni olmasa da laringoskopi ve tüpün trakea içine yerleştirilmesi sırasında taşikardi ve kan basıncında yükselme olmaktadır. Anestezinin derinleştirilmesi bu etkileri azaltmakta veya tamamen ortadan kaldırmaktadır. Kalp hızındaki artış yaklaşık 20 atım/dk, kan basıncında yükselme; sistolik basınçta 50 mmhg, diastolik basınçta 30 mmhg dolayında olup, bu değişiklikler laringoskopi ile başlamakta, 1-2 dk içinde maksimuma ulaşmakta ve 5dk sonra da çoğunlukla laringoskopi öncesi değerlere inmektedir. Taşikardi dışında, ekstrasistol ve prematüre ventriküler atımlar görülebilmektedir. Bu etkiler normal, sağlıklı kişide sorun yaratmazken, hipertansif ve iskemik kalp hastalığı olan kişilerde tehlikeli olabilir. Laringoskopi ve entübasyona alınan kardiyovasküler yanıt, bu işlem sırasında laringeal ve trakeal dokuların uyarılmasına bağlı olarak sempatik ve sempatoadrenal aktivitede refleks bir artış sonucu ortaya çıkmaktadır. Bu istenmeyen etkileri ortadan kaldımak için; derin anestezi uygulaması, topikal anestezi (direkt veya trakeal sprey, lidokain inhalasyon veya gargarası), işlemden birkaç dakika önce intravenöz lidokain, sempatoadrenal yanıtı önleyen vazodilatatörler α ve β adrenerjik blokerler, prekürarizasyon, alfentanil ve fentanil gibi ilaçların verilmesine benzer önlemler alınabilir. 9

Solunum Sistemine Etkileri: Hipoksi ve Hiperkapni: Entübasyon işlemi sırasında oluşabilecek hipoventilasyon, apne, obstrüksiyon, solunum kaslarında spazm gibi nedenlerle ve işlemin süresine göre, kan gazı değerlerinde değişik derecelerde bozulma olmaktadır. Özellikle indüksiyondan önce oksijen verilmeyen hastalarda kısa sürede PaO 2 düşmektedir. Apne süresince PaCO 2 de yükselme olmaktadır. Ancak normal ve preoksijenasyon sırasında hiperventile edilmiş kişilerde bu sorun ortaya çıkmamaktadır. Diğer Etkiler: Solunumda direnç artışı, laringeal ve bronşiyal spazm, solunum kaslarında spazm olabilir. Üst solunum yollarının devre dışı kalması sonucu kuru ve soğuk gazların inspire edilmesiyle mukozalarda kuruma, kabuk teşekkülü ve siliyer aktivitede bozulma olmaktadır. Bu da özellikle 1 saatten uzun süren girişimlerde, postoperatif pulmoner komplikasyonlarda artışa yol açabilir. İntrakraniyal Basınç Değişikleri Laringoskopi ve entübasyon işlemi direkt etki ile veya hipoksi, solunum yollarında obstrüksiyon, süksinilkolin kullanımı, inhalasyon anestezikleri, ketamin kullanımı, arteriyel ve venöz basınçlarda artma gibi dolaylı nedenlerle intrakraniyal basıncı artırır. Bu durum özellikle, venöz basıncın çok yükselip, arteriyel basıncın daha az yükseldiği durumlarda, beynin kanlanmasını bozarak tehlikeli olabilir. İntrakraniyal basınç artışı, tümör veya yer kaplayan bir kitle nedeniyle intrakraniyal basıncı önceden yüksek olanlarda daha fazla olmaktadır. Bu durumda zaten yetersiz olan kan akımı iyice bozulur. İntrakraniyal basınç artışını en aza indirgemek için, anesteziyi derinleştirmek, nondepolarizan kas gevşeticileri kullanmak ve yeterli gevşeme sağlanıncaya kadar beklemek gerekir. İntraoküler Basınç Artışı Laringoskopi ve entübasyon sırasında; öksürme, ıkınma ve solunum yolu obtrüksiyonunun neden olduğu venöz basıç artışı, süksinilkolin kullanımı, hipoksi ve hiperkapni gibi nedenlerle intraoküler basınç artmaktadır. Özellikle süksinilkolinin intraoküler basıncı artırıcı etkisi önemlidir. Mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte, eksternal kaslardaki fasikülasyon ve kontraktür ile koroidal damarların geçici dilatasyonuna bağlanmaktadır. Bu etkisi nedeniyle delici göz yaralanmaları sırasında süksinilkolinden kaçınılmalıdır. İntraoküler basınç artışı, süksinilkolinden önce nondepolarizan bir kas gevşetici verilmesi, larinks ve trakeanın topikal olarak anestetize edilmesi, beta bloker verilmesi ile önlenebilir. Sindirim Sistemine Etkileri Balonlu bir tüp, mide içeriğinin aspirasyon riskini ortadan kaldırırken, entübasyon işleminin kendisi veya bu sırada kullanılan ilaçlar aspirasyon riski yaratmaktadır. Hava yollarının 10

koruyucusu olan öksürük refleksi, gerek topikal, gerek genel anestezi, gerekse kas gevşemesi ile deprese veya elimine olmaktadır (2). Trakeal Entübasyonun Komplikasyonları: Entübasyon Yapılırken - Dişler, dudaklar, farinks, larinks ve nazal direkt travma - Servikal vertebra fraktürü veya subluksasyonu - Orbital travma - Mediastinal amfizem - Retrofaringeal abse ve travma - Gastrik içerik veya yabancı cisim aspirasyonu - Özofagus entübasyonu - Bronşial entübasyon - Temporomandibular eklemde subluksasyon Entübasyon Süresince - Tüpün daralması veya tıkanması; Dışarıdan (ısırılma, ucunun trakea duvarına dayanması) Tüpün kendinden (kırılma, balonun herniye olması) Tüpün içinden (sekresyon, kan doku parçası) - Tüpün hastayı rahatsız etmesi - Trakea ve bronş rüptürü - Mide içeriğinin aspirasyonu - Tüpün yer değiştirmesi - Yumuşak dokuda ülserasyon, kanama, ödem, enfeksiyon - Beslenme güçlüğü Ekstübasyon sırasında - Ekstübasyon güçlüğü - Glottik hasar - Trakeal kollaps - Hava yolu obstrüksiyonu (larenks spazmı veya ödemi) - Bronkospazm - Mide içeriği ve yabancı cisim aspirasyonu - Kardiyak arrest 11

Postoperatif dönemde - Erken (0 72 saat) komplikasyonlar - Boğaz ağrısı - Glottik ödem - Enfeksiyon - Vokal kord paralizisi - Lingual sinir hasarı - Geç komplikasyonlar - Laringeal ülser ve granülom - Laringotrakeal membran ve veb - Laringeal fibrozis - Trakeal fibrozis, stenoz - Trakeal dilatasyon - Burun deliğinde daralma - Disfaji LARİNGOSKOPLAR Standart rijit laringoskop, içinde pil bulunan bir sap ve çıkarılabilir bir ampülü olan bir kaşıktan meydana gelir. Kaşıklar boyutlarına göre 0 ile 4 arasında numaralandırılırlar. Erişkinlerde en sık 3 numaralı kaşık kullanılır. Daha küçük boyutlar ise pediyatrik hastalarda kullanılırlar (5). Düz kaşıklı laringoskoplar genellikle Magill, eğri kaşıklı olanlar da Macintosh tipi olarak bilinir. Erişkinlerde, aksine bir endikasyon yoksa genellikle eğri kaşıklı, küçük çocuk ve bebeklerde ise düz kaşıklı laringoskoplar tercih edilmektedir. (Şekil.5-6) Entübasyon esnasında laringoskop ağzın sağ tarafından dili sola itecek şekilde, ağız içine sokulur ve vallekülaya kadar itildikten sonra, yukarıya ve öne doğru kaldırılır. Bu şekilde epiglot ve ağız tabanındaki yapılar görüş alanından uzaklaştırılmış olur. Düz kaşıklı bir laringoskop kullanılıyorsa, epiglot görüldükten sonra, kaşık epiglotu da altına alacak şekilde ilerletilir (2). 12

Şekil5 :Macintosh ve Magill laringoskoplar Şekil 6: Macintosh laringoskop ile entübasyon LARİNGEAL MASKE (LARİNGEAL MASK AİRWAY- LMA) İlk olarak İngiliz anesteziyolog Archie Brain tarafından, Whitechapel, Londra Kraliyet Hastanesinde icat edildi (7). Brain, LMA nın yüz maskesi ve endotrakeal entübasyon tüpünden daha ideal bir hava yolu açma yöntemi olduğunu savundu. İlk başarılı klinik uygulama 1983 yılında, 23 hastalık bir çalışma grubuyla gerçekleştirildi (8). Bugünkü model ise 1988 de İngiltere de kullanıma girdi (2). Endotrakeal tüpe benzeyen kısa bir silikon kauçuk tüp ve bunun ucuna bağlı, çevresinde şişirilebilir elips şeklinde bir balonu bulunan yassı bir maskeden meydana gelen bu alet, ilke olarak yüz maskesi ile endotrakeal tüp arasında bir çözümü hedeflemektedir. (Şekil.7) Laringeal açıklığında, yerleştirme sırasında epiglotun tüp içine girmesini ve hava yolu tıkanıklığını önlemek için iki adet vertikal kauçuk parmaklık bulunur (2). Yerleştirmede standart metod kafın tamamen söndürülmesini gerektirir. Bazı klinisyenler ise, kısmen şişirilmiş halde yerleştirilmesini tercih ederler. Uygun yerleştirildiğinde yüz maskesine göre 13

daha kontrollü bir hava yolu güvenliği sağlar fakat hava yolunun korunması ve sürdürülmesi bakımından endotrakeal tüpe göre daha zayıftır (5). LMA, gastrointestinal ve solunum sisteminin birleştiği noktada glottis etrafına oturarak onu gastrointestinal sistemden ayıran düşük basınçlı halka şeklinde bir yastık gibi düşünülebilir. Tam yerleştirildiğinde ve şişirildiğinde alt ucu üst özofageal sfinkter hizasında yer alır, yanları priform fossalara bakar ve üst ucu dil köküne dayanır. Bu sırada epiglot LMA nın içinde ve ucu yukarı bakacak şekildedir (2). Bazı hastalardaki anatomik değişiklikler, maskenin oturmasını önleyerek yeterli fonksiyon yapmasını engeller. Eğer özofagus maskenin kafının içinde kalırsa mide distansiyonu ve regürjitasyon olasılığı kuvvetlidir. Başarısızlıkların çoğunun nedeni maskenin yerleştirilmesi sırasında epiglotun veya distal kafın aşağı doğru katlanmasıdır (9). Şekil7 : Laringeal maske 14

Şekil 8: LMA yerleştirilmesi Şekil 9: Laringeal maske yerleşmiş hali 15

LARİNGEAL MASKE İÇİNDEN ENTÜBASYON TEKNİĞİ (İNTUBATİNG LARYNGEAL MASK AİRWAY ILMA) ( LMA-FASTRACH ) LMA-Fastrach, (Şekil.10-11) trakeal entübasyonu kolaylaştırıcı bir laringeal maske olarak tasarlanmıştır (5). LMA-Fastrach 1997 yılında tanıtılmıştır. (LMA-Fastrach : LMA North America, Inc, San Diego, CA) Klasik LMA nın tüm ventilasyon özelliklerini taşır, fakat kör entübasyon veya fiberoptik yardımıyla entübasyonda üst hava yolunu sağlamak amacıyla şekillendirilmiştir (10). Şekil 10: İNTUBATİNG LARYNGEAL MASK AİRWAY ILMA(LMA-FASTRACH ) Şekil 11 : İNTUBATİNG LARYNGEAL MASK AİRWAY ILMA (LMA-FASTRACH) 16

ZOR HAVA YOLU YÖNETİMİ Yapılan çalışmalarda anestezi ile ilgili kardiyak arrest oranı 4.7/100000 ölüm oranı da 1/100000 olarak belirlenmiştir (11). Bu olguların yarısında sorun hava yolu/solunumsal problemler olarak tanımlanmıştır. Yaşamsal fonksiyonların devamlılığı hava yolu açıklığının korunması ve sürdürülmesine bağlıdır. Anestezistin temel sorumluluğu hava yolu açıklığını korumak ve sürdürmektir. Meta-analiz şeklinde yapılan otuz beş merkezli bir klinik çalışmada zor entübasyon insidansı genel popülasyonda % 1.5-13.2 olarak belirlenmiştir ve yine aynı çalışmada obez hastalarda bu oran % 10.3 - % 20.2 olarak tespit edilmiştir (12). 2003 Yılında A.S.A (Amerikan Anestezi Derneği), 2004 yılında DAS (Zor Hava Yolu Derneği), 2005 yılında da TARD (Türkiye Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği) anestezi uygulamaların da zor hava yolu akış çizelgelerini tanımlamışlardır. Buna göre zor hava yolu tanımı; klasik anestezi eğitimi almış bir anestezistin üst hava yolunun yüz maskesi ile ventilasyonunda zorluk yaşaması, trakeal entübasyonda zorluk yaşaması ya da her iki durumun bir arada olması şeklinde tanımlanmıştır. Zor hava yolunu oluşturan komponentler; Zor maske ventilasyonu, Zor laringoskopi, Zor trakeal entübasyon, Başarısız entübasyon olarak belirlenmiştir. ZOR MASKE VENTİLASYONU; Tanım olarak; FİO 2 :1 olarak verilip yüz maskesi ile ventilasyon yapılırken SpO 2 < % 90 olacak şekilde yeterli maske ventilasyonu sağlamada; yerleştirilemeyen maske, aşırı gaz kaçağı, gaz giriş çıkışında artmış direnç gibi sebeplerden bir veya daha fazlasına bağlı zorluk yaşanmasıdır. Yetersiz maske ventilasyonu belirtileri: Göğüs duvarı hareketlerinin yetersiz olması veya olmaması, oskültasyonda ciddi obstrüksyon olması, siyanoz olması, gastrik distansyon gelişmesi, yetersiz ve giderek düşen SpO 2 değeri ile ETCO 2 değerinin azlığı ya da yokluğu, spirometrik ekspiratuar ölçümlerin yetersizliği ya da olmaması, hastada hipoksemi ya da hiperkarbiye bağlı hemodinamik değişiklikler bulunmasıdır (hipertansiyon, aritmi, taşikardi vb.) 17

ZOR LARİNGOSKOPİ; Klasik laringoskopi ile birden fazla deneme sonrasında vokal kordların herhangi bir kısmının görülememesidir. ZOR TRAKEAL ENTÜBASYON; Trakeal patoloji varlığında veya yokluğunda başarılı trakeal entübasyon için multipl girişimler gerekmesidir. BAŞARISIZ ENTÜBASYON; Birden fazla entübasyon denemeleri sonucunda endotrakeal tüpün yanlış yerleştrilmesidir. Oluşturulan zor hava yolu yönetimi akış çizelgeleriyle, trakeal entübasyona bağlı hava yolu travması, diş hasarı, beyin hasarı, gereksiz trakeostomi, kardiyopulmoner arrest, ölüm gibi istenmeyen sonuçları önlemek ve zor hava yolu değerlendirmesini kolaylaştırmak amaçlanmaktadır. Akış çizelgeleri; hava yolunun değerlendirilmesi anamnezi, fizik muayene, ek testler, zor hava yolu yönetimi için hazırlık, entübasyon stratejisi, ekstübasyon stratejisi ve gözlem aşamalarını içermektedir. (13) PREOPERATİF HAVA YOLU DEĞERLENDİRMESİ: 1) ANAMNEZ Değerlendirmenin ilk aşaması dikkatli bir anamnez alınmasıdır. Hastada koanal atrezi, Pierre Robin Sendromu (Resim.1), Treacher Collins Sendromu (Resim.2) gibi konjenital bir hastalığın varolup olmadığı, Resim 1: Pierre Robin Send. Resim 2: Treacher Collins send 18

Hastanın maxillofacial (Resim.3-4), servikal omurga, larenks bölgelerini içeren bir travma geçirip geçirmediği, Resim 3: Maxillofacial travma Resim 4: Maxillofacial travma Ayrıca hastanın epiglottit, abse, krup gibi bir enfeksiyon geçiriyor olması, akromegali, diyabet, morbid obezite (Resim.5), hipotroidi (Resim.6) gibi endokrin bir hastalığa sahip olması, Resim 5: Obezite Resim 6: Hipotroidi Ankilozan spondilit (Resim.7), romatoid artrit, temporomandibuler eklem sendromu gibi bir enflamatuar hastalığı olması, 19

Resim 7: Ankilozan spondilit Üst ve alt solunum yollarında yer kaplayan bir tümöral oluşum olması (Resim.8), Resim 8: Maxillar kitle Ve gebelik gibi fizyolojik bir nedene sahip olması, hastanın hava yolunu değerlendirmede anamnezde önemli noktalardır. 20

2) ZOR HAVA YOLU ÖNGÖRÜSÜNDE KULLANILAN ANATOMİK ÖZELLİKLER: - Üst kesici dişlerin uzun olması - Çene kapatılınca maksiller kesici dişlerin mandibuler kesicilerin belirgin olarak önünde kalması - Hasta istemli olarak mandibuler kesici dişleri maksiller kesicilerin önüne çıkartamıyor olması - Kesici dişler arası mesafenin 3 cm den az olması - Hasta oturur pozisyonda dil dışarıda iken uvula görülmüyor (Mallampati>II) - Damak çok kavisli veya çok dar olması - Mandibula boşluğu endüre, kitle ile dolu olması - Tiromental mesafenin 3 parmaktan kısa olması - Boyun kalın ve kısa olması - Çene ucu göğse değmiyor, boyun ekstansiyonu kısıtlı olması şeklinde belirlenmiştir (14). 3) ZOR HAVA YOLU ÖNGÖRÜSÜNÜ OLUŞTURAN TESTLER A)Mallampati Skorlaması: Sınıf I : Ön ve arka pililer, yumuşak damak, tonsil yatağı ve uvulanın rahat olarak görülüyor, Sınıf II : Uvula ve yumuşak damak görülüyor, Sınıf III : Yumuşak damak ve uvula tabanı görülüyor, Sınıf IV : Uvula dil kökü tarafından tamamen kapatılmış, farenks duvarı görülmüyor. ŞEKİL 12: Mallampati sınıflaması 21

B) Cormack Lehane sınıflamasına göre laringoskopik değerlendirme I. Derece: Glottisin tamamı görülüyor II. Derece: Glottis kısmen görülüyor III. Derece: Sadece epiglot görülüyor IV. Derece: Epiglot da görülmüyor Şekil 13: Cormack Lehane değerlendirmeleri Resim 9: Cormack Lehane değerlendirmeleri C) Tiromental mesafe Laringoskop ile dilin ne kadar yer değiştirebileceğini belirler. Normal sayılan uzunluğu 4-7cm arasındadır. (Şekil. 14) Tiromental mesafe Şekil 14: Tiromental mesafe 22

D) Baş ve boyun hareketi Çenenin göğüse rahatça değip değmediği değerlendirilir. E) Sternomental mesafe Yaklaşık 6.5 cm dolayında olması entübasyonun kolay olacağını düşündürür. (Şekil.15) Sternomental mesafe Şekil 15:Sternomental mesafe F)Baş ekstansiyonu derecesi Entübasyonun zorluk veya kolaylığını belirleyen en önemli faktördür. 12,5 13,5 cm arasında olması entübasyonun kolay olacağının bir göstergesi sayılırken, daha kısa olması zor entübasyon olasılığını güçlendirir. G)Ağız açıklığı Hastanın ağzını açabildiği maxiumum açıklık 3 cm den büyükse entübasyon kolaylığını gösterebilir. (Resim.10) Resim 10. Ağız açıklığı ölçümü H) Kesici dişler arası mesafe Kesici dişler arası mesafe 3 cm den küçükse zor entübasyonun bir göstergesidir. 23

ZOR VENTİLASYON: Genel olarak zor ventilasyon olguları incelendiğinde 55 yaşın üstünde olan, dişleri olmayan, horlama hikâyesi olan, bıyığı olan ve vücut kitle indeksi 26 kg/m 2 üstünde olan obez hastalar oldukları görülmüştür. Ventilasyonda kullanılan yüz maskelerinde özellikle şeffaf maskeler tercih edilmeli, gaz kaçağına izin vermemeli, yüze tam oturmalı, üst kısmı gözlere ve burun köküne zarar vermemeli, pupil üst kenarını birleştiren çizgiyi geçmemelidir. Maske alt kısmı; alt dudak ile alt çene arasına oturmalı, ventilasyon esnasında mandibular kemiğe doğru kuvvet uygulanırken, yumuşak dokulara doğru kuvvet uygulamaktan kaçınmak gerekmektedir. Zor ventilasyon olgularında iki kişi tekniği ile iki veya üçel tekniği tercih edilmelidir. İKİ KİŞİ TEKNİĞİ Birinci kişi iki elini kullanarak maskeyi hastanın yüzüne oturtup doğru açıyla, hava yolu açıklığını sağlarken ikinci kişi ambulama görevindedir. (Şekil. 16) Şekil 16: İki kişi tekniği ile hasta havalandırılması 24

İKİ VEYA ÜÇEL TEKNİĞİ Hastaya daha iyi pozisyon verilerek, maskenin daha iyi oturması ve daha iyi tidal volüm sağlanır. (Resim. 11) Resim 11: İki kişi üç el tekniği ile hasta havalandırılması ZOR HAVA YOLU YÖNETİMİNDE KULLANILAN ALGORİTMALAR Zor hava yolu yönetiminde kullanılan ASA (American Anestezi Derneği), DAS (Zor Hava Yolu Derneği), TARD (Türk Anesteziyoloji Ve Reanimasyon Derneği) derneklerinin oluşturdukları algoritmalar bulunmaktadır. 25

1) TARD ZOR HAVA YOLU YÖNETİMİ ALGORİTMASI 2) DAS ZOR HAVA YOLU YÖNETİMİ ALGORİTMASI Birbirine bağlı dört plandan oluşmaktadır. PLAN A: Başlangıç trakeal entübasyon planını oluşturur. PLAN B: Plan A başarısız olursa ikincil entübasyon planını oluşturmaktadır. PLAN C: İlk iki plan başarısız olduğunda oksijenizasyon ve ventilasyonun sürdürülmesi, cerrahinin ertelenmesi ve hastanın uyandırılması aşamalarını içermektedir. PLAN D: Entübe edememe, ventile edememe durumu için öngörülen kurtarıcı teknikler aşamasıdır. 26

27

ZOR HAVA YOLU YÖNETİMİNDE KULLANILABİLECEK ALTERNATİF ARAÇLAR 1) SUPRAGLOTTİK HAVA YOLU GEREÇLERİ LMA (LARİNGEAL MASKE) LMA, 1988 de tanımlandığından beri, 200 milyondan fazla insana uygulanmıştır ve şimdiye kadar hiçbir ölümcül komplikasyon bildirilmemiştir. LMA, endotrakeal tüpten sonra geliştirilen en önemli hava yolu aracıdır. 1991 yılında ABD de, spontan ventilasyonu olan hastalar dâhil olmak üzere, rutin vakalar için kullanılırken, 1995 yılında LMA, ASA tarafından geliştirilen zor hava yolu algoritmasında yer alarak, ventilasyon ve trakeal tüp yerleştirmeyi kolaylaştırmak üzere kullanılmaya başlanmıştır. Avrupa Resüstasyon Kurulu (European Resuscitation Council) nun ileri yaşam desteği algoritmasında LMA, entübasyon yapılamayan vakalarda veya yapamayan kişiler tarafından alternatif bir hava yolu gereci olarak önerilmektedir. LMA, yüz maskesine alternatif olarak kullanılabilir; fakat endotrakeal tüpün yerini tutamaz. Zor hava yolu olan hastalarda rutin veya acil anestezi uygulaması sırasında kullanımı endikedir. Bununla beraber, gastrik regürjitasyonu ve aspirasyonu engelleyemediğinden dolayı, açlık süresi dolmamış elektif cerrahiye giden hastalarda ve statik pulmoner kompliansı azalmış olan kişilerde (örn. restriktif akciğer hastalığı) kontrendikedir. LMA lar bütün bunların yanı sıra ekstübasyona ara basamak olarak veya pozitif basınçlı ventilasyon (tüm LMA lar ile 20 cm H 2 O, Proseal-LMA ile 30 cm H 2 O ya kadar inspiratuar tepe basıncı) veya basınç destekli ventilasyon sağlamak amacıyla da kullanılabilirler. Laringeal maskelerin pediatrik ve erişkin boyları olduğu gibi, hepsi latekssiz olarak üretilirler. LMA de en büyük sorun uç kısmının yerleştirilirken kıvrılmasıdır. Bunu önlemek için yeni modellerde bu bölüm desteklenmiştir. LMA ler değişik boylarda üretilmişlerdir ve kafları boya göre hava ile şişirilecek şekilde üretilmiştir. Kafların şişirilmesi sırasında üreticinin önerdiği hava volümlerinden fazlası kullanılmamalıdır. İkinci önemli nokta ise LMA nin kafının tam indirildikten sonra yerleştirilmesi ve sonra şişirilmesidir; kıvrılmayı önlemek için kafı şişik halde yerleştirilmemelidir. Aksi halde şişirilince kafın özofagusu kapatması gereken ucu bu bölgeye tam yerleşmediğinden aspirasyon riski artmaktadır. LMA kimi zaman hastanın anatomisine tam uymadığından kaf şişirildiğinde üzerinde, özellikle özofagus 28